Dolor toracico

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  • La Tabla 4 resume los diferentes tipos de no-isquémica causas de dolor en el pecho. En la fig. 2 un algoritmo para la que se presenta el diagnóstico de dolor torácico agudo los vómitos son frecuentemente presente y orientar un dolor en el pecho de origen cardiaco . Los síntomas asociados tales como náuseas, vómitos y disnea son más frecuentes en las mujeres con infarto agudo de miocardio, mientras que sudoración es más frecuente en los hombres. Dolor intenso en sí evoca reacciones en el cuerpo con simpático activación, y no cardíacas trastornos como la disección aneurisma de la aorta también puede ir acompañada de pronunciada síntomas asociados. Alarmante con dolor síntomas vegetativos asociados deben poner al paciente en la vía rápida con cualquier diagnóstico. Es importante destacar que, síntomas asociados deberían evaluarse junto con signos de otras enfermedades, tales como infección, fiebre, ansiedad y el nerviosismo.
  • Las estrategias incluyen pruebas de esfuerzo precoces y nuevas tecnologías como la ecocardiografia y la imagen por perfusión que han sido propuestas recientemente para identificar la minoría de pacientes que han sido considerados inicialmente de bajo a moderado riesgo basados en la historia clínica, EKG y exploración física. D
  • Si es posible, registrar e interpretar un ECG dentro de un plazo de 5 minutos.
    El tratamiento se administra de acuerdo a los síntomas y signos, por ejemplo, aspirina, el alivio del dolor (morfina), nitratos (isquemia de Miocardio, Insuficiencia Cardíaca Congestiva) y Beta Bloqueadores (Isquemia Miocárdica o Taquiarritmia).
    Un diagnóstico adecuado basado en el ECG es obligatorio si está previsto el tratamiento de terapia Trombolítica
    Una vía intravenosa debe establecerse siempre que sea posible
    El Monitoreo de la actividad cardíaca facilita la rápida desfibrilación de la taquicardia ventricular / fibrilación ventricular
    Si las instalaciones están disponibles, el personal de la ambulancia puede decidir si se debe transportar al paciente directamente a cuidados intensivos (basado en la presentación clínica y el patrón ECG)
     

  • Los principales objetivos en la evaluación y tratamiento de pacientes en el servicio de urgencias son:
     
    Corregir funciones vitales
    Estabilizar la condición del paciente
    Prevenir el desarrollo de daño permanente
    Iniciar el estudio diagnóstico
    Comenzar el tratamiento
  • La ventana de tiempo en un servicio de urgencias varía de una respuesta inmediata en casos de paro cardiaco, al trabajo de diagnóstico y, posiblemente, el seguimiento en una unidad de dolor torácico durante 24 h. Son necesarias algunas evaluaciones obligatorias cuando un paciente llega al servicio de urgencias y es obligatorio para evaluar la condición de un paciente nuevo inmediatamente después de la admisión. Si el paciente es llevado por los técnicos médicos de emergencia deben ser capaces de informar del estado del paciente y dar su opinión sobre la urgencia de los procedimientos adicionales. Esta primera evaluación es decidir sobre la aplicación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en términos de urgencia e intensividad.
  • Son necesarias algunas evaluaciones obligatorias cuando un paciente llega al servicio de urgencias y es obligatorio para evaluar la condición de un paciente nuevo inmediatamente después de la admisión. Si el paciente es llevado por los técnicos médicos de emergencia deben ser capaces de informar del estado del paciente y dar su opinión sobre la urgencia de los procedimientos adicionales. Esta primera evaluación es decidir sobre la aplicación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en términos de urgencia e intensividad.
  • Todos los departamentos de emergencia admiten tanto a los pacientes que necesitan tratamiento urgente y aquellos que pueden ser tratados con seguridad con un retraso de horas y dados de alta después de un trabajo de diagnóstico individual, y después de un plan para la realización de exámenes y tratamiento. La tasa de causas benignas es alta, si un gran número de pacientes llegan directamente sin consultar a un médico de atención primaria, o si el servicio médico de emergencia transporta a todos los pacientes que buscan ayuda para cualquier dolor en el pecho al servicio de urgencias. Por otro lado, si los pacientes referidos principalmente son admitidos, la tasa de condiciones patológicas graves será alta.
  • Tratamiento de los Pacientes con un Alto Riesgo y Necesidad de Respuesta Urgente en el Servicio de Urgencias
    Anomalías en la revisión de las funciones vitales: Corregir y Estabilizar la respiración, la oxigenación de la sangre y alteraciones hemodinámicos (Tabla 6).
     
    La hipoxemia es una causa insidiosa de disminución de la conciencia y confusión, de alteraciones de la conducción y arritmias. Tratar Arritmia e Insuficiencia Cardiaca Aguda según las guías de la Sociedad Europea para el manejo pre hospitalario de ataques cardiacos agudos.
     
  • Registro de ECG en Caso de Dolor Torácico, Disnea o Síncope
    Además de la historia, el ECG es la herramienta más poderosa para el diagnóstico de isquemia miocárdica en el servicio de urgencias. El ECG debe ser registrado y evaluado por un médico o una enfermera calificada dentro de 5 minutos después de la admisión de un paciente con dolor en el pecho.
  • El Alivio del Dolor
    El dolor debe ser aliviado, incluso antes de la interpretación del ECG. Dolor, como tal, provoca ansiedad lo cual resulta en la activación simpática y el aumento de la presión arterial. La morfina por vía intravenosa es la droga preferida. La dosis debe ajustarse de acuerdo a la severidad del dolor, a cada paciente, y para otros fármacos administrados, posiblemente ansiolíticos.
     
    Los fármacos beta-bloqueadores administrados por vía intravenosa son eficientes si se sospecha de isquemia miocárdica, especialmente en casos de taquicardia e hipertensión.

    Los nitratos se deben utilizar liberalmente para disminuir la isquemia y cuando sea necesario para reducir las presiones de llenado cardíaco.
  • Dolor toracico

    1. 1. DOLOR TORACICO Task force on the management of chest pain L . E R H A R D T ( C H A I RMA N ) , J . H E R L I T Z ( S E C R E T A R Y ) , L . B O S S A E R T , M. H A L I N E N E U R O P E A N H E A R T J O U R N A L ( 2 0 0 2 ) 2 3 , 1 1 5 3 – 1 1 7 6 D O I : 1 0 . 1 0 5 3 / E U H J . 2 0 0 2 . 3 1 9 4 Universidad Autónoma de Baja California Unidad Valle de las palmas Clínica 478H Cardiología Dr. Hiram Olea
    2. 2. Abordaje I. Introducción II. Epidemiologia III. Signos y síntomas IV. Examen Dx en dolor torácico V. Toma de decisiones clínicas VI. El paciente VII. El practicante general VIII. Remisión a un especialista IX. Asistencia en la ambulancia X. Asistencia de calidad
    3. 3. Introducción El grupo de trabajo sobre el tratamiento del dolor en el pecho fue creado por el Comité Científico y Clínico el 28 de junio de 1997, tras la aprobación formal por parte de la Junta de la Sociedad Europea de Cardiología. El Informe del grupo de trabajo fue apoyado financieramente en su totalidad por la Sociedad Europea de Cardiología y se desarrolló sin ningún tipo de participación de la industria farmacéutica. Basada en evidencias dolor de pecho y epidemiología, hallazgos clínicos y de transporte en ambulancia Dolor de pecho y el médico general
    4. 4. Introducción  Síntomas en el tórax son comunes y con mayor frecuencia son causados por una condición benigna.  En situaciones en las que la condición está amenazando la vida, el tratamiento es más exitoso si se inicia inmediatamente después de la aparición de los síntomas. Síntomas variables dolor es un pobre predictor de complicaciones inminentes…
    5. 5. Introducción  Describir mejor las diversas formas de malestar torácico.  Reducir la corriente de alta mortalidad fuera del hospital de paro cardiaco.  Ser rápidamente capaces de excluir las condiciones benignas.
    6. 6. Introducción Para los pacientes… minutos perdidos son perjudiciales. El diagnostico precoz es fundamental El tratamiento temprano puede salvar vidas.
    7. 7. Introducción Los cinco puertas corresponden a los diferentes niveles de toma de decisiones. De la ambulancia al servicio de urgencias. personal de la ambulancia atiende al paciente en casa o en otro lugar fuera del hospital El paciente llama sl servicio de salud o algún tipo de asistencia. Paciente acude con el paciente o lo ve en consulta externa paciente que busca ayuda por su malestar de pecho.
    8. 8. Epidemiología La prevalencia de dolor en el pecho o malestar en el pecho varía en diferentes partes de Europa. Una gran proporción de personas de la comunidad se han reportado a sufrir de algún tipo de malestar en el pecho. En un estudio británico de 7.735 hombres, con angina de pecho o un historial de posible infarto agudo de miocardio (IAM) se reporto en un 14% y un más el 24% sufría de dolor torácico atípico.
    9. 9. Epidemiología La causa subyacente del dolor de pecho varía dependiendo de si un paciente es atendido por un médico general, llama al centro de despacho, es tratado por el personal de la ambulancia o se va al departamento de emergencia
    10. 10. Epidemiología una proporción similar de hombres y mujeres buscan atención médica por dolor torácico no isquémico
    11. 11. Los síntomas y hallazgos clínicos SICA IAM Diseccion aortica Tromboembolia Neumotorax
    12. 12. Los síntomas y hallazgos clínicos
    13. 13. Los síntomas y hallazgos clínicos Dolor cardíaco isquémico 'Fue el peor dolor que jamás podría imaginar’ SICA: difuso en una amplia zona de la pared torácica anterior y no localizado ‘’Desgarro’’ ‘’Intolerable’’ en la parte posterior, en el cuello y en la mandíbula IAM: lagrimeo, intolerable y aterrador.
    14. 14. Los síntomas y hallazgos clínicos síntomas asociados sudoración náuseas, vómitos y disnea con Dolor cardíaco no isquémico IAM infección? Fiebre? ansiedad? Nerviosismo???...
    15. 15. Pruebas diagnósticas en dolor torácico agudo ROBERTO GARCÍA
    16. 16. Diagnostico El procedimiento diagnóstico: Identificar rápidamente pacientes de alto riesgo Delinear pacientes en los que hay poco sospecha de enfermedad potencialmente mortal
    17. 17. Electrocardiograma El objetivo básico cuando se realiza un ECG en un paciente con dolor en el pecho es identificar a pacientes con isquemia miocárdica. Arritmias, HVI, BR, isquemia
    18. 18. Electrocardiograma La sensibilidad de un EKG de 12 derivadas para identificar isquemia se reporta <50% y entre el 2 y 4 % de los pacientes con evolución de IAM son dados de alta del departamento de emergencia inapropiadaente por hallazgos normales en el EKG.
    19. 19. EKG La presencia de elevación del segmento ST se ha demostrado ser el marcador de ECG más sensible y específico para IAM La presencia de elevaciones localizadas del ST es un signo diagnóstico de IAM en 80-90% de los casos.
    20. 20. La presencia de depresión de ST indica isquemia miocárdica pero el poder de identificar un infarto en curso es pobre Solo el 50% de los pacientes con estos cambios eventualmente desarrollan un IAM
    21. 21. EKG Inversión de onda T: signo inespecífico; isquemia, embolia, miocarditis. 1/3 px con dolor torácico y cambios EKG desarrollarán eventualmente un IAM Ondas Q en el EKG de admisión + dolor torácico agudo Diagnóstico de IAM, y aproximadamente 90%.
    22. 22. Dolor torácico + 1/3 PX → EKG normal 5-40% → IAM en evolución Antecedente enfermedad coronaria + 4% de los pacientes - 2% de pacientes
    23. 23. EKG En caso temprano la tasa de fatalidad es más alta en los pacientes con elevación del ST y más baja en los pacientes con la inversión de la onda T en el EKG de admisión. El EKG tiene amplia relación con el pronóstico de corto y largo plazo EKG 12 D: útil en las puertas 2 y 4 para decidir cual paciente necesita ser controlado rápidamente.
    24. 24. Marcadores bioquímicos Los marcadores bioquímicos en suero son utilizados para detectar o excluir necrosis miocárdica. Los más utilizados son: Tropinina T Troponina I Mioglobina C Creatina cinasa CK-MB.
    25. 25. Descartar un IAM Mioglobina es un mejor marcador de 3 hr hasta 6hr a la aparición de los síntomas en comparación con CK y troponina T el valor predictivo negativo máximo de la mioglobina solo alcanza el 89% en este periodo de tiempo.
    26. 26. CK- MB CK- BB CK- MM CK- MB → específica de miocardio Dentro de las primeras 6 horas después de un IAM la subforma CK MB parece ser más sensible que las Troponinas.
    27. 27. Troponina T-I A partir de las 7 hr después de la aparición de los síntomas CK MB y Troponina T parecen tener una predicción negativa más alta que la mioglobina. Las mediciones de la troponina T o I ha demostrado ser un más sensible y especifico marcador de IAM que CK- MB.
    28. 28. Debido a las limitaciones de tiempo- marco, el uso de una sola determinación de marcadores de necrosis no es aconsejable en las puertas 1-4, pero solo en el servicio de urgencias.
    29. 29. Técnicas de imagen Radiografía de tórax Radionúclido talio 201 Imagen de perfusión SPECT (Tomografía computarizada por emisión de fotones individuales) Ecocardiograma 2D
    30. 30. Radiografía La radiografía de tórax se utiliza de manera rutinaria en la evaluación de pacientes que acuden al servicio de urgencias con síntomas cardíacos sospechosos. ¼ px mostró hallazgos significativos incluyendo cardiomegalia, neumonía y edema pulmonar.
    31. 31. Talio 201 Radionúclido Cardiología nuclear Los pacientes con dolor torácico agudo y un EKG no diagnóstico ha sido evaluadas por medio de (talio 201) radionúclido de imagen en un intento de identificar a los pacientes de alto riesgo. Mujeres/obesos → atenuación
    32. 32. Nuevo marcador tecnecio 99m (tetrofosmina) tiene imagenes físicas más favorable que el talio 201 debido a mayor energía del fotón. Una imagen anormal identificará la zona de riesgo inicial, que no cambiará incluso si la reperfusión ocurre.
    33. 33. SPECT Radioisotopo Sestamibi Útil para descartar IAM, angina inestable. El valor pronóstico de una imagen por radionúclido realizado en emergencia se ha documentado recientemente..
    34. 34. SPECT La imagen de perfusión SPECT inicialmente puede reducir el costo de la gestión de los pacientescon dolor torácico en el servicio de urgencias.proyectando un 10-17% de ahorro de costes Vargas-Barrón J et al. Infarto ventricular derecho Rev Esp Cardiol. 2007;60(1):51-66
    35. 35. Ecografía 2D Método que puede probar o descartar movimiento de la pared existente, anoralidades en pacientes con dolor torácico. En aquellos pacientes con un EKG no diagnóstico y anomalías en la contractilidad regional la ecocardiografía puede resultar en la reducción de costos hospitalarios
    36. 36. La sensibilidad 2D para detectar un IAM fue alta 93% pero la especificidad fue limitada debido a la inclusión de pacientes con IAM previo La ecocardiografía transesofágica es el método de elección para la evaluación de pacientes-disección aórtica Evaluación de las complicaciones mecánicas
    37. 37. Conclusiones en DX Eco y gammagrafía de perfusión mostraron una concordancia general de 89% para el diagnóstico de isquemia miocárdica. Requiere la formación en interpretación de ecocardiografía en emergencia. Las imágenes de emergencia también pueden aumentar el costo inicial de evaluación del pacienteU
    38. 38. Niveles EKG- Clase I, Nivel C Bioquímico- Troponisa+ CK- MB Clase IIa, Nivel B Técnicas de imagen- Clase Iib, Nivel B Px de bajo riesgo.
    39. 39. Toma de decisiones clínicas •Historia previa del paciente •Síntomas reales •Signos clínicos de admisión •Rasgos en el ECG •Hallazgos de laboratorio Ordenadores Algoritmos construidos y evaluados en comparación con juicios médicos
    40. 40. Toma de decisiones clínicas Pozen et al. 1980 Modelo predictivo •Infarto de miocardio previo •Ondas T anormales •Disnea •Desviación del segmento ST •Sitio e importancia de dolor torácico •Angina previa
    41. 41. Toma de decisiones clínicas Selker et al. 1988 Modelo predictivo Dolor torácico agudo Disnea - 30% Pacientes con riesgo de IAM 6 horas Prueba de esfuerzo Nichol et al. 1997
    42. 42. Toma de decisiones clínicas Lee et al. 1985 1. Dolor agudo o punzante 2. Sin antecedentes de angina de pecho o infarto de miocardio 3. Dolor pleurítico o posicional 4. Dolor de pared torácica a la palpación
    43. 43. Resumen y recomendaciones •Mejora de la precisión diagnóstica en el dolor torácico agudo. •Optimizar habilidades médicas con respecto a la manipulación de los pacientes con dolor torácico agudo •Juicio clínico  factor más importante para una gestión adecuada de los pacientes.
    44. 44. Las cinco puertas y la vía rápida Primera puerta. El paciente Respuesta del paciente a la molestia de pecho Decisiones y acciones tomadas  gran importancia para el resultado Las terapias establecidas para la reperfusión de una oclusión de la arteria coronaria relacionada con el infarto  dependientes del tiempo Fibrilación ventricular  mayores posibilidades de éxito en la reanimación
    45. 45. Primera puerta. El paciente Factores que influyen en la demora a pedir ayuda 60 min en promedio en casa 30 min en trabajo o lugares públicos 70 min atención medica general 54 min ambulancia de emergencia 23%  >4 horas antes de buscar ayuda Desarrollo de los síntomas en presencia de un familiar  negación Pacientes mayores Mujeres Estrato socioeconómico bajo
    46. 46. Primera puerta. El paciente ¿Por qué el fracaso de las campañas mediáticas para reducir la incidencia del paciente tardío? •Termino ´´dolor de pecho´´ puede ser inapropiado •Percepción de los pacientes con riego de ataque cardiaco por el personal de urgencias. •Concepto diferente de ataque cardiaco
    47. 47. Primera puerta. El paciente ¿Por qué el fracaso de las campañas mediáticas para reducir la incidencia del paciente tardío? Ruston et al. proponer que el "mito´´ de que un ataque al corazón es un evento dramático tiene que ser disipado Europa, Campañas más exitosas. EEUU, Campañas mas cortas y con menos éxito.
    48. 48. ¿Cómo deben responder los pacientes al dolor de pecho y síntomas relacionados? Primera puerta. El paciente •Educar a los pacientes de alto riesgo a IM •Asesoramiento sobre acciones a tomar ante la presencia de síntomas de riesgo de evento coronario •Médicos generales  captación de pacientes de alto riesgo •Información: - claramente documentada -ser honesto acerca de los riesgos que corre el paciente - plan de acción en caso de recurrencia de los síntomas - detalles de prescripción médica
    49. 49. Resumen y recomendaciones Primera puerta. El paciente La demora del paciente  causa principal de retraso del tratamiento Gravedad de los síntomas, edad, sexo, factores sociales y educativas. Campañas educativas Falta de claridad en el mensaje de las campañas.
    50. 50. Mensajes para el publico Diagnostico y tratamiento temprano  Los síntomas son muy individuales y pueden aparecer como dolor en el pecho, la opresión, la disnea, el pecho pesada o ligera molestia.  Los síntomas pueden irradiar al brazo, la mandíbula, el cuello o la espalda.  La aparición de los síntomas puede ser aguda, gradual o intermitente.  Los indicadores de una condición menos grave son: dolor (malestar) que varía con la respiración, la posición del cuerpo, la ingesta de alimentos, y / o está bien localizado en la pared torácica y / o se acompaña de dolor local.  Una condición grave: actividad normal de interrupción , van acompañados de: sudor frío, náuseas, vómitos, desmayo, ansiedad / miedo
    51. 51. Asignación de grados de urgencia para decidir el orden de tratamiento de los pacientes con dolor torácico agudo Las principales herramientas para diagnosticar la causa de dolor en el pecho son historia clínica y un examen físico con un estetoscopio y un manguito de presión arterial. El diagnóstico diferencial de las condiciones potencialmente peligrosas para la vida abarca  ataque cardíaco o angina de pecho inestable  aneurisma de la aorta  la embolia pulmonar  neumotórax  otras afecciones pulmonares
    52. 52. El medico general Predictores generales para el infarto son:  Edad  sexo masculino  tipo de dolor  patrón de radiación  náuseas y sudoración  enfermedad cardiovascular previa. Si se sospecha de un ataque al corazón:  Administrar un nitrato de acción corta (si no hay bradicardia o hipotensión).  Aspirina acción rápida (masticables o solubles en agua)  Para aliviar el dolor y la ansiedad, los opiáceos deben ser considerados En los pacientes sin una historia previa de enfermedad arterial coronaria, la información de diagnóstico contra la presencia de angina es: dolor afectada por la palpación, la respiración, dando vuelta, torsión o flexión o genera a partir de múltiples sitios
    53. 53. Trombolisis prehospitalaria Para dar tratamiento fibrinolítico un diagnóstico correcto es obligatorio Se han elaborado directrices para la práctica general, que hacen hincapié en dos cuestiones importantes: 1) la necesidad de un ECG antes de administrar el tratamiento fibrinolítico. 2) la utilidad de un intento de reperfusión dentro de la primera hora La reperfusión del miocardio isquémico agudo se puede lograr mediante angioplastia coronaria primaria con el resultado más favorable que con trombolíticos
    54. 54. Resumen 1) Cuando se enfrentan con el dolor de inicio agudo y signos que apuntan a un grave problema que el paciente tiene que ser referido 2) La condición del paciente puede ser optimizado por el tratamiento con aspirina, aliviar el dolor, reducir la ansiedad y mediante la estabilización de cualquier hemodinámica y / o perturbación eléctrica antes del transporte 3) En la situación en la que un paciente no puede llegar al hospital dentro de 30 minutos, los acuerdos locales y protocolos sobre la trombolisis prehospitalaria son necesarios. 4)Con el fin de poner en práctica la angioplastia primaria se justifica una estrecha colaboración entre los médicos y los hospitales locales basados en protocolos.
    55. 55. El medico general  El grado de los síntomas es un mal indicador de riesgo de tener una enfermedad grave del paciente.  El tipo de molestias en el pecho (dolor), el patrón de radiación y concomitantes síntomas, como náuseas, sudoración y piel fría y pálida son valiosos signos de una posible enfermedad grave.  Un paciente que está hemodinámicamente inestable (choque, presión arterial baja) o que muestra una arritmia (severa bradicardia/ taquicardia) necesita atención inmediata, independientemente de la causa subyacente.
    56. 56. Si se sospecha una condición seria, potencialmente mortal:  No pierda tiempo en el diagnóstico a menos que existan opciones terapéuticas como la fibrinolisis y un desfibrilador disponible  Optimizar la condición del paciente al aliviar el dolor, reducir la ansiedad y la estabilización de cualquier perturbación hemodinámica y / o eléctrica  Si se sospecha de un ataque al corazón el tratamiento debe iniciarse con: aspirina, nitrato de acción corta, morfina, beta-bloqueantes (teniendo en cuenta la frecuencia cardíaca, la presión sistólica presión arterial y el bloqueo AV de alto grado) y en casos seleccionados en base a los hallazgos del ECG fibrinoliticos.
    57. 57. El rendimiento de un centro de expedición es determinado por su estructura organizativa, las características de los despachadores y en qué medida el uso de protocolos gobiernan las decisiones. Factores externos que influyen en la gama de decisiones permitidos son: • El nivel del servicio de ambulancias • Las posibles restricciones legales • La organización • La calidad. Todos estos factores pueden determinar la forma en que se manejan las llamadas.
    58. 58. Gestión del despachador: en dolor de pecho Las diversas actividades de los despachadores se centran en los siguientes Fase 1: Identificación del problema Fase 2: prioridad Fase 3: la actividad elementos: 1) Entrevistar a la persona que llama 2) Decidir el nivel de prioridad 3) El envío y la dirección de las unidades de rescate 4) Asesorar e instruir en los casos en que sea posible, como por ejemplo, para dar una instrucción en resucitación cardiopulmonar cuando el despachador sospecha de un paro cardíaco.
    59. 59. Centro de despacho. LLAMAR A LA ACCIÓN-VÍA RÁPIDA.
    60. 60. Despachador. Evaluar signos y síntomas para dar prioridad. Enviar una ambulancia cuando se presenten las siguientes condiciones: - Malestar severo >15 min y sigue presente mientras se realiza la llamada. Localización del malestar en pecho e irradiaciones. Síntomas asociados. Factores que favorecen la toma rápida de decisiones: - > 30 años, ambos sexos, incomodidad similar a una angina de pecho previa o a un infarto agudo al miocardio y perdida intermitente de la conciencia.
    61. 61. 4° puerta. La ambulancia. Evaluación y tratamiento del dolor torácico en la ambulancia. Los principales objetivos de la evaluación y el tratamiento de los pacientes cuando son vistos por primera vez por el personal de la ambulancia son: - Función vital correcta. - Estabilizar al paciente. - Iniciar un trabajo de diagnóstico. - Comenzar el tratamiento con el fin de aliviar los síntomas. - Prevenir el desarrollo de complicaciones y daños permanentes.
    62. 62. 4° puerta. La ambulancia. Evaluación y tratamiento del dolor torácico en la ambulancia. La primera evaluación es para decidir si el paciente necesita la vía rápida. Características Alto riesgo-Respuesta urgente obligatoria Síntomas Dolor en el pecho continua y permanente, posiblemente asociado con: - Disnea. - Sudor frio. - Constricción - Pesadez. - Irradiación a garganta, hombros, brazos o epigastrio. - Recurrencia del dolor torácico. Respiración Incremento de la frecuencia respiratoria (>24/min), disnea severa, uso de músculos respiratorios auxiliares. Estado de conciencia Depresión del estado de conciencia. Circulación La frecuencia cardíaca (<40 / min o> 100 / min) La presión arterial (sistólica <100 mmHg o> 200 mm Hg) Manos y pies fríos Presión venosa yugular elevada Electrocardiograma Elevación/depresión de ST. ECG no diagnostico debido a arritmia. Alteraciones de la conducción o bloqueo auriculoventricular de alto grado. Taquicardia ventricular. Saturacion de oxigeno <90%
    63. 63. 4° puerta. La ambulancia. Evaluación y tratamiento del dolor torácico en la ambulancia. La necesidad de una respuesta urgente es mayor si el paciente tiene antecedentes de enfermedad arterial coronaria o un alto riesgo para la aterosclerosis: Hiperlipidemia. Diabetes. Tabaquismo. Hipertensión. Sexo masculino y > 50 años. Sexo femenino y > 60 años. Historia familiar de enfermedad arterial coronaria.
    64. 64. 4° puerta. La ambulancia. Toma de ECG Además de la historia y la evaluación clínica, el ECG es la herramienta más poderosa para el diagnóstico de la isquemia de miocardio previo al ingreso en el hospital. Su uso previo al ingreso hospitalario se asocia con una menor mortalidad. Lo ideal sería que un ECG se tomara y se interpreta en el lugar poco después de la primera contacto con el paciente.
    65. 65. 4° puerta. La ambulancia. Marcadores bioquímicos Teóricamente una muestra de sangre podría ser de valor en el ámbito prehospitalario. En las zonas con un tiempo de transporte corto, una prueba rápida para las troponinas realizada en el punto de atención antes de la admisión hospitalaria identificado sólo una minoría de los pacientes con IAM
    66. 66. 4° puerta. La ambulancia. Tratamiento. En las Directrices sobre el manejo pre hospitalario de ataques cardiacos agudos está señalado el uso de: - Aspirina - Fibrinolítico. - Nitratos. - Heparina. - Beta bloqueadores.
    67. 67. 4° puerta. La ambulancia. Transporte Los pacientes deben ser trasladados a un hospital. Se puede hacer referencia a la unidad de dolor torácico, al servicio de urgencias o directamente a una unidad coronaria o unidad de cuidados intensivos o en una sala de medicina interna general. En algunos países se están tomando medidas especiales para la angioplastia primaria coronaria transluminal percutánea (ACTP) en el IAM.
    68. 68. Llamada de Acción – Vía Rápida Mayoría de los Pacientes – Atención Urgente La acción depende de: -Si el Px ha visto a un Medico -Llamada a centro de expedición -Visto directamente por personal de la Ambulancia
    69. 69. Acciones Registrar e Interpretar ECG (5 minutos) Tx de acuerdo a Síntomas Dx Adecuado basado en ECG es obligatorio si se cuenta con Tx de Terapia Trombolitica Establecer via IV Monitoreo de Actividad Cardiaca Decidir si se debe transportar al Px directamente a UCI
    70. 70. 5ª Puerta El Hospital EDUARDO YÉPEZ
    71. 71. Evaluación & Tratamiento de Px en Servicio de Urgencias Objetivos Corregir Funciones Vitales Estabilizar la Condición del Paciente Prevenir el Desarrollo de Complicaciones y Daños Permanentes Iniciar Elaboración de Diagnóstico Comenzar el Tratamiento con el Fin de Aliviar los Síntomas
    72. 72. Ventana de Tiempo en Servicio de Urgencias Varia según sea la situación Puede ser inmediata (paro cardiaco) Trabajo Diagnostico Seguimiento en Unidad de Dolor Torácico
    73. 73. Acciones Tras Ingreso del Paciente Evaluación de la condición del Px Si es llevado por técnicos médicos - informar sobre el estado del paciente Proporcionar opinión sobre la urgencia de procedimientos adicionales La Finalidad es decidir la aplicación de procedimientos diagnósticos y terapéuticos en términos de urgencia e intensividad.
    74. 74. Admisión Px que necesitan Tx Urgente Px que pueden ser tratados con seguridad con un retraso de horas y dados de alta después de Dx & Plan Taza Alta Causas Benignas si: Px llegan directamente sin consultar a Medico de atención Primaria. Si el Servicio de Urgencias Transporta a todo px con dolor en el pecho Taza de Condiciones Patológicas Altas Si los Px referidos son admitidos
    75. 75. Tratamiento de los Pacientes con un Alto Riesgo y Necesidad de Respuesta Urgente en el Servicio de Urgencias Anomalías de Funciones Vitales Corregir y Estabilizar la Respiración Oxigenación de la Sangre Alteraciones Hemodinámicas. Hipoxemia Causa Insidiosa de Disminución de Consciencia & Confusión, de alteraciones de la conducción y arritmias.
    76. 76. Registro de ECG en Caso de Dolor Torácico, Disnea o Síncope ECG debe ser registrado y evaluado por un medico dentro de 5 minutos después de la admisión del Px con dolor en el pecho.
    77. 77. Alivio del Dolor Incluso antes del ECG Provoca ansiedad Activación Simpática Aumento de Presión Arterial Morfina IV – Tx de Elección para el Dolor Dosis - Ajuste B-Bloqueadores IV – Eficientes en Sospecha de Isquemia Miocárdica, Taquicardia e Hipertensión. Nitratos – Usarse libremente para disminuir la Isquemia y Presiones de llenado cardiaco.
    78. 78. Aspirina & Tratamiento Fibrinolítico Aspirina Dar en fase temprana Pacientes con sospecha de SICA Pocas Contraindicaciones Fibrinolíticos -Iniciar con prontitud si no se inicio en Fase Pre Hospitalaria
    79. 79. Tratamientos Antiplaquetarios & Antitrombóticos Pacientes con SICA sin indicaciones de Fibrinólisis Antitrombina con Heparina (Benéfico) Heparina de Bajo peso Molecular mejora pronostico en pacientes con Niveles Elevados de Troponina T Inhibidores de Glicoproteína Plaquetaria (GP)IIb/IIIa – Benéficos en pacientes de alto riesgo Alto Riesgo se asocia con Cambios ECG en el ST-T & Mayores niveles de Marcadores Bioquimicos Aspirina + Clopidogrel:  Muerte, Ictus e I.M.
    80. 80. Admisión en la Unidad de Cuidados Coronarios Pacientes con Dolor en el Pecho Evaluación de Riesgo Individual Prioridad a Pacientes en Mayor Riesgo Dolor Severo Continuo Cambios Isquémicos en ECG Troponina (+) Insuficiencia V.I.
    81. 81. Manejo de Pacientes sin Características de Alto Riesgo en los Exámenes de Rutina HC Completa centrada en síntomas que causaron admisión. Examen Físico Completo Observación de FR Palpación de Pared Torácica & Epigastrio Auscultación de Focos Cardiacos Auscultación de Pulmones
    82. 82. Exámenes de Laboratorio ECG en todo paciente con Dolor Torácico en Urgencias Rx de Tórax en Pacientes con Dolor Torácico sin Isquemia Obvia Rx puede revelar: Pleuritis, Neumotórax, Tumores Intratoracicos. Muestra de Sangre para determinar daño miocárdico incluso sin cambios en el ECG. Troponinas & CK-MB – Pruebas mas especificas
    83. 83. Diseño, Personal y la Organización de una Unidad de Dolor Torácico Características mas Importantes Médicos Enfermeras con Experiencia Trabajo de Dx cuidadoso y en marcha Tratamiento Temprano • Diseño Varia entre Hospitales • Diferentes configuraciones • Equipo de Resucitación • Equipo de control para Ritmo Cardiaco, TA & Oxigenación de la Sangre • Monitores con Alarma de Arritmia • Supervisión Continua de Segmento ST • ECG Continuo de 12 derivaciones • ECG de 3 derivaciones
    84. 84. Es obligatoria la evaluación inmediata de los pacientes con dolor en el pecho a la llegada al servicio de urgencias. Un ECG debe ser registrado y evaluado dentro de los primeros 5 minutos El alivio del dolor, la corrección y estabilización de los cambios hemodinámicos deben realizarse sin demora Si el cambio del segmento ST indica la evolución de la onda Q de miocardio, el tratamiento Trombolítico se debe iniciar dentro de 30 minutos Si se sospecha SICA la Aspirina se debe dar tan pronto como sea posible y Heparina de Bajo peso molecular se puede iniciar en el servicio de urgencias Si los síntomas no están relacionados con la isquemia miocárdica, el paciente debe ser examinado por otras causas cardiovasculares y de enfermedades agudas en necesidad de una intervención urgente Las muestras de sangre deben elaborarse para los ensayos de la CK-MB y Troponina T o I al ingreso, y 10 a 12 horas después del inicio del dolor torácico índice o síntoma para el diagnóstico de un posible infarto de miocardio, y para la evaluación de riesgo de paciente
    85. 85. Evaluación de calidad. Se reconoce que los sistemas de atención de salud deben ser controladas por la calidad de la atención que ofrecen. Las auditorías se pueden realizar analizando una situación particular en un cierto punto en el tiempo. Esto da una imagen de cómo funciona un sistema, pero no da información sobre el proceso dinámico involucrado. Una auditoría a menudo puede ser concebido como un control y por lo tanto menos apreciado por los involucrados.
    86. 86. Evaluación de calidad. Con el fin de examinar la calidad de la atención, es necesario identificar los indicadores de calidad específicos para el manejo de pacientes con dolor torácico. Estos indicadores de calidad deben ser reconocidos como significativos, fácilmente adquiridos, posibles de medir y reflejar los problemas específicos de calidad; estructura y proceso.
    87. 87. Evaluación de calidad Las características importantes de la estructura que se pueden utilizar como indicadores de calidad son: - La presencia de guías de práctica clínica para los pacientes con dolor torácico. - Monitoreo de la atención y los resultados de un programa de evaluación de la calidad específico para los pacientes con dolor toracico.
    88. 88. Evaluación de calidad. Los indicadores de calidad estructurales también pueden incluir la ubicación de los centros de salud, instalaciones de laboratorio, equipamiento médico, tecnología de sistemas de información, sistemas de telecomunicaciones y las calificaciones del personal.
    89. 89. Evaluación de calidad. Con respecto al proceso en la gestión de dolor en el pecho hay indicadores especiales de calidad: - El tiempo para el alivio del dolor. - Acceso a centro de despacho por teléfono. - El tiempo de acceso de las ambulancias para llegar al paciente en el tiempo necesario para el diagnóstico. - Uso adecuado y oportuno de medicamentos e intervenciones. Una vez que se logra un diagnóstico preliminar de la calidad del manejo será relacionada con el tiempo que se necesito para resolver el problema.
    90. 90. Control de calidad y mejora del despacho de emergencia. Para asegurar la seguridad y el cuidado efectivo del paciente, la evaluación de los componentes de los despachos de emergencias médicas es esencial, y deben ser un elemento integral en la educación continua de los despachadores. Consiste en la revisión de casos de despachadores de emergencias medicas, evaluación del desempeño y adherencia al protocolo de despacho.
    91. 91. Control de calidad y mejora del despacho de emergencia. Mediante la evaluación de las grabaciones se puede juzgar la capacidad del despachador de emergencias médicas para: a) identificar el problema. b) dar al caso la prioridad correcta. c) identificar los casos apropiados. d) llevar a cabo las instrucciones previas a la llegada. Esto también sirve para mejorar la calidad y da retroalimentación a los despachadores por los casos que manejan bien.
    92. 92. Indicadores de calidad en el manejo de dolor torácico. Estructura: - La presencia de guías de práctica clínica. - Monitoreo de atención y resultados de un programa específico para los pacientes con dolor torácico. - Equipos y disponibilidad de medicamentos.
    93. 93. Indicadores de calidad en el manejo de dolor torácico. Proceso: Indicador que mide todos los pasos desde el inicio del dolor hasta el diagnóstico y el tratamiento final. - La conciencia pública y el conocimiento expresado en entrevistas y encuestas de cuándo y cómo actuar cuando se presentan síntomas en el pecho.
    94. 94. Indicadores de calidad en el manejo de dolor torácico. Proceso: - La accesibilidad de los médicos generales para manejar un paciente con síntomas torácicos. Servicio 24 h Los tiempos de espera tanto en consultas médicas y visitas a domicilio Visitas al hogar o la oficina
    95. 95. Indicadores de calidad en el manejo de dolor torácico. Proceso: - Rendimiento del centro de despacho Proporción de diagnósticos correctos. Tiempo desde llamada hasta un diagnóstico preliminar. Tiempo desde llamada hasta ordenar la ambulancia. - Rendimiento del servicio de ambulancias Disponibilidad de ambulancias cuando se le llama. Tiempo para enviar ambulancia.
    96. 96. Indicadores de calidad en el manejo de dolor torácico. Proceso: La organización del departamento de emergencia para manejar pacientes con molestias torácicas. Disponibilidad del ECG (<5 min). Acceso inmediato a la unidad de cuidados coronarios cuidado.
    97. 97. gracias POR SU ATENCION!

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