HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO

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HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO

  1. 1. DR JOSE LOPEZ FUENTES R2MI
  2. 2. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO 1754 J. BLAKE VALENCIA 2 Masa atomica 24,3050 12 electrones 12 neutrones
  3. 3. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO ⇨ 8vo abundancia en la corteza terrestre ⇨ Ligero, blanco, plateado, dureza extrema ⇨ Flash fotográficos ⇨ Cohetes de señales y pirotecnia ⇨ Utilizado en aleaciones ligeras ⇨ Aleaciones p aeronáutica , automóviles y soldaduras ⇨ Aislantes, vidrios y cerámica ⇨ Hidróxido de Magnesio ⇨ Cloruro de Magnesio ⇨ Sal de Epsom ⇨ Citrato de Magnesio ⇨ Oligoelemento escencial NO NOS IMPORTAN: USOS EN LA MEDICINA: INCENDIOS POR MAGNESIO
  4. 4. Hombre, 44 años de edad con enfermedad de Crohn 15 años, control con corticoides y mesalazina, con ileostomía (colectomia subtotal hace 2 años), previamente con resección de 40 cm de íleon, válvula ileocecal y ciego. CASO CLINICO ingresa con 1 semana compatible con brote de padecimiento. Ingreso actual con infección perianal poli microbiana resistente a antibióticos, es sometido a resección abdominoperineal con amputación de recto. Evolución postqx sin eventualidades hasta el desarrollo de cscs tonico-clonicos generalizadas 3 minutos sin incontinencia esfínteres Le es realizada una química general en la que destaca un calcio corregido por la albúmina de 8,42 mg/dl ,K 2,6 mg/dl , albúmina 2.5 mg/dl , glucosa y sodio dentro de los valores normales. TAC CRANEO / EKG / EEG / EEG 24 HRS NORMALES
  5. 5. Interrogatorio refiere parestesias en miembros inferiores además de prurito generalizado intenso, sin otra sintomatología. Comenta asimismo que ha presentado 3 CsCs de características similares hace 5 meses acudiendo a urgencias donde al ser el primer episodio convulsivo, no fue pautado tratamiento antiepiléptico pesa 55,1 kg, y talla 172 centímetros (IMC 18,63 kg/m2). Refiere una pérdida de 7 kg de peso en los últimos 6 meses que implica una desnutrición de grado severo. En la exploración se objetiva una deshidratación cutáneo-mucosa leve y una disminución moderada de tejido graso y muscular. Posteriormente se diagnosticó como malnutrición energético-proteica mixta de grado moderado CASO CLINICO
  6. 6. En la analítica realizada presenta un magnesio de 0,76 mg/dl, con un fósforo, calcio, potasio y sodio dentro de los valores de normales. Se inicia perfusión con altas dosis de sulfato de magnesio con la posterior normalización de sus niveles en sangre, siendo suficiente para el tratamiento de mantenimiento el aporte de lactato de magnesio en altas dosis por vía oral, como tratamiento de mantenimiento CASO CLINICO Enf. Crohn Parestesias CsCs Ileostomía Desnutrición severa Deshidratación cutáneo mucosa
  7. 7. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO magnesio = 4,5 mg / Kg / día Elin, R.J. (2010) Assessment of Magnesium Status for Diagnosis and Therapy. Magnesium Research, 23, S194- S198. Normal 1.4-2.3 mEq/L mEq/L- mmol/L- mg/dl Mg---mEq (mg/W)(valencia)= mEq/L mg/dl----mmol/L (10)(100cc)/W=mmol
  8. 8.  2do catión intracelular  Regulador de funciones celulares  > 300 reacciones  Canales iónicos  Ciclos metabólicos  Vías de señalización  Promedio diario 360 mg  Normal 1.4-2.3 mEq/L HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO Intensive Care Med (2002) 28:667–679
  9. 9. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO Normal 1.4-2.3 mEq/L Arch Biochem Biophys. 2011 August 1; 512(1) DISTRIBUCION CORPORAL DE MAGNESIO
  10. 10. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO Arch Biochem Biophys. 2011 August 1; 512(1)
  11. 11. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 1 (January), 2005: pp 213–218
  12. 12. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO BALANCE MANEJO RENAL International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014:7
  13. 13. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO MEDICION DE MAGNESIO Magnesio total= influenciado [proteinas] Magnesio utrafiltble= no disponible uso rutinario. Magnesio ionizado= interferencia por calcio Magnesio en células rojas= no correlaciona con [mMg total] MNN / musculo esquelético= dificultad en tecnica
  14. 14. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO HISTORIA CLINICA • ALCOHOLISMO • ANOREXIA NERVIOSA • QX INTESTINAL • DIABETES • QX PARTIROIDES EXPLORACION FISICA: • NISTAGMO VERTICAL • ARRITMIAS CARDIACAS • TEMBLOR • PARESTESIA • TETANIA • CSCS • CHVOSTEK / TROUSSEAU Journal of Parathyroid Disease 2014,2(2),73–74
  15. 15. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO HIPOMAGNESEMIA International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014:7 219–230
  16. 16. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO EPIDEMIOLOGIA: • UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS • DESORDENES DE MAL ABSORCION • ENFERMEDAD RENAL • EDAD AVANZADA MUESTRA UN RIESGO INCREMENTADO PREVALENCIA: Poblacion general 2.5-15% INCIDENCIA: 65 % UCI Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Dec; 75(6):743
  17. 17. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO DIURETICOS LAXANTES IBP INMUNOSUPRESORES ATIMICROBIANOS SEPSIS Y DIABETES AMINOGLUCOSIDOS ALCOHOLISMO Indian j Pediatr 2009 Dec;76(12):1227
  18. 18. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO NPT ALCOHOLISMO CANCER TERMINAL DENUTRICION ANOREXIA NERVIOSA DIARREA CRONICA SX MALABSORCION SX DE INTENSTINO CORTO SUCCION NASOGASTRICA FISTULAS GI Curr Opin Gastroenterol 2011 Mar;27(2):180 CAUSAS:
  19. 19. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO HEREDITARIOS + HipoMg familiar + HipoMg AD + HipoCa AD + Sx. Gitleman + Sx Bartter ADQUIRIDOS + Aminoglucosidos + Cis platino + ciclosporina / tacrolimus + pentamidina + Amfotericina B RENALES INTRINSECOS RENALES EXTRINSECOS Hipercalciuria Cargas de sodio KAD Diureticos Hiperaldosteronismo SIHAD OTRAS: Tirotoxicosis Quemaduras Sx de hueso hambriento
  20. 20. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014:7 219–230 FUNCION ENZIMATICA METABOLISMO DE GLUCOSA DHE Intox digoxina OSTEOPOROSIS ARRITMIAS ATEROSCLEROSIS ESTRUCTURAL ANTAGONISTA DE CALCIO MEMBRANA ENZMATICAS
  21. 21. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO FUNCIONES MEMBRANALES ARRITMIAS RABDOMIOLISIS HEMOLISIS IAM International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014:7 219–230
  22. 22. ANTAGONISTA DE CALCIO HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO APATIA, DEPRESION, PSICOSIS, VERTIGO, NISTAGMUS, ATETOSIS, ASMA TEMBLOR FASCICULACIONES , TETANIA, CONVUSIONES, MIGRAÑA, International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014:7 219–230
  23. 23. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO InternationalJournalofNephrologyandRenovascularDisease2014:7219–230 FORMACION DE COMPLEJOS MEJORIA DE APOPTOSIS OSTEOPOROSIS CALCULOS RENALES ESTRUCTURALES
  24. 24. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIOInternationalJournalofNephrologyandRenovascularDisease2014:7219–230 donde el factor de 0,7 indica que en la mayoría de circunstancias , sólo el 70 % de magnesio en suero es filtrable
  25. 25. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO CORRECCION DE ELIMINACION RENAL • Corrección de estado hiperfiltrante • Acidosis metabolica crónica • Corrección de bajo estado de iones orgánicos REDUCCION HIPERFILTRACION • IECA • ARA-2 J Am Soc Nephrol 20: 2291–2295, 2009
  26. 26. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO “La vía de reposición se seleccionara en base a las manifestaciones clínicas y el grado de hipomagnesemia” Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S729 Síntomas severos: tetania, arritmias o convulsiones = reposición IV ESCENARIO AGUDO CON PACIENTE INESTABLE  (URGENTE) 2 g de sulfato de magnesio ( de 8 a 16 mEq ) en 100 cc SG5% inicialmente en de 5 a 10 minutos seguida de goteo de 4-6 g/día (3-5 días) .  (NO URGENTE) Goteo continuo de 50 mEq/día de 3-7 días  (ASINTOMATICOS) VO 300-600 mg/dia
  27. 27.  Infusión simple , no urgente es de 4 a 8 g de sulfato de magnesio ( 32 a 64 mEq ) durante 12 a 24 horas.  Puede repetirse según sea necesario para mantener la concentración de magnesio en plasma por encima de 1 mg / dL. Am J Health Syst Pharm. 2005;62(16):1663 HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
  28. 28. • Reflejo patelar • Frecuencia respiratoria • Frecuencia cardiaca • Volumen minuto urinario REGIMEN IM DE PRITCHARD Dosis de carga de 4 grs IV + 10 grs IM MANTENIMIENTO: 5 Grs IM cada 4 hrs ZUSPAN Dosis de carga de 4 grs IV MANTENIMIENTO: 1-2 grs IV /hr SIBAI Dosis de carga de 6 grs IV MANTENIMIENTO: 2-3 grs IV /hr vonDadelszenP,PayneB,LiJ,etal.Predictionofadversematernaloutcomesinpre-eclampsia: developmentandvalidationofthefullPIERSmodel.Lancet.Jan152011;377(9761):219-27 GLUCONATO DE CALCIO HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
  29. 29.  MONITORIZACION  Fase de mantenimiento  REFLEJO PATELAR PRESENTE PREECLAMPSIA HIPERMAGNESEMIA RESPIRACIÓN > 12 X MIN GASTO URINARIO >100ML/ HR RANGO TERAPEUTICO 4.8 – 8.4 MG/DL von Dadelszen P, Payne B, Li J, et al. Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development and validation of the fullPIERS model. Lancet. Jan 15 2011;377(9761):219-27
  30. 30. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO HIPERMAGNESEMIA
  31. 31. Concentraciones plasmáticas de magnesio > 2.3 mg/dl HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO CAUSAS Yonsei Med J. May 1 2013;54(3):797-800. REDISTRIBUCION INGESTA EXCESIVA FALLA RENAL OTROS
  32. 32. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO Navarro-Gonzalez JF, Mora-Fernandez C, Garcia-Perez J. Clinical implications of disordered magnesium homeostasis in chronic renal failure and dialysis. Semin Dial. Jan-Feb 2009;22(1):37-44 Falla renal Consumo de antiácidos y catárticos. Otras causas: • antiácidos • Enemas rectales • destrucción masiva de tejidos (sepsis, trauma, quemaduras) • eclampsia • hipercalcemia hipocalciurica familiar
  33. 33. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO SINTOMAS NEUROLOGICOS: • bloqueo neuromuscular • atenuación de reflejos tendinosos profundos • Parálisis facial • Debilidad muscular SISTEMA DE CONDUCCION: • corazón y ganglios simpáticos • Hipotensión • Efectos de cardiotoxicidad J Ren Nutr. Jan 2012;22(1):19-26. OTROS: • Nausea • Vomito • Eritema cutáneo NIVELES DE MAGNESIO MANIFESTACION CLINICA 4.8-7.2 mg/dl nausea ,vomito, letargia e hiporeflexia 7.2-12 mg /dl somnolencia , hipotensión, bradicardia y perdida de reflejos > 12 mg / dl paralasis muscular , coma , depresión respiratoria
  34. 34. HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO TRATAMIENTO 5—10 mEq de Calcio revierte la depresión respiratoria / arritmia cardiaca. furosemide intravenoso con reposición de orina a base de solución salina 0.5 N. Gluconato de Calcio (15 mg/Kg) en 4 hrs aumenta la excreción urinaria de Ca y Mg. Casos extremos requieren diálisis Internal Medicine Vol. 45 (2006) No. 4 P 207-21
  35. 35. Nefrología (Madr.) vol.33 no.3 Madrid 2013 MAGNESIO COMO AGENTE TERAPEUTICO
  36. 36. HOMEOSTASIS DEL CLORO, DESEQUILIBRIOS E IMPORTANCIA EN EQUILIBRIO ACIDO-BASE
  37. 37. • Liquido corporal total 60% del peso (50% Mujeres) • Liquido intracelular 60% • Liquido extracelular 40% • Liquido intersticial 75% • Agua plasmática 25% Regulación de líquidos Liquido intracelular • Potasio 140 a 150 mEq. • 3 a 4% extracelular • Cloro 2-5 mEq. • Magnesio • Sodio bajo • Fosfato orgánico • Proteínas Acta Med Per 28(1) 2011, pags46-57 Rev Fac Med UNAM Vol. 51 No. 4 Julio-Agosto, 2008
  38. 38.  20% del peso corporal  Na+ Catión principal  Cl- y H2CO3- Aniones principales Composición iónica del plasma y del líquido intersticial se derivan de las proteínas Rev Fac Med UNAM Vol. 51 No. 4 Julio-Agosto, 2008 Liquido extracelular
  39. 39. Concentración de electrolitos en los diferentes compartimentos * Unidad en mEq/dl Intracelular Vascular Intersticial Na+ 10 142 144 K+ 150 4 4 Cl- 5 103 114 Ripollés Melchor J, et al. Rev Bras Anestesiol. 2015
  40. 40. CLORO El cloro es distribuido de amanera amplia a través del cuerpo como el principal anión del líquido extracelular, Un adulto de 70 kilos tiene cerca de 2300 mEq de cloro (81.7 g) lo que representa 3.3 mEq/Kg (117.mg/Kg.) REQUERIMIENTOS DIARIOS ALIMENTICIOS DE CLORO El consumo estimado de cloro, esta determinado por la edad y son los siguientes: 0-5 meses ………………180 mg. 6-11 meses ……………. 300 mg. 1 año ………………….. 350 mg. 2-5 años ……………….. 500 mg. 6-9 años…………….…. 600mg. 10-18 años …………… 750 mg. > 18 años ………….…. 750 mg Ripollés Melchor J, et al. Rev Bras Anestesiol. 2015
  41. 41. La mayor parte de la ración de cloro proviene del cloruro de sodio. La cantidad en los alimentos en la ración incluida de sal proporciona aproximadamente de 3 a 9 g/día. El agua sólo contribuye a una muy pequeña fracción del cloro consumido en la dieta. CLORO alçin SS, Akça T, Genç O, Celik M, Doğru D, Ozçelik U. Modified oral rehydration therapy in a case with cystic fibrosis. Turk J Pediatr. 2007;49(1):102–4
  42. 42. El cloro se absorbe en todo el intestino pero predominantemente en duodeno yeyuno. Es pasiva, siguiendo al sodio para mantener la electroneutralidad. ABSORCIÓN ELECTRONEUTRA DE SODIO Y CLORO O COTRANSPORTE DE CLORO. EL SODIO SE MUEVE DESDE LA LUZ AL INTERIOR POR SU GRADIENTE ELECTROQUÍMICO. EL CLORO SE MUEVE EN ESTE SENTIDO PERO CONTRA SU GRADIENTE ELÉCTRICO. •ESTE TRANSPORTE DA CUENTA DE LA MAYOR PARTE DE SODIO, CLORO Y AGUA QUE SE ABSORBEN. NO HAY EVIDENCIAS DE UN TRANSPORTADOR PARA EL COTRANSPORTE, SINO QUE HAY DOS MECANISMOS ACOPLADOS, UNO DE ANTIPORTE SODIO-HIDROGENIÓN Y OTRO DE CLORO-BICARBONATO QUE PERMITEN QUE ENTRE SODIO Y CLORO. EL SODIO SALE AL ESPACIO EXTRACELULAR ACTIVAMENTE POR LA BOMBA SODIO-POTASIO Y EL CLORO SALE A ESTE ESPACIO SIGUIENDO AL SODIO.
  43. 43. JUNTO CON EL SODIO , AYUDA A MANTENER EL EQUILIBRIO DEL AGUA Y LA PRESIÓN OSMÓTICA. LA MÁS ALTA CONCENTRACIÓN ESTÁ EN EL LÍQUIDO DE LA MEDULA ESPINAL Y EN LOS JUGOS GÁSTRICO Y PANCREÁTICO. EN FORMA PARALELA CON EL FOSFATO Y EL SULFATO, EL CLORO AYUDA A MANTENER EL EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO EN LOS LÍQUIDOS CORPORALES. LOS IONES DE CLORO MANTIENEN EL EQUILIBRIO OSMÓTICO ASÍ COMO LOS NIVELES DE BICARBONATO EN EL PLASMA Crit Care, 14 (2010), p. R118
  44. 44. 55% a 60% del filtrado glomerular se reabsorbe normalmente. Principal acontecimiento es la reabsorción del sodio asociado a reabsorción pasiva de agua y otros solutos . Grado de absorción de solutos no es uniforme: Bicarbonato de sodio 90% Sodio 65% Cloro 55% Crit Care, 14 (2010), p. R118
  45. 45. Absorción en Túbulo proximal terminal Na H+ Cl- Formato ATP Cl- Na+ Cl- Luz tubular SangreCélula Túbulo proximal + 4 mV 0 mV 3 Na+ 2 K+ No Glucosa No aa Poco HC03 Cloro alto
  46. 46. TRANSPORTE TRANSCELULAR DE CLORO, SODIO Y POTASIO EN LA PARTE GRUESA DEL ASA DE HENLE. NKCC2: Cotransportador NA-2CL-K. ROMK Canal epitelial de potasio. CIC-Kb canal epitelial de cloro. (5) Crit Care., 9 (2005), pp. R771–R779
  47. 47. REABSORCION EN TUBULO CONTORNEADO DISTAL Mecanismos de transporte transcelular de cloro, sodio y potasio en el túbulo contorneado distal. TSC cotrasportador sodio cloro-tiazido sensible. CIC-Kb canal epitelial de cloro. Crit Care., 9 (2005), pp. R771–R779
  48. 48. Hipocloremia Concepto. Se define como la existencia de un Cl- sérico por debajo de 95 mEq/L. es una de las determinaciones electrolíticas que, al igual que el Na+, K+ y HCO3, más se realizan en los cuidados intensivos, la mayor parte de sus movimientos corporales y el manejo gastrointestinal y renal se ejecuten acompañando al sodio, segundo plano, desbalances ácido-básicos, Luke RG, Galla JH. It is chloride depletion alkalosis, not contraction alkalosis. J Am Soc Nephrol 2012; 23:204.
  49. 49. ser causada por: un ingesta deficiente de cloro, administración de soluciones intravenosas carentes de cloro Ayuno / dieta hiposodica Las pérdidas digestivas (vómitos repetidos, diarreas, cirugía gástrica, aspiración continua de contenido gástrico, ileostomía y fístulas) Las pérdidas renales (tratamiento con diuréticos) sobre todo los tiacídicos. Las situaciones de alcalosis metabólica, déficit de sodio y potasio. La causa más frecuente es la pérdida de cloro, bien a través del sudor, el tracto gastrointestinal o el riñón,
  50. 50. Las principales manifestaciones clínicas se asocian con la hiponatremia y la depleción de volumen. No existan manifestaciones clínicas de la Hipocloremia en sí; SALVO cuando el Cl- está por debajo de 85 mmol/L el íleo paralítico la hipotensión arterial. CUADRO CLÍNICO anorexia, Debilidad muscular, Letargia Crisis convulsivas Alcalosis metabolica IATREIA Vol 26(3): 356-365 julio-septiembre 2013
  51. 51. En las situaciones de hipocloremia, sobre todo cuando el Cl- está por debajo de 85 mEq/L: •Evaluar el estado del volumen del LEC y si hay contracción de este, corregirla con NaCl isotónico. •Si coexiste la hipocloremia con alcalosis metabólica hipopotasémica, corregir simultáneamente la hipocloremia y la hipocaliemia con KCl. − La fórmula clásica para administrar Cl- en las hipocloremias severas es: mmol de Cl- a administrar = 0,2 x peso en kg x (Cl-deseado - Cl-medido) Los elementos que aportan Cl- ante una severa hipocloremia son: el NaCl, KCl, CaCl2, NH4Cl, arginina-HCl, lisina-HCl y HCl. Para que el NH4Cl, la arginina y la lisina puedan liberar Cl- e H+ es necesario que exista una buena función hepatorrenal. IATREIA Vol 26(3): 356-365 julio-septiembre 2013
  52. 52. Las presentaciones habituales de compuestos que contienen Cl- y la cantidad respectiva de este son: Sol. Salina al 0,9 % de 500 y 1 000 mL, que contienen 154 mmol/L de Cl-. ampulas de 20 mL de NaCl al 20 %, que contienen 75 mmol de Cl-. Ampulas de 2 mL de KCl, que contienen 20 mmol de Cl-. Ampulas de 10 mL de CaCl2, que contienen 20 mmol de Cl-. CLORURO DE AMONIO en ámpulas de 20 mL que contienen 83,5 mmol/Cl-. Clorhidrato de arginina con 47,5 mmol/dL de Cl-. Rev Bras Anestesiol 2009; 59: 3: 304-313
  53. 53. Hipercloremia La hipercloremia es un exceso de cloro en el líquido extracelular reflejado en un nivel de cloro por encima de los 106 mEq/L. La condición esta asociada con otros desbalances ácidobásico
  54. 54. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica. Retención por acción de drogas: Cloruro de amonio. KAYEXALATE Alteración el balance electrolítico y ácidobásico deshidratación, acidosis renal tubular, falla renal, alcalosis respiratoria, hipernatremia. La absorción incrementada de cloro por el intestino en pacientes quienes tienen anastomosis urétero-intestinal. El incremento en la ingesta de cloro como cloruro de sodio puede ocasionar hipercloremia, especialmente si se pierde agua al mismo tiempo. Rev Bras Anestesiol 2009; 59: 3: 304-313
  55. 55. PAPEL DEL CLORO EN EQUILIBRIO ACIDO BASE
  56. 56. IMPORTANCIA DIAGNOSTICA: Los trastornos son con frecuencia resultado de las mismas causas de alteraciones del sodio (el cloro sigue al sodio) Generalmente se encuentran elevados en procesos acidoticos y disminuidos en alcaloticos. Utilizado para diferenciar los principales tipos de acidosis, permite confirmar un diagnostico de desbalance del equilibrio acido base y de líquidos Rev Cubana Pediatr 2005;77(2)
  57. 57. ETIOLOGIA TRATAMIENTO PRIMARIO SECUNDARIO ORIGEN EXTRARRENAL PERDIDAS GASTROINTESTINALES DE HCO3 DIARREA SOLUCION SALINA HCO3 ILEO CORREGIR CAUSA HCO3 FISTULAS PERIPANCREATICAS CORRECCION HCO3 DERIVACIONES URETEROINTESTINALES CORREGIR LA CAUSA HCO3 COMPUESTOS QUE PRODUCEN OH ADMINISTRACION DE ACIDOS SUSPENDER ORIGEN RENAL ACIDOSIS TUBULAR PROX HCO3 ACIDOSIS TUBULAR DISTAL HCO3 DEFECTOS DE AMONIOGENESIS INSUFICIENCIA RENAL QUELANTES DEL FOSFORO HCO3 HIPOALDOTERONISMO MINERALOCORTICOIDES REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(1): 39-48

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