Dra. Lina Patricia Pradilla S.
MD internista – endocrinóloga
Bucaramanga, 23 de agosto de 2013
Conflictos de interés
• Conferencista:
• Novartis
• Novonordisk
• Sanofi- Aventis
• Investigación
• MSD
• Sanofi-Aventis
•...
Empecemos por el comienzo…
 La principal causa
por la que llegamos
a obesidad es
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mayor que gasto
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Recomendaciones postbariátrica
 Coma despacio y mastique bien.
 Pare de comer cuando se sienta lleno. Se
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Por qué es un problema?
 Prevalencia de obesidad ha aumentado
24% en EEUU entre 1999 y 2004
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Reganancia de peso
 Definición arbitraria= reganancia del
50% del peso perdido
 Prevalencia del 7 al 50%
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Causas y prevención de
Reganancia de peso
Causas
No adherencia a recomendaciones dietarias y de estilo de vida
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***A quién ofrecer cirugía
bariátrica?
 IMC ≥40kg/m2 con o sin comorbilidades
 IMC ≥35kg/m2 y meta de reducción de
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Endocrine Practice 2013;19:536
Causas de reganancia
 Diarios de comidas muestran que la
ingesta calórica se reduce después de
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Influye el tipo de cirugía?
 Problema mecánicos por ej. La
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Prevención de reganancia
 Equipo quirúrgico capacitado y certificado
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 Actividad física de al menos 150min a la
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 Disminuir carga glúcemica
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Manejo Nutricional
postoperatorio
 Incluir 60-120gm/día de proteína en
todos los pacientes para mantener
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Endoc Pract 2013;19:337
Endosociety Guidelines 2010
Ingesta de proteínas
 Malnutrición= Albúmina menor de
3.5gm/dl
 5-13% en Y-Roux y 3-18% en DBP
 Tasa de hospitalización...
Suplementación de proteínas
 Concentrados derivados de proteína
entera: leche, soya, huevos
 Concentrados derivados de c...
Vitaminas y minerales
 Citrato de calcio, con comidas en dosis
de 1200 a 2000mg/d de calcio elemental
 Vitamina D: se re...
B12
 Suplementar desde
los primeros 6m
postqx
 Oral: 350mcg/día
 Presentaciones
sublinguales, nasales
no se han estudia...
Otros suplementos
 Folato 400ug/día
 Hierro especialmente en mujeres con
menorragia
 Acompañado de vitamina C
 Recorda...
Endosociety Guidelines 2010
Y además de buenos
consejos?
 Estudio
retrospectivo en
Brasil: 15 pac con
Liraglutide entre 1.8
y 3mg/d por 28
semanas
 ...
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  1. 1. Dra. Lina Patricia Pradilla S. MD internista – endocrinóloga Bucaramanga, 23 de agosto de 2013
  2. 2. Conflictos de interés • Conferencista: • Novartis • Novonordisk • Sanofi- Aventis • Investigación • MSD • Sanofi-Aventis • Educación Médica Continuada • Abbot • Elly – Lilly • Boehringer • Merck-Serono • Novartis • Novonordisk • Sanofi Aventis • Synthesis • Tecnofarma
  3. 3. Empecemos por el comienzo…  La principal causa por la que llegamos a obesidad es ingesta calórica mayor que gasto energético  Causas secundarias de obesidad??? La minoría
  4. 4. Recomendaciones postbariátrica  Coma despacio y mastique bien.  Pare de comer cuando se sienta lleno. Se sentirá lleno mucho más temprano por que su estómago es más pequeño.  Consuma comidas sanas, ricas en proteínas y bajas en grasa y calorías.  Evite comer y tomar líquido al tiempo. Espere 30 minutos después de comer para tomar agua u otra bebida.  Evite alimentos azucarados.  Evite comidas líquidas que son ricas en calorías, como los helados. UptoDate 2013. Recomendaciones a pacientes
  5. 5. Por qué es un problema?  Prevalencia de obesidad ha aumentado 24% en EEUU entre 1999 y 2004  Se han realizado 200.000 cirugías en 2009 con un costo de $5.000 millones de dólares  LA CIRUGÍA NO ES GARANTIA DE ÉXITO  Se espera una reganancia de peso 20- 25% del peso perdido a los 10 años. JCEM 2010;95:4823 JAMA 2006;295:549
  6. 6. Reganancia de peso  Definición arbitraria= reganancia del 50% del peso perdido  Prevalencia del 7 al 50%  Pérdida del seguimiento dificulta cuantificar la verdadera prevalencia  Reganancia significativa revierte o reduce las mejorías en las comorbilidades de la obesidad Am J Surg 1996;171:74 Obes Surg 2008;18:648
  7. 7. Causas y prevención de Reganancia de peso Causas No adherencia a recomendaciones dietarias y de estilo de vida Factores psicosociales (variaciones en respuesta a la cirugía) Falla quirúrgica Prevención Optimizar criterios de selección de pacientes*** Expectativas preoperatorias realistas Consideración de beneficios de bypass vs. Procedimientos restrictivos Adherencia a consultas agendadas
  8. 8. ***A quién ofrecer cirugía bariátrica?  IMC ≥40kg/m2 con o sin comorbilidades  IMC ≥35kg/m2 y meta de reducción de peso para mejorar los factores de riesgo CV (grado A, BEL 1)  IMC ≥30kg/m2 y meta de reducción de peso para mejorar factores de riesgo CV (grado B, BEL 2)  IMC ≥30kg/m2 y meta de control glucémico en DM2 con y mejorar marcadores de RCV (Grado C, BEL3)
  9. 9. Endocrine Practice 2013;19:536
  10. 10. Causas de reganancia  Diarios de comidas muestran que la ingesta calórica se reduce después de cirugía pero aumenta 1-2 años después, coincidiendo con la reganancia  Participación discutida de señalización de ghrelina, GLP-1, péptido YY 3-36 en relación apetito/saciedad  Disminución de peso lleva a disminución de gasto calórico, proporcional a reducción en masa magra
  11. 11. Influye el tipo de cirugía?  Problema mecánicos por ej. La dilatación del estómago puede alterar la señal de saciedad en los procedimientos netamente restrictivos  Mecanismos adaptativos intestinales  Es mas frecuente la reganancia en los procedimientos restrictivos que en los que tienen algún componente malabsortivo.
  12. 12. Prevención de reganancia  Equipo quirúrgico capacitado y certificado  Enfoque multidisciplinario postoperatorio que incluye nutrición, actividad física, terapia comportamental y terapia farmacológica  Determinar si la manipulación quirúrgica del TGI sigue anatómicamente intacta (ej ausencia de fístula gastrogástrica post Y de Roux, integridad de banda ajustable, etc) JCEM 2010;95:4823
  13. 13.  Actividad física de al menos 150min a la semana  Disminuir carga glúcemica  Mantener diarios de comidas y monitorizar peso corporal  Se desaconseja Cx revisión en pacientes con cx malabsortiva con revisión de bolsa gástrica normal JCEM 2010;95:4823 Obes Surg 2008;18:43 Surg Obes Relat Dic 2007;17:1492
  14. 14. Manejo Nutricional postoperatorio  Incluir 60-120gm/día de proteína en todos los pacientes para mantener masa magra  Suplementación de vitaminas y minerales para los sometidos a procedimientos restrictivos  Monitorización clínica y paraclínica períodica
  15. 15. Endoc Pract 2013;19:337
  16. 16. Endosociety Guidelines 2010
  17. 17. Ingesta de proteínas  Malnutrición= Albúmina menor de 3.5gm/dl  5-13% en Y-Roux y 3-18% en DBP  Tasa de hospitalización 1% por año  Generalmente 3-6 meses postCx  Proteína al desayuno es crítica para la regulación del apetito y la ingesta diaria de comida. Obes Surg 2004;1:165 Surg Clin NA 2001;81:1181 Endocrinol Metab Clin NA 31995;32:437
  18. 18. Suplementación de proteínas  Concentrados derivados de proteína entera: leche, soya, huevos  Concentrados derivados de colágeno solos o en combinación con proteína completa  Dosis de uno o mas a.á no esenciales  Híbridos de proteína entera o derivados de colágeno y dosis de a.á Nutr Clin Pract 2003;18:141
  19. 19. Vitaminas y minerales  Citrato de calcio, con comidas en dosis de 1200 a 2000mg/d de calcio elemental  Vitamina D: se recomienda medición prequirúrgica  Multivitamínico 1-2 v/día masticables. Si no los prenatales funcionan bien  Vitamina B12 evidencia el déficit 30% pacientes 1 año después de Cx malabsortiva
  20. 20. B12  Suplementar desde los primeros 6m postqx  Oral: 350mcg/día  Presentaciones sublinguales, nasales no se han estudiado adecuadamente, pero se sugiere que 500mg logran suplir  Intramuscular 1000mg c/3 meses
  21. 21. Otros suplementos  Folato 400ug/día  Hierro especialmente en mujeres con menorragia  Acompañado de vitamina C  Recordar: calcio disminuye hasta 60% absorción de hierro  Vitaminas liposolubles que se pierden por esteatorrea: rash eczematoso, alteraciones en INR  Tiamina en casos de manifestaciones neurológicas: endovenosa
  22. 22. Endosociety Guidelines 2010
  23. 23. Y además de buenos consejos?  Estudio retrospectivo en Brasil: 15 pac con Liraglutide entre 1.8 y 3mg/d por 28 semanas  CX= 34 kg, RG=14kg LIRAGLUTIDE= peso promedio fue 100 ± 18 vs 93.5 ± 17kg Rev Coleg Brasil Ciruj 2013;40:191
  24. 24. http://es.slideshare.net/lpras33/

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