Conferencia sobre enfoque de reganancia de peso postcirugía bariátrica

1. Dra. Lina Patricia Pradilla S.
MD internista – endocrinóloga
Bucaramanga, 23 de agosto de 2013

2. Conflictos de interés
• Conferencista:
• Novartis
• Novonordisk
• Sanofi- Aventis
• Investigación
• MSD
• Sanofi-Aventis
• Educación Médica
Continuada
• Abbot
• Elly – Lilly
• Boehringer
• Merck-Serono
• Novartis
• Novonordisk
• Sanofi Aventis
• Synthesis
• Tecnofarma

3. Empecemos por el comienzo…
 La principal causa
por la que llegamos
a obesidad es
ingesta calórica
mayor que gasto
energético
 Causas secundarias
de obesidad??? La
minoría

4. Recomendaciones postbariátrica
 Coma despacio y mastique bien.
 Pare de comer cuando se sienta lleno. Se
sentirá lleno mucho más temprano por que su
estómago es más pequeño.
 Consuma comidas sanas, ricas en proteínas y
bajas en grasa y calorías.
 Evite comer y tomar líquido al tiempo. Espere
30 minutos después de comer para tomar
agua u otra bebida.
 Evite alimentos azucarados.
 Evite comidas líquidas que son ricas en
calorías, como los helados.
UptoDate 2013. Recomendaciones a pacientes

5. Por qué es un problema?
 Prevalencia de obesidad ha aumentado
24% en EEUU entre 1999 y 2004
 Se han realizado 200.000 cirugías en
2009 con un costo de $5.000 millones
de dólares
 LA CIRUGÍA NO ES GARANTIA DE
ÉXITO
 Se espera una reganancia de peso 20-
25% del peso perdido a los 10 años.
JCEM 2010;95:4823
JAMA 2006;295:549

6. Reganancia de peso
 Definición arbitraria= reganancia del
50% del peso perdido
 Prevalencia del 7 al 50%
 Pérdida del seguimiento dificulta
cuantificar la verdadera prevalencia
 Reganancia significativa revierte o
reduce las mejorías en las
comorbilidades de la obesidad
Am J Surg 1996;171:74
Obes Surg 2008;18:648

8. Causas y prevención de
Reganancia de peso
Causas
No adherencia a recomendaciones dietarias y de estilo de vida
Factores psicosociales (variaciones en respuesta a la cirugía)
Falla quirúrgica
Prevención
Optimizar criterios de selección de pacientes***
Expectativas preoperatorias realistas
Consideración de beneficios de bypass vs. Procedimientos restrictivos
Adherencia a consultas agendadas

9. ***A quién ofrecer cirugía
bariátrica?
 IMC ≥40kg/m2 con o sin comorbilidades
 IMC ≥35kg/m2 y meta de reducción de
peso para mejorar los factores de riesgo
CV (grado A, BEL 1)
 IMC ≥30kg/m2 y meta de reducción de
peso para mejorar factores de riesgo CV
(grado B, BEL 2)
 IMC ≥30kg/m2 y meta de control
glucémico en DM2 con y mejorar
marcadores de RCV (Grado C, BEL3)

10. Endocrine Practice 2013;19:536

11. Causas de reganancia
 Diarios de comidas muestran que la
ingesta calórica se reduce después de
cirugía pero aumenta 1-2 años después,
coincidiendo con la reganancia
 Participación discutida de señalización
de ghrelina, GLP-1, péptido YY 3-36 en
relación apetito/saciedad
 Disminución de peso lleva a disminución
de gasto calórico, proporcional a
reducción en masa magra

12. Influye el tipo de cirugía?
 Problema mecánicos por ej. La
dilatación del estómago puede alterar la
señal de saciedad en los
procedimientos netamente restrictivos
 Mecanismos adaptativos intestinales
 Es mas frecuente la reganancia en los
procedimientos restrictivos que en los
que tienen algún componente
malabsortivo.

13. Prevención de reganancia
 Equipo quirúrgico capacitado y certificado
 Enfoque multidisciplinario postoperatorio
que incluye nutrición, actividad física,
terapia comportamental y terapia
farmacológica
 Determinar si la manipulación quirúrgica
del TGI sigue anatómicamente intacta (ej
ausencia de fístula gastrogástrica post Y
de Roux, integridad de banda ajustable,
etc)
JCEM 2010;95:4823

14.  Actividad física de al menos 150min a la
semana
 Disminuir carga glúcemica
 Mantener diarios de comidas y
monitorizar peso corporal
 Se desaconseja Cx revisión en
pacientes con cx malabsortiva con
revisión de bolsa gástrica normal
JCEM 2010;95:4823
Obes Surg 2008;18:43
Surg Obes Relat Dic 2007;17:1492

15. Manejo Nutricional
postoperatorio
 Incluir 60-120gm/día de proteína en
todos los pacientes para mantener
masa magra
 Suplementación de vitaminas y
minerales para los sometidos a
procedimientos restrictivos
 Monitorización clínica y paraclínica
períodica

16. Endoc Pract 2013;19:337

17. Endosociety Guidelines 2010

18. Ingesta de proteínas
 Malnutrición= Albúmina menor de
3.5gm/dl
 5-13% en Y-Roux y 3-18% en DBP
 Tasa de hospitalización 1% por año
 Generalmente 3-6 meses postCx
 Proteína al desayuno es crítica para la
regulación del apetito y la ingesta diaria
de comida.
Obes Surg 2004;1:165
Surg Clin NA 2001;81:1181
Endocrinol Metab Clin NA 31995;32:437

19. Suplementación de proteínas
 Concentrados derivados de proteína
entera: leche, soya, huevos
 Concentrados derivados de colágeno
solos o en combinación con proteína
completa
 Dosis de uno o mas a.á no esenciales
 Híbridos de proteína entera o derivados
de colágeno y dosis de a.á
Nutr Clin Pract 2003;18:141

20. Vitaminas y minerales
 Citrato de calcio, con comidas en dosis
de 1200 a 2000mg/d de calcio elemental
 Vitamina D: se recomienda medición
prequirúrgica
 Multivitamínico 1-2 v/día masticables. Si
no los prenatales funcionan bien
 Vitamina B12 evidencia el déficit 30%
pacientes 1 año después de Cx
malabsortiva

21. B12
 Suplementar desde
los primeros 6m
postqx
 Oral: 350mcg/día
 Presentaciones
sublinguales, nasales
no se han estudiado
adecuadamente, pero
se sugiere que 500mg
logran suplir
 Intramuscular 1000mg
c/3 meses

22. Otros suplementos
 Folato 400ug/día
 Hierro especialmente en mujeres con
menorragia
 Acompañado de vitamina C
 Recordar: calcio disminuye hasta 60%
absorción de hierro
 Vitaminas liposolubles que se pierden por
esteatorrea: rash eczematoso, alteraciones
en INR
 Tiamina en casos de manifestaciones
neurológicas: endovenosa

23. Endosociety Guidelines 2010

24. Y además de buenos
consejos?
 Estudio
retrospectivo en
Brasil: 15 pac con
Liraglutide entre 1.8
y 3mg/d por 28
semanas
 CX= 34 kg,
RG=14kg
LIRAGLUTIDE=
peso promedio fue
100 ± 18 vs 93.5 ±
17kg
Rev Coleg Brasil Ciruj 2013;40:191

25. http://es.slideshare.net/lpras33/