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VERTIGOVERTIGO
ORL – Htal.A. PosadasORL – Htal.A. Posadas
Urquiza, Luciano ArielUrquiza, Luciano Ariel
Agosto 2013Agosto 2013
DefinicionesDefiniciones
Vertigo (“Vertere”):Vertigo (“Vertere”):
Alucinación de movimientoAlucinación de movimiento
generalmente rotatoriogeneralmente rotatorio..
Mareo:Mareo: Termino impreciso.Termino impreciso.
Desequilibrio, inestabilidad,Desequilibrio, inestabilidad,
desvanecencia.desvanecencia.
¿Que dice el paciente ?¿Que dice el paciente ?
Queja por mareo o vertigoQueja por mareo o vertigo
““ Sensación de movimiento en relaciónSensación de movimiento en relación
con el ambiente, Inestabilidad, visióncon el ambiente, Inestabilidad, visión
borrosa, cabeza vacía, cansancio,borrosa, cabeza vacía, cansancio,
decaimiento, sensaciones raras odecaimiento, sensaciones raras o
molestas, que camina sobremolestas, que camina sobre
algodones, como si estuviese borracho,algodones, como si estuviese borracho,
o como si él o las cosas girasen o seo como si él o las cosas girasen o se
moviesen”, desvanecimiento. Etc.moviesen”, desvanecimiento. Etc.
Vertigo para clinicos 2013
Vertigo para clinicos 2013
Fisiología del EquilibrioFisiología del Equilibrio
Intervienen multiples conexiones entre:Intervienen multiples conexiones entre:
1)1) Aparato vestibular periférico (oído)Aparato vestibular periférico (oído)
2)2) Núcleos vestibulares primarios (tronco).Núcleos vestibulares primarios (tronco).
3)3) Cerebelo.Cerebelo.
4)4) Medula espinal y sistema propioceptivoMedula espinal y sistema propioceptivo
(tobillos y cuello).(tobillos y cuello).
5)5) Cerebro: tálamo, corteza.Cerebro: tálamo, corteza.
6)6) El sistema ocular y núcleo oculomotor.El sistema ocular y núcleo oculomotor.
7)7) Conexiones sistema neurovegetativoConexiones sistema neurovegetativo
 MOTIVOS FRECUENTE DEMOTIVOS FRECUENTE DE
CONSULTA.CONSULTA.
Lo mas importante en la primeraLo mas importante en la primera
consulta es:consulta es:
 Diferenciar un vértigo verdadero deDiferenciar un vértigo verdadero de
otros cuadrosotros cuadros
 Descartar cuadros graves (ACV)Descartar cuadros graves (ACV)
 Diferenciar cuadros periféricos de losDiferenciar cuadros periféricos de los
centrales.centrales.
Cuadros clínicos
 Vértigo.25 % falsa sensación de movimiento del propio
sujeto generalmente rotatoria
 Desequilibrio-Inestabilidad. es una sensación de
caída inminente y está caracterizado por inestabilidad en
bipedestación y a la marcha y desaparece al sentarse
Anciano Polimedicado y Muchos
Problemas .
 Sincope-Presincope. percepción de pérdida de
consciencia inminente y denota una disminución de la
perfusión cerebral difusa transitoria y súbita RCV
elevado.
 Sintomas Inespecificos. sensación vaga, difícil de
definir, que no puede ser incluida dentro de las tres
Vertigo para clinicos 2013
Vértigo PeriféricoVértigo Periférico: La lesión se
localiza en el laberinto o en la rama
vestibular del par VIII
Vértigo CentralVértigo Central: Se afectan los
núcleos vestibulares
protuberanaciales o el complejo
floculonodular del cerebelo
Vértigo
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VPPB
Vértigo “Fisiológico”: Cinestosis
Neuronitis Vestibular
Vértigo Postraumático
Sindrome de Menière (VHA)
Trast. Vasculares
Migraña
Esclerosis Multiple.
Tumores ángulo Pontocerebeloso
Vertigo de orígen PeriféricoVertigo de orígen Periférico
 El + Frecuente.El + Frecuente.
 Corta duraciónCorta duración
 Vértigo intenso, paroxísticoVértigo intenso, paroxístico
 Asoc. o no a disfunción auditivaAsoc. o no a disfunción auditiva
(tinnitus (zumbido o acufenos) –(tinnitus (zumbido o acufenos) –
hipoacusia)hipoacusia)
 Acompañado de manif.Acompañado de manif.
NeurovegetativasNeurovegetativas (Nauseas,(Nauseas,
vómitos, palidez, sudoración)vómitos, palidez, sudoración)
 Signo caract:Signo caract: NistagmusNistagmus
Vértigo de Origen CentralVértigo de Origen Central
 Menos frec / Ancianos con DBT, HTA, ECVMenos frec / Ancianos con DBT, HTA, ECV
 El vértigo NO es el síntomaEl vértigo NO es el síntoma
predominantepredominante
 Sme. Vestibular prolongado con signos ySme. Vestibular prolongado con signos y
síntomas de disfunción del tronco cerebral osíntomas de disfunción del tronco cerebral o
cerebelocerebelo
 Nistagmo Vertical puro indica siempre origenNistagmo Vertical puro indica siempre origen
central.central.
 No se agota con fijación!No se agota con fijación!
Vertigo para clinicos 2013
Vertigo para clinicos 2013
DURACION DEL VERTIGO Y CAUSASDURACION DEL VERTIGO Y CAUSAS
SEGUNDOSSEGUNDOS
 VERTIGO PAROXISTICO POSTURALVERTIGO PAROXISTICO POSTURAL
BENIGNOBENIGNO
MINUTOS A HORASMINUTOS A HORAS
 MENIERE, ISQUEMIAMENIERE, ISQUEMIA
VERTEBROBASILARVERTEBROBASILAR
DIASDIAS
 NEURONITIS VESTIBULAR, ISQUEMIANEURONITIS VESTIBULAR, ISQUEMIA
VERTEBROBASILAR, INFARTO,VERTEBROBASILAR, INFARTO,
HEMORRAGIA FOSA POSTERIOR,HEMORRAGIA FOSA POSTERIOR,
ESCLEROSIS MÚLTIPLEESCLEROSIS MÚLTIPLE
Diagnostico Clínico (80%)
ANAMNESIS (40 %)
EXAMEN FISICO (40%)
 Pares cranealesPares craneales
 Exploración cerebelosa y vestibular:Exploración cerebelosa y vestibular:
– Romberg (y R.Sensibilizado),Romberg (y R.Sensibilizado),
diadocinesia (marionetas), dedo nariz,diadocinesia (marionetas), dedo nariz,
Indicacion de Barany, babinski-weilIndicacion de Barany, babinski-weil
(camina 5 pasos para adelante y atras),(camina 5 pasos para adelante y atras),
Unterberger (marcha mismo lugar),Unterberger (marcha mismo lugar),
Agitacion Cefalica, pruebas caloricas.Agitacion Cefalica, pruebas caloricas.
 Otoscopia:Otoscopia:
– Otitis media aguda, colesteatoma, etc.Otitis media aguda, colesteatoma, etc.
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NistagmoNistagmo
(“cabeceo”)(“cabeceo”)
 Movimiento involuntario y rapido deMovimiento involuntario y rapido de
los ojos.los ojos.
 Tiene 2 fases, lenta y rápida o deTiene 2 fases, lenta y rápida o de
recuperación que le da el nombre.recuperación que le da el nombre.
 Puede ser espontáneo o provocadoPuede ser espontáneo o provocado
mediante maniobras (térmicas,mediante maniobras (térmicas,
cinéticas, neumática - fístula)cinéticas, neumática - fístula)
Se puede evaluar con ojos abiertos, conSe puede evaluar con ojos abiertos, con
gafas de Frenzel (que anulan la fijaciongafas de Frenzel (que anulan la fijacion
ocular) y exames complementariosocular) y exames complementarios
( ENG, VNG).( ENG, VNG).
Lo ideal es con el paciente de frente conLo ideal es con el paciente de frente con
los lentes de Frenzel olos lentes de Frenzel o
videonistagmoscopia.videonistagmoscopia.
El nistagmo espontaneo siempre esEl nistagmo espontaneo siempre es
patologico.patologico.
GAFAS FRENZEL -GAFAS FRENZEL -
ELECTRONISTAGMOGRAFIAELECTRONISTAGMOGRAFIA
VIDEONISTAGMOGRAFIA
VPPB – Signos y síntomasVPPB – Signos y síntomas
 Vértigo paroxístico breve (<30s) queVértigo paroxístico breve (<30s) que
se desarrolla por cambios en lase desarrolla por cambios en la
posición: rotar en la cama, girarposición: rotar en la cama, girar
rápido la cabeza, mirar hacia arriba yrápido la cabeza, mirar hacia arriba y
cede si no se repite el movimiento.cede si no se repite el movimiento.
 Las crisis pueden recurrirLas crisis pueden recurrir
 La mayoría suele recuperarseLa mayoría suele recuperarse
totalmente antes de los 6 mesestotalmente antes de los 6 meses
 Mas comun Conducto semicircularMas comun Conducto semicircular
posteriorposterior
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VPPB - FisiopatologíaVPPB - Fisiopatología
CANALOLITIASIS mas frecuenteCANALOLITIASIS mas frecuente
 Se forman Ductolitos (cálculos deSe forman Ductolitos (cálculos de
carbonato cálcico) por degeneración de loscarbonato cálcico) por degeneración de los
otolitos, que flotan en la endolinfa en elotolitos, que flotan en la endolinfa en el
conducto semicircular posterior.conducto semicircular posterior.
 CUPULOLITIAIS menos frecuente.CUPULOLITIAIS menos frecuente.
 Material basofilo adherido a la cupula.Material basofilo adherido a la cupula.
VPPB - DiagnósticoVPPB - Diagnóstico
 Maniobra de Dix Hallpike positiva.Maniobra de Dix Hallpike positiva.
 Resto del exámen físico normalResto del exámen físico normal
(neurologico – auditivo).(neurologico – auditivo).
 Suele ocurrir en mayores de 50 años y seSuele ocurrir en mayores de 50 años y se
deberia a una degeneracion del sistemadeberia a una degeneracion del sistema
vestibular.vestibular.
Maniobra Dix HallpikeManiobra Dix Hallpike
VPPB PosteriorVPPB Posterior
 GeneraGenera Nistagmus ProvocadoNistagmus Provocado yy
VértigoVértigo
 Tiene un VPP 85% para VértigoTiene un VPP 85% para Vértigo
periféricoperiférico
1) Sentar al paciente
2) Rotarle cabeza 45° y pedirle
que mire siempre adelante (que
no cierre los ojos)
3) Recostar rápidamente y que
su cabeza cuelgue
4) Observarlo 20 seg. Evaluar
tiempo que tarda en aparecer el
nistagmus, dirección y duración
VPPB - TratamientoVPPB - Tratamiento
 Maniobra de Epley X 5. >80% exitoManiobra de Epley X 5. >80% exito
 Ejercicios Reglados X 3Ejercicios Reglados X 3
 El tto farmacológico es limitado. Uso siEl tto farmacológico es limitado. Uso si
sintomás muy intensos o muy frecuentessintomás muy intensos o muy frecuentes
VPPB Posterior – Maniobra deVPPB Posterior – Maniobra de
EpleyEpley
1) Paciente sentado,
girar la cabeza hacia
el lado sintomático a
45°
2) recostar enérgicamente
con la cabeza girada. La
cabeza debe colgar 30 a
60 seg. Observar el
nistagmo. El vértigo
durará alrededor de 10
seg. agotarlo
3) rotar la cabeza hacia el
otro lado entre 30 y 60
seg hasta agotar el
nistagmo y síntomas
VPPB – Maniobra de EpleyVPPB – Maniobra de Epley
4) rotar en la misma
dirección que estaba la
cabeza. La nariz debe
quedar paralela al piso.
Mantener 30 - 60 seg
5) Retornar a la posición
inicial. El vértigo va a
durar unos 15 seg.
Mantener la cabeza
reclinada como se indica
un minuto. Luego repetir
la maniobra 2 veces más
6) la recurrencia luego de
la maniobra del VPPB es
del 30%. Si recurre volver
a hacer el tratamiento.
Vertigo Fisiológico (“mal delVertigo Fisiológico (“mal del
movimiento”)movimiento”)
 ““Vértigo a las alturas, cinetosis”Vértigo a las alturas, cinetosis”
 Es en realidad mareo, Hay desequilibrio.Es en realidad mareo, Hay desequilibrio.
 Predominan signos y síntomas autonómicos:Predominan signos y síntomas autonómicos:
nauseas vómitos, sudoración, bostezo,nauseas vómitos, sudoración, bostezo,
sialorrea, astenia,sialorrea, astenia, hiperventilación.hiperventilación.
 Tto farmacologico. 1 hora antes expos.Tto farmacologico. 1 hora antes expos.
Dimenhidrinato (Dramamine) o EscopolaminaDimenhidrinato (Dramamine) o Escopolamina
(Buscapina)(Buscapina)
Es la segunda
causa mas
frecuente de
vértigo
periférico
Se cree que su
etiología es viral
, que afecta a la
primera neurona
vestibular
Crisis única de vértigo rotatorio
intenso y agudo con gran cortejo
vegetativo
Duración de 2 a 5 días
No hay sintomas otológicos
asociados (hipoacusia o acufenos)
Audición normal
Prueba calórica: arreflexia o
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Neuronitis vestibularNeuronitis vestibular
Causa desconocida: viral ? Vascular?Causa desconocida: viral ? Vascular?
Una infección viral resp. alta precederUna infección viral resp. alta preceder
( 50 %)( 50 %)
Duracion aprox 2 semanas y mejoraDuracion aprox 2 semanas y mejora
espontaneamenteespontaneamente
RMN c/gadolinio si sospecha causaRMN c/gadolinio si sospecha causa
vascular o central, signo de foco, novascular o central, signo de foco, no
mejoria 48 hs, mayores de 65 años,mejoria 48 hs, mayores de 65 años,
FRCV.FRCV.
Tto. Sintomatico: antivertiginosos.Tto. Sintomatico: antivertiginosos.
Rehabilitacion vestibular precozRehabilitacion vestibular precoz
Aumento de la endolinfa por
disminución de absorción
Idiopático
25-50 años
Clínica
Sindrome de Menière (VHA)Sindrome de Menière (VHA)
 ↓↓ fluctuantes de la audiciónfluctuantes de la audición ++ tinnitustinnitus ++
vértigo episódico +vértigo episódico + sensación de presión ensensación de presión en
el oído (oído lleno).el oído (oído lleno).
 Inicio Brusco, episodios (minutos – horas)Inicio Brusco, episodios (minutos – horas)
 Idiopática en la mayoría de los casos (sífilis,Idiopática en la mayoría de los casos (sífilis,
hipotiroidismo, alteracion metabolica,hipotiroidismo, alteracion metabolica,
anatomica).anatomica).
 Producida por aumento volumen endolinfa yProducida por aumento volumen endolinfa y
distención del sist. Endolinfático.distención del sist. Endolinfático.
 Dx: Clinico.Dx: Clinico.
 TTO ataque: Reposo + tto sintomático.TTO ataque: Reposo + tto sintomático.
 Intercrisis: Diuréticos (HCT) + dietaIntercrisis: Diuréticos (HCT) + dieta
hiposódica, psicoterapia. Quirurgico.hiposódica, psicoterapia. Quirurgico.
Tratamiento Sintomático VertigoTratamiento Sintomático Vertigo
 DimenhidrinatoDimenhidrinato (antihistam) 50 mg(antihistam) 50 mg
3-4 veces/día [dramamine] /3-4 veces/día [dramamine] /
Sedacion, interacción con OH ySedacion, interacción con OH y
sedantessedantes
 DZPDZP 5-10 mg VO c/6-8hs sedación +5-10 mg VO c/6-8hs sedación +
++++
 Si no ceden VomitosSi no ceden Vomitos
MetoclopramidaMetoclopramida 5-10mg VO5-10mg VO
 Reposo Lugar tranquilo (oscuro sinReposo Lugar tranquilo (oscuro sin
ruido)ruido)
Vertigo para clinicos 2013
Vértigo PostraumáticoVértigo Postraumático
 Se presenta luego trauma cráneo.Se presenta luego trauma cráneo.
 Puede ser Agudo (es necesario descartarPuede ser Agudo (es necesario descartar
fractura hueso temporal con TAC) ofractura hueso temporal con TAC) o
aparecer días -semanas después (+aparecer días -semanas después (+
frecuente)frecuente)
 Conmocion laberintica: TAC, audicion yConmocion laberintica: TAC, audicion y
examen fisico es normal.examen fisico es normal.
Vertigo para clinicos 2013
Trastornos vasculares VertebroTrastornos vasculares Vertebro
basilarbasilar
 Comienzo abrupto, dura varios minutos,Comienzo abrupto, dura varios minutos,
acompañado por N-V e inestabilidadacompañado por N-V e inestabilidad
 Asoc. a trast isquemia en la zona: visiónAsoc. a trast isquemia en la zona: visión
borrosa, diplopía, ilusiones-alucinacionesborrosa, diplopía, ilusiones-alucinaciones
visuales, parestesias, cefaleasvisuales, parestesias, cefaleas
 Si sintomas transitorios pensar AITSi sintomas transitorios pensar AIT
 Dx: RMN cerebro y AngioresonanciaDx: RMN cerebro y Angioresonancia
Vertigo para clinicos 2013
Examenes Complementarios
 Pruebas de neuroimagen: en caso de sospecha de
vértigo de origen central, están indicada la
tomografía computarizada o RNM. TEC-RCV
 Audiometría estará indicada cuando se sospecha
pérdida de audición o acufeno inicio subito.
 Electrocardiograma: indicado en casos de
presíncope o síncope (bradicardia sinusal, bloqueos
AV y de rama prolongación QT, HVI, IAM antiguo).
 Ecocardiograma. Igual indicación.
 Ergometría: en pacientes con presíncope inducido
por el ejercicio.
 Análisis sanguíneo: aunque su
rendimiento es muy bajo, se aconseja
solicitar son un hemograma, glucemia,
iones, función renal, hormonas tiroideas y
serología luética. Y en base a sosopecha
clinica
PAUTAS ALARMA
 CEFALEA INTENSA: LA PEOR Q TUVO
 MAYORES DE 65 AÑOS Y RCV
 SOSPECHA DE CAUSA CENTRAL
 TRAUMATISMO CRANEO RECIENTE
 ZUMBIDOS Y DISMINUCION DE LA
AUDICION AGUDA
 ANTECENTES DE OTITIS CRONICA.
 Criterios de derivación
 Vértigo con sintomatología intensa que no cede
en unos días.
 Mareo que se asocia a focalidad neurológica o
cefalea intensa, salvo que se trate de una
migraña.
 Sospecha de vértigo central de causa vascular o
tumoral.
 Los vértigos con sintomatología coclear
(hipoacusia y acúfenos).
 Los mareos secundarios a arritmias o
cardiopatías.
 Falta de diagnóstico etiológico tras estudio
adecuado.
 Medicamentos más habituales causantes de
mareo
 Grupo: Bloqueantes alfa-1-beta adrenergicos,
de los canales del calcio,Diuréticos,
Vasodilatadores, Aminoglucósidos
,Antidepresivos, Antimicóticos, Antiepilépticos,
Antiparkinsonianos, Narcóticos, Antidiabéticos
orales e insulina, Antiarrítmicos, Aspirina,
Hipnóticos y tranquilizantes Y Relajantes
musculares.
 MECANISMO:Hipotensión ortostática
Bradicardia e hipotensión, vasodilatación
Depleción de volumen, ototoxicidad, Depresión
del SNC Hipoglucemia Arritmia
ERRORES COMUNES
 Todo mareo o vértigo en el anciano
relacionarlo con la edad y la columna
cervical.
 Relacionar toda hipoacusia con tapón
de cera.
 Todo vértigo es un VPPB.
 No realizar anamnesis y examen
físico adecuado.
 Desconocer el tema.
FINFIN
luar3003@yahoo.com.arluar3003@yahoo.com.ar
I nterno Servicio de ORL 1218I nterno Servicio de ORL 1218

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Vertigo para clinicos 2013

  • 1. VERTIGOVERTIGO ORL – Htal.A. PosadasORL – Htal.A. Posadas Urquiza, Luciano ArielUrquiza, Luciano Ariel Agosto 2013Agosto 2013
  • 2. DefinicionesDefiniciones Vertigo (“Vertere”):Vertigo (“Vertere”): Alucinación de movimientoAlucinación de movimiento generalmente rotatoriogeneralmente rotatorio.. Mareo:Mareo: Termino impreciso.Termino impreciso. Desequilibrio, inestabilidad,Desequilibrio, inestabilidad, desvanecencia.desvanecencia.
  • 3. ¿Que dice el paciente ?¿Que dice el paciente ? Queja por mareo o vertigoQueja por mareo o vertigo ““ Sensación de movimiento en relaciónSensación de movimiento en relación con el ambiente, Inestabilidad, visióncon el ambiente, Inestabilidad, visión borrosa, cabeza vacía, cansancio,borrosa, cabeza vacía, cansancio, decaimiento, sensaciones raras odecaimiento, sensaciones raras o molestas, que camina sobremolestas, que camina sobre algodones, como si estuviese borracho,algodones, como si estuviese borracho, o como si él o las cosas girasen o seo como si él o las cosas girasen o se moviesen”, desvanecimiento. Etc.moviesen”, desvanecimiento. Etc.
  • 6. Fisiología del EquilibrioFisiología del Equilibrio Intervienen multiples conexiones entre:Intervienen multiples conexiones entre: 1)1) Aparato vestibular periférico (oído)Aparato vestibular periférico (oído) 2)2) Núcleos vestibulares primarios (tronco).Núcleos vestibulares primarios (tronco). 3)3) Cerebelo.Cerebelo. 4)4) Medula espinal y sistema propioceptivoMedula espinal y sistema propioceptivo (tobillos y cuello).(tobillos y cuello). 5)5) Cerebro: tálamo, corteza.Cerebro: tálamo, corteza. 6)6) El sistema ocular y núcleo oculomotor.El sistema ocular y núcleo oculomotor. 7)7) Conexiones sistema neurovegetativoConexiones sistema neurovegetativo
  • 7.  MOTIVOS FRECUENTE DEMOTIVOS FRECUENTE DE CONSULTA.CONSULTA. Lo mas importante en la primeraLo mas importante en la primera consulta es:consulta es:  Diferenciar un vértigo verdadero deDiferenciar un vértigo verdadero de otros cuadrosotros cuadros  Descartar cuadros graves (ACV)Descartar cuadros graves (ACV)  Diferenciar cuadros periféricos de losDiferenciar cuadros periféricos de los centrales.centrales.
  • 8. Cuadros clínicos  Vértigo.25 % falsa sensación de movimiento del propio sujeto generalmente rotatoria  Desequilibrio-Inestabilidad. es una sensación de caída inminente y está caracterizado por inestabilidad en bipedestación y a la marcha y desaparece al sentarse Anciano Polimedicado y Muchos Problemas .  Sincope-Presincope. percepción de pérdida de consciencia inminente y denota una disminución de la perfusión cerebral difusa transitoria y súbita RCV elevado.  Sintomas Inespecificos. sensación vaga, difícil de definir, que no puede ser incluida dentro de las tres
  • 10. Vértigo PeriféricoVértigo Periférico: La lesión se localiza en el laberinto o en la rama vestibular del par VIII Vértigo CentralVértigo Central: Se afectan los núcleos vestibulares protuberanaciales o el complejo floculonodular del cerebelo
  • 11. Vértigo Periférico Central VPPB Vértigo “Fisiológico”: Cinestosis Neuronitis Vestibular Vértigo Postraumático Sindrome de Menière (VHA) Trast. Vasculares Migraña Esclerosis Multiple. Tumores ángulo Pontocerebeloso
  • 12. Vertigo de orígen PeriféricoVertigo de orígen Periférico  El + Frecuente.El + Frecuente.  Corta duraciónCorta duración  Vértigo intenso, paroxísticoVértigo intenso, paroxístico  Asoc. o no a disfunción auditivaAsoc. o no a disfunción auditiva (tinnitus (zumbido o acufenos) –(tinnitus (zumbido o acufenos) – hipoacusia)hipoacusia)  Acompañado de manif.Acompañado de manif. NeurovegetativasNeurovegetativas (Nauseas,(Nauseas, vómitos, palidez, sudoración)vómitos, palidez, sudoración)  Signo caract:Signo caract: NistagmusNistagmus
  • 13. Vértigo de Origen CentralVértigo de Origen Central  Menos frec / Ancianos con DBT, HTA, ECVMenos frec / Ancianos con DBT, HTA, ECV  El vértigo NO es el síntomaEl vértigo NO es el síntoma predominantepredominante  Sme. Vestibular prolongado con signos ySme. Vestibular prolongado con signos y síntomas de disfunción del tronco cerebral osíntomas de disfunción del tronco cerebral o cerebelocerebelo  Nistagmo Vertical puro indica siempre origenNistagmo Vertical puro indica siempre origen central.central.  No se agota con fijación!No se agota con fijación!
  • 16. DURACION DEL VERTIGO Y CAUSASDURACION DEL VERTIGO Y CAUSAS SEGUNDOSSEGUNDOS  VERTIGO PAROXISTICO POSTURALVERTIGO PAROXISTICO POSTURAL BENIGNOBENIGNO MINUTOS A HORASMINUTOS A HORAS  MENIERE, ISQUEMIAMENIERE, ISQUEMIA VERTEBROBASILARVERTEBROBASILAR DIASDIAS  NEURONITIS VESTIBULAR, ISQUEMIANEURONITIS VESTIBULAR, ISQUEMIA VERTEBROBASILAR, INFARTO,VERTEBROBASILAR, INFARTO, HEMORRAGIA FOSA POSTERIOR,HEMORRAGIA FOSA POSTERIOR, ESCLEROSIS MÚLTIPLEESCLEROSIS MÚLTIPLE
  • 17. Diagnostico Clínico (80%) ANAMNESIS (40 %) EXAMEN FISICO (40%)
  • 18.  Pares cranealesPares craneales  Exploración cerebelosa y vestibular:Exploración cerebelosa y vestibular: – Romberg (y R.Sensibilizado),Romberg (y R.Sensibilizado), diadocinesia (marionetas), dedo nariz,diadocinesia (marionetas), dedo nariz, Indicacion de Barany, babinski-weilIndicacion de Barany, babinski-weil (camina 5 pasos para adelante y atras),(camina 5 pasos para adelante y atras), Unterberger (marcha mismo lugar),Unterberger (marcha mismo lugar), Agitacion Cefalica, pruebas caloricas.Agitacion Cefalica, pruebas caloricas.  Otoscopia:Otoscopia: – Otitis media aguda, colesteatoma, etc.Otitis media aguda, colesteatoma, etc. – VALORACION NISTAGMUS.VALORACION NISTAGMUS.
  • 19. NistagmoNistagmo (“cabeceo”)(“cabeceo”)  Movimiento involuntario y rapido deMovimiento involuntario y rapido de los ojos.los ojos.  Tiene 2 fases, lenta y rápida o deTiene 2 fases, lenta y rápida o de recuperación que le da el nombre.recuperación que le da el nombre.  Puede ser espontáneo o provocadoPuede ser espontáneo o provocado mediante maniobras (térmicas,mediante maniobras (térmicas, cinéticas, neumática - fístula)cinéticas, neumática - fístula)
  • 20. Se puede evaluar con ojos abiertos, conSe puede evaluar con ojos abiertos, con gafas de Frenzel (que anulan la fijaciongafas de Frenzel (que anulan la fijacion ocular) y exames complementariosocular) y exames complementarios ( ENG, VNG).( ENG, VNG). Lo ideal es con el paciente de frente conLo ideal es con el paciente de frente con los lentes de Frenzel olos lentes de Frenzel o videonistagmoscopia.videonistagmoscopia. El nistagmo espontaneo siempre esEl nistagmo espontaneo siempre es patologico.patologico.
  • 21. GAFAS FRENZEL -GAFAS FRENZEL - ELECTRONISTAGMOGRAFIAELECTRONISTAGMOGRAFIA
  • 23. VPPB – Signos y síntomasVPPB – Signos y síntomas  Vértigo paroxístico breve (<30s) queVértigo paroxístico breve (<30s) que se desarrolla por cambios en lase desarrolla por cambios en la posición: rotar en la cama, girarposición: rotar en la cama, girar rápido la cabeza, mirar hacia arriba yrápido la cabeza, mirar hacia arriba y cede si no se repite el movimiento.cede si no se repite el movimiento.  Las crisis pueden recurrirLas crisis pueden recurrir  La mayoría suele recuperarseLa mayoría suele recuperarse totalmente antes de los 6 mesestotalmente antes de los 6 meses  Mas comun Conducto semicircularMas comun Conducto semicircular posteriorposterior
  • 25. VPPB - FisiopatologíaVPPB - Fisiopatología CANALOLITIASIS mas frecuenteCANALOLITIASIS mas frecuente  Se forman Ductolitos (cálculos deSe forman Ductolitos (cálculos de carbonato cálcico) por degeneración de loscarbonato cálcico) por degeneración de los otolitos, que flotan en la endolinfa en elotolitos, que flotan en la endolinfa en el conducto semicircular posterior.conducto semicircular posterior.  CUPULOLITIAIS menos frecuente.CUPULOLITIAIS menos frecuente.  Material basofilo adherido a la cupula.Material basofilo adherido a la cupula.
  • 26. VPPB - DiagnósticoVPPB - Diagnóstico  Maniobra de Dix Hallpike positiva.Maniobra de Dix Hallpike positiva.  Resto del exámen físico normalResto del exámen físico normal (neurologico – auditivo).(neurologico – auditivo).  Suele ocurrir en mayores de 50 años y seSuele ocurrir en mayores de 50 años y se deberia a una degeneracion del sistemadeberia a una degeneracion del sistema vestibular.vestibular.
  • 27. Maniobra Dix HallpikeManiobra Dix Hallpike VPPB PosteriorVPPB Posterior  GeneraGenera Nistagmus ProvocadoNistagmus Provocado yy VértigoVértigo  Tiene un VPP 85% para VértigoTiene un VPP 85% para Vértigo periféricoperiférico 1) Sentar al paciente 2) Rotarle cabeza 45° y pedirle que mire siempre adelante (que no cierre los ojos) 3) Recostar rápidamente y que su cabeza cuelgue 4) Observarlo 20 seg. Evaluar tiempo que tarda en aparecer el nistagmus, dirección y duración
  • 28. VPPB - TratamientoVPPB - Tratamiento  Maniobra de Epley X 5. >80% exitoManiobra de Epley X 5. >80% exito  Ejercicios Reglados X 3Ejercicios Reglados X 3  El tto farmacológico es limitado. Uso siEl tto farmacológico es limitado. Uso si sintomás muy intensos o muy frecuentessintomás muy intensos o muy frecuentes
  • 29. VPPB Posterior – Maniobra deVPPB Posterior – Maniobra de EpleyEpley 1) Paciente sentado, girar la cabeza hacia el lado sintomático a 45° 2) recostar enérgicamente con la cabeza girada. La cabeza debe colgar 30 a 60 seg. Observar el nistagmo. El vértigo durará alrededor de 10 seg. agotarlo 3) rotar la cabeza hacia el otro lado entre 30 y 60 seg hasta agotar el nistagmo y síntomas
  • 30. VPPB – Maniobra de EpleyVPPB – Maniobra de Epley 4) rotar en la misma dirección que estaba la cabeza. La nariz debe quedar paralela al piso. Mantener 30 - 60 seg 5) Retornar a la posición inicial. El vértigo va a durar unos 15 seg. Mantener la cabeza reclinada como se indica un minuto. Luego repetir la maniobra 2 veces más 6) la recurrencia luego de la maniobra del VPPB es del 30%. Si recurre volver a hacer el tratamiento.
  • 31. Vertigo Fisiológico (“mal delVertigo Fisiológico (“mal del movimiento”)movimiento”)  ““Vértigo a las alturas, cinetosis”Vértigo a las alturas, cinetosis”  Es en realidad mareo, Hay desequilibrio.Es en realidad mareo, Hay desequilibrio.  Predominan signos y síntomas autonómicos:Predominan signos y síntomas autonómicos: nauseas vómitos, sudoración, bostezo,nauseas vómitos, sudoración, bostezo, sialorrea, astenia,sialorrea, astenia, hiperventilación.hiperventilación.  Tto farmacologico. 1 hora antes expos.Tto farmacologico. 1 hora antes expos. Dimenhidrinato (Dramamine) o EscopolaminaDimenhidrinato (Dramamine) o Escopolamina (Buscapina)(Buscapina)
  • 32. Es la segunda causa mas frecuente de vértigo periférico Se cree que su etiología es viral , que afecta a la primera neurona vestibular
  • 33. Crisis única de vértigo rotatorio intenso y agudo con gran cortejo vegetativo Duración de 2 a 5 días No hay sintomas otológicos asociados (hipoacusia o acufenos)
  • 34. Audición normal Prueba calórica: arreflexia o hiporreflexia vestibular unilateral
  • 35. Neuronitis vestibularNeuronitis vestibular Causa desconocida: viral ? Vascular?Causa desconocida: viral ? Vascular? Una infección viral resp. alta precederUna infección viral resp. alta preceder ( 50 %)( 50 %) Duracion aprox 2 semanas y mejoraDuracion aprox 2 semanas y mejora espontaneamenteespontaneamente RMN c/gadolinio si sospecha causaRMN c/gadolinio si sospecha causa vascular o central, signo de foco, novascular o central, signo de foco, no mejoria 48 hs, mayores de 65 años,mejoria 48 hs, mayores de 65 años, FRCV.FRCV. Tto. Sintomatico: antivertiginosos.Tto. Sintomatico: antivertiginosos. Rehabilitacion vestibular precozRehabilitacion vestibular precoz
  • 36. Aumento de la endolinfa por disminución de absorción Idiopático 25-50 años
  • 38. Sindrome de Menière (VHA)Sindrome de Menière (VHA)  ↓↓ fluctuantes de la audiciónfluctuantes de la audición ++ tinnitustinnitus ++ vértigo episódico +vértigo episódico + sensación de presión ensensación de presión en el oído (oído lleno).el oído (oído lleno).  Inicio Brusco, episodios (minutos – horas)Inicio Brusco, episodios (minutos – horas)  Idiopática en la mayoría de los casos (sífilis,Idiopática en la mayoría de los casos (sífilis, hipotiroidismo, alteracion metabolica,hipotiroidismo, alteracion metabolica, anatomica).anatomica).  Producida por aumento volumen endolinfa yProducida por aumento volumen endolinfa y distención del sist. Endolinfático.distención del sist. Endolinfático.  Dx: Clinico.Dx: Clinico.  TTO ataque: Reposo + tto sintomático.TTO ataque: Reposo + tto sintomático.  Intercrisis: Diuréticos (HCT) + dietaIntercrisis: Diuréticos (HCT) + dieta hiposódica, psicoterapia. Quirurgico.hiposódica, psicoterapia. Quirurgico.
  • 39. Tratamiento Sintomático VertigoTratamiento Sintomático Vertigo  DimenhidrinatoDimenhidrinato (antihistam) 50 mg(antihistam) 50 mg 3-4 veces/día [dramamine] /3-4 veces/día [dramamine] / Sedacion, interacción con OH ySedacion, interacción con OH y sedantessedantes  DZPDZP 5-10 mg VO c/6-8hs sedación +5-10 mg VO c/6-8hs sedación + ++++  Si no ceden VomitosSi no ceden Vomitos MetoclopramidaMetoclopramida 5-10mg VO5-10mg VO  Reposo Lugar tranquilo (oscuro sinReposo Lugar tranquilo (oscuro sin ruido)ruido)
  • 41. Vértigo PostraumáticoVértigo Postraumático  Se presenta luego trauma cráneo.Se presenta luego trauma cráneo.  Puede ser Agudo (es necesario descartarPuede ser Agudo (es necesario descartar fractura hueso temporal con TAC) ofractura hueso temporal con TAC) o aparecer días -semanas después (+aparecer días -semanas después (+ frecuente)frecuente)  Conmocion laberintica: TAC, audicion yConmocion laberintica: TAC, audicion y examen fisico es normal.examen fisico es normal.
  • 43. Trastornos vasculares VertebroTrastornos vasculares Vertebro basilarbasilar  Comienzo abrupto, dura varios minutos,Comienzo abrupto, dura varios minutos, acompañado por N-V e inestabilidadacompañado por N-V e inestabilidad  Asoc. a trast isquemia en la zona: visiónAsoc. a trast isquemia en la zona: visión borrosa, diplopía, ilusiones-alucinacionesborrosa, diplopía, ilusiones-alucinaciones visuales, parestesias, cefaleasvisuales, parestesias, cefaleas  Si sintomas transitorios pensar AITSi sintomas transitorios pensar AIT  Dx: RMN cerebro y AngioresonanciaDx: RMN cerebro y Angioresonancia
  • 45. Examenes Complementarios  Pruebas de neuroimagen: en caso de sospecha de vértigo de origen central, están indicada la tomografía computarizada o RNM. TEC-RCV  Audiometría estará indicada cuando se sospecha pérdida de audición o acufeno inicio subito.  Electrocardiograma: indicado en casos de presíncope o síncope (bradicardia sinusal, bloqueos AV y de rama prolongación QT, HVI, IAM antiguo).  Ecocardiograma. Igual indicación.  Ergometría: en pacientes con presíncope inducido por el ejercicio.
  • 46.  Análisis sanguíneo: aunque su rendimiento es muy bajo, se aconseja solicitar son un hemograma, glucemia, iones, función renal, hormonas tiroideas y serología luética. Y en base a sosopecha clinica
  • 47. PAUTAS ALARMA  CEFALEA INTENSA: LA PEOR Q TUVO  MAYORES DE 65 AÑOS Y RCV  SOSPECHA DE CAUSA CENTRAL  TRAUMATISMO CRANEO RECIENTE  ZUMBIDOS Y DISMINUCION DE LA AUDICION AGUDA  ANTECENTES DE OTITIS CRONICA.
  • 48.  Criterios de derivación  Vértigo con sintomatología intensa que no cede en unos días.  Mareo que se asocia a focalidad neurológica o cefalea intensa, salvo que se trate de una migraña.  Sospecha de vértigo central de causa vascular o tumoral.  Los vértigos con sintomatología coclear (hipoacusia y acúfenos).  Los mareos secundarios a arritmias o cardiopatías.  Falta de diagnóstico etiológico tras estudio adecuado.
  • 49.  Medicamentos más habituales causantes de mareo  Grupo: Bloqueantes alfa-1-beta adrenergicos, de los canales del calcio,Diuréticos, Vasodilatadores, Aminoglucósidos ,Antidepresivos, Antimicóticos, Antiepilépticos, Antiparkinsonianos, Narcóticos, Antidiabéticos orales e insulina, Antiarrítmicos, Aspirina, Hipnóticos y tranquilizantes Y Relajantes musculares.  MECANISMO:Hipotensión ortostática Bradicardia e hipotensión, vasodilatación Depleción de volumen, ototoxicidad, Depresión del SNC Hipoglucemia Arritmia
  • 50. ERRORES COMUNES  Todo mareo o vértigo en el anciano relacionarlo con la edad y la columna cervical.  Relacionar toda hipoacusia con tapón de cera.  Todo vértigo es un VPPB.  No realizar anamnesis y examen físico adecuado.  Desconocer el tema.

Notas del editor

  1. Maniobra de Epley Para el vértigo: Sentarse derecho Girar la cabeza hacia el lado sintomático a un ángulo de 45 grados, y recostarse. Permanecer cinco minutos en esta posición. Girar la cabeza 90 grados hacia el otro lado. Permanecer cinco minutos en esta posición. Girar el cuerpo hacia la dirección de su cara, ahora esta apuntando su cabeza con la nariz hacia abajo. Permanecer cinco minutos en esta posición. Regresar a la posición sentada y permanecer treinta segundos en esta posición. El procedimiento completo debe repetirse dos veces mas, para un total de tres veces. Durante cada paso de este procedimiento el paciente podría experimentar mareos.
  2. Maniobra de Epley Para el vértigo: Sentarse derecho Girar la cabeza hacia el lado sintomático a un ángulo de 45 grados, y recostarse. Permanecer cinco minutos en esta posición. Girar la cabeza 90 grados hacia el otro lado. Permanecer cinco minutos en esta posición. Girar el cuerpo hacia la dirección de su cara, ahora esta apuntando su cabeza con la nariz hacia abajo. Permanecer cinco minutos en esta posición. Regresar a la posición sentada y permanecer treinta segundos en esta posición. El procedimiento completo debe repetirse dos veces mas, para un total de tres veces. Durante cada paso de este procedimiento el paciente podría experimentar mareos.
  3. Maniobra de Epley Para el vértigo: Sentarse derecho Girar la cabeza hacia el lado sintomático a un ángulo de 45 grados, y recostarse. Permanecer cinco minutos en esta posición. Girar la cabeza 90 grados hacia el otro lado. Permanecer cinco minutos en esta posición. Girar el cuerpo hacia la dirección de su cara, ahora esta apuntando su cabeza con la nariz hacia abajo. Permanecer cinco minutos en esta posición. Regresar a la posición sentada y permanecer treinta segundos en esta posición. El procedimiento completo debe repetirse dos veces mas, para un total de tres veces. Durante cada paso de este procedimiento el paciente podría experimentar mareos.
  4. Maniobra de Epley Para el vértigo: Sentarse derecho Girar la cabeza hacia el lado sintomático a un ángulo de 45 grados, y recostarse. Permanecer cinco minutos en esta posición. Girar la cabeza 90 grados hacia el otro lado. Permanecer cinco minutos en esta posición. Girar el cuerpo hacia la dirección de su cara, ahora esta apuntando su cabeza con la nariz hacia abajo. Permanecer cinco minutos en esta posición. Regresar a la posición sentada y permanecer treinta segundos en esta posición. El procedimiento completo debe repetirse dos veces mas, para un total de tres veces. Durante cada paso de este procedimiento el paciente podría experimentar mareos.
  5. Maniobra de Epley Para el vértigo: Sentarse derecho Girar la cabeza hacia el lado sintomático a un ángulo de 45 grados, y recostarse. Permanecer cinco minutos en esta posición. Girar la cabeza 90 grados hacia el otro lado. Permanecer cinco minutos en esta posición. Girar el cuerpo hacia la dirección de su cara, ahora esta apuntando su cabeza con la nariz hacia abajo. Permanecer cinco minutos en esta posición. Regresar a la posición sentada y permanecer treinta segundos en esta posición. El procedimiento completo debe repetirse dos veces mas, para un total de tres veces. Durante cada paso de este procedimiento el paciente podría experimentar mareos.