LUIS LUCERO
RI


Describir
◦ Factores de riesgo
◦ Clasificación de diabetes mellitus en el embarazo
◦ Historia clínica típica e identifi...
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Definición

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Epidemiología

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Síntomas y signos

Diabetes y Embarazo. Lucero.
Obstetricia de Alto Riesgo,
Cifuentes.
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Antecedente familiar de diabetes



Macrosomía en embarazos anteriores

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Obesidad

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◦ Evaluación de riesgo en primer control
◦ Alto riesgo  Pruebas diagnósticas}

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Recomendaciones de ADA
◦ Cribaje para todas las mujeres 24-28s incluyendo a
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consumo de glucosa

glucogenólisis

gluconeogénesis

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Hipoinsulinémica

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Hipertrigliceridemia

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Lactógeno placentario
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Acciones hormonales

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Segundo y tercer trimestre

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Respuesta inadecuada a la
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Hiperglicemia materna

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Grupo nacional de diabetes (1979)

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Secundaria a

◦ Lesiones pancreáticas
◦ Producción de hormonas anti-insulínicas

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Tipo I
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Episodio de hiperglicemia, cetosis y deshidratación
Adolescencia o infancia, antes del embarazo
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Hemoglobina glicosilada 6.5%

Glicemia mayor de 126 mg/dl en ayunas,
definida como no ingesta calórica por al ...
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Pacientes con alto riesgo de desarrollar
diabetes
Intolerancia a la glucosa en ayunas
◦ Glicemia 100-125mg/dl en ayu...


Tamizaje



Test de carga con 50g glucosa (O´Sullivan)
◦ Antes de 28s
◦ >140 mg/dl después de 1 h, patológico  TTOG
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100 g de glucosa durante 3 horas

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28s en adelante

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Consumo libre de CHO 3 días antes
8 horas de ayuno y <16h
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No OH ni tabaco
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Tiempo

100 g glucosa
Cifuentes

Protocolo IGSS

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Cada embarazada constituye un modelo propio de necesidades
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Etapa I
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◦ Curva de crecmiento

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◦ Perfil glicémico
◦ Ajustar dosis insulina y dieta

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Medir AU, peso y PA
USG 32s y 36s
NST
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Test

Frecuencia

Movimientos
fetales

Cada noche
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10 movs en <60 mins

Todas las pacientes

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

ETAPA III
◦ Remitir para Hospitalización los siguientes casos.
 Paciente que inicie insulinoterapia para enfatizarla,
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Definición
Factores de riesgo
Diagnóstico
Clasificación
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Diabetes y Embarazo. Lucero.
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Diabetes

  1. 1. LUIS LUCERO RI
  2. 2.  Describir ◦ Factores de riesgo ◦ Clasificación de diabetes mellitus en el embarazo ◦ Historia clínica típica e identificar los principales hallazgos clínicos ◦ Pruebas diagnosticas para diabetes gestacional ◦ Monitoreo y control de glucosa en la paciente diabética embarazada ◦ Cálculo de requerimientos calórica en la dieta ◦ Cálculo de requerimientos insulínicos según edad gestacional ◦ Evaluación y manejo de las complicaciones fetales y maternas Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  3. 3.  Definición  Epidemiología  Síntomas y signos Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  4. 4.  Antecedente familiar de diabetes  Macrosomía en embarazos anteriores  Obesidad  Aumento excesivo de peso  Antecedente personal de diabetes  Aumento no proporcional de AU  Antecedente de mortinatos Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  5. 5.  Recomendaciones de ADA ◦ Evaluación de riesgo en primer control ◦ Alto riesgo  Pruebas diagnósticas}      Obesidad severa Diabetes gestacional previa Glucosuria Sx ovario policistico Historia familiar de DM Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  6. 6.  Recomendaciones de ADA ◦ Cribaje para todas las mujeres 24-28s incluyendo a las que tuvieron resultados negativos en el primer trimestre, a menos que sean de bajo riesgo       Edad < 25 años Peso normal antes del embarazo Etnia de baja prevalencia para diabetes Sin historia de diabetes familiar Sin historia de intolerancia a la glucosa Sin antecedentes obstétricos negativos Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  7. 7. consumo de glucosa glucogenólisis gluconeogénesis glicemia Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  8. 8.  Hipoglicémica  Hipoaminoacidémica (alanina)  Hipoinsulinémica  Hiperlipidémica  Hipercetonémica Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  9. 9.  Hiperglicemia  Hipertrigliceridemia  Hiperinsulinemia  Resistencia periférica a la insulina Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  10. 10.         Lactógeno placentario Estrógenos y progesterona Insulinasas placentarias Prolactina Glucagón Cromio Acido piridoxin-xanturenico Cortisol Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  11. 11. comida aumento de glicemia Acciones hormonales insulina glucagón somatomedinas catecolaminas Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  12. 12. Segundo y tercer trimestre esteroides placentarios hormonas péptidas resistencia insulina insulina Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  13. 13. Respuesta inadecuada a la insulina Hiperglicemia materna Acumulación de nutrientes Hiperinsulinemia fetal macrosomía Depleción de oxígeno catecolaminas Hipertensión, remodelamiento cardiaco, hipertrofia, EPO, hiperplasia Diabetes y Embarazo. Lucero. eritrocitaria, elevación Obstetriciapolicitemia HTO, de Alto Riesgo, Cifuentes.
  14. 14.  Priscila White  Grupo nacional de diabetes (1979)  Nueva clasificación de la Asociación Diabetes Americana (1997) Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  15. 15.  Incluye 8 grupos ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ A B C D R F RF H T Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  16. 16.  Espontánea ◦ Tipo 1 ◦ Tipo 2  Secundaria a ◦ Lesiones pancreáticas ◦ Producción de hormonas anti-insulínicas  Trastornos de tolerancia a la glucosa  Gestacional Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  17. 17.  Tipo I ◦ Insulopenia  Tipo II ◦ Resistencia a la insulina Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  18. 18.  Gestacional  Química  Franca o Tipo I Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  19. 19.  Tipo I ◦ ◦ ◦ ◦  Episodio de hiperglicemia, cetosis y deshidratación Adolescencia o infancia, antes del embarazo Raramente diagnosticada en el embarazo Coma Tiopo II ◦ Difícil de diferenciar entre gestacional y II ◦ Si persiste después del embarazo ◦ Mujeres con factores de alto riesgo en quienes se diagnostica diabetes en su control prenatal inicial deben considerarse como diabetes previa International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  20. 20.     Hemoglobina glicosilada 6.5% Glicemia mayor de 126 mg/dl en ayunas, definida como no ingesta calórica por al menos 8 horas Glicemia mayor a 200 mg/dl después de 2 horas postprandial Una glicemia aleatoria mayor a 200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglicémica AmericanDiabetes y Embarazo. Lucero. "Standards of Medical Diabetes Association Obstetricia de Alto Care in Diabetes--2010 Riesgo, Cifuentes.
  21. 21.   Pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes Intolerancia a la glucosa en ayunas ◦ Glicemia 100-125mg/dl en ayunas  Resistencia a la insulina ◦ Glicemia 140-199mg/dl 2 horas postprandial Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  22. 22.  Tamizaje  Test de carga con 50g glucosa (O´Sullivan) ◦ Antes de 28s ◦ >140 mg/dl después de 1 h, patológico  TTOG  140 mg/dl (80%)  130 mg/dl (90%) ◦ >90 mg/dl dieta ◦ Prueba universal Hedderson. Diabetes Care. Dec 2008. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus.2010. Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  23. 23.  Test recomendado para Dx  100 g de glucosa durante 3 horas  28s en adelante    Pacientes con factores de riesgo y TTOG negativo TTOG positivo 2 valores anormales diferentes al de ayunas se considera positivo Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  24. 24.        Consumo libre de CHO 3 días antes 8 horas de ayuno y <16h Tomar agua a necesidad No OH ni tabaco 100g de glucosa en 5 mins Ambulatorio Sangre venosa antecubital en ayunas, una, dos y tres horas después de la ingestión Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  25. 25. Tiempo 100 g glucosa Cifuentes Protocolo IGSS Ayuno 90 mg/dl 105 mg/dl 1 hora 165 mg/dl 190 mg/dl 2 horas 145 mg/dl 165 mg/dl 3 hroas 125 mg/dl 140 mg/dl Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  26. 26.           IRA Distres respiratorio Necrosis tubular aguda Apendicitis Enfermedad tiroidea autoinmune Colecistitis Colelitiasis IRC Hipertensión Hipoglicemia Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  27. 27.          Lesiones durante el parto Cesarea (20.4%) Parto prematuro Polihidramnios (4%) HTA (14.6%) Pielonefritis (4%) Obesidad RPMO UCIP Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  28. 28.  Retinopatía  Nefropatía  Hipertensión Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  29. 29.           Macrosomía (18-41%) Hipoglicemia (8-22%) Hiperbilirrubinemia (19-35%) Policitemia RCIU Trauma obstétrico Síndrome de distres respiratorio Malformaciones congénitas (4.8% vrs 1.2%) Hipocalcemia Sufrimiento fetal Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  30. 30.  Educación materna  Dieta  Insulina Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  31. 31.  Peso ideal de la paciente (talla al cuadrado por 20.9 o talla – 1 por 0.9) ◦ Si la paciente es obesa se calcula por 30 Kcal. por Kg. peso/día. ◦ Si la paciente es delgada se calcula por 35 Kcal. por Kg. de peso/día.  Distribución de calorías. ◦ Si la paciente es obesa 15% de grasa, 25% de proteínas, 60% de carbohidratos. ◦ Si la paciente es delgada 55- 60% de carbohidratos, 20% de grasas, 25% de proteínas.  Distribución total de Kcal. al día: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦  Desayuno 25% Refacción a las l 0:00 am. 5% Almuerzo 35% Cena 25% Refacción a las 09:00 pm. 10% Valores ideales < 105mg/dl en ayunas, 120mg/dl postprandial. Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  32. 32.  Cada embarazada constituye un modelo propio de necesidades de Insulina.  Se puede iniciar con una dosis fisiológica de insulina con 20 U.  Si la paciente ha recibido insulina según el trimestre se debe readecuar de la siguiente manera: ◦ Primer Trimestre 0.7 por peso ideal ◦ Segundo Trimestre 0.8 por peso ideal ◦ Tercer Trimestre 0.9 por peso ideal  El resultado total de Insulina según el trimestre de debe dividir de la siguiente manera: ◦ 2/3 en AM  2/3 de NPH SC media hora antes de desayunar  1/3 de Cristalina SC media hora antes de desayunar ◦ 1/3 en PM  1/2 de NPH SC antes de dormir  1/2 de Cristalina SC antes de cenar Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  33. 33.  Etapa I ◦ ◦ ◦ ◦ Tamizaje Diagnóstico Clínica de Alto Riesgo. Ultrasonido Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  34. 34.  Etapa II ◦ Manejo multidisciplinario en ARO  Obstetra, perinatólogo, internista, nutricionista, odontología, trabajo social, psicología Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  35. 35.           Historia clínica Educación de paciente Identificar factores de riesgo HbA1C, QQSS, Orina, Urocultivo, Orina 24 h, EKG, PA USG (EG, malformaciones) Cita c/2s, perfil glicémico HbA1C mensual Ingreso si glicemia >200mg/dl Ac Fólico 5mg/día Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  36. 36.    Urocultivo, orina AU según percentiles CLAP USG cada 6 semanas ◦ Malformaciones ◦ Curva de crecmiento   Ajuste de dosis y dieta Consulta cada 4s ◦ Perfil glicémico ◦ HbA1C cada mes ◦ Monitoreo Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  37. 37.  Cita cada semana ◦ Perfil glicémico ◦ Ajustar dosis insulina y dieta      Medir AU, peso y PA USG 32s y 36s NST Perfil biofísico Evaluación del momento y vía de resolución Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  38. 38. Test Frecuencia Movimientos fetales Cada noche desde 28s 10 movs en <60 mins Todas las pacientes NST 2 veces a semana 2 aceleraciones en 20 mins Iniciar a 28s-34 s en insulinodependientes Semanal No desaceleraciones en respuesta a 3 contracciones en 10 mins Si NST alterado Puntaje de 8 en 30 mins • • • • OCT Perfil biofísico Semanal Normal Comentario 3 movimienots 1 flexion 30 s respiraciones 2 cms LA Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  39. 39.  ETAPA III ◦ Remitir para Hospitalización los siguientes casos.  Paciente que inicie insulinoterapia para enfatizarla, educarla sobre el uso de insulina y dieta.  Pielonefriitis  Diabetes inestable  Polihidramnios  Incumplimiento del tratamiento  Embarazo próximo a resolver Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  40. 40.      Definición Factores de riesgo Diagnóstico Clasificación Tratamiento Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  41. 41. Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
  42. 42. Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.

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