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Actualización 2008 sobre Preeclampsia a cargo de la En esta clase se presentó una conferencia de gran calidad sobre PREECLAMPSIA y ejemplos sobre preguntas tipo ECAES, a cargo de la DRA. Merly ...

Actualización 2008 sobre Preeclampsia a cargo de la En esta clase se presentó una conferencia de gran calidad sobre PREECLAMPSIA y ejemplos sobre preguntas tipo ECAES, a cargo de la DRA. Merly Muñoz Espinosa Residente Gineco – Obstetricia,USCO 2008.

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  • tengo una pregunta sobre eclampsia, cual es el tto ideal anticomicial cuando ya se han producido crisis? he leido q enestos casos el sulfato de magnesio es un complemento al diazepam, o DFHT, estoy en lo cierto? de modo general, puedo manifestar q me parece espectacular esta forma de aprendizaje, ademas, tienen de todo,el tema q se me ocurra lo tienen, y todo con criterio, lo cual es dificil encontrar en internet. me encanta. es una pena no conocer esta pagina desde antes. los felicito!! y muchas gracias por las presentaciones.
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Preeclampsia Presentation Transcript

  • 1. PREECLAMPSIA DRA. MERLY MUÑOZ ESPINOSA GINECO – OBSTETRICIA USCO 2008
  • 2. PREECLAMPSIA
    • Hipertensión y proteinuria posterior a las 20 semanas de gestación
    Criterio diagnostico para preeclampsia Proteinuria de ≥0.3 gramos (300mg/dl) en 24 horas - En orina Y   Presión arterial Diastólica ≥ 90 mmHg Ó   Presión arterial Sistólica  ≥ 140 mmHg
  • 3. PREECLAMPSIA SEVERA PREECLAMPSIA New onset proteinuric hypertension and at least one of the following: Blurred vision, scotomata, altered mental status, severe headache Symptoms of central nervous system dysfunction Right upper quadrant or epigastric pain Nausea, vomiting Symptoms of liver capsule distention Serum transaminase concentration at least twice normal Hepatocellular injury Systolic blood pressure ≥ 160 mm Hg or diastolic ≥ 110 mm Hg (two at least six hours) Severe blood pressure elevation Less than 100,000 platelets per cubic millimeter Thrombocytopenia 5 or more grams in 24 hours Proteinuria <500 mL in 24 hours Oliguria Severe fetal growth restriction Pulmonary edema or cyanosis Cerebrovascular accident
  • 4. DIAGNOSTICO
    • METAS
      • Diagnostico soportado
        • Excluyendo otros desordenes
      • Valoración de severidad
        • Leve – Severa
    PREECLAMPSIA
  • 5. INCIDENCIA
    • Desordenes hipertensivos complican 10-20% de embarazos
    • Preeclampsia ocurre en 3-14% de todos los embarazos del mundo
      • 5-8% en usa
    • Preeclampsia leve 75% - usa
    • Preeclampsia severa 25% - usa
    • 10% ocurren en <34 semanas
    • Sobre agregada 3%
    PREECLAMPSIA Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1. Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2006
  • 6. FACTORES DE RIESGO PREECLAMPSIA Unexplained fetal growth restriction Hydrops fetalis Male partner whose previous partner had preeclampsia High body mass index 2.93 Multifetal gestation 3.56 Diabetes mellitus (pregestational and gestational) Vascular or connective tissue disease Antiphospholipid antibody syndrome or inherited thrombophilia Chronic renal disease Chronic hypertension 2.90 Family history of pregnancy-induced hypertension 1.96 Age >40 years or <18 years 7.19 Preeclampsia in a previous pregnancy 25-75% Nulliparity RELATIVE RISK FACTOR
  • 7. PATOGENESIS PREECLAMPSIA SYSTEMIC ENDOTHELIAL DYSFUNCTION Fms–like tyrosine kinase-1 Vascular endothelial growth factor Antagonizes placental growth factor Hypothesis for the role of sFlt1 in preeclampsia
  • 8. PATOGENESIS PREECLAMPSIA Stereographic representation of myometrial and endometrial arteries in the macaque
  • 9. PATOGENESIS PREECLAMPSIA Exchange of oxygen, nutrients, and waste products between the fetus and the mother depends on adequate placental perfusion by maternal vessels. Abnormal placentation in preeclampsia Hypoperfusion
  • 10. PATOGENESIS PREECLAMPSIA
  • 11. LABORATORIOS
    • Hematocrito
      • Hemoconcentración
    • Plaquetas
      • Trombocitopenia
    • Cuantificación de excreción de proteína
      • ≥ 300mg en 24 horas
      • 1+ en 2 muestras de orina (4 horas)
      • 3+ ó ≥5gr por día (Severidad)
    PREECLAMPSIA
  • 12. LABORATORIOS
    • Depuración de creatinina
    • Concentración de creatinina sérica
    • ALT – AST Elevadas
    • LDH – Elevada
      • Hemólisis microangiopatica
    • Evaluación Bienestar fetal
      • PBF – Ecografía
    PREECLAMPSIA
  • 13. MANEJO
    • Parto
      • Edad gestacional
      • Severidad de preeclampsia
      • Condiciones maternas y fetales
    PREECLAMPSIA Disfunción Órganos maternos Monitoreo no reactivo PARTO Cualquier edad gestacional
  • 14. MANEJO
    • PREECLAMPSIA LEVE
    • Embarazo a termino
      • Inducir (Bishop ≥6)
      • Maduración cervical (Cervix desfavorable)
    PREECLAMPSIA   Anterior Midposition Posterior Position of the cervix   Soft Medium Firm Cervical consistency +1, +2 -1, 0 -2 -3 Station*   80 60-70 40-50 0-30 Effacement, percent 5-6 3-4 1-2 Closed Dilation, cm 3 2 1 0
  • 15. MANEJO
    • PREECLAMPSIA LEVE
    • Embarazo pretermino
      • Manejo expectante
        • Crecimiento y maduración fetal
    PREECLAMPSIA HOSPITALIZACIÓN VS AMBULATORIO ? Nicholson, JM. The impact of the interaction between increasing gestational age and obstetrical risk on birth outcomes evidence of a varying optimal time of delivery. J Perinatol 2006; 26:392 Sibai, BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181
  • 16. MANEJO
    • PREECLAMPSIA LEVE
    • AMBULATORIO
      • Monitorización c/ 3 día (Materno-fetal)
      • Consultar inmediatamente por síntomas
        • Cefalea severa ó persistente, cambios visuales
        • Dolor en HCD ó epigastralgia, nauseas, vomito
        • Disnea ó disminución de orina
      • Signos de alarma
    PREECLAMPSIA Barton, JR, Istwan, NB, Rhea, D, et al. Cost-savings analysis of an outpatient management program for women with pregnancy-related hypertensive conditions. Dis Manag 2006; 9:236.
  • 17. LABORATORIOS – SEGUIMIENTO
    • Laboratorios mínimos
      • Plaquetas, creatinina y ALT-AST
        • 2 veces por semana
      • Signos y síntomas de progresión de enf.
    • Otros laboratorios
      • Hematocrito
        • Hemoconcentración – Hemólisis
      • LDH
      • Proteinuria en 24 horas (5gr/24hrs)
    PREECLAMPSIA Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2006
  • 18. TRATAMIENTO HTA
    • Antihipertensivos en HT leve
      • No disminuye morbi-mortalidad
    • No es terapia de rutina
      • Restricción de sodio y diuréticos
    • Actividad física restringida
      • Disminuye TA
      • Eficacia en resultado perinatal
    PREECLAMPSIA ? ? Ganzevoort, W, Rep, A, Bonsel, GJ, et al. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG 2005; 112:1358
  • 19. MANEJO
    • Nuevas terapias – Investigación
      • L-arginina
        • Precursor fisiológico para óxido nítrico
        • No mejoro resultado materno-fetal
    • Valoración de bienestar fetal
      • Mejor método para monitorización
    ? Movimientos fetales – Monitoreo NST – PBF PREECLAMPSIA Ganzevoort, W, Rep, A, Bonsel, GJ, et al. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG 2005; 112:1358
  • 20. MANEJO
    • Valoración de crecimiento fetal
      • Restricción de crecimiento
      • Estimación por ecografía
        • RCIU – Oligoamnios
    PREECLAMPSIA PRIMERA MANIFESTACIÓN PREECLAMPSIA SEVERA DOPPLER FETAL
  • 21. MANEJO
    • DOPPLER
    PREECLAMPSIA
  • 22. MANEJO
    • CORTICOESTEROIDES
      • Preeclampsia acelera la maduración fetal
        • Común Enf Membrana hialina
      • Corticoesteroides antenatales
        • ≤ 34 semanas
      • Dosificación
        • Betametasona 12mg IM cada 24 horas 2 dosis
    PREECLAMPSIA ? The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2007; 191:1414.
  • 23. MANEJO
    • CORTICOESTEROIDES
    PREECLAMPSIA
  • 24. MANEJO
    • PREECLAMPSIA SEVERA
    • Parto
    • Especialista en medicina materno fetal
      • Preeclampsia en 32 – 34 semanas
    • No hay indicación de cesárea inmediata
    • Inducción ó maduración cervical
    PREECLAMPSIA Alexander, JM, Bloom, SL, McIntire, DD, Leveno, KJ. Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: is induction of labor harmful?. Obstet Gynecol 1999; 93:485 ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159
  • 25. MANEJO
    • PREECLAMPSIA SEVERA
    • Embarazo a termino - pretermino
      • Inducir (Bishop ≥6)
      • Maduración cervical (Cervix desfavorable)
    PREECLAMPSIA Coppage, KH, Polzin. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial? Am J Obstet Gynecol 2006; 186:921   Anterior Midposition Posterior Position of the cervix   Soft Medium Firm Cervical consistency +1, +2 -1, 0 -2 -3 Station*   80 60-70 40-50 0-30 Effacement, percent 5-6 3-4 1-2 Closed Dilation, cm 3 2 1 0
  • 26. MANEJO
    • PREECLAMPSIA SEVERA
    • Monitoreo intraparto
      • Empeoramiento de hipertensión
      • Deterioro materno de la función hepática, renal, cardiopulmonar ó hematológica.
      • Insuficiencia placentaria
      • Abruptio placentae
    PREECLAMPSIA Coppage, KH, Polzin. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial? Am J Obstet Gynecol 2006; 186:921
  • 27. MANEJO
    • PREECLAMPSIA SEVERA
    • Monitoreo hemodinámica invasivo
      • Puede ser usado en pacientes complicadas
      • Enfermedades cardiacas severas
      • Enf renales severas
      • Oliguria
      • Hipertensión refractaria
      • Edema pulmonar
    PREECLAMPSIA No ser expuestas a los riesgos asociados con cateterización arterial y venosa ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159.
  • 28. COMPLICACIONES CVC PREECLAMPSIA Nerve injury Myocardial perforation Catheter embolization Catheter migration Venous thrombosis, pulmonary emboli Infection DELAYED Pneumothorax or hemothorax Catheter malposition Thoracic duct injury (with left SC or left IJ approach) Air embolism Arrhythmia Arterial puncture Bleeding IMMEDIATE
  • 29. TERAPIA ANTICONVULSIVANTE
    • Anteparto ó en trabajo de parto
    • Terapia continuada por 24 horas postparto (Rango de 12 a 48 horas)
    • SULFATO DE MAGNESIO
      • Droga de elección para prevenir la eclampsia.
      • Mas efectiva que la fenitoina ó drogas antihipertensivas como nimodipino
    PREECLAMPSIA A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclamspia N Engl J Med 1995; 333:201 A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 2003; 348:304
  • 30. SULFATO MAGNESIO
    • Mecanismo de acción como anticonvulsivante
      • Vasodilatación de la vasculatura cerebral
      • Inhibición de la agregación plaquetaria
      • Protección de las células endoteliales desde el daño de los radicales libres
      • Prevención de la entrada del Ion calcio dentro de las células isquemicas
      • Disminución relación acetilcolina
      • Antagonista competitivo del receptor
    PREECLAMPSIA Duley, L, Henderson-Smart, D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD000128. ?
  • 31. SULFATO MAGNESIO
    • PREECLAMPSIA SEVERA
    • Terapia anticonvulsivante
    • Estudio Magpie
      • > 10.000 mujeres
      • Sulfato de magnesio a dosis
        • Carga 4g EV – Mantenimiento 1g/hora
        • Carga 5g IM – Seguido 5gr cada 4 horas IM
    PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA LEVE – CONTROVERSIAL Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359:1877 LEVE – 75% SEVERA – 25% NNT SEVERA – 63 LEVE – 109
  • 32. MANEJO
    • WHO – FIGO – ISSHP
      • Terapia de sulfato de magnesio es recomendada para prevención de eclampsia en mujeres con preeclampsia.
      • (No distingue entre leve o severa)
    • ACOG
      • Sulfato de magnesio en preeclampsia severa
      • Falta consenso en preeclampsia leve
    PREECLAMPSIA
  • 33. DISCUSIÓN
    • No tratamiento fue asociado
      • Reducción de mortalidad neonatal y efectos adversos maternos
      • Incremento en el riesgo de muerte materna y compromiso neurológico en el infante
    PREECLAMPSIA ADMINISTRACIÓN INTRAPARTO DE SULFATO DE MAGNESIO COMO PROFILAXIS EN PREECLAMPSIA LEVE NO ADMON EN HIPERTENSIÓN GESTACIONAL NO PROTEINURICA NO PREVIENE PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD 10-15% P. LEVE PROGRESAN A P. SEVERA
  • 34. SULFATO DE MAGNESIO
    • Iniciado al tiempo al inicio del trabajo de parto ó la inducción, ó previo a cesárea
    • Dosis de carga es de 4 – 6 gramos EV
    • Dosis de mantenimiento 1-3gr por hora
    PREECLAMPSIA RECOMENDADO: DOSIS DE CARGA 6 GRS EV EN 15-20 MINUTOS DOSIS MANTENIMIENTO 2 GRS/HR EN INFUSIÓN CONTINUA Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004 ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, Obstet Gynecol 2002 Alexander, JM, McIntire, DD, Leveno, KJ, Cunningham, FG. Selective magnesium sulfate prophylaxis for the prevention of eclampsia in women with gestational hypertension. Obstet Gynecol 2006
  • 35. SULFATO DE MAGNESIO
    • Excretado por los riñones
      • Insuficiencia renal (Creatinina >1.0mg/dL)
        • Dosis de carga estándar
        • Reducir dosis de mantenimiento 1g por hora
      • Si creatinina >2.5mg/dL
        • Dosis de carga sin dosis de mantenimiento
      • Monitoreo de niveles de magnesio serico cada 6 horas
    PREECLAMPSIA
  • 36. SULFATO MAGNESIO
    • Contraindicado
      • Miastenia gravis
        • Puede precipitar a crisis miastenica severa
      • Uso concomitante de sulfato con bloqueadores de canales de calcio puede resultar en hipotensión
    PREECLAMPSIA
  • 37. SULFATO DE MAGNESIO
    • MONITORIZACION
      • Fase de mantenimiento
        • Reflejo patelar presente
    PREECLAMPSIA HIPERMAGNESEMIA RESPIRACIÓN > 12 X MIN GASTO URINARIO >100ML/ 4HR RANGO TERAPEUTICO 4.8 – 8.4 MG/DL (2.0 A 3.5 mmol/L)
  • 38. SULFATO MAGNESIO
    • Continuado por 24 horas postparto
    • Preeclampsia leve
      • 12 horas
    • Preeclampsia severa ó eclampsia
      • 24 – 48 horas
    PREECLAMPSIA
  • 39. SULFATO MAGNESIO
    • COMPLICACIONES – EFECTOS
    • Infusión rápida
      • Diaforesis, sensación de calor, flushing
      • Vasodilatación periférica, ↓ en TA
      • Nauseas, vomito, visión borrosa y palpitaciones
    • Efecto tocolítico
      • Atonia uterina – Hemorragia postparto
    PREECLAMPSIA
  • 40. SULFATO MAGNESIO
    • TOXICIDAD
      • Relacionada con niveles sericos
        • Pérdida de reflejos tendinosos 9-12mg/dL (4-5)
        • Parálisis respiratoria 12-18mg/dL (5-7.5mmol/L)
        • Compromiso cardiaco 24-30mg/dL (10-12.5m/L)
      • Gluconato de calcio
        • 1 gramo endovenoso en 5-10 min
    PREECLAMPSIA
  • 41. ANESTESIA
    • Técnica neuroaxial
      • Epidural ó espinal
      • En ausencia de trombocitopenia
    • Problemas
      • Edema de la vía aérea
      • Exacerbación de la hipertensión
        • Observación por fibra óptica
        • TraqueoStomía
    PREECLAMPSIA Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2000 Randomized comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated by severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1995; 86:193 INTUBACION
  • 42. MANEJO
    • Labetalol
      • Hipertensión exacerbada durante la inducción y/ó intubación
    PREECLAMPSIA Injection, solution: 5 mg/mL (4 mL, 20 mL, 40 mL)   Trandate®: 5 mg/mL (20 mL, 40 mL) Tablet: 100 mg, 200 mg, 300 mg   Trandate®: 100 mg, 200 mg, 300 mg DOSAGE FORMS   I.V. bolus: 20 mg IVP over 2 minutes, may give 40-80 mg at 10-minute intervals, up to 300 mg total dose. I.V. infusion (acute loading): Initial: 2 mg/minute; titrate to response up to 300 mg total dose. Administration requires the use of an infusion pump. DOSING Crosses the placenta. Persistent bradycardia, hypotension Safe during pregnancy Cases of neonatal hypoglycemia during breast-feeding. PREGNANCY IMPLICATIONS   Beta Blocker With Alpha-Blocking Activity PHARMACOLOGIC CATEGORY
  • 43. RESULTADOS ADVERSOS
    • MATERNOS
      • Disfunción en SNC, hepático y renal
        • Hemorragia cerebral, ruptura hepática, falla renal
      • Sangrado relacionado a trombocitopenia
      • Parto pretermino
      • RCIU
      • Abruptio placentae
      • Muerte perinatal
    • Factores que influyen
      • Edad gestacional
      • Severidad de enf
      • Condiciones medicas coexistentes
        • Gestación múltiple
        • Diabetes mellitus
        • Enfermedad renal
        • Trombofilia
        • Hipertensión preexistente
    PREECLAMPSIA
  • 44. RESULTADOS PREECLAMPSIA Adapted from data in Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Obstet Gynecol 2000; 95:24 0.9 0.5 0.5 Neonatal death 0.9 0.5 0.9 Fetal death 0 0.5 0.2 Brain hemorrhage 15.7 3.2 3.8 Respiratory difficulty 42.6 27.3 12.9 Admission to NICU 18.5 10.2 4.2 Growth restriction Fetal or neonatal 18.5 1.9 3.2 Delivery <34 weeks 34.9 30.9 13.3 Cesarean delivery 58.7 41.5 12.1 Induced labor 3.7 0.5 0.7 Placental abruption 12.8 5.1 0.3 Kidney dysfunction 20.2 3.2 0.2 Liver dysfunction Maternal Severe preeclampsia (percent) Mild preeclampsia (percent) Normal blood pressure, (percent) Outcome measure
  • 45. RESULTADOS
      • 1 Muerte materna por cada 100.000 NV
      • Tasa de caso-fatalidad 6.4 muerte/10000c
    PREECLAMPSIA MORTALIDAD PREECLAMPSIA- ECLAMPSIA HEMORRAGIA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
  • 46. POST-PARTO
    • Resuelve hipertensión y proteinuria
    • Medicamentos antihipertensivos
      • Suspender al retorno de niveles normales
    PREECLAMPSIA
  • 47. CLASIFICACION
    • Investigadores de Mississippi
    SINDROME HELLP Martin, JN Jr, Rose, CH, Briery, CM. Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:914 Plaquetas – 100000-150000c/mL AST ó ALT ≥40 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L CLASE 3 Plaquetas – 50.000 y 100000c/mL, AST ó ALT ≥70 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L CLASE 2 Plaquetas ≤50.000cel/mL, AST ó ALT ≥70 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L CLASE 1