Curso formación

1. SESIÓN RESIDENTES
2011
Dra. Pérez Vázquez.
Dr. García Gómez.

2. URGENCIAS DIGESTIVAS
 SINTOMATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE CONSULTA :
DOLOR ABDOMINAL
NAUSEAS /VÓMITOS/DIARREAS
 PATOLOGÍAS:
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS (HDA,HDB)
PATOLOGIA BILIAR AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
ASCITIS
ICTERICIA
INSUFICIENCIA HEPATICA/ENCEFALOPATIA HEPATICA
OBSTRUCCION INTESTINAL
HERNIAS ABDOMINALES
ISQUEMIA MESENTERICA
PERFORACION DE VISCERA HUECA
CUERPO EXTRAÑO EN APARATO DIGESTIVO

3. DOLOR ABDOMINAL
 CRITERIOS A TENER EN CUENTA EN URGENCIA:
 CLINICA DEL PACIENTE: Hº clínica detallada, edad, AP,
Alergias, TTº, cronología del cuadro, instauración súbita
gradual, localización , tipo de dolor cólico-continuo,
intensidad, duración, síntomas acompañantes ( digestivos,
extrabdominales).
 SITUACION HEMODINÁMICA : Toma de ctes( Tª, TA, FC
, FR y SO2 , BM test.)
 EXPLORACIÓN FISICA: (INSPECCIÓN, auscultación,
palpación superficial y profunda, percusión, puntos
herniarios).
 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS : ECG,
Analítica (HMG, BQ, GAS, Coag, Sto), Radiología ( RX-Eco
TAC)
 VALORAR NECESIDAD SOLUCIÓN QUIRURGICA
URGENTE.

4. DOLOR ABDOMINAL

5. LOCALIZACIÓN DEL DOLOR
 HIPOCÓNDRIO DERECHO:
 Patología Vesícula – Vías Biliares
 Pancreatitis
 Perforación Ulcus Péptico
 Apendicitis Retrocecal
 Neumonía
 Patología Riñón D
 Patología Colon D
 EPIGÁSTRIO:
 Ulcus Gastruduodenal
 Pancreatitis
 Esofagitis
 IAM Inferior
 Apendicitis

6. LOCALIZACION DEL DOLOR
 MESOGASTRIO:
 Pancreatitis
 Ulcus Péptico
 Obstrucción Intestinal
 Aneurisma Aorta Abdominal
 Trombosis Isquemia Intestinal
 FID:
 Apendicitis
 Adenitis Mesentérica
 Divertículo de Meckel
 Ileitis
 Crohn
 Patología Urinaria / Riñón D
 Torsión Testículo
 Perforación - Neo Ciego

7. LOCALIZACION DEL DOLOR
• HIPOGASTRIO:
 Apendicitis
 Patología Ginecológica
 Patología Renoureteral
 EII
 Patología Vesical
• FII:
 Diverticulitis aguda
 Patología Ovárica
 EII
 Patología Riñón Izdo
 Patología Colon Izdo
 Colitis Isquémica
 Epididimitis
 Torsión Testículo

8. EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
 ANALÍTICA: Hemograma, Bioquímica, Coagulación,
Gasometría, Orina.
 ECG.
 RADIOLOGIA: Tórax (PA y L) , Abdomen (simple, DLI…)
 ECOGRAFÍA ABDOMEN.
 TAC ABDOMINAL.

9. ALGORITMO DOLOR
ABDOMINAL

10. NAUSEAS / VOMITOS
 ETIOLOGIA:
 Digestivas
 GEA
 Cerebrovasculares
 Cardiológicas
 Endocrinometabólicas
 Renales
 Psiquiátricas
 Infecciosas
 Otras: Embarazo, Quimioterapia, Radioterapia, Tramadol,..

11. NAUSEAS / VOMITOS
 TRATAMIENTO:
 Corregir alteraciones Hidroelectrolíticas
 TTº de la Causa del Vómito
 Aliviar los síntomas
 ALTA DOMICILIARIA
 No evidencia de Patología importante
 Respuesta al TTº antiemético
 Reposición de líquidos
 Buena tolerancia oral
 Seguimiento Ambulatorio MAP

12. NAUSEAS / VOMITOS
 TRATAMIENTO:
 Antidopaminergicos: Metoclopramida (Primperan),
Domperidona, Cleboprida, Cinitaprida. (VO, IM, IV)
 Antagonistas 5H3: Ondansentrom, Granisertrom
 Fenotiacinas: Clorpromazinas, Prometazina, Tietilperazina
 Corticoides: Dexametasona, Metilprednisolona
 Butifenonas: Haloperidol

13. DIARREA
 AGUDA: < DE 14 DIAS
 PERSISTENTE : 2-4 SEMANAS
 CRÓNICA: > DE 4 SEMANAS
 ETIOLOGIA:
 INFECCIOSA (90%) – VIRICA (Contagio Fecal-Oral)
 NO INFECCIOSA (10 %) 2º a Medicamentos
 CLASIFICACION
 DIARREA ACUOSA
 DIARREA INFLAMATORIA

14. CASO 1: URGENCIA P3
 Paciente de 20 años que consulta por deposiciones
diarreicas de 24 horas de evolución sin productos
patológicos. Estuvo en comunión el día previo.
 AP sin interés
 EO: REG, COC, BHP. Eupneico con BMV. Abdomen
doloroso de forma difusa. RHA aumentados. Tª:
37.6ºC, TA 110/70.
 Analítica: Hemograma: Leucocitosis de 12000 sin
neutrofilia. Creat: 1.1, Urea: 20, resto dentro de la
normalidad. PCR: 25. GSA: normal.
 ¿JUICIO CLÍNICO Y DESTINO?

15. TTº DIARREAS
 DIARREA LEVE:
 TTº Domiciliario – MAP
 Reposo intestinal
 Rehidratación Oral
 Dieta
 No ATB
 DIARREA MODERADA:
 TTº Sintomático Observación Urgencias
/Tolerancia/Evolución/Cursar Coprocultivo
 DIARREA SEVERA:
 Ingreso Observación
 Dieta Absoluta
 Sueroterapia IV
 Cursar Coprocultivo

16. TTº ANTIBIOTICOS DIARREAS
 Resultado COPROCULTIVO/ANTIBIOGRAMA
 QUINOLONAS: Diarrea del viajero
 CIPROFLOXACINO 500/12 H VO
 LEVOFLOXACINO 500 /24 H VO
 NORFLOXACINO 400 /12 H VO (3-5d)
 TMP-SMX 160 /800 /12 H VO
 METRONIDAZOL 500-750 mgr /8 h vo de 7-14 d
 Diarrea por C. Difficile /Giardiasis/AmebiasiS

17. CASO 2: URGENCIA P2
 Paciente varón de 59 años que consulta por dolor
abdominal y distensión.
 HA: Estreñimiento de 6 días de evolución con
nauseas en las últimas 12 horas y vómitos “oscuros”
en las últimas 4 horas, desde entonces distensión de
abdomen y dolor creciente.
 AP: Colecistectomizado, Apedicectomizado. IQ de
eventración y diástasis de rectos. FA permanente
anticoagulada.
 EO: TA: 100/60, Pulso:110, tª: 36ºC. Abdomen
distendido y doloroso de forma difusa con signos de
irritación peritoneal. RHA: abolidos.

18. Analítica: Hemograma: Normalidad de las tres series
Bioquímica: K: 2.2, Na: 128, CPK: 200, LDH: 550, GSA: pH: 7.26, EB:
-3, Ac láctico: 3.2
¿JUICIO CLÍNICO Y DESTINO?

19. TAC ABDOMEN C/C

20. TRATAMIENTO
 MÉDICO:
 Dieta Absoluta
 Vía Periférica
 Rehidratación / Reposición Hidroelectrolíticas
 SNG
 Sondaje Vesical
 ATB (Metronidazol + Cefotaxima/Gentamicina)
 QUIRURGICO URGENTE

21. CASO 3: URGENCIA P3
 Paciente de 52 años que consulta por sospecha de
hemorragia digestiva.
 MC: Epigastralgia no irradiada asociada a deposiciones
melénicas en las últimas 48 h.
 AP: HTA, DMtipo2, Poliartrosis. Consumidor de AINEs.
 TA: 150/95; Pulso 67 spm. Abdomen doloroso en
epigástrio sin peritonismo. RHA presentes. TR: positivo
para melenas.
 Hemograma: Hb: 10.1, Hcto: 34.5%. Urea: 90, Resto
normal.
 ¿JUICIO CLÍNICO Y DESTINO?

22. CASO 4: URGENCIA PREFERENTE P1
 Paciente de 45 años que es traido al hospital por
sospecha de hemorragia digestiva.
 COC. Pulso: 120 spm, TA:70/45, Taquipneico 30 rpm.
Restos de sangre en comisura bucal así como en
camiseta y pantalón.
 AP: HTA, Cirrosis hepática VHC, HDA previas por
varices esofágicas secundarias a HTTP.
 Analítica: Hb:6.3, Hcto: 19.1%. TP: 15.3, INR: 3.2.
Plaquetas: 56000. Creat: 1.7, Urea: 120
 ¿TRATAMIENTO?
 ¿JUICIO CLÍNICO Y DESTINO?

23. HDA (TRATAMIENTO)
 Cateterizar 2 vias periféricas o via venosa central.
 Dieta absoluta (hasta 24 h del cese de la hemorragia. Luego
comenzar con dieta líquida).
 Pruebas cruzadas e indicación de transfusión (o reserva).
 Sueroterapia: 2000-3000 cc/24 h.
 Omeprazol: 80 mg en bolo iv y continuar con 20 mg cada 8 h o
perfusión a ritmo de 8 mg/h durante 72 h.
 Somatostatina: En caso de HDA por varices. Bolo de 250 mgr iv y
con tinuar con perfusión de 3gr/250 cc SF a pasar a 42 ml/h (retirada
a las 72 h).
 Si el TP > 3 veces el control, admon de plasma fresco y vit K.
 Si plaquetas < 50000 se puede administrar concentrado de
plaquetas
 Otros: lactulosa, ciprofloxacino, tiamina, distraneurine.
 Controles de constantes y de hemograma.

24. CASO 3: URGENCIA P4
 Paciente de 62 años con episodios de dolor
abdominal difuso y sensación de distensión
abdominal postprandial. Sensación nauseosa.
 AP: DM tipo 2. Hernia hiatal. Colelitiasis.
 TA: 120/80, Tª: 36.7ºC.
 EO: BEG, Abdomen blando y depresible doloroso en
epigástrio. No signos de peritonismo. RHA presentes.
 Analítica: Hemograma: Normal. Bioquímica normal
incluidas transaminasas y amilasa. PCR: 22.5. GSA:
normal. Orina: normal.
 ¿JUICIO CLÍNICO Y DESTINO?

25. ECO ABDOMEN

26. CÓLICO BILIAR (TRATAMIENTO Y DESTINO)
 Dieta absoluta o líquida
 Sueroterapia: 2500-3000 cc/24 h
 Analgesia y/o espasmolisis: Metamizol 2 gr/6-8 h iv
o Buscapina 20 mg/6-8 h iv
 Antiemesis: Metoclopramida 10 mg/ 8 h iv
 Ansiolisis: Diazepam 5 mg sl
 Derivar a MAP y/o Digestivo de Zona con
tratamiento analgésico y antiemético
recomendando volver si persistencia de síntomas o
aparición de fiebre
 Si reingreso o complicación ingreso para ECO

27. CASO 5: URGENCIA P2
 Mujer de 60 años que consulta por dolor epigástrico
irradiado a la espalda junto con nauseas y vómitos de
12 h de evolución.
 Orinas más oscuras.
 EO: tª: 39ºC, TA: 120/90. Pulso 100 spm. Abdomen
doloroso en HCD con Murphy positivo. RHA
disminuidos.
 Analítica: Leucocitosis de 13400 con neutrofilia. BT:
4.05; BD; 3.85, GOT: 259, GPT: 325, Amilasa: 215.
PCR: 300.
 ¿JUICIO CLÍNICO Y DESTINO?

28. ECO ABDOMEN

29. COLECISTITIS AGUDA
 Tratamiento:
 Dieta absoluta
 Sueroterapia: 2500-3000 cc/24 h de SGSL
 Omeprazol 20 mg/12 h iv
 Analgesia: Paracetamol, Metamizol
 Antiinflamatorios: DexKetoprofeno 25-50 iv/8 horas
 Antieméticos: Metoclopramida 10 mg/8 h iv
 Antibióticos: Amoxi-clavulánico (1 gr/ 8 h iv), Pipera-Tazobactan 4
mg/6 h iv
 Profilaxis TVP: Enoxaparina 40 sc/24 h. Vigilar fiebre y extracción
hemocultivos
 IC a Cia General: (criterios de cía urgente)
 Deterioro clínico, sospecha de empiema vesicular, perforación
vesicular, absceso perivesicular, colecistitis enfisematosa.

30. CASO 6: URGENCIA P2
 Varón 70 años que acude por dolor abdominal intenso,
nauseas y vómitos de comienzo tras almuerzo.
Oligoanuria de 24 horas de evolución.
 AP: Colecistectomizado. DLP. Bebedor de 1 litro de
cerveza/día.
 EO: Abdomen distendido con abolición de RHA.
Blumberg positivo. Afebril. TA: 100/69
 Analítica: VCM: 106.2, Leucocitosis de 19.000 con
neutrofilia. Creat: 2.3, Urea: 118, Amilasa: 3540, GOT:
760, GPT: 430. Amilasuria: 11300.
 ¿JUICIO CLÍNICO Y DESTINO?

31. TAC ABDOMEN

32. PANCREATITIS AGUDA (TRATAMIENTO)
 Reposo
 Dieta absoluta (mantener hasta que desaparezca el dolor,
reaparezca el peristaltismo intestinal y los valores de amilasa
sean inferiores a 2 veces su valor normal)
 SNG: en casos graves si distensión abdominal y vómitos
incontrolables
 Sueroterapia: 3000 cc/24 h de glucosalino
 Analgesia: metamizol, tramadol, meperidina
 Antieméticos: Metoclopramida
 Anti H2: Ranitidina
 Profilaxis TVP: Enoxaparina 40 sc/24 h
 Medir diuresis, controles de constantes. Si fiebre extraer
hemocultivos

33. PANCREATITIS AGUDA (TRATAMIENTO)
 Si pancreatitis necrosante
 Antibiótico: Imipenem 0.5 gr/6h iv
 Cirugía: si sospecha de absceso. Mala evolución clínica
 CPRE: esfinterotomía precoz (24-48 h) si etiología biliar o
presencia de colangitis concomitante
 Si etiología biliar
 Profilaxis AB de colangitis: Amoxi-clavulánico, Piperacilina-
tazobactam, Ampicilina-sulbactam, Metronidazol+
Gentamicina
 CPRE: esfinterotomía precoz (24-48 h) si pancreatitis
severa o presencia de colangitis concomitante
 Destino: Si criterios de gravedad  UCIG

34. ASCITIS (CRITERIOS DE INGRESO)
 Criterios de ingreso:
 Ascitis de debút
 Ascitis de gran cuantía
 Con trastorno iónico severo o asociado a IR.
 Ascitis que requiere paracentesis evacuadora por
primera vez.
 Sospecha de PBE

35. ASCITIS (TRATAMIENTO)
• No necesidad de reposo absoluto
• Dieta hiposódica
• Espironolactona 100-200 mg/día (máx 400 mg/día)
• Furosemida 20-40 mg/día (máx 160 mg/día)
• Control de diuresis y peso
• Paracentesis terapeútica:
– Ascitis a tensión
– Ascitis que provoca insuficiencia respiratoria
– Ascitis refractaria a tratamiento
• Reposición con albúmina al 20 % 1 frasco por cada 1.5-2 l de
liquido ascítico extraido.
• Profilaxis antibiótica: Ciprofloxacino 200-400 mg iv/12 h