Trauma
Torácico
Luis Alberto Ochoa Quispe
DEFINICION:
Se entiende por traumatismo torácico al cuadro agudo
provocado por una causa externa y súbita que afecta a
la ...
CLASIFICACION:
Traumatismo abierto: se denomina a lesión que rompe la integridad del tejido
(atraviesa pleura parietal).
T...
Epidemiología y etiología.
En el 15 % de los accidentes existe algún traumatismo del
tórax, puro o asociado a otras lesion...
Epidemiología y etiología.
El 70 % de los traumatismos cerrados se origina en
accidentes de tránsito, caídas de altura (10...
Lesiones halladas en los traumatismos torácicos y
sus porcentajes relativos
Frecuentes
Hemoneumotórax o hemotórax 95 %
Her...
Lesiones frecuentes
Hemotórax y
hemoneumotórax.
El hemotórax es la acu-
mulación de sangre en el
espacio pleural; está
pre...
Lesiones
frecuentes
Heridas y desgarros.
Las heridas son producidas por arma
blanca o proyectil. Las de arma
blanca presen...
Lesiones frecuentes
Fracturas costales.
•La fractura traumática de una sola costilla es rara,las costillas más
expuestas s...
Lesiones frecuentes
La fractura o las fracturas ocurridas pueden permanecer
en su lugar o desplazarse hacia el interior de...
Lesiones de frecuencia intermedia
 Enfisema subcutáneo.
Es la presencia de aire en el tejido
celular subcutáneo.
 Lesion...
Lesiones de frecuencia intermedia
 Lesiones pericárdicas.
 Heridas por arma blanca son lineales, de
bordes netos, las oc...
Lesiones poco frecuentes
Neumotórax puro. Es raro. Se debe a rupturas del parénquima pulmonar, de
un bronquio o excepciona...
Lesiones poco frecuentes
Heridas de grandes vasos. Aorta y sus ramas. Las contusiones con
desgarros o desinserciones tiene...
Fisiopatología
 Síndrome de
compresión
endotorácica.
Significa la desaparición de la presión
negativa intratorácica al se...
Fisiopatología
 Compresión pleural.
La compresión puede ser relativa, o sea que la presión negativa ha
desaparecido pero ...
Fisiopatología
Si se trata de un neumotorax abierto, a diferencia del anterior el aire entra y
sale libremente de la cavid...
Fisiopatología
 Compresiónpericárdica. Hemopericardio y taponamiento.
La presión normal del saco pericárdico, como la ple...
Fisiopatología
Si la compresión progresa y comprime la
fuerte musculatura de las cavidades
izquierdas, afectará entonces e...
Fisiopatología
 Síndrome de depresión endotorácica.
A la inversa del anterior, en este caso existe una acentuación
patoló...
Fisiopatología
La circulación sanguínea se mantiene, el
aire contenido es absorbido y el
parénquima afectado disminuye de
...
Fisiopatología
 Síndrome de respiración paradójica.
Es la consecuencia de las fracturas en doble arco de dos o más costil...
Fisiopatología
Es posible que el mediastino acompañe con un movimiento pendular.
Se produce hipoventilación de tipo restri...
Fisiopatología
 Síndrome hemorrágico.
La hemorragia está presente en el 95 % de los traumatismos torácicos.
Puede manar a...
Fisiopatología
 Síndrome funcional cardiovascular.
Hay un agrandamiento de las cavidades cardíacas derechas y una rotació...
Diagnóstico.
 Manifestaciones clínicas.
 El único signo siempre presente en todo traumatismo es el dolor.
 Los paciente...
Diagnóstico
• Cursan con insuficiencia respiratoria predominante el neumotórax
abierto, la respiración paradójica y el neu...
Diagnóstico
En las grandes contusiones es frecuente
el enfisema subcutáneo generalizado.
El aire se acumula especialmente ...
Diagnóstico
Cualquier forma de aumento de la presión espiratoria (tos,
broncoespasmo, ventilación mecánica, etc.) agravará...
Diagnóstico
Diagnóstico
Diagnóstico
El shock de tipo hipovolémico sin hemorragia
visible o comprobable es otra forma de
presentación.
Y como ya se...
Métodos complementarios
Radiografía Simple De Tórax.
La radiología simple permite diagnosticar el número y la ubicación
ex...
Métodos complementarios
El neumotorax se evidencia por hiperclaridad, y es clásico
establecer tres grados:
•Grado I, cuand...
Métodos complementarios
La opacidad es típica de los hemotórax, que también pue-
den ser clasificados en tres grados:
Grad...
Métodos complementarios
Cuando la acumulación de sangre
en el saco pericárdico ocurre con
indemnidad de ambos campos
pleur...
Métodos complementarios
Cuando es posible ver ambos contornos
cardíacos, la primera manifestación
radiológica de derrame p...
Métodos complementarios
La imagen ocasionada por una atelectasia corresponderá a una opacidad,
idealmente de tipo piramida...
La toma de registros
electrocardiográficos,
en presencia o no de
lesión cardíaca, debe
llevarse a cabo
desde los primeros
...
Métodos complementarios
Los análisis de
laboratorio iniciales
de importancia son
la determinación del
hematócrito y de los...
Métodos complementarios
La ecografía se ha
constituido en el
procedimiento más
informativo para el
diagnóstico y
seguimien...
Tratamiento.
El primer objetivo terapéutico es de orden vital, o
sea, evitar la muerte del paciente.
El segundo de orden l...
Tratamiento
La sangre de un hemotórax reciente (menos de 6 horas)
y no contaminada por ruptura visceral o bronquial
puede ...
Tratamiento
• El dolor dificulta o inhibe el movimiento
respiratorio y la tos productiva.
• ventilación se torna deficient...
Tratamiento
Se utilizarán analgésicos no depresores respiratorios (por ejemplo
meperidina diluida 1:9), combinado o no con...
Indicaciones quirúrgicas.
El tratamiento inicial de los traumatismos torácicos ofrece tres
posibilidades:
• I. Pacientes c...
Indicaciones quirúrgicas.
• III. Pacientes descompensados en los que mediante procedimientos
quirúrgicos menores o mayores...
Indicaciones quirúrgicas.
 Procedimientos quirúrgicos menores. La figura ilustra una serie de
procedimientos quirúrgicos ...
Indicaciones quirúrgicas.
La obstrucción de la vía aérea debe ser tratada
inicialmente con intubación orotraqueal o
nasotr...
Indicaciones quirúrgicas.
El enfisema subcutáneo no requiere habitualmente trata
miento y se deben proscribir las puncione...
Indicaciones quirúrgicas.
Procedimientos quirúrgicos mayores.
La toracotomía amplia inmediata está indicada en las siguien...
Indicaciones quirúrgicas.
En forma mediata, una vez estabilizado el enfermo, el autor es partidario
de una toracotomía amp...
Indicaciones quirúrgicas.
Vías de abordaje. La toracotomía posteroíateral clásica, por
el sexto espacio intercostal, brind...
Indicaciones quirúrgicas.
La toracotomía lateral, oligotraumática, o la toracotomía axilar
vertical ampliada, sin sección ...
Trauma toracico
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Trauma toracico

335 visualizaciones

Publicado el

disfruten

Publicado en: Educación
0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
335
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
5
Acciones
Compartido
0
Descargas
20
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Trauma toracico

  1. 1. Trauma Torácico Luis Alberto Ochoa Quispe
  2. 2. DEFINICION: Se entiende por traumatismo torácico al cuadro agudo provocado por una causa externa y súbita que afecta a la caja torácica, a su continente, o a ambos. Aunque las lesiones de causa iatrogénica puedan ocasionar cuadros similares, no se las incluye como traumatismos de tórax
  3. 3. CLASIFICACION: Traumatismo abierto: se denomina a lesión que rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura parietal). Traumatismo cerrado: resulta por aplicación de energía que provoca lesión sobre los tejidos sin dañar su integridad.
  4. 4. Epidemiología y etiología. En el 15 % de los accidentes existe algún traumatismo del tórax, puro o asociado a otras lesiones. Al 25 % si se considera a los muertos por accidentes. Alrededor del 20 % de los traumatismos torácicos son fatales. Las lesiones asociadas de peor pronóstico son las craneoencefálicas (81 % de las muertes) y las cervicales.
  5. 5. Epidemiología y etiología. El 70 % de los traumatismos cerrados se origina en accidentes de tránsito, caídas de altura (10 %), aplastamientos o derrumbes (10 %) y golpes varios (10 %). En la vida civil, las heridas penetrantes representan más del 60 % de los traumatismos torácicos.
  6. 6. Lesiones halladas en los traumatismos torácicos y sus porcentajes relativos Frecuentes Hemoneumotórax o hemotórax 95 % Heridas del pulmón 70%. Fracturas costales 30 % Frecuencia intermedia Enfisema subcutáneo generalizado 21 % Respiración paradójica 30% Heridas cardiopericárdicas 8 % Poco frecuentes Neumotorax puro 3 % Hernia diafragmática 3 % Fractura de clavícula 2% Heridas traqueobronquiales 1 % Heridas de grandes vasos (aorta + vena cava) 1 % Fractura de escápula 1 % Fractura de esternón 1 % Fractura de la primera costilla 0.5% Heridas del esófago 0,3 % Quilotórax 0,1 %
  7. 7. Lesiones frecuentes Hemotórax y hemoneumotórax. El hemotórax es la acu- mulación de sangre en el espacio pleural; está presente en más del 90 % de los traumatismos, solo o asociado a neumotorax.
  8. 8. Lesiones frecuentes Heridas y desgarros. Las heridas son producidas por arma blanca o proyectil. Las de arma blanca presentan un borde cortante, limpio, y si no llegan al hilio son de evolución favorable. Los desgarros pulmonares son ocasionados por el extremo e alguna costilla fracturada y desplazada, por lo que se trata e lesiones irregulares, anfractuosas y de difícil solución. Contusiones. se caracteriza por derrames hemorrágicos dentro del parénquima pulmonar, de formas y tamaño variables. Coexiste hemoptisis. Lesiones pulmonares. Se distinguen dos tipos de lesiones según haya o no alteración de la víscera: heridas o desgarros y contusiones
  9. 9. Lesiones frecuentes Fracturas costales. •La fractura traumática de una sola costilla es rara,las costillas más expuestas son la quinta, la sexta y la séptima •Los extremos fracturarios de la primera costilla pueden lesionar los vasos subclavios o el plexo braquial. cuando las fracturas ocurren desde la novena costilla hacia abajo existe la posibilidad de lesión del diafragma y de una hernia de las vísceras abdominales. si son posteriores y muy bajas (de las tres últimas costillas) puede asociarse daño renal.
  10. 10. Lesiones frecuentes La fractura o las fracturas ocurridas pueden permanecer en su lugar o desplazarse hacia el interior de la caja torácica ocasionando hemotórax, neumotorax o herida del pulmón. En alrededor de un tercio de las contusiones las fracturas se producen en doble arco y afectan dos o más costillas próximas; esto puede determinar respiración paradójica, también llamada tórax inestable o volet costal.
  11. 11. Lesiones de frecuencia intermedia  Enfisema subcutáneo. Es la presencia de aire en el tejido celular subcutáneo.  Lesiones cardiopericárdicas. Existen dos cavidades en el organismo en las que la acumulación de líquido lleva rápida mente a la compresión de los órganos en ellas comprendidos y a la muerte: la cavidad meníngea y la pericárdica.
  12. 12. Lesiones de frecuencia intermedia  Lesiones pericárdicas.  Heridas por arma blanca son lineales, de bordes netos, las ocasionadas por arma de fuego son puntiformes.  Desgarros Suelen ser producidos por un extremo costal o esternal fracturado y habitualmente lesionan también el miocardio.  Contusiones la contusión anterior y roma, como la ocasionada por un manubrio de bicicleta, puede provocar hemopericardio con integridad del saco.  Estallidos se produce por grandes traumatismos en región esternal o abdominal  Lesiones cardiacas. Tres grados de lesión: 1. Conmoción está relacionada con todo traumatismo romo que afecte la pared anterior del tórax 2. Contusión ya implica el desarrollo de hematomas y petequias en el tejido miocárdico 3. Desagarro o ruptura cardiaca
  13. 13. Lesiones poco frecuentes Neumotórax puro. Es raro. Se debe a rupturas del parénquima pulmonar, de un bronquio o excepcionalmente del esófago. Dos variantes muy graves son el neumotórax hipertensivo y el neumotórax abierto. Hernia diafragmática. Las heridas o estallidos del diafragma comunican las cavidades abdominal y torácica. Fractura de clavícula. Acompaña frecuentemente a la fractura de las primeras costillas, cuando se produce una caída con gran energía cinética y es detenida por el hombro. Heridas traqueo bronquiales. Son lesiones muy graves que se asocian a neumotorax o hemoneumotórax hipertensivo,enfisema subcutáneo y mediastínico o hemoptisis.
  14. 14. Lesiones poco frecuentes Heridas de grandes vasos. Aorta y sus ramas. Las contusiones con desgarros o desinserciones tienen lugar por desaceleración brusca o compresión torácica. Venas cavas y sus ramas. Casi todas las lesiones son por heridas penetrantes y afectan la vena cava superior. Lesiones del esófago. Son muy raras. Pueden producir hidroneumotórax, al que se asocia neumomediastino localizado en las fosas supraclaviculares.
  15. 15. Fisiopatología  Síndrome de compresión endotorácica. Significa la desaparición de la presión negativa intratorácica al ser ocupada por aire, sangre, quilo, líquidos orgânicos o vísceras abdominales.
  16. 16. Fisiopatología  Compresión pleural. La compresión puede ser relativa, o sea que la presión negativa ha desaparecido pero es menor que la atmosférica, o real, cuando la presión intratorácica iguala a la atmosférica o la supera. Si la efracción broncopulmonar tiene un mecanismo valvular, es decir, que permite el paso de aire a la cavidad pleural pero no su salida, se establece hipertensión progresiva (neumotorax hipertensivo).
  17. 17. Fisiopatología Si se trata de un neumotorax abierto, a diferencia del anterior el aire entra y sale libremente de la cavidad a través de la herida, y somete al mediastino a un bamboleo característico (traumatopneá). La respiración y la hemodinamia se ven afectadas. Si la relación entre la superficie de sección de la herida y la vía natural se acerca a 1, el esfuerzo respiratorio dejará de ser útil ya que el aire ingresará más fácilmente por la herida que por las vías naturales, lo cual compromete seriamente la vida.
  18. 18. Fisiopatología  Compresiónpericárdica. Hemopericardio y taponamiento. La presión normal del saco pericárdico, como la pleural, es negativa. La elasticidad del pericardio permite grandes derrames (800 ml o más) Cuando la presión del saco se eleva, comprime seriamente al miocardio. Se origina entonces una insuficiencia cardíaca derecha. Como las cavas no tienen válvulas, la presión venosa aumentada se trasmite, se ingurgitan las yugulares y se lentifica todo el retorno venoso. Las venas del cuello y de los miembros superiores se encuentran turgentes y no se colapsan aunque se las eleve por encima del nivel del corazón, ya que la presión venosa central asciende a más de 12 cm de agua.
  19. 19. Fisiopatología Si la compresión progresa y comprime la fuerte musculatura de las cavidades izquierdas, afectará entonces el lleno y el gasto sistólicos. La compensación se hará con taquicardia, pero si la dificultad continúa, la presión arterial disminuye. La expresión clínica es la aparición de pulso paradójico. Finalmente, la presión arterial cae y el corazón se detiene. Volumen de líquido intrapericárdlco Curva de volumen/presión intrapericárdica.
  20. 20. Fisiopatología  Síndrome de depresión endotorácica. A la inversa del anterior, en este caso existe una acentuación patológica de la presión negativa intrapleural, que puede llegar a -30 o -40 cm de agua. La causa es la obstrucción o más raramente la ruptura de un bronquio segmentario, lobular o fuente que produce la atelectasia del territorio de ese bronquio.
  21. 21. Fisiopatología La circulación sanguínea se mantiene, el aire contenido es absorbido y el parénquima afectado disminuye de volumen. Si el paciente tiene colocado un tubo intrapleural. se podrá observar la elevación y hasta la aspiración de la columna líquida. Como la circulación pulmonar se mantiene, se establece un shunt venoarterial.
  22. 22. Fisiopatología  Síndrome de respiración paradójica. Es la consecuencia de las fracturas en doble arco de dos o más costillas, lo cual da lugar a un segmento osteomuscular desconectado del funcionamiento del resto de la caja torácica y sometido sólo a la variación de presiones en ella. Durante la inspiración la zona afectada se deprime y por el contrario se expande durante la espiración, mientras todo el resto de la caja efectúa el movimiento contrario.
  23. 23. Fisiopatología Es posible que el mediastino acompañe con un movimiento pendular. Se produce hipoventilación de tipo restrictivo, que lleva a hipoxemia con o sin hipercapnia.
  24. 24. Fisiopatología  Síndrome hemorrágico. La hemorragia está presente en el 95 % de los traumatismos torácicos. Puede manar a través de una herida, exteriorizarse por hemoptisis, o bien acumular se en las cavidades pleurales o el pericardio, ocasionando un síndrome de compresión. Según la cantidad y la velocidad del sangrado, la hipovolemia podrá llevar a una descompensación hemodinámica. En los traumatizados, las pérdidas son mayores de lo que aparentan por hematomas no visibles y edema de los tejidos lesionados. La sangre en las pleuras coagula lenta y parcialmente.
  25. 25. Fisiopatología  Síndrome funcional cardiovascular. Hay un agrandamiento de las cavidades cardíacas derechas y una rotación del eje del corazón, por la cual estas cavidades pasan a ocupar la región anterior. Pueden asociarse también trastornos del ritmo cardíaco.
  26. 26. Diagnóstico.  Manifestaciones clínicas.  El único signo siempre presente en todo traumatismo es el dolor.  Los pacientes podrán llegar compensados o descompensados; esto último es lo menos frecuente. No obstante, un paciente compensado al comienzo puede luego descompensarse En los pacientes descompensados la urgencia impondrá que prive el criterio clínico.
  27. 27. Diagnóstico • Cursan con insuficiencia respiratoria predominante el neumotórax abierto, la respiración paradójica y el neumotórax hipertensivo. • El diagnóstico de neumotórax descripto por Laënnec mantiene toda su vigencia: "enfermo fatigado con el tórax distendido, que retumba notablemente a la percusión, pero no deja oír ruidos respiratorios".
  28. 28. Diagnóstico En las grandes contusiones es frecuente el enfisema subcutáneo generalizado. El aire se acumula especialmente en los tejidos laxos, como los párpados o el escroto. La palpación de los tejidos blandos produce crepitación.
  29. 29. Diagnóstico Cualquier forma de aumento de la presión espiratoria (tos, broncoespasmo, ventilación mecánica, etc.) agravará el cuadro. Cuando se agrega hemoptisis e hipertensión endotorácica, se debe pensar en la efracción de un bronquio. Si el traumatismo ha involucrado la base o el hipocondrio izquierdo, debe presumirse lesión del diafragma y migración de vísceras al tórax. Pueden coexistir signos de oclusión intestinal alta o hematemesis.
  30. 30. Diagnóstico
  31. 31. Diagnóstico
  32. 32. Diagnóstico El shock de tipo hipovolémico sin hemorragia visible o comprobable es otra forma de presentación. Y como ya se ha dicho, cuando por el contrario existe una hemorragia externa importante, el shock es comúnmente atribuido a esa causa y la existencia de un hemopericardio concomitante puede no ser descubierta.
  33. 33. Métodos complementarios Radiografía Simple De Tórax. La radiología simple permite diagnosticar el número y la ubicación exacta de las fracturas costales, especialmente si ocurren en los arcos posteriores o laterales, no así en los anteriores. Si existe enfisema subcutáneo, también se podrá ver aire en el tejido celular e incluso disecando los planos musculares, especialmente del pectoral mayor. El neumomediastino se traduce' por la separación de las hojas pleurales mediastínicas.
  34. 34. Métodos complementarios El neumotorax se evidencia por hiperclaridad, y es clásico establecer tres grados: •Grado I, cuando el límite pulmonar se encuentra por fuera de las líneas hemiclaviculares. •Grado II, cuando el límite se encuentra en los alrededores de esa línea. •Grado III, cuando el colapso pulmonar es total. Algunos llegan al Grado IV cuando existen signos de hipertensión.
  35. 35. Métodos complementarios La opacidad es típica de los hemotórax, que también pue- den ser clasificados en tres grados: Grado I, cuando el límite llega hasta el cuarto arco costal posterior. Grado II, cuando el límite llega hasta el segundo arco costal posterior. Grado III, cuando la opacidad es total. También algunos se 'refieren a un Grado IV cuando aparecen signos de hipertensión. Pequeños derrames (menores de 250 mi) pueden pasar inadvertidos en el fondo de saco pleural.
  36. 36. Métodos complementarios Cuando la acumulación de sangre en el saco pericárdico ocurre con indemnidad de ambos campos pleuropulmonares, se puede observar la clásica silueta "en botellón“.
  37. 37. Métodos complementarios Cuando es posible ver ambos contornos cardíacos, la primera manifestación radiológica de derrame pericárdico consiste en la rectificación del borde izquierdo de la silueta cardíaca, tipo mitral, lo cual se conoce como signo de Maynard (1978). A continuación se va modificando la forma de la silueta cardíaca, ya que se borran los arcos y desaparecen los ángulos y muescas.
  38. 38. Métodos complementarios La imagen ocasionada por una atelectasia corresponderá a una opacidad, idealmente de tipo piramidal con el vértice hacia el hilio pulmonar, acompañada de retracción del mediastino y del hemidiafragma, fruto de la acentuación de la presión negativa intrapleural.
  39. 39. La toma de registros electrocardiográficos, en presencia o no de lesión cardíaca, debe llevarse a cabo desde los primeros momentos de la atención. Puede brindar valiosa información siempre que se realicen registros seriados en el transcurso de las horas. En más de la mitad de los traumatismos (sin lesión pericárdica), el electrocardiograma evidencia signos tales como bloqueos de rama modificaciones del ST y extrasístoles polifocales. En los pacientes con derrame pericárdico, el electrocardiograma mostrará taquicardia, disminución del voltaje de los complejos QRS y cambios del segmento ST y de la onda T. La herida cardíaca tiene una traducción similar a la del infarto de miocardio.
  40. 40. Métodos complementarios Los análisis de laboratorio iniciales de importancia son la determinación del hematócrito y de los gases en sangre, siempre que hubiera manifestación clínica de insuficiencia respi- ratoria. Probablemente el primer hematócrito sea el más alto de una serie decreciente, ya que, como es sabido, la compen- sación de la sangre perdida se hace mediante hemodilución.
  41. 41. Métodos complementarios La ecografía se ha constituido en el procedimiento más informativo para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con derrame pericárdico (Glaser K, 1994) y siempre resulta útil como guía en la pericardiocentesis. La tomografía axial computada no es un método utilizado en la emergencia torácica. La pleurocentesis y la pericardiocentesis son métodos confirmatorios del diagnóstico y eventualmente de gran utilidad terapéutica.
  42. 42. Tratamiento. El primer objetivo terapéutico es de orden vital, o sea, evitar la muerte del paciente. El segundo de orden lesional: reparar los daños anatómicos ocasionados por el traumatismo. El tercero es funcional: evitar que queden se cuelas o incapacidades permanentes
  43. 43. Tratamiento La sangre de un hemotórax reciente (menos de 6 horas) y no contaminada por ruptura visceral o bronquial puede ser autotransfundida. Para ello debe ser recogida en una bolsa de donación y luego infundida en la forma habitual. La infusión de líquidos en el taponamiento cardíaco debe hacerse con precaución, ya que el líquido ingresado puede elevar anormalmente la presión venosa y acelerar el paro cardíaco.
  44. 44. Tratamiento • El dolor dificulta o inhibe el movimiento respiratorio y la tos productiva. • ventilación se torna deficiente, se acumulan secreciones y se favorece la aparición de atelectasia. • Las secreciones también deben ser humificadas(nebulización con solución fisiológica y adecuada hidratación general) para favorecer la expectoración. Dolor.
  45. 45. Tratamiento Se utilizarán analgésicos no depresores respiratorios (por ejemplo meperidina diluida 1:9), combinado o no con algún antiinflamatorio no esteroideo (diclofenac, 75 mg, intramuscular cada 12 horas). Si el origen del dolor son fracturas costales, puede ser preferible la anestesia del foco fracturario o de los nervios intercostales afectados con lidocaína al 2 %. Si el paciente es sometido a toracotomía, ya sea infiltrándolos con solución clorurada hipertónica o bupivacaína, o bien dejando esta última (75-100 mg) en la gotera vertebral.
  46. 46. Indicaciones quirúrgicas. El tratamiento inicial de los traumatismos torácicos ofrece tres posibilidades: • I. Pacientes compensados en los que el tratamiento sólo consistirá en observación, kinesioterapia respiratoria y analgesia. Ejemplos de éstos son los traumatismos con fracturas de dos o tres costillas, sin desplazamiento ni repercusión pleural. • II. Pacientes compensados en los que la naturaleza de las lesiones, sin poner en riesgo la vida, exige conductas activas para una mejor y más rápida restitución anatomofuncional. Podrán utilizarse procedimientos menores o mayores. Ejemplos son una herida lateral por arma blanca con hemotórax de Grado II o fracturas costales con hemoneumotórax.
  47. 47. Indicaciones quirúrgicas. • III. Pacientes descompensados en los que mediante procedimientos quirúrgicos menores o mayores, o con la ayuda de asistencia respiratoria mecánica o ambos, se pretende evitar el riesgo de muerte. Ejemplos son una herida cardiopericárdica o un aplastamiento torácico con respiración paradójica e insuficiencia respiratoria.
  48. 48. Indicaciones quirúrgicas.  Procedimientos quirúrgicos menores. La figura ilustra una serie de procedimientos quirúrgicos menores que con frecuencia son el primer paso terapéutico en el trauma torácico. Buena parte de los enfermos encuentran en ellos la curación temporaria o definitiva. Toracostomía con tubo Toracostomía con tubo Traqueostomía Toracocentesis Pericardiocentesis
  49. 49. Indicaciones quirúrgicas. La obstrucción de la vía aérea debe ser tratada inicialmente con intubación orotraqueal o nasotraqueal En el neumotorax hipertensivo y el taponamiento cardíaco, la punción pleural y la punción pericárdica pueden salvar la vida del paciente.
  50. 50. Indicaciones quirúrgicas. El enfisema subcutáneo no requiere habitualmente trata miento y se deben proscribir las punciones e incisiones de descarga. En casos graves, en los que el aire comprime las vías aéreas, está indicado realizar una traqueostomía. En el hemotórax y el hemoneumotórax, el drenaje pleural debe efectuarse con tubos que tengan como mínimo 9 mm de diámetro interno.
  51. 51. Indicaciones quirúrgicas. Procedimientos quirúrgicos mayores. La toracotomía amplia inmediata está indicada en las siguientes situaciones clínicas: 1. Taponamiento cardíaco. 2. Hemotórax masivo. 3. Herida de arma blanca en el área cardíaca. 4. Herida por arma de fuego con trayecto sospechoso de herida cardíaca. 5. Neumotorax hipertensivo. 6. Gran aerorragia (después de colocado un avenamiento pleural). 7. Herida de aorta o de vena cava. 8. Hundimiento parietal severo (otras lesiones intratorácicas).
  52. 52. Indicaciones quirúrgicas. En forma mediata, una vez estabilizado el enfermo, el autor es partidario de una toracotomía amplia para el tratamiento de: 1. Hemotórax de segundo grado. 2. Herida penetrante baja (eventual lesión diafragmática). 3. Tórax móvil (para enclavijamiento). 4. Hernia diafragmática.
  53. 53. Indicaciones quirúrgicas. Vías de abordaje. La toracotomía posteroíateral clásica, por el sexto espacio intercostal, brinda un abordaje adecuado para la mayor parte de las lesiones torácicas. Puede ser trans- formada en toracolaparotomía o toracofrenotomía. La toracotomía anterolateral, de rápido acceso y cierre, está indicada en las lesiones cardiopcricárdicas.Como el paciente está en decúbito dorsal, si es preciso agregar una laparotomía, no se necesita cambiarlo de posición.
  54. 54. Indicaciones quirúrgicas. La toracotomía lateral, oligotraumática, o la toracotomía axilar vertical ampliada, sin sección muscular y habitualmente de unos10 o 12 cm de largo, o bien la videotoracoscopia, se emplean en la resolución de lesiones pleurales como hematomas coagulados. La esternotomía media ante la sospecha de lesión de la vena cava superior, el tronco innominado o la aorta.

×