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Tuberculosis neonatalAproximadamente el 50% de los hijos de madresportadoras de TB pulmonar activa desarrollan laenfermeda...
su papel en la inmunidad protectora permanececontroversial(14).CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TB• Clínico• Epidemiológico• Tube...
influenza) al final del embarazo y después de muchos      años de haber cicatrizado la lesión primaria(5).      En 1890 Ro...
La tuberculosis constituye un paradigma de la interacción de un agente exógeno y larespuesta inmunitaria del huésped. La O...
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La tuberculosis es la enfermedad micobacteriana humana clásica

  1. 1. La tuberculosis es la enfermedad micobacteriana humana clásica. La vía deinfección por Mycobacterium tuberculosis consiste en la inhalación de airecon partículas infectadas que alcanzan la vía aérea terminal. Una vezdeglutidos por los macrófagos alveolares, los bacilos comienzan amultiplicarse libremente y acaban destruyendo las células fagocitarias. Deesta manera, se produce un ciclo posterior de fagocitosis por losmacrófagos y linfocitos, que emigran hacia el foco de infección; finalmente,se produce la destrucción celular. Los macrófagos infectados diseminan elproceso hacia los ganglios linfáticos locales en la fase inicial de laenfermedad, así como hacia el torrente circulatorio y otros tejidos (porejemplo: médula ósea, bazo, riñones, huesos y sistema nervioso central)(Figura 1). TUBERCULOSIS EN LA EMBARAZADA El embarazo no tiene efecto inhibitorio sobre la respuesta al PPD, de modo que en toda embarazada debiera realizarse la prueba tuberculínica durante su primer control prenatal, a no ser que ya tuviese antecedentes de PPD positivo previo. En nuestro país donde la cobertura de la vacunación BCG es alta (96,9% para 1999(6)) el PPD pierde mucho de su valor diagnóstico, o por lo menos su análisis resulta de mayor dificultad, se debiera hacer énfasis en la búsqueda del "sintomático respiratorio" en la consulta prenatal. En el caso de requerir la realización de la radiografía de tórax, debe posponerse hasta después del primer trimestre del embarazo y durante el examen radiológico proveer protección adecuada de la región abdominopélvica de la paciente. Cuando estemos frente a una embarazada sintomática o con radiología de tórax que sugiere TB, debe ser hospitalizada e investigada mediante recolección de esputo o de aspirado gástrico para realización de extendidos para coloración de Ziehl-Neelsen y cultivo para aislamiento de M. tuberculosis. De resultar la investigación de Ziehl-Neelsen positiva, debe recibir tratamiento con isoniazida, etanbutol y piridoxina mientras se espera los resultados del cultivo (generalmente 8 semanas de incubación). De resultar el cultivo negativo el tratamiento puede ser discontinuado. En los casos donde la historia clínica y radiología de tórax sugieren fuertemente la enfermedad, el tratamiento debe iniciarse una vez tomadas las muestras de esputo y/o aspirado gástrico. Este tipo de paciente debe mantenerse en permanente evaluación y control durante el embarazo y post-parto(19).
  2. 2. Tuberculosis neonatalAproximadamente el 50% de los hijos de madresportadoras de TB pulmonar activa desarrollan laenfermedad durante el primer año de vida, por lo quese recomienda administrar quimioprofilaxis. En lospaíses donde la inmunización con BCG no es realizadade rutina, existe la elección entre la quimioprofilaxis yla vacunación. Además, el niño deberá aislarse de lamadre mientras ésta permanezca bacilífera o hasta laconversión del PPD en el hijo, generalmente 6 a 8semanas. En los casos de administración deinmunoprofilaxis, la misma se realizará con isoniazida adosis de 15-20 mg/Kg/día en una sola administraciónpor la vía oral, durante 3 meses.En el manejo del hijo de una madre con sospecha de TBo enfermedad comprobada se hace necesario realizarseguimiento para descartar o comprobar TB neonataldurante el primer año de vida, mediante radiología detórax y búsqueda del viraje del PPD. En el caso derecibir quimioprofilaxis con isoniazida, ésta, inhibe lamultiplicación del BCG, por lo que al finalizar laquimioprofilaxis debería administrase una segundadosis de BCG(19).TUBERCULOSIS E INMUNOSUPRESIÓNExiste una estrecha relación entre SIDA y TB. Por lotanto, la propagación de la infección por VIH entre lapoblación con una elevada prevalencia de infección TB,están teniendo como consecuencia un aumentoconsiderable de ésta(1). Además, la asociación de TB ySIDA ha permitido apreciar la importancia del sistemainmunológico y, en particular la importancia de loslinfocitos T CD4+ en el control de la infección. Sinembargo, sabemos que hay otros componentes delsistema inmunológico igualmente importantes, algunosdesconocidos aún(14).Se conoce la importancia de los linfocitos T CD4+ en elcontrol de las infecciones por M. tuberculosis y otrasmicobacterias. Los pacientes con SIDA que cursan conniveles reducidos de linfocitos T CD4+ son muysusceptibles a la infección por M. tuberculosis y lomismo ocurre en ratones con ausencia de linfocitos TCD4+, sin embargo, recientemente se ha demostradoque otros grupos de linfocitos T tienen la capacidad dereconocer a la micobacteria aunque la especificidad de
  3. 3. su papel en la inmunidad protectora permanececontroversial(14).CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TB• Clínico• Epidemiológico• Tuberculínico• Imagenológico• Biopsia• Aislamiento del bacilo* Por métodos convencionales* Por métodos no convencionalesCriterio clínicoLa primoinfección por M. tuberculosis tiene un períodode incubación de 3 a 5 semanas en promedio, convariaciones entre 2 y 8 semanas. Las manifestacionesclínicas dependen del tamaño del inóculo, de la edad,estado nutricional, inmunocompetencia y otraspatologías de base del hospedador. En general son muyinespecíficas, incluso en la definición de "sintomáticorespiratorio" que está bien definido en el adulto, perono así en el niño. En el niño seconsidera recomendablesospechar tuberculosis cuando estemos frente a unmenor de 15 años que tenga tos o sintomatologíabronquial continua por 3 o más semanas, a sabiendasque deberemos realizar diagnóstico diferencial con otrostipos de patologías respiratorias.Criterio tuberculínicoLa prueba tuberculínica es el procedimiento diagnósticomás fiel para identificar a las personas infectadas con elbacilo de Koch si no han sido vacunados con la vacunaB.C.G. Permite establecer la existencia de un estado dehipersensibilidad, indicativo de que la persona tuvo otiene una infección tuberculosa y no necesariamente laenfermedad. La prueba se hace positiva 4 a 6 semanasdespués de la infección y puede tornarse negativa enlas fases terminales de la TB (estado anérgico), duranteciertas enfermedades infecciosas (sarampión e
  4. 4. influenza) al final del embarazo y después de muchos años de haber cicatrizado la lesión primaria(5). En 1890 Roberto Koch en Alemania obtuvo la primera tuberculina por medio de un filtrado hervido de M. tuberculosis, pero el resultado con este producto no era exacto. Los métodos de preparación antigénica y de inoculación cutánea han sufrido numerosos cambios desde su desarrollo inicial. Mantoux, en 1909 en Francia aisló la tuberculina precipitada y Seibert en 1937 en los EE.UU. elaboró el derivado proteico purificado (PPD) y en 1952, el PPD-S o estándar fue adoptado por la OMS como patrón internacional(9). La tuberculina se puede inocular en la capa intradérmica de la piel por inyección de una determinada cantidad de antígeno o bien colocando una gota del antígeno en la superficie de la piel e inyectándola después con un dispositivo de varias agujas (prueba de Tine). Esta prueba ya no se recomienda, ya que no es posible controlar con precisión la cantidad de antígeno que se inyecta en la capa intradérmica. La dosis de antígeno más habitual es de 5 unidades de tuberculina (equivalente a 0,1 g de PPD). La reacción se mide a las 48 horas de la inyección intradérmica, considerándose que la exposición a M. tuberculosis es positiva cuando la induración (pápula) mide 10 mm o más. Por lo general, la respuesta positiva a PPD se produce a las 3-4 semanas de la exposición. Algunos pacientes infectados muestran una induración menor de 10 mm, pero este tipo de respuesta suele indicar una exposición a otras micobacterias. Los pacientes infectados por M. tuberculosis no responden a las pruebas cutáneas de la tuberculina en caso de anergia, de ahí que en las pruebas de tuberculina se deban utilizar siempre antígenos de control. Entre las causas reconocidas de anergia de la prueba de la tuberculina, encontramos: malnutrición y caquexia, linfomas, infecciones virales y bacterianas, uso de inmunosupresores y posterior a la vacunación con virus vivos. En la vejez la mayoría de los casos presentan una respuesta adecuada, aunquePatogenia de la tuberculosis
  5. 5. La tuberculosis constituye un paradigma de la interacción de un agente exógeno y larespuesta inmunitaria del huésped. La Organización Mundial de la Salud estima 2.000millones de infectados por el M. tuberculosis y 8 millones de nuevos infectados cadaaño, venciendo la batalla en la mayoría de las ocasiones. Sin embargo, mueren casi 2millones de personas al año por causa de esta enfermedad. Infección tuberculosa latente: la infección por M. tuberculosis suele realizarse por vía aérea. De esta manera, el bacilo es fagocitado por los macrófagos alveolares. En un 30% de los casos, estos macrófagos son incapaces de destruirlo. Entonces se genera la infección, que se caracteriza por el crecimiento en el interior del fagosoma de los macrófagos infectados. Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la unión fago-lisosoma. Histopatológicamente, en el foco de infección se genera un granuloma, que se caracteriza por la presencia de tejido necrótico intragranulomatoso y que se estructura finalmente con la adquisición de la inmunidad. Con la inmunidad, los macrófagos infectados pueden activarse y destruir el bacilo, de manera que se controla la concentración de este.Entonces empieza la infección latente, caracterizada por la presencia de respuestainmune específica, control de la concentración bacilar, pero con la presencia de baciloslatentes (en estado estacionario) en el tejido necrótico. A medida que los macrófagosvan drenando este tejido, los bacilos latentes se confunden con esta necrosis y sondrenados hacia el espacio alveolar, dónde pueden reactivar su crecimiento de nuevo. Deesta manera se mantiene la infección durante años.Clínicamente, la infección tuberculosa latente no genera síntomas. Su diagnóstico sebasa actualmente en el test cutáneo de Mantoux. Los individuos con esta infección nopueden infectar a nadie. Sin embargo, en un 10% de los casos, el control de laconcentración bacilar se pierde, se reanuda el crecimiento y se puede generar unatuberculosis activa, o enfermedad tuberculosa propiamente. Es por ello que debetratarse, sobre todo aquellos pacientes recientemente infectados. Lamentablemente, eltratamiento representa la administración de isoniazida durante 9 meses, hecho quedificulta su seguimiento.

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