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Hemostasia QuirúRgica
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Hemostasia QuirúRgica

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  • 1. Programa de especialización en cirugía y traumatología Buco Máxilo Facial Hemostasia Quirúrgica Dra. M Fernanda Pintor W
  • 2. Los buenos cirujanos hacen buena cirugía con las herramientas que ellos eligen. Los mejores cirujanos hacen el esfuerzo de estar al día sobre cualquier instrumental que puedan elegir Gregory T Absten
  • 3. HEMORRAGIA  Salida de sangre del sistema vascular a través de una solución de continuidad  Arterial (roja, a presión, pulsátil)  Venosa (más oscura, salida contínua, homogénea)  Capilar (salida contínua en pequeñas cantidades)
  • 4. HEMOSTASIA   Es el proceso mediante el cual se cohibe el sangrado de una herida.   Normal o fisiológica : Conjunto de mecanismos fisiológicos dirigidos a impedir que la sangre se extravase   Quirúrgica : Procedimientos técnicos que el cirujano emplea para controlar la hemorragia en el acto quirúrgico
  • 5. TIPOS DE HEMOSTASIA QUIRURGICA  Hemostasia Preventiva   Sobre miembros  Torniquetes, banda esmarch   Sobre vísceras  Pinzamientos (clamps), ligadura provisional   Infiltración con Vasoconstrictor  Hemostasia Curativa   Hemostasia Temporal   Hemostasia Definitiva
  • 6. HEMOSTASIA PREVENTIVA Infiltración con vasoconstrictor  Vasoconstrictor + AL:  Disminuir sangramiento  Prolongar duración anestesia  Disminuir toxicidad AL Efectos Locales Efectos Sistémicos Retardo Cicatrización Arritmia Menor resistencia a la Taquicardia tensión herida Necrosis piel HT Aumento tasa infección Edema pulmonar Optimal Concentration of Epinephrine for vasoconstriction in Neck Surgery. Dunlevy T. Et al. Laringoscope 1996 Nov;106(11):1412-4.
  • 7. HEMOSTASIA PREVENTIVA Infiltración con vasoconstrictor   Cabeza y Cuello 30% - 40% mayor irrigación   Objetivo: Mínima concentración de VC necesaria   Mat y Met: 81 personas. Se compararon:   Lidocaina + epinefrina 1:100.000   Lidocaina + epinefrina 1:200.000   Lidocaina + epinefrina 1:400.000   Lidocaina + epinefrina 1:800.000   Medición flujo sanguíneo c/1min por 10 min   Resultados: ND flujo entre las 3 primeras dosis. Menor VC con epi 1:800.000   Conclusión: Se recomienda uso 1:200.000 – 1:400.000 para disminuir efectos adversos Optimal Concentration of Epinephrine for vasoconstriction in Neck Surgery. Dunlevy T. Et al. Laringoscope 1996 Nov;106(11):1412-4.
  • 8. HEMOSTASIA TEMPORAL  Consiste en medios mecánicos:  Presión:  Digital (dedo – vaso sangrante)  Compresión directa (sobre la herida sangrante)  Compresión indirecta (en el trayecto de los vasos)  Por pinzamiento
  • 9. HEMOSTASIA DEFINITIVA  Se logra al obliterar los vasos sangrantes o al reconstruir la solución de continuidad de sus paredes RECONSTRUCCIÓN VASCULAR LIGADURAS Hilos TERMICA Clips o Grapas Eléctrica Frío Láser HEMOSTATICOS TOPICOS Argon Plasma Cera de Hueso Ultrasónica Métodos químicos Radiofrecuencia Colas Quirúrgicas Biológicos Otros
  • 10. LIGADURAS HILOS  Indicado en vasos de diámetro mayor a 2 mm  No ligar en bloque arterias y venas por riesgo fistulas arteriovenosas  Tipos:   Simple   Transfiixante (arterias grandes para evitar deslizamiento)   Por sutura (defecto lateral en la pared de un vaso o tejidos muy vascularizados)  Tipo sutura   No absorbibles (lino) menor reacción tisular   Absorbibles (vicryl) Reabsorvible – Multifilamento – Nudo estable y fuerte
  • 11. LIGADURAS HILOS  LIGADURA SIMPLE  LIGADURA POR TRANSFIXIÓN
  • 12. LIGADURAS CLIPS O GRAPAS   Se colocan con pinzas o engrapadoras para obliterar vasos. Muy útil en zonas de difícil acceso.   Tipos:   Titanio   Plástico (endoclose)   Material Reabsorvible (acido poliglicólico o pliláctico)
  • 13. RECONSTRUCCIÓN VASCULAR  En vasos de gran calibre
  • 14. TERMICA ELÉCTRICA  Corriente eléctrica alterna de alta frecuencia Corriente eléctrica (flujo electrones) Dificultad a su paso por los tejidos Cede energía como calor Flujo electrones retornan a la tierra por camino de menor resistencia
  • 15. TERMICA ELECTROCIRUGÍA  Unidad electroquirúrgica:   Generador de RF de alta potencia y alta frecuencia   Electrodo activo manejado por el cirujano   Electrodo de retorno del paciente o de dispersión  Según tipo de electrodo utilizado   Monopolar   Bipolar
  • 16. TERMICA ELECTROBISTURI Principio de la cirugía  Cortar:   Líquido intracelular se calienta  Coagular: rápidamente, que la presión   El tejido se calienta lentamente. del vapor rompe la mb El líquido exterior e interior de las células se evapora sin destruir las paredes.   El tejido se encoge y los vasos se obliteran
  • 17. con ello cortar y coag TERMICA ctos arriba más alejado la intensid el efecto ELCTROCIRUGÍA considerablemente menor, la corrien local térmico del es Monopolar o y cauterizar hemorragias. monopolar activo desde térmico, como simple cuerpo sin efecto  Cirujano - electrodo por el efecto que fluye la corriente deaAF hasta el electrodo neutral de gran s el electrolítico y través del electrodo neutro o placa de toma de tierra nervios y músculos por el De ésto resultan las ventajas siguientes  Placa neutra fijarse bajo el paciente y ser lo nte alterna más grande posible tradicional con bisturí: Hz como • Evitar hemorragias • Evitar la propagación on electro- • Protección y trato má tiliza para el tejido ular. El grado de coagulació del corte depende d electrodo y del traza
  • 18. Fundamentalmente la cirugía con electro- • Pro T E R M I C A alta frecuencia se utiliza para bisturí de el te ELECTROCIRUGÍA dos cosas: para cortar y coagular. El gra del c Bipolartejido 2.1. Cortar electr  Utiliza dos electrodos activos iguales Aplicando una corriente de alta inten- Fig. 4: profu Técnica monopolar sidad, corriente de las células del de las hojas  La el líquido circula por una tejido de la se calienta tan rápidamente detejido y pasa de las pinzas, atraviesa el manera frecue a la otra hoja cerrando el circuito. endógena que por la presión de vapor producido en lasmenor poder de la  Más precisa, células se rompe 3.2. T hemostasia membrana de las mismas (fig. 2). Se Esta aprovecha este efecto para cortar o Micro separar tejido, produciéndose una pued constricción de los vasos superficiales con u tan rápida, que la sangre se estanca. (pinza camp 2.2. Coagulación electr Si el tejido se calienta lentamente el se co líquido exterior e interior de las células se Fig. 5: se pro evapora sin destruir las paredes (fig. 3). Técnica bipolar pued
  • 19. TERMICA LIGASURE   Generador Bipolar   Sella los vasos hasta de 7 mm con salida de corriente de alta frecuencia y bajo voltaje   Desnaturalización colágeno y elastina con fusión intima   Mide la impedancia tisular y administra la energía adecuada, parando en forma automática   Mínima lesión térmica fuera de las pinzas
  • 20. TERMICA FRÍO Criocirugía  Aplicación terapéutica de frío para congelar tejidos  Produce necrosis tisular limitada y selectiva  Se necesitan -20º - -40º C  Mínimo daño tejidos vecinos  Nitrogeno líquido (-196º C)  Hemostasia: formación microtrombos y lesión endotelio
  • 21. TERMICA LASER   Multifunción:   Cortar   Coagular   Vaporizar   Soldar   Destruir tejidos patológicamente pigmentados   Más caro   No evita las complicaciones del electrocauterio   Tipos:   Neodimio YAG (mayor penetración con coagulación destructiva - endoscopia)   Argón (lesión térmica superficial)   CO2 (calentamiento agua intracelular con explosión celular – Potenciador infección heridas)
  • 22. TERMICA COAGULADOR DE ARGON   Haz de argón direccional, sin cto a tº ambiente   Gas inerte que actúa como puente eléctrico creando un túnel de gas ionizado por donde se desplaza la corriente al tejido   Hemostasia rápida, homogénea, menor daño tisular y mejor capacidad de cicatrización   Penetración 2 – 3 mm   Se activa a 1 cm del tejido
  • 23. TERMICA ULTRASONIDO   Depende de la propagación de ondas ultrasónicas   La energía eléctrica es convertida por un transductor en energía mecánica, vibrándo el extremo del instrumento en cto con los tejidos, y ésta en térmica   Tipos:   Bisturi CAVITRON®   Vibración produce cambios en la presión tisular fragmentando las células   Selectivo tejidos con alto contenido de agua (Tu)   Bisturi Ultrasónico
  • 24. TERMICA RADIOFRECUENCIA (Cool-Tip)  Corriente alterna a través tejido crea fricción molecular con aumento tº intracelular  Destruye tejido a través generación calor y secundariamente genera hemostasia  Uso en lesiones irresecables (Tu Hepáticos)  Mide impedancia tejido administrando cantidad óptima
  • 25. HEMOSTATICOS TOPICOS CERA DE HUESO  No absorvible  Compuesto por 88% cera abejas y 12% isopropil palmitato  Efecto hemostático mecánico  Desventajas:   Inhibe la osteogénesis   Aumenta la tasa de infección (altera la capacidad del hueso para eliminar bacterias, disminuyendo el nº necesario para producir osteomelitis   Persiste como cuerpo extraño por años (reacción a células gigantes)
  • 26. HEMOSTATICOS TOPICOS OSTENE®  Mezcla de copolímeros de óxido de alquenos solubles en agua  Similar en presentación a cera de hueso  Actúa igual que la cera de hueso  Debe calentarse para alcanzar consistencia deseada  NO aumenta tasa infección  NO interfiere con cicatrización ósea  NO genera respuesta inflamatoria
  • 27. HEMOSTATICOS TOPICOS COLAS QUIRÚRGICAS  BIOGLUE® (Cryolife)   Adhesivo quirúrgico de albúmina bovina y glutaraldehido.   Se aplica con pistola, solidifica 2-3 min   Sellado mecánico   Sobre sutura  Glubran 2R (Cardiolink)   Base cianoacrílica   Propiedades hemostáticas y adhesivas   Polimeriza en 90 seg   Se elimina por hidrólisis   Se utiliza para embolizaciones
  • 28. HEMOSTATICOS TOPICOS BIOLÓGICOS  Sellantes de Fibrina   TISSUCOL®   VIVOSTAT®  Basados en Colágeno   Polvo de colágeno cristalino (AVITENE®)   Hemostático de Colágeno absorvible (INSTAT®)   Colágeno Modificado Microcristalino (SUPERSTAT®)   Colágeno con Fibrinógeno y Trombina (TACHOSIL®)  Trombina Bovina   FASTACT®   FLOSEAL®
  • 29. HEMOSTATICOS TOPICOS BIOLÓGICOS Sellantes de fibrina   Agentes quirúrgicos y hemostáticos, derivados de productos del plasma humano   Contiene Fibrinógeno, Trombina, Factor XIII, aprotinina y cloruro de Calcio   Reproduce el paso final cascada coagulación formando un coágulo estable   Usos:   Hemostasia (campo hemorrágico, suturas no apropiadas)   Soporte de suturas   Adhesión a tejidos (sellado anastomosis)   Propiedades adhesivas y hemostáticas   TISSUCOL   VIVOSTAT   BERIBLAST
  • 30. HEMOSTATICOS TOPICOS BIOLÓGICOS Basados en Colágeno   Polvo de colágeno cristalino (AVITENE®)   Escasa actividad en superficies activamente sangrantes y marcada reactividad tisular   Hemostático de Colágeno absorvible (INSTAT®)   Lámina flexible que proporciona una matriz para la adherencia plaquetaria y formación del coágulo   Indicado en hemostasia capilar, venosa y arterial en amplias áreas superficiales   Colágeno Modificado Microcristalino (SUPERSTAT®)   Esponja hemostática autodisolvente, que interacciona con la sangre convirtiendo rápidamente el fibrinógeno en fibrina por interacción cadenas colágenos con fibrinógeno   Colágeno con Fibrinógeno y Trombina (TACHOSIL®)   Esponja formada por un soporte de colágeno que en su superficie contiene fibrinógeno y trombina
  • 31. HEMOSTATICOS TOPICOS BIOLÓGICOS Trombina Bovina   FASTACT®   Compuesto de factores bovinos: II, VII, IX, X   Catalizador formación coágulo   Control hemorragia entre 3 y 5 segundos   Funciona en pacientes tratados con anticoagulantes   FLOSEAL®   Matriz de gelatina y trombina bovina que actúa directamente sobre el fibrinógeno   Gel que se aplica sobre una superficie sangrante   Control hemorragia en 2 min   Efectividad 97%
  • 32. HEMOSTATICOS TOPICOS QUÍMICOS   Celulosa Regenerada Oxidada (SURGICEL®)   Celulosa oxidada y regenerada   Gran afinidad por Hb en cto con sangre se convierte en masa gelatinosa que actúa como coágulo artificial   Presentación:   Malla   Polvo   No usar en defectos óseos   Acción bacteriostática   Gelita   Gelatina Pura reabsorvible   Rápida adhesión de las plaquetas a su superficie
  • 33. HEMOSTATICOS TOPICOS QUÍMICOS   Subgalato de Bismuto   Sal básica, insoluble, de un metal pesado, color amarillo   Activa el factor XII de la coagulación   Antiséptico y astringente   Uso masivo en ORL   Nitrato de Plata   Sal inorgánica corrosiva, antiséptica   Presentación en barra   Cauterización
  • 34. HEMOSTATICOS TOPICOS OTROS   Agentes Antifibrinolíticos   Aprotinina (TRASYLOL®)   Inhibidor de proteasas como la plasmina y calicreína, afectando fibrinolisis   Cirugía cardíaca   Análogos de la Lisina   Acido Aminocaproico (CAPROLISIN®)   Inhibe actividad proteolítica plasmina por unión competitiva a receptores de lisina del plasminógenos y la plasmina   Inhibe la conversión de plasminógeno en plasmina   Acido Tranexámico (ESPERCIL®, CYCLOKAPRON®)   Análogo 6 a 10 veces más potente   Factor VII Recombinante Activado (rVIIa;Novoseven, Novo Nordisk)
  • 35. HEMOSTATICOS TOPICOS ACIDO TRANEXÁMICO G. Carter, A. Goss: Tranexamic acid mo u t h wa s h - A prospective randomized study o f a 2-day regimen vs 5-day regimen to prevent postoperative bleeding in anticoagulated patients requiring dental extractions. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2003; 32: 504-507. 2 MINUTOS 4 VECES AL DÍA Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery British Committee for Standards in Haematology USO 4 VECES AL DÍA POR 2 DÍAS Tranexamic Acid Mouthwash Versus Autologous Fibrin Glue in Patients Taking Warfarin Undergoing Dental Extractions: A Randomized Prospective Clinical Study. J Oral Maxillofac Surg 61:1432-1435, 2003 2 MINUTOS 4 VECES AL DÍA
  • 36. Gracias fernandapintor@gmail.com