Farmacología cardiovascular

1. FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR
Dr .Castañeda
vamos a ver fármacos que actúan a nivel del
corazón.
IONOTROPICOS POSITIVOS:
Aumentan la fuerza de contracción del músculo
cardiaco, estos son Ionotropicos positivos, y
tenemos a:
1. Glucósidos cardiacos: Digoxina
2. Inhibidores de la fosfodiesterasa: Amrinona ;
Xantinas.
3. Agonistas beta 1 adrenergicos: Dobutamina ;
Dopamina.
GLUCOSIDOS CARDIACOS – DEFINICION:
Se caracterizan por 2 acciones fundamentales:
- Aumentar la fuerza de contracción del músculo
cardiaco.
- Mejorar la eficiencia mecánica del corazón
Este hecho va diferenciar a los glucósidos
cardiacos de los cardioestimulantes, los dos
aumenta la fuerza de contracción, pero solamente
los glucósidos cardiacos mejoran la eficiencia
mecánica.
La mejora de la eficiencia mecánica significa: el
corazón va trabajar mas, pero no requiere mayor
cantidad de oxigeno, hay una mayor eficiencia en
el uso del oxigeno; en cambio los
cardioestimulantes aumentan la fuerza de
contracción, pero le exigen mayor consumo de
oxigeno al músculo cardiaco, esta es la diferencia.
Sinónimia: glucósidos cardiacos ; cardiotonicos;
tonicardiacos y digitalicos,
GLUCOSIDOS CARDIACOS – ORIGEN:
origen natural y origen semisinteticos;
origen natural : origen vegetal o de origen animal.
origen vegetal :
1. Derivados de Digitales: Digitoxina y la
Digoxina
2. Derivados del Estrofanto: Ouabaina ya no se
emplea por ser tóxico en casos clinicos
Derivados de la Escila o cebolla marítima.
origen animal
Bufotoxina y la Bufoftalina que se encuentra en la
piel de la rana o del sapo.
Semisinteticos
Acetildigoxina o acetildigitoxina, hay 2 derivados
acetilados de estos productos.
RELACION ENTRE EFECTO Y
ESTRUCTURA QUIMICA:
Su estructura es ciclopentanoperhidrofenantreno.
Tienen un anillo lactonico no saturado en el
carbono 17 que en caso de los Digitalicos este
anillo lactonico es pentagonal, pero en el caso de
los de origen animal como la Bufotoxina y la
Bufoftalina este anillo es hexagonal, y además
tienen en el carbono 3, dos o mas moléculas de
azúcar, y todo en conjunto constituyen el
glucósido cardiotonico.
Si se rompe la estructura y se separa la glucosa, lo
que queda el ciclopentanoperhidrofenantreno mas
el anillo lactonico que constituyen la aglucona o
genina; si se satura este anillo lactonico disminuye
el efecto, pero no se pierde el efecto, pero si se
abre el núcleo o se rompe, se pierde el efecto;
quiere decir que el efecto digitalico esta en el
anillo, en el ciclopentanoperhidrofenantreno y en
este núcleo no saturado lactonico que esta ahí.
¿Cuál es el objetivo del azúcar en esta
molécula?
Disminuye la toxicidad y mejora la absorción
cuando esta con esta azúcar, es decir, el glucósido
es menos toxico y se absorbe mejor que la
aglucona o genina.
DIGITALICOS:
DIGITALIS LANATA:
Los digitalicos se obtienen de 2 plantas,
DIGITALIS LANATA y la DIGITALIS
PURPUREA.
La digitalis lanata tiene 3 principios activos que se
conocen como Lanatosidos:
Lanatosido A
Lanatosido B
Lanatosido C
por hidrólisis alcalina o por acción de la enzima
LANOTOSIDASA se transformar en digitoxina
en el lanatosido A, en Gitoxina en Lanatosido B y
Lanatosido C en Digoxina.
Si se separa el azúcar por Hidrólisis ácida,
la Digitoxina se transforma en Digitoxigenina,
la Gitoxina en la Gitoxigenina y
la Digoxina en la Digoxigenina,
Las geninas son mas toxicas, por ello se utiliza: La
digitoxina, la Gitoxina y la Digoxina.
DIGITALIS PURPUREA:
La Digitalis purpúrea tiene 2 principios activos
La purpúrea glucósido A y
La purpúrea glucósido B.
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2. Por hidrólisis alcalina o por la enzima
DIGIPURPIDASA
el glucósido A se va transformar en Digitoxina; y
el glucósido B se va transformar en Gitoxina;
Nota : La Digoxina solo existe en la Digitalis
Lanata, en la Digitalis purpúrea no existe.
DIGITALICOS – HISTORIA:
Los Romanos en 1500 A.C. conocían y utilizaban
los Digitalicos, pero como eméticos, cardiotonicos,
raticidas y diuréticos.
El que estudio la Digital fue un médico Ingles que
se llamo William Withering, en la segunda mitad
del siglo XIX cuando había una patología que se
llamaba Hidropesía que no es mas que la
hinchazón de todo el cuerpo, acumulación de
líquidos en todos los espacios, una de las causas
puede ser insuficiencia cardiaca.
W. Withering cuando estudio la digital él creyó
que el efecto mas importante era diurético. Casi 10
años después este John Ferriar dice que el efecto
diurético es secundario al efecto cardiotonico, lo
que pasa es que mejora toda la actividad cardiaca,
mejora el aporte de líquidos a los tejidos, mejora al
riñón, el riñón deja de reabsorber sodio y agua y
eso se elimina por la orina, y entonces se
incrementa el volumen de la orina.
FARMACOCINETICA:
Vias de administración: vía oral o por vía
endovenosa, no por vía intramuscular por ejemplo.
ABSORCION:
Administrado por vía oral la absorción es más a
menos en este orden:
Digitoxina 100%
Acetil-digitoxina 85%
Digoxina 50 – 75%
Cedilanid 20%
Ouabaina 5% y de forma muy irregular.
Nota: Con los digitalicos pequeñas variaciones de
concentración plasmática puede significar la
intoxicación del paciente.
Periodo de latencia: mayor con la digitoxina y
menor con la Ouabaina,
Es decir en la Ouabaina, su efecto es mas rápido,
incluso administrado por vía endovenosa esta
actúa mas rápido, le sigue el Cedilanid y en ese
orden porque también esta en relación con la
capacidad de ligazón proteica, la ligazón proteica
es también de mas a menos en ese mismo orden, se
liga mas a proteínas la Digitoxina y menos la
Acetildigitoxina, la Digoxina y la que menos se
liga casi prácticamente nada a proteínas es la
Ouabaina.
Entonces el periodo de latencia por vía oral y
también por vía endovenosa el periodo de latencia
es mayor con este y menor con este, este es mas
rápido.
Entonces cuando ustedes tienen la necesidad de
administrar un digitalico de acción rápida tendrán
que utilizar la vía endovenosa y ese digitalico que
tiene menos menor periodo de latencia.
¿Cuál es?
El Lanatosido C o Cedilanid, porque hemos dicho
que la Ouabaina no hay para el empleo clínico
debido a su toxicidad.
En cuanto a ligazón proteica, también se ligan más
a proteínas en ese mismo orden.
En cuanto a la distribución, la distribución también
es de más a menos en ese mismo orden; tienen una
amplia distribución en los tejidos, en el músculo
cardiaco y en el músculo liso.
En cuanto a la metabolización son de
metabolización hepática pero no muy intensa y de
eliminación renal.
La eliminación es igualmente de mas a menos en
ese orden, fíjense que es en orden inverso a lo que
hemos visto, al periodo de latencia, a la
acumulación y a la absorción; mas rápido se
elimina la Ouabaina que es la que menos se liga a
proteínas, le sigue el Cedilanid, la Digoxina,
Acetildigitoxina y la digitoxina es la que mas
lentamente se elimina porque se liga mas a
proteínas.
El tiempo medio de eliminación de la Digoxina
fíjense esta en casi 2 días; en tanto que el tiempo
medio de eliminación de la digitoxina esta
alrededor de 7 días, esto hace que la acumulación
de estos fármacos sea un fenómeno frecuente, la
acumulación se puede presentar con todos los
fármacos solo con una condición, de que la
velocidad de administración del fármaco supere a
la de eliminación, es decir si un fármaco que se
elimina cada 4 horas ustedes le administran cada 3
horas se va acumulando el fármaco en el
organismo, lógicamente aquellos fármacos que
tienen mayor duración de efecto tienen mayor
posibilidad de acumularse en el organismo.
Con los digitalicos la acumulación tiene una
característica que es autolimitante.
¿Esto que significa?
Que mientras mayor es la administración del
digitalico la eliminación también aumenta,
entonces retarda un poco la presentación de las
consecuencias de la acumulación que seria la
toxicidad, sino fuera porque es autolimitante, sino
2 AEMH - SMP

3. porque el organismo conforme aumenta los
digitalicos elimina mas digitalicos el fenómeno de
intoxicación seria mucho mas rápido y mucho mas
precoz.
Fíjense que la acumulación esta en sentido inverso
a la eliminación, aquel fármaco que se elimina mas
rápido se acumula menos, el que se elimina mas
lentamente se acumula más como es el caso de la
Digitoxina.
En cuanto a la duración del efecto diremos que
esta en relación exactamente igual como en el caso
de la acumulación; el efecto es más duradero con
la Digitoxina y menos duradero con la Ouabaina.
La liposolubilidad también esta en ese mismo
orden relacionado con la capacidad de ligazón
proteica y la de distribución en el organismo.
FARMACODINAMIA:
¿Cuál es la farmacodinamia?
Los digitalicos están catalogados en 3 periodos
llamados:
1. El periodo terapéutico.
2. El periodo inhibitorio.
3. El periodo de irregularidades.
Nosotros consideramos el efecto de los digitalicos
solo en 2 periodos:
1. Periodo terapéutico.
2. Periodo toxico.
¿Por qué?
El periodo inhibitorio y de irregularidades ya es
manifestación de toxicidad digitalica, la única
diferencia es que en este periodo inhibitorio basta
con suspender la administración de digitalicos y
generalmente no necesita otro tratamiento, en
cambio acá no basta la suspensión, sino darle
tratamiento por la intoxicación digitalica, pero eso
es un principio básico con toda la Toxicología, lo
primero que hay es eliminar el toxico y luego dar
tratamiento a la sintomatología, entonces nosotros
preferimos hablar de periodo terapéutico y periodo
toxico en los digitalicos.
Con los digitalicos es importante que el efecto,
solo se puede hablar de efecto terapéutico de los
digitalicos en pacientes con Insuficiencia Cardiaca
o en pacientes con Arritmias porque también tiene
efecto antiarrítmico, pero en un sujeto normal no
podemos hablar de efecto terapéutico, en un sujeto
normal lo único que podemos ver es el efecto
toxico de los digitalicos o las modificaciones de
determinadas propiedades del organismo por
acción de los digitalicos.
¿Entonces en el periodo terapéutico que hacen
los digitalicos?
Aumentan la fuerza de contracción del corazón
porque hemos dicho que tiene acción inotropa
positiva, al aumentar la fuerza de contracción
aumenta el volumen de expulsión, al aumentar el
volumen de expulsión aumenta el gasto cardiaco;
el corazón insuficiente normalmente esta
agrandado porque eso es una compensación del
corazón, entonces la compensación del corazón
cuando se esta volviendo insuficiente lo primero
que hace es aumentar la frecuencia, después se
dilata para contraerse mas fuerte de acuerdo a la
Ley de Starling y después viene la hipertrofia, pero
el corazón se queda dilatado cuando es
insuficiente.
Entonces por acción de los digitalicos disminuye
el tamaño diastólico, y esto es importante, y no
solamente disminuye el tamaño, sino que la
diástole dura mas con los digitalicos, y como en la
diástole es donde se nutre el corazón entonces se
nutre mejor, utiliza mejor el oxigeno y no requiere
mayor cantidad de oxigeno que se le administre,
por eso es que mejora la eficiencia mecánica del
corazón, esto es porque en relación al tamaño
diastólico del corazón.
Disminución de la frecuencia cardiaca, ustedes
saben que el gasto cardiaco esta en relación al
volumen de expulsión y a la frecuencia cardiaca,
con los digitalicos disminuye la frecuencia
cardiaca, pero aumenta el volumen de expulsión;
la frecuencia cardiaca aumenta el gasto cardiaco
hasta un limite, pasado ese limite que
generalmente esta alrededor de los 150
latidos/minuto, mientras mayor es la frecuencia el
corazón se contrae en vacío, entonces el gasto
cardiaco mas bien va disminuyendo (no va
aumentado el gasto cardiaco); en este caso con los
digitalicos se contrae mas enérgicamente, menos
frecuentemente, pero el llene ventricular es mucho
mayor y de esta manera el gasto cardiaco también
es mayor.
Disminuye la conducción aurículo ventricular, esto
es lo que ustedes en el Electrocardiograma lo van a
ver como bloqueo aurículo ventricular de primer
grado, es una mayor duración del C-R dentro del
electrocardiograma.
Entonces todos estos efectos son efectos
terapéuticos de los digitalicos.
SOBRE EL CORAZON:
Ustedes ven ahí que tienen:
 Inotropa (+).
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4.  Tonotropa (+), la tonotropa positiva esta en
relación a la mejora mecánica del corazón.
 Batmotropa (-), esta de acá es en realidad en
el sentido estricto del efecto de los digitalicos es
Batmotropa + (la acción Batmotropa es la
excitabilidad del músculo cardiaco), los digitalicos
aumentan la excitabilidad del músculo cardiaco.
¿Y porque entonces acá dice Batmotropa
negativo?
Porque en el paciente con insuficiencia cardiaca
como hay hipoxia el músculo esta hiperexcitado,
entonces al mejorar el riego cardiaco, al mejorar la
oxigenación del músculo cardiaco ese corazón va
recuperando su función normal, o sea deja de ser
excitable, en la insuficiencia cardiaca hay
hiperexcitabilidad, por eso se considera como
Batmotropa negativa, pero a mayor dosis se va
ver ya el efecto real de los digitalicos que es
incrementar la excitabilidad del músculo cardiaco,
pero en la insuficiencia cardiaca lo que van a ver
es el aumento de la fuerza de contracción y el resto
disminución de frecuencia cardiaca, disminución
de la conductibilidad, disminución de la
excitabilidad, y si mejora el tono del músculo
cardiaco por eso es tonotropa positivo.
 Dromotropa (-).
 Cronotropa (-).
Los digitalicos aumentan la excitabilidad del
músculo cardiaco.
SOBRE LA SANGRE:
Sobre la sangre en realidad no tiene mayor efecto
los digitalicos salvo que podría darse un caso de
eosinofilia en el caso de alergia a los digitalicos,
hay casos de alergia a los digitalicos y ahí podría
verse un aumento de los eosinofilos, de lo
contrario no se producen alteraciones reales por
efecto de los digitalicos.
SOBRE LA PRESION:
Igualmente hay que tener en cuenta que en la
insuficiencia cardiaca la presión arterial esta
disminuida, entonces los digitalicos aumentan la
presión arterial, es decir que tiende la presión
arterial a recuperarse, en el único caso en el que
puede haber una disminución de la presión arterial
es cuando sea una insuficiencia cardiaca debida a
un Hipertiroidismo, en ese caso si puede haber una
insuficiencia cardiaca con presión arterial alta.
Entonces por acción de los digitalicos ahí puede
haber una disminución de la presión arterial, pero
en general hay:
 Aumenta Presión Arterial.
 Disminución de Presión Venosa, esto es
porque la presión venosa esta aumentado en la
insuficiencia cardiaca porque hay congestión en
todos los órganos.
 Descongestión de órganos.
 Mejora irrigación.
Como ustedes pueden ver todo esto es secundario
a la mejora de la hemodinámica cardiaca, entonces
el corazón funciona mejor, expulsa mayor cantidad
de sangre, hay menor acumulación de sangre en la
parte posterior y eso es por efecto de los
digitalicos; igualmente esta misma presión puede
verse a nivel del pulmón por ejemplo en el que
disminuye la presión de un sujeto a nivel pulmonar
debido a que la sangre se esta eliminando y no se
esta acumulando a nivel pulmonar, sobre todo en
la insuficiencia cardiaca izquierda donde el edema
agudo de pulmón es un problema serio de
emergencia que requiere tratamiento preferencial.
SOBRE EL RIÑON:
 Mejora la irrigación renal, esto como
consecuencia de toda la hemodinámica que se
mejora el corazón.
 Mejora presión de filtración.
 Aumenta filtración renal.
 Disminuye reabsorción de Na porque cuando
la filtración esta disminuida la reabsorción de
sodio esta aumentada, hay mayor reabsorción de
sodio, entonces acá hay disminución de la
reabsorción de sodio, y al no reabsorberse el sodio
se va eliminar con agua, entonces aumenta la
diuresis, como ustedes ven el efecto diurético es
fundamentalmente indirecto por acción de los
digitalicos, sin embargo se a demostrado también
que tiene un efecto diurético directo inhibiendo la
reabsorción de sodio, ustedes han visto que la
estructura de los digitalicos es la misma que la de
los esteroides, es la misma de los
mineralocorticoides, entonces experimentalmente
se a demostrado utilizando Ouabaina de que tienen
un efecto antagónico a la aldosterona, entonces de
esa manera pueden tener un efecto diurético
directo, pero es poco importante, de tal manera que
la diuresis fundamentalmente se presenta por este
mecanismo de mejora de la hemodinámica general
que hemos mencionado.
 Aumenta diuresis.
SOBRE EL APARATO DIGESTIVO:
Sobre el aparato digestivo los diuréticos producen:
 Náuseas.
4 AEMH - SMP

5.  Vómitos (central y periférico), los digitalicos
son vagotonicos, estimulan el centro vagal, y de
esa manera estimulando el centro vagal pueden
producir vómitos, pero también se puede producir
por irritación de la mucosa gástrica, ustedes ven
por ejemplo pacientes que están recibiendo
digitalicos por vía endovenosa y que presentan
tempranamente vómitos, esos vómitos con toda
seguridad son centrales, pero si es un paciente que
esta recibiendo por vía oral y que después de la
primera o segunda semana comienza a vomitar,
probablemente ese es un mixto, es periférico por
irritación gástrica y también central.
 Anorexia, la anorexia es importante tenerlo en
cuenta para los efectos de ver las primeras
manifestaciones de toxicidad digitalica, porque la
anorexia puede ser la consecuencia de la misma
insuficiencia cardiaca y también de un exceso de
digitalicos, entonces el medico tiene que evaluar
muy bien, porque si esta frente a una anorexia por
insuficiencia cardiaca quiere decir que la dosis
todavía es insuficiente, hay que incrementar la
dosis del digitalico, pero si es manifestación de
intoxicación digitalica mas bien hay que reducirlo,
ahora vamos a ver como se evalúa y como se
diferencia entre uno y otro caso.
 Diarreas, pero esto más que todo se ve con el
caso de intoxicación.
SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO:
Sobre el sistema nervioso hay:
 Insomnio, pero el insomnio también puede ser
consecuencia de la insuficiencia cardiaca.
 Visión algodonosa.
 Convulsiones, esto es en casos extremos.
La anorexia, el insomnio y la visión algodonosa
que tienen acá, es decir el sujeto les dice: Yo veo
como que todos los objetos estuvieran rodeados de
un halo de algodón, eso es manifestación
inequívoca de intoxicación digitalica, entonces si a
la anorexia y al insomnio le agregan esto de visión
algodonosa ustedes dicen que es intoxicación
digitalica.
SOBRE EL ELECTROCARDIOGRAMA:
Acuérdense que hemos dicho que hay una fase
terapéutica y una fase toxica, en la fase terapéutica
ustedes tienen bloqueo aurículo ventricular de
primer grado.
- Prolongación de PR.
- Hay alargamiento de QT.
- Acortamiento de QRS, QRS es la sístole eléctrica
del corazón.
Acortamiento de QRS.
¿Qué significa acortamiento de QRS?
Significa que el corazón se esta contrayendo mas
rápidamente.
QRS es la sístole eléctrica del corazón.
- Cubeta digitalica, esto es otra característica de
intoxicación digitalica, pero que puede
confundirles también con una isquemia del
músculo cardiaco, la cubeta digitalica significa de
que hay una elevación del segmento ST y una
inversión de la onda P pero eso también se
presenta incluso en el infarto cardiaco, , si a eso
ustedes le agregan una Q profunda, eso es un
infarto cardiaco, si no hay la Q profunda, pero hay
este segmento eso quiere decir que puede haber
una isquemia, una angina de pecho.
Entonces cuando ustedes vean que hay cubeta
digitalica, lo primero que tienen que preguntar es
si el paciente esta recibiendo digitalicos o no, si no
esta recibiendo digitalicos eso es una angina de
pecho, si esta recibiendo digitalicos ustedes dirán
que este es un efecto del digitalico, es un efecto en
el periodo terapéutico de los digitalicos.
Entonces este bloqueo aurículo ventricular de
primer grado solo se da en periodo terapéutico
porque si es de segundo o tercer grado ya es
toxicidad, recuerden que el bloqueo aurículo
ventricular de segundo grado es cuando algunas de
las, normalmente el origen de la contracción esta
en la aurícula, en el nódulo sinusal, entonces a
cada contracción de aurícula sigue una de
ventrículo, si la conducción aurículo ventricular es
mas lenta es bloqueo aurículo ventricular de
primer grado, pero si ustedes ven que hay algunas
contracciones de aurícula que no pasan al
ventrículo, ese es un bloqueo aurículo ventricular
incompleto o de segundo grado, pero quiere decir
que hay otras que se originan en la aurícula y
pasan al ventrículo; en cambio cuando se bloquea
totalmente, la aurícula se contrae por su cuenta y el
ventrículo por su cuenta es bloqueo aurículo
ventricular de tercer grado o bloqueo aurículo
ventricular completo, ese si en peligro porque
puede haber una Taquicardia.
Los digitalicos producen bradicardia normalmente,
entonces puede haber una bradicardia extrema,
pero mucho mas grave que la bradicardia es que en
el tratamiento digitalico se presente Taquicardia
porque ese es el preludio de una FIBRILACION
VENTRICULAR, y la Fibrilación Ventricular
casi siempre va significar la muerte del paciente,
5 AEMH - SMP

6. en muy pocos casos se podrá tratar, incluso se
puede desfibrilar al paciente en ese momento.
MECANISMO DE ACCION:
¿Cuál es el mecanismo de acción?
Es fundamentalmente la inhibición de esta enzima
que es la ATPasa sodio potasio.
Los digitalicos en la subunidad alfa del canal
iónico sodio–potasio se necesita la fosforilación de
este beta aspartato, y una vez que esta fosforilado
entonces los digitalicos se van a ligar mas
rápidamente.
Hay algunos elementos como el potasio que
disminuye esta fosforilación y hace menos afín los
digitalicos a esta enzima ATPasa, por eso es que el
potasio se utilizan en el tratamiento de la
intoxicación digitalica porque disminuye la
fosforilación del beta aspartato de la unidad alfa de
la ATPasa y de esa manera impide su ligazón a los
digitalicos, entonces como consecuencia de este
bloqueo hay entrada de sodio y salida de potasio,
hay intercambio de sodio con calcio, aumenta el
calcio citosolico y toda la cadena que significa el
incremento del calcio dentro de la célula.
Aquí tienen un esquema que lo pueden ver en su
libro de Goodman donde están todos los diferentes
canales, acá tienen el canal de calcio por ejemplo,
acá en B tienen el intercambiador del calcio con el
sodio que es importante porque durante la
despolarización y para producirse la contracción
hay salida de sodio, pero también hay entrada de
calcio, entonces por eso es que va contribuir al
incremento del calcio.
Acá tienen ustedes por ejemplo un canal de sodio,
y este de acá tiene un canal de sodio–potasio
donde se intercambia sodio con potasio y donde
van a actuar los digitalicos a ese nivel, acá en el
retículo endoplasmico también tienen la
concentración de calcio, de ahí por acción del
incremento del AMPc hay incluso liberación de
calcio de este sistema retículo endotelial
incrementando el calcio citosolico con todos los
efectos que hemos mencionado.
Entonces el calcio es un elemento importante en la
actividad de los digitalicos, y ahí tienen el canal de
sodio con su subunidad alfa donde van a actuar los
digitalicos, por supuesto se va intercambiar el
sodio con el potasio por acción de la ATPasa;
entonces esta es la parte interna de la célula y esta
es la parte externa, por acción de la ATPasa va
entrar el potasio va entrar a la célula, pero
normalmente hay mas potasio dentro de la célula,
entonces va entrar en contra de una gradiente de
concentración, para eso necesita trabajo, para eso
necesitan energia; igualmente el sodio va salir,
pero hay sodio afuera, entonces lo hace también en
contra de una gradiente, para esto se necesita la
ATPasa, si se bloquea la ATPasa entonces el sodio
ya no va entrar, y entonces el sodio que salio
durante la despolarización se queda fuera de la
célula, pasa al citoplasma y a través de la sangre se
elimina por el riñón y se va a producir una
Hipopotasemia los digitalicos por acción de este
mecanismo.
En cambio los digitalicos van a impedir que se
produzca este intercambio del sodio con potasio.
INDICACIONES DE LOS DIGITALICOS:
 INSUFICIENCIA CARDÍACA.
 FLUTER AURICULAR, el fluter auricular es
un paso previo a la fibrilación auricular.
 FIBRILACIÓN AURICULAR, pero
fibrilación auricular con respuesta ventricular alta,
los digitalicos no mejoran la fibrilación, si a un
paciente que esta fibrilando le dan digitalicos y
sigue fibrilando, lo que pasa es que cuando hay
fibrilación la aurícula se contrae 400 0 450
veces/min., y pongamos de que haya un bloqueo
de 3 a 1, entonces hay 150 contracciones que
pasan al ventrículo, y el ventrículo se esta
contrayendo muy rápidamente y si se contrae mas
rápidamente va contraerse en vacío y la presión
arterial va caer con todas las consecuencias.
Entonces los digitalicos lo que hacen es: La
aurícula sigue contrayéndose a 450/minuto, pero
de esos solamente 100 van a pasar al ventrículo, o
sea la frecuencia ventricular va bajar, lo que
interesa es la función del ventrículo, la aurícula es
solamente un reservorio, pero desde el punto de
vista hemodinámico es el ventrículo el que
interesa.
Entonces en la fibrilación auricular con respuesta
ventricular alta esta indicado, igualmente en el
fluter ventricular con respuesta ventricular alta,
porque si usted le da a un paciente con Fluter
ventricular incluso puede agravarse y pasar a
fibrilación auricular, pero no habría ningún
problema, el riesgo de la fibrilación es que pueda
formarse coágulos ahí y desprenderse como
émbolos, pero la fibrilación en si no tiene émbolos.
La fibrilación ventricular ya es prácticamente un
paro cardiaco, hay 2 tipos de paro, hay paro
cardiaco en asistolia, o sea el corazón no se muere,
y hay un paro ventricular en fibrilación ventricular,
hay una actividad muy irregular en el ventrículo,
6 AEMH - SMP

7. pero no es capaz de contraerse y expulsar sangre,
pero no esta inactivo, hay actividad.
 TAQUICARDIA PAROXÍSTICA, la
Taquicardia paroxística dicen que es la arritmia
mas rítmica que existe, es decir la distancia entre
contracción y contracción es milimétricamente
igual, solo que la frecuencia es muy alta,
generalmente es una Taquiarritmia, entonces en
ese caso se le da Digitalicos para el tratamiento.
DOSIFICACION:
En cuanto a la dosificación de digitalicos hay 2
tipos de dosificación:
1. La dosis de digitalización.
2. La dosis de mantenimiento.
La dosis de digitalización es la administración de
la dosis de saturación al paciente, y eso se puede
hacer también de 2 formas:
Cuando se requiere hacer una digitalización rápida
por ejemplo en edema agudo de pulmón ustedes
utilizan la digitalización rápida que tiene que ser
por vía endovenosa, entonces administran la dosis
de saturación en 1 día, generalmente utilizan el
Cedilanid en ampollas de 0,40 mg, 2 ampollas y
después cada 8 horas repiten eso, y a partir del
siguiente día dan dosis de mantenimiento.
Y cuando es digitalización lenta, cuando el
paciente tiene insuficiencia cardiaca, tiene edema
de miembros inferiores, pero no es urgente eso,
entonces ustedes pueden digitalizar por vía oral,
entonces dan una dosis cada 8 horas por vía oral de
un digitalico de administración oral, no el
Cedilanid, el más utilizado en este momento es la
Digoxina.
La dosis de mantenimiento es simplemente la
administración del equivalente a la cantidad de
digitalico que se a eliminado, y la dosis depende
del tipo del digitalico por ejemplo con la
Digitoxina la dosis de mantenimiento es 0,1 mg;
con Digoxina es 0,25 mg; y con Cedilanid que es
por vía endovenosa es 0,40 mg.
En general la dosis de saturación de los digitalicos
esta alrededor de 1,2 mg, pero su dosis tóxica esta
alrededor de 2 mg, hay una zona manejable muy
estrecha, por eso es que los digitalicos son difíciles
de manejar y cualquier sustancia que pueda
interactuar con los digitalicos es un peligro porque
por pequeños cambios que produzca en el plasma
puede significar intoxicación digitalica.
En cuanto a las vías de administración ya hemos
dicho que solo es por vía oral o endovenosa, no
debe haber otra vía de administración.
INTERACCIONES:
Aquí tienen la interacción de los digitalicos, hay
fármacos que disminuyen la absorción de la
Digoxina como por ejemplo la Colesteramina, el
Caolin, pectina, neomicina, sulfasalazina.
Y otros que aumentan la absorción como
Tetraciclina, eritromicina y Omeprazol.
Hay otros que disminuyen la depuración y el
volumen de distribución, si disminuyen la
depuración y el volumen de distribución quiere
decir que va haber mayor concentración
plasmática y la posibilidad de toxicidad es mucho
mayor, acá tenemos:
Propafenona, Quinidina, Verapamil,
Amiodarona que son fármacos que generalmente
que pueden asociarse a los digitalicos o que son
fármacos antiarrítmicos, por eso hay que tener
cuidado y conocer este tipo de interacciones
cuando van a utilizar un digitalico.
Hay otros que aumentan el volumen de
distribución, entonces disminuyen la
concentración plasmática, aquí tenemos por
ejemplo:
Tiroxina, Albuterol.
* AUMENTAN ABSORCIÓN:
Eritromicina, Omeprazol, tetraciclina.
* DISMINUYEN DEPURACIÓN:
Captopril, Diltiazem, Tetraciclina, Captopril,
Diltiazem (es un antagonista de los canales de
calcio).
SENSIBILIDAD ALTERADA DE
PACIENTES A GLUCOSIDOS:
¿En que casos hay una sensibilidad alterada a
los digitalicos?
- En todos los casos de alteraciones electrolíticas
fundamentalmente del potasio y calcio; entre el
calcio y el magnesio hay un antagonismo como
ustedes saben, de hecho es importante también el
magnesio, pero lo más importante en los
digitalicos es potasio y calcio; el calcio potencia
los efectos de los digitalicos, mientras que potasio
contrarresta el efecto de los digitalicos.
- Desequilibrio ácido-básico.
- Alteración tiroidea.
- Alteración función renal.
- Disfunción neurovegetativa.
- Enf. Respiratoria. Tipo de cardiopatía.
En estos casos hay que tener cuidado la
administración de los digitalicos, por eso que los
Digitalicos deben de ser manejados por
Cardiólogos o por Clínicos que conocen y tienen
experiencia en el manejo de la insuficiencia
cardiaca.
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8. INTOXICACION DIGITALICA:
En la intoxicación digitalica vamos a encontrar
síntomas en el aparato digestivo, en el sistema
nervioso y en el aparato cardiovascular,
indudablemente que la sintomatología más rica de
intoxicación digitalica esta en el aparato
cardiovascular, ustedes pueden encontrar todos los
tipos de arritmia que puedan imaginarse.
En el aparato digestivo ya hemos mencionado a las
nauseas, vómitos, anorexia.
En el sistema nervioso el insomnio, es importante
la visión rodeada de un halo algodonoso.
* El insomnio, la anorexia y la visión algodonosa
prácticamente les hacen el diagnostico de
intoxicación digitalica.
Y en el aparato cardiovascular como les he dicho
desde fibrilación, taquicardia supraventricular, y lo
mas grave seria la taquicardia ventricular y la
fibrilación ventricular.
INTOXICACION DIGITALICA:
TRATAMIENTO
Supresión del digitalico, si la intoxicación es leve
puede ser suficiente eso, si eso no es suficiente la
administración de potasio por vía oral, si la
intoxicación es un poco mas grave o el paciente
esta con vómitos o nauseas y no pueden darle por
vía oral, el potasio por vía parenteral, pero
acuérdense nunca deben de administrar potasio en
bolos, el potasio debe ser por venoclisis, y se
recomienda no mas de 30 mili equivalentes/hora
porque de lo contrario puede producirse la muerte
por acción del potasio mas que por los digitalicos.
Luego la reducción del calcio, como el calcio
sensibiliza a los digitalicos entonces uno de los
tratamientos es sacar calcio.
¿Y como se hace?
Con los intercambiadores de calcio-sodio, con los
bercenatos, el EDTA, el nivel de amino
tetraacetato sodico, cede sodio y quita calcio,
entonces de esa manera disminuye el efecto de los
digitalicos.
Luego los tratamientos sintomáticos, los
antiarrítmicos, si hay arritmia la Procainamida y
la mefentoina; los antihistamínicos dan buenos
resultados como antiarrítmicos en intoxicación
digitalica.
Y lo último ya son los anticuerpos monoclonales
para eliminar el digitalico.
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA:
Otro grupo de los inotropicos positivos esta dado
por los inhibidores de la fosfodiesterasa, acá
tenemos:
Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo III:
AMRINONA, MILRINONA y la
VESNARINONA que son prácticamente del
mismo grupo.
Luego tenemos las xantinas que son inhibidores
específicos de la fosfodiesterasa, aquí tenemos:
 Cafeína.
 Teofilina.
 Teobromina.
Las xantinas se caracterizan por tener efecto
cardioestimulante, neuroestimulante, diurético y
relajante de la fibra muscular lisa, estos son 4
efectos de las xantinas que pueden variar de uno a
otro; la diferencia es que las xantinas son
inhibidores inespecíficos; por lo menos hasta el
momento hay fosfodiesterasa tipo V y creo que se
están descubriendo más fosfodiesterasa.
¿En que casos se utilizan los inhibidores de la
fosfodiesterasa?
En pacientes con insuficiencia cardiaca crónica
refractaria a otro tratamiento, o sea que no cede
por ejemplo a los digitalicos.
Estos inhiben a la fosfodiesterasa tipo III que se
encuentra en el músculo cardiaco y en el músculo
liso vascular.
¿Entonces que hacen estos?
Inhiben la degradación de AMPc, y de esa manera
al haber mas AMPc cíclico hay mayor calcio
intracelular.
La Amrinona que es uno de los 3 inhibidores de la
fosfodiesterasa tipo III se usa en el tratamiento a
corto plazo, se puede asociar con agonistas beta 1
adrenergicos, mejora el gasto cardiaco porque
tiene acción inotropa positiva, aumenta la fuerza
de contracción, aumenta el volumen de expulsión,
reduce la presión de la aurícula derecha y de los
capilares pulmonares, es decir disminuye la
presión de cuña a nivel pulmonar, esto puede ser
importante en los casos de edema agudo de
pulmón.
AMRINONA: EFECTOS ADVERSOS
 Alta incidencia de náuseas y vómitos.
 Más graves: alteración de función hepática y
Trombocitopenia.
 Arritmias supraventriculares y ventriculares.
 Sólo usar en pacientes monitorizados: ECG.
MILRINONA:
 ANÁLOGO DE AMRINONA.
 NO USAR A LARGO PLAZO.
 RARO TROMBOCITOPENIA.
 MENOS ALTERACION GASTROINTEST.
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9.  DESENCADENA ARRITMIAS.
 AUMENTA MORTALIDAD.
VESNARONA:
1. PROBABLE MECANISMO ADICIONAL
POR ACTIVACIÓN DE
ANTITRANSPORTADOR DE INTERCAMBIO
Na+/ Ca++.
2. INCREMENTA Ca INTRACELULAR.
3. Prolonga duración de potencial de acción
cardiaca.
4. Aumenta corriente de Ca de tipo Lentos.
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA:
Ahí tienen ustedes el grupo de los inhibidores de la
Fosfodiesterasa:
De la fosfodiesterasa I tienen ustedes a la
Vimpocetina.
De la II tienen a la EDHA que no tiene aplicación
clínica y que es un trabajo de investigación.
Esta es la III que hemos mencionado que es el mas
frecuente.
La IV que es el Rolipram.
Y aquí están el Sildenafil (viagra), es un inhibidor
de la fosfodiesterasa y lo único que hace es
incrementar el AMPc, tiene el mismo mecanismo
de acción que los nitritos, por eso hay que tener en
cuenta cuando estos pacientes están recibiendo por
ejemplo por angina de pecho nitritos en que puede
haber una potenciación del efecto, Zaprinast,
Dipirimadol.
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10.  DESENCADENA ARRITMIAS.
 AUMENTA MORTALIDAD.
VESNARONA:
1. PROBABLE MECANISMO ADICIONAL
POR ACTIVACIÓN DE
ANTITRANSPORTADOR DE INTERCAMBIO
Na+/ Ca++.
2. INCREMENTA Ca INTRACELULAR.
3. Prolonga duración de potencial de acción
cardiaca.
4. Aumenta corriente de Ca de tipo Lentos.
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA:
Ahí tienen ustedes el grupo de los inhibidores de la
Fosfodiesterasa:
De la fosfodiesterasa I tienen ustedes a la
Vimpocetina.
De la II tienen a la EDHA que no tiene aplicación
clínica y que es un trabajo de investigación.
Esta es la III que hemos mencionado que es el mas
frecuente.
La IV que es el Rolipram.
Y aquí están el Sildenafil (viagra), es un inhibidor
de la fosfodiesterasa y lo único que hace es
incrementar el AMPc, tiene el mismo mecanismo
de acción que los nitritos, por eso hay que tener en
cuenta cuando estos pacientes están recibiendo por
ejemplo por angina de pecho nitritos en que puede
haber una potenciación del efecto, Zaprinast,
Dipirimadol.
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