Historia clínica formato

1. HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE:
NUMERO DE EXPEDIENTE:
EDAD:
SEXO:
RAZA:
RELIGIÓN:
NACIONALIDAD:
ESTADO CIVIL:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
OCUPACIÓN U OFICIO:
LUGAR DE RESIDENCIA:
TELÉFONO:
ESCOLARIDAD:
INFORMANTE Y CREDIBILIDAD:
FECHA DE INGRESO:
SALA:
CAMA #:
FECHA:
HORA DE ELABORACIÓN DE LA HISTORIA:
HOSPITAL:
ELABORADOR:
I.
MOTIVO DE CONSULTA
II.
SÍNTOMA PRINCIPAL
III.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.
Elaborado por:
Dr. L. Membreño
IV.
FUNCIONES ORGANICAS GENERALES
1

2. FOG
Antes de la Enfermedad
Apetito
Sed
Micción
Defecación
Sueño
NOTA:
•
Color, Olor, Aspecto de la Orina:
Durante la Enfermedad
•
Color, Olor, Aspecto Físico de las Heces:
•
Estando bajo Tratamiento
Calidad del Sueño:
V.
REVISION ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS
S.N.C. :
Nota:
CABEZA :
Nota:
OJOS:
Nota:
OIDOS:
Nota:
NARIZ:
Nota:
BOCA Y GARGANTA:
Nota:
CUELLO:
Nota:
RESPIRATORIO:
Nota:
CARDIOVASCULAR:
Nota:
MAMAS:
Nota:
DIGESTIVO:
mareos ( ) vértigo ( )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parálisis ( ) paresia ( ) parestesia
( ) depresión ( ) temblor ( ) labilidad emocional ( )otros ( ) Niega Todo ( )
trauma ( ) cefalea ( ) alopecias ( ) ectoparásitos ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( ) dolor ( ) diplopía ( ) cataratas ( )
pterigión ( ) glaucoma ( ) infección ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audición ( ) vértigo ( ) otorragia ( ) otorrea ( )
acúfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito ( )otros ( ) Niega Todo ( )
Uso de prótesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfonía ( ) amigdalitis ( ) halitosis ( )
queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis ( ) odinofagia ( )otros ( ) Niega Todo ( )
masas ( ) dolor ( ) ingurgitación yugular ( ) adenopatías ( ) bocio ( ) tortícolis ( ) fístula ( )
quistes ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
tos ( ) expectoración ( ) disnea ( ) dolor ( ) hemoptisis ( ) vomica ( ) disfonía ( ) asma ( )
bronquitis ( ) enfisema ( ) neumonía ( ) tuberculosis ( ) rx tórax ( ) pleuresías ( ) otros ( )
Niega Todo ( )
disnea ( ) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( ) edema ( ) cianosis ( ) colapso
( ) disnea paroxística nocturna ( ) fiebre ( ) reumática ( ) lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega
Todo ( )
traumatismo ( ) secreción ( ) dolor ( ) masa ( ) cáncer ( ) depresión ( ) ginecomastia ( )
mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( ) leche ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
anorexia ( ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitación ( ) nauseas ( ) distensión abdominal ( ) dolor
abdominal ( ) vómitos ( ) hematemesis ( ) melena ( ) meteorismo ( ) diarrea ( ) estreñimiento
( ) tenesmo ( ) ascitis ( ), tratamiento con diálisis ( ) intolerancia alimentaria ( ) eructos ( )
prolapso rectal ( ) ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
Nota:
OSTEOMUSCULAR:
Nota:
HEMATOLOGICO:
artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres ( ) fracturas ( ) artritis
( ) lumbalgia ( ) alteración en el tono ( ) fuerza muscular ( ) Claudicación intermitente de
Miembros inferiores ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea ( ) cianosis ( ) hematomas ( )
2

3. equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
Nota:
GENITOURINARIO:
Nota:
LINFATICOS:
Nota:
ENDOCRINO:
ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( ) oliguria ( ) anuria ( ) cálculos
( ) infección urinaria ( ) secreciones( ) incontinencia ( ) urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros ( )
Niega Todo ( )
adenopatías ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
exoftalmos ( ) sudoración ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( ) intolerancia al frío ( ) al calor
( ) cambio de voz ( ) tetania ( ) poliuria ( ) polidipsia ( ) polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( )
otros ( ) Niega Todo ( )
Nota:
PIEL Y FANERAS:
ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentación ( ) ulcera ( ) equimosis ( ) petequias ( )
prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( ) cicatrices ( ) alteraciones en las uñas ( ) otros ( ) Niega
Todo ( )
Nota:
VI.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades de la Niñez:
Nota:
Enfermedades del adulto:
Nota:
Antecedentes personales:
Varicela ( ), viruela ( ), sarampión ( ), rubéola ( ), escarlatina ( ), poliomielitis ( ), tos
ferina ( ), difteria ( ), parotiditis ( ) otras ( ):
a que edad:
años
TBC ( ), Neumonía ( ), ETS ( ), Hepatitis ( ), Paludismo ( ),Epilepsia( ) ,Fiebre de Tifoidea
( ), otras( ) :
A que edad
años
Hospitalarios:
•
Traumáticos:
•
Esquema de vacunación:
•
DPT
•
BCG
•
Sarampión
•
Polio
•
TT
•
SR
Alergias:
•
Quirúrgicos:
Completo
Incompleto
Penicilina ( ), Salicilatos ( ), Corticoides ( ), Antiácidos ( ), Antibióticos ( ), Laxantes ( ),
Psico estimulantes ( ), Polen ( ), Lana ( ), Pintura ( ), Polvo ( ), Picadura de abeja ( ),
Gasolina ( ) Antitetánica ( ), otras ( ).
Nota:
VII.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Nacimiento:
•
Atendido por:
Desarrollo Físico y Mental:
Ajuste
Ajuste
Ajuste
Ajuste
Medico [ ], Enfermera [ ], Partera [ ], Espontáneo [ ], Fórceps [
]
Cesárea [ ], Otros:
A termino [ ], Pre termino [ ], Pos termino [ ], Prematuro [ ].
Pre escolar [
]Escolar [
] Secundaria [
] Universitario [
]
Social:
sexual:
marital:
Laboral:
Ambiente Físico:
Casa:
Piso:
Techo:
Pared:
Cemento [ ], Tierra [ ], Mosaico [ ]
Lamina [ ], Teja [ ], Cartón [ ]
Madera [ ], Ladrillo [ ], Adobe [ ] Cartón [ ], Lamina [ ]
3

4. Cocina:
Disposición de excretas:
Numero de habitaciones:
Numero de personas:
Disposición de la basura:
Suministro de agua:
Animales dentro de la casa:
Dieta y Hábitos por semana:
Adicciones:
Deportes
Fuma
Bebe
Drogas
VIII.
Leña [ ], Gas [ ], Eléctrica [ ], Fuera de la casa [ ], Adentro [ ]
Sanitario [ ], Aire libre [ ],Letrina [ ].
Tren de aseo [ ], La queman [ ], La entierran [ ].
Potable [ ], No potable [ ], De llave [ ],La compran [ ], De río [ ].
Perro [ ], Gato [ ], Gallinas [ ], Cerdos [ ] Aves [ ]
Alimento
Sí
No
#
Veces por semana
Carne
Veces por semana
Frutas
Veces por semana
Vegetales
Veces por semana
Leche
Veces por semana
Si
Cuantas veces por semana No
Cuantas veces por semana
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS
Ginecológicos:
•
Menarquia:
•
Menopausia:
Menstruación:
Obstétricos:
a los
años
A los
años
Duración:
Cantidad:
Periodicidad:
Abortos: [ ] Partos: [ ] Cesáreas: [ ] Hijos Vivos: [ ] Hijos Muertos: [
Partos Pélvicos [ ] FUM:
Fecha última Citologia:
Control del ultimo embarazo:
Gravindex:
Diabetes [ ], Hipertensión [ ] , ITU [ ], ETS [ ], Placenta Previa [
]
Sangrado [ ]
Antecedentes patológicos
durante sus Embarazos:
]
Nota:
IX.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedades de transmisión vertical: Obesidad [ ], Diabetes [ ], HTA [ ],Gota [ ], Enfermedad Cardiaca [
] Asma [ ], Artritis Reumatoide [ ], Cáncer [ ]Epilepsia [ ], Otras:
Enfermedades de transmisión horizontal: TBC [ ], Hepatitis [ ], Fiebre de Tifoidea [ ], ETS [ ], Neumonía [ ]
Paludismo [ ]
X.
EXAMEN FÍSICO
Apariencia General:
Signos Vitales:
P/A:
Sentado:
Decubito:
Decubito lat. Izq.:
FC:
FR:
Pulso:
Talla:
Glasgow:
Peso:
T°:
EXAMEN FISICO DE REGIONES
NOTA:
X = Que está presente.
Cabeza y Cara:
•
Inspección:
Masas [ ], protuberancias [ ], edema [
], Simétrica [
],
Vello facial [
], Estado del cabello [
], Estado de la piel [
], Alopecia [ ].
4

5. •
Ojos:
•
Palpación:
Nota:
Agudeza visual:
Protuberancias [ ], Hundimientos [ ], Áreas de dolor [ ], Adenopatías [ ].
Ojo Derecho
A 20 pies:
Cuenta dedos:
Visión colores:
Agujero Estenopeico:
Simetría [ ], Masas[ ],edema [
Ptosis[
]Pestañas[
puntos lagrimales[
]
Bulbar:
Tarsal:
Fondo de saco:
Ojo Izquierdo
A 20 pies:
Cuenta dedos:
Visión colores:
Agujero Estenopeico:
Simetría [ ], Masas[ ],edema [
Ptosis[
]Pestañas[
puntos lagrimales[
]
•
Párpados
•
Conjuntiva:
•
Escleras:
Blanca [ ] ictérica[ ]
•
Cornea:
•
Iris:
•
Cristalino:
Diámetro Vertical [
] Horizontal [
] Opacidad [
] Transparente [
]
Cámara anterior [
], Ulceración [
]
Nota:
Reflejo consensual [
],Acomodación[
] Fotomotor [
] Color [
]
Transparente [ ] Opaco [ ]
Diámetro Vertical [
] Horizontal [
] Opacidad [
] Transparente [
]
Cámara anterior [
], Ulceración [
]
Nota:
Reflejo consensual [
],Acomodación [
]
Fotomotor [
] Color [
]
Transparente [ ] Opaco [ ]
•
Fondo de ojo:
Papila
óptica:
Borde [
] Color
[
] Emergencia de los Vasos [
] Excavación [ ]
Relación A-V OD
Parénquima
Retiniano:
Borde [
] Color [
Emergencia de los Vasos [
Excavación [ ]
OI
•
Movimientos
extra oculares:
Mirada lateral interna [ ], Arriba y afuera
Mirada lateral interna [ ], Arriba y afuera [
[ ], Abajo y adentro[ ],
], Abajo y adentro[ ],
Arriba y adentro [ ]
Arriba y adentro [ ]
Abajo y afuera[ ],
Abajo y afuera[ ],
visión central [ ]
visión central [ ]
],
]
],
]
]
]
Nota:
Oídos:
•
•
•
Pabellones:
Oído interno:
Tímpano:
Simétricos [ ], bien implantados [
],Tamaño [ ], Nódulos [
] Posición [ ].
Conducto auditivo externo [
], Piel [
], Vellos [
], Cerumen [
],
Cuerpo extraño [ ], Osteomas [ ].
Posición [
], Color [
], Forma [
], Reflejo luminoso [
], Prominente [
], Retraído [ ], Perforaciones [ ].
Nota:
Nariz:
•
•
Externa:
Interna:
Cambio de tamaño [ ], Forma [
], Color [
], Desviaciones [ ]
Dolor a la palpación [ ].
Tabique: Trans-iluminación [
], Forma [
] Sangrado [ ]
Cornetes: Color [
], Inflamación [
], Pólipos [
], secreción sinusal [ ].
Senos Paranasales: Palpación [
], Percusión [
], Transiluminación [
].
Nota:
Boca:
•
•
Inspección:
Labios y Encías:
Movilidad del maxilar inferior [ ], Desviaciones [ ],Articulación temporomaxilar [ ].
Color [
], Estado de la piel [
], Fisuras [
], Ulceras [
], Grietas [
], Sequedad [
] Induraciones [
], Hidratación [
], Edema [
].
5

6. •
Dientes:
•
Mucosa:
•
•
Lengua:
Piso de la boca:
Nota:
Faringe:
•
Paladar:
•
Úvula:
•
Amígdalas:
Nota:
Cuello:
•
Inspección:
•
Ganglios
linfáticos:
Número[
], Prótesis [
]
Color [
], Textura [
[ ].
Color [
], Superficie [
Conductos submaxilares [
Color [
Ubicación[
Color [
],Petequias[
], Color[
], Tamaño[
], Caries [
], Humedad [
], Temblor [
]
], Sarro [ ], Dolor [ ], Color [
], Pigmentación [
], Ulceración [
], Ulceras[
].
], Numero[
]
],Exudados[
],Formas [
], Conducto Parotideo
], Desviación [
]
],Ulceraciones[
].
Simétrico[
],Masas Visibles [
], Cartílago Tiroides[
], Músculos
Esterncleidomastoideos [
], Pulso vascular [
], Cicatrices[
].
Preauriculares[ ], Retroauriculares[ ], Occipitales[ ], Submentonianos[ ],
Submaxilares[ ], Cervicales anteriores[ ], Cervicales posteriores[ ], Cadena cervical
profunda[ ], Supraclaviculares[ ].
Nota:
Glándula Tiroides:
•
Inspección:
•
Palpación:
Movimiento con la deglución [ ].
Istmo: Consistencia[
], Grosor[
Lóbulos: Tamaño[
],Consistencia[
Nódulos[ ], Paratiroides [ ].
].
], Hipersensibilidad[
],
Nota:
Tórax y Pulmones:
•
Patrón de
respiración:
•
Inspección de
tórax:
•
•
•
•
Columna
vertebral:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
Regularidad[
], Ritmo[
] , Facilidad [
], Respiración
audible[ ], Respiración superficial[
]
Forma[
], Elevación esternal [
], Depresión Esternal[ ], Simetría [
], movimientos de costillas [
], Empleo de músculos accesorios del
cuello[
]
Cifosis torácica[ ], Lordosis lumbar[ ], Escoliosis[ ]
Fremito táctil[
], Excursión Costal[
]
Matidez[ ], Resonancia[
].
Estertores [ ], Roncus[ ], Sibilancias[ ], Murmullo vesicular[
Broncofonia [ ], Roce pleural[ ].
], Pectoriloquia áfona[ ],
Nota:
Corazón:
•
Inspección:
•
Palpación:
•
Auscultación:
Reflujo hepato yugular [ ], Choque de punta[ ]: ubicación[
]
Choque de la punta palpable[
], Fremitos vibratorios[
], Arteria
carótida[ ]
Foco pulmonar [
], Foco mitral[
], Foco tricuspideo[
], Foco aórtico[
], Presenta
soplos[
], Ruidos cardiacos R1 y R2 [
],Tono[
], Desdoblamiento
[
] Chasquido [ ], Roces R3 [
], R4 [
].
Nota:
Abdomen:
•
Inspección:
•
Piel:
•
Auscultación:
•
Percusión:
Simétrico [ ], depresible [ ], ombligo central [ ], Presenta movimientos en la superficie[ ],
Hernias[
], Tipo de abdomen[
].
Textura[
], Cicatrices[
], Cambios de pigmentación[
], Distribución del vello [
] Estrías[
], Venas visibles[
].
Ruidos peristálticos[ ]: frecuencia [
], tono[
], Soplos[
]
Hipocondrio derecho [
], Epigastrio[
], Hipocondrio izquierdo[
] Flanco derecho [
], Mesogastrio[
], Flanco izquierdo[
],
6

7. •
Palpación:
Fosa iliaca derecha [
], Hipogastrio[
], Fosa iliaca izquierda[
]
Puño Percusión Renal Der. [ + , - ], Izq. [ + , - ]
Hipersensibilidad a la Palpación superficial [ ], Media[ ],Profunda[ ], Calor[ ],
Viceromegalia[
], Defensa muscular[
].
Masas[ ]: forma[
],tamaño aprox.[
], Localizacion[
consistencia[ ], bordes[
], sensibilidad[
], peloteo[ ].
],
Nota:
Extremidades:
Extremidades inferiores simétricas [
] o asimétricas [ ], Edema [
],
fovea positiva [
], Motilidad [
]Reflejos: Bicipital [
], Braquiorradial [
], Tricipital [
], Olecraneano [
]
Cubito Pronador [
], Medio Pubiano [
]Rotuleano [
] Aquileo [
]
Nota:
Músculo Esquelético:
Dolor muscular [
[ ].
], o Articular[ ], limitación de sus funciones [ ] Deformaciones articulares
Nota:
Piel y Faneras:
Cambio de coloración [
]
Equimosis [ ],Pigmentación [
[ ]
], Dermatosis [
],Erupción[
], Petequias [
],Lesiones[
], Ardor[
], Prurito [
], Vello [
], Tumores
Nota:
Genitales femeninos:
•
Genitales
externos:
•
•
•
•
•
•
•
Genitales
Internos:
Palpación:
•
•
•
•
•
•
•
•
Labios mayores: simetría [ ], color [
], grumos de exudado[ ], inflamación [ ],
irritación o excoriación [ ], tumefacción [ ].
Labios Menores: simetría [ ], color [
], grumos de exudado[ ], inflamación [ ],
irritación o excoriación [ ], tumefacción [ ].
Introito: Secreciones[ ], sangrado[ ]cistocele [ ] rectocele[ ] histerocele [ ]
desgarro [ ]
Meato urinario: exudado [ ], lesiones [ ], pólipos[ ], fístulas [ ]
Perineo: lisura [ ], dolor [ ], inflamación [ ], fístulas [ ], crecimientos [ ]Desgarro [
]
Cervix: Color [
], posición [
], tamaño [
], exudado [ ],
contenido [
] sangrado [ ] polipos
Vagina: Color [
], secreciones [
].
Fondo de saco: secreciones [
] color [
]
Labios: sensibilidad [
] Glandulas de Bartolino [
] Glandulas de
Skene[
]
Vagina: superficie [
], sensibilidad [
], lesiones [
]
Cérvix: tamaño [
], forma [
], longitud [
], posición [
], movilidad [
] Permeabilidad del orificio [
] dolor al tacto[
]
Útero: localización [
], tamaño [
], forma [
],
longitud [
], posición [
], movilidad [
], sensibilidad
dolorosa[
]
Ovarios: tamaño [
], forma [
], consistencia [
],
sensibilidad dolorosa [ ], masas [ ]
Nota:
Genitales masculinos:
•
Inspección del
Vello
•
Inspección del
glande:
•
Inspección de la
Distribución del vello [
],Características [
]
Color [
], Esmegma [
], Meato externo Uretral [
]
Meato: Permeable [ ], Cerrado [ ], Lesiones [ ]
7

8. •
•
•
•
•
•
•
Uretra:
Inspección del
Color [
], Textura [
], Asimetría [
],
Escroto:
Engrosamiento inhabitual [
], Presencia de Hernias [
].
Palpación en
Dolor [
], Induración[
]
pene:
Inspección de
Redundante [ ], Circuncidado [ ], Fimosis [ ], Para Fimosis [ ], Anillo Fimotico [ ]
Prepucio:
Palpación
Consistencia del Testículo Der[
], Izq. [
], tamaño del testículo Der [
testículos:
], Izq [
], Dolor del testículo Der [ ], Izq [
],
Palpación
de Consistencia del Epidídimo Der [
], Izq [
],Tamaño del Epidídimo Der [
Epidídimo:
], Izq [
], dolor del Epidídimo Der [
], Izq [
], Quistes Der. [ ], Izq [ ]
Reflejos:
Reflejos cremastéricos Der [
], Izq [
].
Transilumina
Masas escrotales [
]
ción:
Nota:
Ano, Recto y Próstata:
•
Zona peri anal:
•
Ano:
•
•
•
Esfínter:
Anillo muscular:
Paredes lat, ant,
post del recto.
Próstata:
•
•
Heces :
NOTA:
X.
Lesiones [
], Hendiduras [
], mechones de pelo [
], inflamación [
], excoriaciones
[ ]
Lesiones [
], fisuras [
], hemorroides [
], Fístulas [
], prolapso [
]
Tono [
]
Superficie lisa [
], uniformidad [
]
Nódulos [
], masas [
], pólipos [
],
sensibilidad dolorosa [
], irregularidades [
],
Simetría [ ], Tamaño [
], contorno [
], consistencia [
], movilidad [
], grado [
], Nódulos [ ]
Color [
], consistencia [
], sangre [ ], pus [
]
EXAMEN NEUROLÓGICO
Glasgow:
Orientación:
Estudio de la palabra y
del
Lenguaj
e
Praxia:
Gnosia:
Pares Craneales:
I. Par:
II. Par:
•
Agudeza visual:
Disartria:
Afasia:
Visual:
Táctil:
Auditiva:
Fosa derecha:
Fosa izquierda:
Ojo derecho
A 20 pies:
Cuenta dedos:
Agujero Estenopeico:
Visión colores:
Ojo Izquierdo
A 20 pies:
Cuenta dedos:
Agujero Estenopeico:
Visión colores:
8

9. •
Fondo de ojo:
III, IV, VI Par:
•
Párpados:
•
Pupila:
•
Mov. Oculares:
•
Reflejos
oculares:
V Par:
•
Rama Sensitiva:
•
Rama Motora:
VII Par:
•
Inspección:
•
•
Facial Superior:
Facial Inferior:
VIII Par:
•
Rama Coclear:
•
Rama Vestibular:
IX par:
•
Valoración:
X Par:
•
Inspección:
•
Función
Parasimpatica:
XI Par:
•
Inspección:
XII Par:
•
Inspección de la
lengua:
•
Palpación de la
Legua:
Motilidad:
a.- Actitud:
b.- Marcha:
c.- Tono Muscular:
d.- Fuerzas: ( 1-5 )
e.- Pruebas
Vestibulocerebelosas:
Papila Borde [
] Color
[
óptica: ] Emergencia de los Vasos [
] Excavación [ ]
Relación A-V OD:
Simetría [ ] Ptosis[ ]
Forma [
] Tamaño [
]
Sometría [
] Situación [
]
Mirada lateral interna [ ], Arriba y afuera
[ ], Abajo y adentro[ ], Arriba y adentro [
Abajo y afuera[ ], visión central [ ]
Reflejo Consensual:
Reflejo Fotomotor:
Reflejo Acomodación:
Sensibilidad en cara [
]
Tono de músculos: Temporal [
Reflejos: Corneal [
], Nasal [
Borde [
] Color
[
Emergencia de los Vasos [
Excavación [ ]
OI:
]
]
Simetría [ ] Ptosis[ ]
Forma [
] Tamaño [
]
Sometría [
] Situación [
]
Mirada lateral interna [ ], Arriba y afuera
] [ ], Abajo y adentro[ ], Arriba y adentro [
Abajo y afuera[ ], visión central [ ]
Reflejo Consensual:
Reflejo Fotomotor:
Reflejo Acomodación:
], Masetérico [
], Faringeo [
]
]
]
Simetría Facial [
], Desviación de la comisura labial [
], Lagoftalmos [ ], Epifora [
]
Abrir y cerrar ojos [ ], Arrugar Frente [ ]
Dilatar Fosas Nasales[ ], Mostrar Dientes [ ], Silbar [ ], Soplar [ ], Sacar la lengua [ ],
Sensibilidad Gustativa 2/3 anteriores de la lengua: Salado [ ], Ácido [ ], Amargo [ ], Dulce
[
]
Percepción del Sonido[ ], Prueba de Rinne [
Nistagmos Espontáneos [
]
], Prueba de Weber [
Percepción gustativa del 1/3 posterior de la lengua [
Simetría del velo del paladar [ ],
Frec. Cardiaca [
]; Motilidad Intestinal [
],
Secreción Salival [
]
]
], Reflejo nauseoso [ ]
], Ruidos: Tono [
], Frecuencia [
Músculo Trapecio [
], Músculo Esternocleidomastoideo [
], Simetría de Hombros [
], Motilidad de M.Trapecio [
], Motilidad del M. Esternocleidomastoideo [ ]
Atrofia [ ], Movimientos Fibrilares [ ], Motilidad Lingual [
],
Nistagmos[
], Romberg [ + , – ]: adelante[ ], atrás [ ] derecho [ ] izquierdo [ ]
Pruebas de Metria: Indice – Nariz [ ], Indice – Talón [ ] Indice – Rodilla [ ], Indice – Indice
[
]
f.- Reflejos:
9

10. •
Profundos:
•
Superficiales:
Sensibilidad:
•
Superficial:
•
Profunda:
Trofismos:
Signos Hipotalamicos:
Signos Meníngeos:
Signos Ciaticos:
Signos Atavicos:
Movimientos Anormales:
Bicipital [
],Tricipital [
], Olecraneano [
], Estiloradial [
Medio pubiano [
], Aquiliano [
], Patelar [
]
Plantar [
], Cremasterico [
], Abdominales Sup. [ ] Med [
], Cubito Pronador [
] Inf [
]
Táctil, [ ] Termica [ ], Dolorosa [
]
Presión [
], Discriminación de puntos [ ], Sensibilidad Dolorosa Profunda[
],
Esterognosia [
]
Atrofias de Miembros [
], Masas Musculares [
], Medicion de
Perímetros
[
], Conformación Corporal [
]
Sed [
], Apetito [
], Diuresis [
]
Rigidez de Nuca [
], Kernig [
], Brudzinski [
]
Sg. De lasegue [
], Sg. De Growes-Bragar [
], Sg. De Neri [
], Sg. De Turyn [
]
Palmomentoniano [ ], Prensil [ ], Chupeteo [ ]
Temblor [ ], Corea [ ]
1.2.-
Impresión Diagnostica
3.4.5.-
10
],