1. NEUMONÍA NOSOCOMIAL
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and
Healthcare-associated Pneumonia
THIS OFFICIAL STATEMENT OF THE AMERICAN THORACIC SOCIETY AND THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF
AMERICA WAS APPROVED
BY THE ATS BOARD OF DIRECTORS, DECEMBER 2004 AND THE IDSA GUIDELINE COMMITTEE, OCTOBER 2004
Luis Jiménez Labaig
Residente 1º año
Servicio de Farmacia - HCUV

2. Epidemiología
1. Los pacientes con Neumonía Adquirida
en Hospital (HAP), Neumonía Adquirida
por Ventilación (VAP), o Neumonía
Adquirida por Cuidados Sanitarios (HCAP)
tienen un MAYOR RIESGO de sufrir
colonización e infección por
Microorganismos Multirresistentes (MDR)
HAP: ≥48 h después admisión
VAP: ≥48-72 h después de instaurar
intubación endotraqueal
HCAP: paciente ingresado ≥ 2 días
por infeccion en ultimos 90 dias,
ingresado c.sociosanitario, quimio,
medicacion IV, curas ultimos 30 dias,
HD

3. MDR
1. Pseudomonas aeruginosa
El más común en HAP/VAP,
tiene resistencia intrínseca a muchos AB
2. Klebsiella p. , Enterobacter y Serratia
Intrínsecamente resistentes a Ampicilina, y pueden desarrollar
amplias resistencias a muchos AB (BLEAs)

4. MDR
3. Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia y
Burkholderia cepacia
Generalmente sensible a Carbapenemes, ante las
resistencias la alternativa es Sulbactam
4. Staphylococcus aureus Meticilin-resistente
Aparecen nuevas resistencias a Linezolid, aunque son raras

5. MDR
5. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae
Generalmente asociado a Neumonias adquiridas en la
comunidad
6. Legionella pneumophila
Causa frecuente de HAP en paciente inmunocomprometido.
Presente en hospitales con deficiencias en el circuito de agua
y que se encuentren en obras.
7. Otros: Hongos (Candida, Aspergillus), Virus (VRS, Influenza), …
Los Anaerobios rara vez son causa de VAP

6. Epidemiología
2. A menudo es difícil definir exactamente la
incidencia de HAP y VAP, porque se
pueden confundir con otras infecciones
del tracto respiratorio inferior
HAP: 5-15 casos por cada 1000
ingresos
VAP: entre 6 a 20 veces más frecuente
que en pacientes sin ventilación
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital
HAP y VAP tienen
tasas de mortalidad
superiores a las de
otras infecciones
nosocomiales
VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios

7. Epidemiología
3.Las neumonías HAP o VAP de lento
establecimiento suelen ser causadas por
MDR y su mortalidad es mayor.
4.Las neumonías HAP o VAP de rápido
establecimiento en pacientes ingresados
en residencias o que han recibido AB
recientemente también son un factor de
riesgo para las infecciones por MDR.
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital
VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios

8. Epidemiología
5.HAP, VAP y HCAP y la mayoría de las
infecciones son polimicrobianas. Especialmente
en pacientes con Daño Alveolar Difuso (ARDS).
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital
VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios

9. Profilaxis
1.Medidas de control de infecciones efectivas:
buenas practicas del personal, limpieza de
manos con sol. hidroalcohólicas, aislamiento
para evitar la “infección cruzada” con MDR,etc.
2.Vigilancia de las infecciones en UVI .
Justificado por la variada prevalencia de
patógenos MDR entre poblaciones y hospitales.
3. Aplicar protocolos de intubación, su
mantenimiento y limpieza.

10. TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL PARA
LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL (HAP)
1. Seleccionar el tratamiento empírico, según los factores de
riesgo de MDR

11. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO PARA
LA NEUMONIA NOSOCOMIAL (HAP)
Seleccionar el tratamiento empírico, según los factores de
riesgo de MDR

12. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL PARA LA
NEUMONIA NOSOCOMIAL (HAP)
Seleccionar el tratamiento empírico, según los factores de
riesgo de MDR

13. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL PARA LA
NEUMONIA NOSOCOMIAL (HAP)
Seleccionar el tratamiento empírico, según los factores de
riesgo de MDR

14. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL PARA LA
NEUMONIA NOSOCOMIAL (HAP)
2. Seleccionar AB específicos en base a la “microbiología
local”, el coste, la disponibilidad y la inclusión en la guía
farmacoterapéutica
3. Los pacientes con neumonía nosocomial deben ser tratados
con AB contra potenciales MDR, sin importar el tiempo de
estancia previo en el hospital.
4. Los fallos terapéuticos (patógeno causante no sensible al AB
administrado) son un factor riesgo para aumentar la mortalidad
y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes con HAP.
MDR frecuentemente implicados.
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital
VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios

15. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL PARA LA
NEUMONIA NOSOCOMIAL (HAP)
5. Los tratamientos empíricos iniciales deben instaurarse
rápidamente.
Los retrasos en el inicio provocan un aumento de mortalidad en VAP.
6. Elaborar un protocolo de tratamiento empírico inicial
siguiendo las recomendaciones anteriores, pero adaptado a la
“microbiología local”.
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital
VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios

16. SELECCIÓN Y DOSIFICACIÓN ADECUADA DE
ANTIBIOTICOS
1. Tratamientos empíricos de inicio en HAP o VAP graves,
deben constar de AB a dosis optimas → Max. Rendimiento
Vía administración inicial → IV
Cambiar a oral si hay buena respuesta clínica y función intestinal
2. Los AB en aerosol no han demostrado su valor en el
tratamiento de VAP.
Considerar como complemento en NO respuesta a MDR Gram. negativos
3. Combinación de AB en pacientes con MDR
Sinergias solo probadas in vitro y en pacientes con :
Neutropenia y/o Bacteriemia
Usar COMBINACION en tratamiento empírico de amplio espectro:
Al menos un AB activo contra el MDR frecuente
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital
VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios

17. SELECCIÓN Y DOSIFICACIÓN ADECUADA DE
ANTIBIOTICOS
4.En tratamientos COMBINADOS con AMG de inicio:
Si el paciente responde, retirar el AMG tras 5-7 días.
5. MONOTERAPIA AB adecuada puede aplicarse en HAP y
VAP graves sin MDR.
Pacientes en riesgo MDR → tto AB COMBINADO
Hasta que cultivos TRI indiquen uso de MONOTERAPIA
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital
VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios

18. SELECCIÓN Y DOSIFICACIÓN ADECUADA DE
ANTIBIOTICOS
6. Si los tratamientos de inicio son acertados:
Intentar reducir la duración del tratamiento de 7-14 días
(tradicional)
A periodos de 7 días *
Si buena evolución clínica
Si Agente causante no es
Ps.aeruginosa
AB más de 14 días → colonización por Ps.aeruginosa y Enterobacteriaceae
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital
VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios

19. TRATAMIENTOS ESPECIFICOS FRENTE MDR
1.Pseudomonas aeruginosa → TRATAMIENTO COMBINADO
AMG + β-LACTAMA ANTI-PS.a , según sensibilidad
Ej.: TOBRAMICINA + CEFTAZIDIMA
2. Acinetobacter: arsenal limitado ← NUEVAS RESISTENCIAS
CARBAPENEMES, SULBACTAM, COLISTINA, POLIMIXINA
AMINOGLUCOSIDOS ¿susceptibilidad y penetración?
→ AB INHALADOS? Ej: COLISTINA
57% curación
Sin Bloqueo Neuromuscular
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital
VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios

20. TRATAMIENTOS ESPECIFICOS FRENTE MDR
3.BLEAs Enterobacteriaceae
En MONOTERAPIA: Evitar Cefalosporinas de 3ª Generación
¿4º generación?
ELECCIÓN: CARBAPENEMES
4.Infecciones MDR por Gram. negativos, que no responden:
Considerar tratamiento COMPLEMENTARIO con
AMG o POLIMIXINA Inhalados
5. Usar LINEZOLID como alternativa a VANCOMICINA,
en el tratamiento de VAP por MRSA
Especialmente en IR o tratamientos nefrotóxicos
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital
VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios

21. TRATAMIENTOS ESPECIFICOS FRENTE MDR
6.Restricción de AB puede limitar las epidemias por MDR
El impacto a largo plazo es aún desconocido
7.Otras estrategias: Rotación de AB “Cycling”
Restringir uso de una clase de AB o un determinado AB
→ Varían las resistencias entre AB
¿a largo plazo?
HAP: Neumonía Adquirida en Hospital
VAP: Neumonía Adquirida por Ventilación
HCAP: Neumonía Adquirida por Cuidados Sanitarios

22. RESPUESTA TERAPEÚTICA
1.Series de parámetros clínicos para valorar ttos empíricos
2. Mejora clínica: 24-72h , antes no cambiar los AB
3. Buena respuesta → DE-ESCALACIÓN
4. No hay respuesta → Valorar infecciones que “mimeticen”
a la neumonía

23. Gracias por su atención