1. Anemia de Células Falciformes
Definición:
La anemia drepanocítica o de células falciformes es un trastorno hereditario de la sangre
caracterizado por la presencia de una hemoglobina anormal o HbS, llamada así por su
nombre en ingles Sickle que significa hoz, esto es dado por la forma en media luna que
adoptan los eritrocitos; este trastorno tendrá como consecuencia la reducción de la vida
media del eritrocito.
Etimología:
Drepanocito:
 Drepano, significa hoz.
 Cito: célula
Epidemiología:
 Es el 83% de los casos de hemoglobinopatía a nivel mundial según la OMS.
 A nivel mundial, el 7% de las embarazadas son portadoras de algún tipo de
hemoglobinopatía dentro de estas la HbS.
 En USA afecta entre 70,000-100,000, corresponde al 0.3-1% de pacientes
afroamericanos.
 1 de cada 500 afroamericanos nacidos padecen la enfermedad.
 En USA existen más de 2 millones de personas portadoras del gen.
 Afecta en especial la raza negra, viéndose evidenciada en grupos étnicos como
los hispanos.
o Es más común en África ecuatorial, mediterráneo y Asia.
Etiología:
 Anemia hemolítica hereditaria autosomica recesiva:
o Al ser autosómica recesiva se necesita la presencia de dos padres con el
gen.
 Riesgo de que uno de los hijos padezca la enfermedad es de 25%.
 Riesgo de que un de los hijos sea portador es un 50%.
Fisiopatologia:
Hemoglobina:
 La Hb se forma por la unión de un grupo Hem y globina:

2. o Hem:
 Acetil CoA + glicina= pirrol
 4 pirroles= protoporfirina IX.
 Protoporfirina IX + Fe ferroso (Fe2) = hemo
o Globina: sintentizada por los ribosomas.
 La Hb está formada por 4 cadenas de Hem + globina o cadenas de hemoglobina.
o Cadena Hb: peso 16,000.
o Son cadenas: alfa, beta, gamma y delta.
o La Hb más común es la HbA: 2 a y 2 b.
 En cada molécula de Hb hay 4 de Fe2, por tanto se unen por enlaces débiles 4
moléculas de O2 (8 átomos).
HbS:
 Cambio en el codón 6 (son 146) de la cadena Beta de la globina, ocasionando un
cambio de timina por adenina (GTG por GAG), lo que a su vez provoca que el
ácido glutámico sea sustituido por valina. Como este cambio sucede en la
superficie de la Hb la carga eléctrica es diferente, siendo la movilidad
electroforética de la HbS menor que la de la Hb normal, pudiendo ser fácilmente
separada.
 Las moléculas de Hb con las subunidades B mutadas son capaces de realizar su
función principal de unión al O2 en condiciones normales, pero en sangre
desoxigenada solo es 1/5 parte de los soluble que es la Hb normal.
 En condiciones de baja presión parcial de O2 los polímeros adquieren una forma
de vara que distorsiona la forma de los eritrocitos la forma de los eritrocitos
dándoles un aspecto de hoz.
 Estos eritrocitos con HbS son menos deformables que los normales y son
incapaces adecuadamente por los capilares, produciendo obstrucción del flujo
sanguíneo y causando hipoxia local.
 Variables que incrementan la deformación del eritrocito en la falcemia:
o Cualquier variable que incremente la HbS en estado desoxigenado o que
reduce la afinidad de esta al O2:
 Altitudes.
 Viajar en aviones que no poseen cabina presurisada.
 Incremento de la concentración de CO2.
 Disminución del Ph.
 Incremento en la concentración de 2,3-BPG en el eritrocito.
2,3 – difosfoglicerato (DPG) el cual facilita la liberación de oxigeno a
los tejidos. Este ciclo es parte de la vía Embden – Meyerhof y tiene
por finalidad evitar la formación de 3 – fosfoglicerato y ATP. El DPG
esta presente en el eritrocito en una concentración de un mol
BPG/mol de hemoglobina y se une con fuerza a la
desoxihemoglobina, manteniendo a la hemoglobina en estado
desoxigenado facilitándose la liberación de oxigeno. El incremento
en la concentración de difosfoglicerato facilita la liberación de

3. oxigeno a los tejidos mediante la disminución en la afinidad de la
hemoglobina para el oxigeno. De esta manera el eritrocito cuenta
con un mecanismo interno para la regulación del aporte de oxigeno
a los tejidos.
 HbS se polimeriza en sangre desoxigenada para formar una red gelatinosa de
polímeros fibrosos que almidonan la membrana del eritroblasto, incrementando la
viscosidad y causando deshidratación debido a un escape de K y a una entrada de
Ca. Estos cambios también producen la forma de hoz.
 Los eritrocitos poseen membranas engomadas o adhesivas (en especial los
reituclocitos) que se adhiren anormalmente al endotelio de las pequeñas vénulas.
Esta anromalidad provoca episodiones impredecible de vasooclusión
microvascular y destrucción prematura de los eritrocitos (hemolísis).
 La hemolisis ocurre porque el bazo destruye los eritrocitos anormales.
 Las células rígidas adherentes ocluyen los pequeños capilares y venas, causando
isquemia tisular, dolor agudo y daño gradual al órgano (este componente domina
el curso clínico).
 Kan y Dozy demostraron en 1978 que el gen de la globina está contenido en un
fragmento de restricción de 7.6 kb de ADN en la mayoría de los individuos de
origen africano (Kenia).
 También descubrieron que el alelo de la globina falciforme se encuentra en ciertas
partes de África como Ghana y en el 70% de los afroamericanos. Esta elevada
frecuencia permite utilizar el alelo 13 de la globina como marcador de la anemia
falciforme en esos grupos.
 RELACIÓN HbS-Malaria…
Clasificación:
Las variedades más comunes del gen de la célula falciforme son:
 Rasgo drepanocítico: Es portador del gen defectuoso, HbS, pero también
tiene algo de hemoglobina normal, HbA. ésto se denomina HbAS. Las
personas que tienen el rasgo drepanocítico normalmente no presentan
ningún síntoma de la enfermedad. Puede producirse una anemia leve. En
situaciones estresantes, intensas, de cansancio extremo, de hipoxia (bajo
nivel de oxígeno) y, o de infección severa puede producirse el bloqueo de la
hemoglobina defectuosa y esto puede provocar algunas complicaciones
asociadas con la anemia drepanocítica.
 Anemia drepanocítica: La mayoría o toda la hemoglobina normal (HbA) de
la persona está cambiada por hemoglobina falciforme (HbS). ésto se
denomina HbSS. Es la forma más común y más severa de las variedades
de células falciformes. Estas personas padecen una serie de
complicaciones por causa de la forma y el espesor de dichas células. La

4. anemia severa y crónica es también una característica común de los que
tienen HbSS.
 Anemia drepanocítica - de hemoglobina C: Tiene HbS y HbC. Esto se
denomina HbSC. La hemoglobina C genera el desarrollo de glóbulos rojos,
denominados dianocitos. Si la persona tiene un poco de hemoglobina C y
de hemoglobina normal, no tendrá ningún síntoma de anemia. Sin embargo,
si la hemoglobina falciforme S se combina con el dianocito, puede
producirse alguna anemia de leve a moderada. Estos pacientes a menudo
sufren algunas de las complicaciones asociadas con la HbSS, o anemia
drepanocítica, pero en un grado más leve. Las crisis vasooclusivas
(bloqueo del flujo sanguíneo porque las células falciformes se atascan en
los vasos sanguíneos), el daño a órganos a causa de bloqueos repetidos y
anemia, y un alto riesgo de infección son rasgos similares de la HbSS y la
HbSC.
 Anemia drepanocítica - de hemoglobina E: Esta variedad es similar a la
anemia drepanocítica tipo C excepto en que se ha sustituido un elemento
en la molécula de hemoglobina. Esta variedad se ve a menudo en las
poblaciones del sudeste asiático. Algunos que tienen la enfermedad de
hemoglobina E no presentan síntomas. Sin embargo, en determinadas
condiciones, como cansancio extremo, hipoxia, infección grave y, o
ferropenia (deficiencia de hierro) puede desarrollarse anemia de leve a
moderada.
 Hemoglobina S - beta talasemia: Consiste en la herencia de los dos
genes, el de las células falciformes y el de la talasemia. El trastorno
produce síntomas de anemia moderada y muchas de las mismas patologías
asociadas con la anemia drepanocítica. Si bien este trastorno suele
presentar síntomas más leves que la anemia drepanocítica, también puede
producir exacerbaciones tan graves como las de esta última.
ManifestacionesClínicas
HbS (heterocigóticos):
 Son asintomáticos, excepto en momentos de stress intenso; puediendose producir:
o Crisis dolorosas aguda.
o Infarto esplénico.
o Complicaciones vasculares cerebrales.
o Rara vez se produce hematuria sin dolor:
 Adolescentes varones.
 Debido a necrosis papilar que provoca isostenuria.
o Se relaciona con muerte súbita en acción extrema.

5. HbS (homocigóticos)
Se reconocen tres fases evolutivas de la anemia falciforme, cada una de ellas con
una sintomatología característica:
La fase estacionaria corresponde a los 1 a 4 primeros años de vida y los síntomas
son los de un síndrome hemolítico crónico moderado o intenso con una intensa
retención esplénica de los eritrocitos y complicaciones vaso-oclusivas. Los niños
muestran hiperesplenismo, anemia, palidez cutáneomucosa, ictericia
subconjuntival y retraso en el crecimiento.
La fase de expresividad aguda se inicia a partir de los 4 años, con agravamiento
del cuadro anémico y aparición de diversas manifestaciones clínicas de carácter
vasooclusivo, así como infecciones recidivantes, que son las responsable de un
elevado porcentaje de muertes. La más frecuente de estas infecciones es la
osteomielitis, producidas casi siempre por Salmonellas. Además los pacientes
experimentan crisis drepanocíticas muy dolorosas que obedecen a pequeños
infartos de la microvasculatura en los miembros superiores e inferiores (dactilitis
con síndrome mano-pie). Cuando ocurren accidentes vasooclusivos en vasos
grandes, las consecuencias son más graves. Son de destacar los infartos
mesentéricos, que cursan con dolores abdominales agudos, la afectación del
sistema vascular pulmonar que pueden producir hipertensión pulmonar e
insuficiencia respiratoria graves y trombosis de la arteria central de la retina que
puede ser la causa de amaurosis.
La fase de expresividad crónica se observa solo en los pacientes que sobrevivido
la infancia, siendo muy numerosas las complicaciones que ocasiona. En más del
50% de los pacientes aparecen úlceras maleolares favorecidas por traumatismos
e infecciones. Otras complicaciones más o menos frecuentes son las necrosis
óseas asépticas, las retinopatías proliferativas muy parecidas a las diabéticas,
insuficiencia pulmonar crónica frecuentemente con hipertensión pulmonar,
sobrecarga funcional cardíaca y complicaciones renales, en particular, incapacidad
para concentrar la orina.
Los síntomas por lo general no ocurren hasta la edad de 4 meses.
Casi todos los pacientes con anemia drepanocítica tienen episodios dolorosos
(crisis) que pueden durar de horas a días. Estas crisis pueden afectar los huesos
de la espalda, los huesos largos y el tórax.
Algunos pacientes tienen un episodio con intervalos de unos cuantos años,
mientras que otros tienen muchos episodios por año. Estas crisis pueden ser tan
graves que requieren hospitalización.

6. Generales
 Suele ser asintomática.
 Cefalea.
 Malestar general.
 Mareos.
 Fatiga muscular.
 Taquicardia con palpitaciones
 Epistaxis.
 Dolor en piernas y abdomen.
 Déficit de crecimiento.
 Esplenomegalia.
 Pacientes con anemia en los primeros 2 años de vida.
 Ictericia.
 Jadeo.
 Palidez.
 Úlceras cutáneas, es especial en la porción inferior de las piernas.
 Priapismo: debido a infarto de las venas del pene.
Específicos
 Efectos de la vasooclusión: ( manifestaciones variables) Episodios intermitentes
de vasooclusión en tejido conectivo y estructura musculoesqueletica produce:
o Dolor agudo y difuso:
 Se desarrolla en cualquier parte del cuerpo.
 Frecuencia: 1-2 al año hasta 15 veces por año.
 Dura de horas hasta 2 semanas.
 Crisis repetitivas requieren hospitalización (mas de 3 por año) se
relacionan con la sobrevida menor en la vida adulta. Sugerido por el
daño crónico acumulado en el órgano.
o Sensibilidad dolorosa aumentada.
o Taquicardia.
o Fiebre.
o Ansiedad.
Se conoce como crisis de dolor y son la manifestación más común. Su
frecuencia y severidad son variables.
Factores provocativos:
 Infección.
 Fiebre.
 Ejercicio excesivo.
 Ansiedad.
 Cambios abruptos de temperatura.

7.  Hipoxia.
 Tintes hipertónicos
o Se ha planteado que la presencia de un subtipo especial de falcemia
tiene efectos de alivio de los síntomas, esto porque posee otro tipo de
Hb. Aunque presentan los mismos síntomas son menos intensos.
o HbSC: una de las más comunes:
 Hemolisis de menor grado.
 Son propoensos a desarrollar retinopatía y necrosis aseptica el
hueso.
 Síndrome de la mano-pie:
o Dolor e hinchazón en las manos y/o pies que resulta de la oclusión de los
capilares en los pequeños huesos de las extremidades (tipo de crisis).
 Puede ser el 1º síntoma en bebes.
 Infecciones a repetición: Los repetidos infartos pueden destruir los tejidos
provocando un lecho vascular que promueve la deformación del eritrocito. Es por
este mecanismo cíclico que el bazo se pierde en los priemros 18-36 meses de
vida, causando suceptibilidad a la infección, en particular por pneumococcicos.
 Sindroma de pecho agudo:
o Dolor en el pecho.
o Taquipnea.
o Fiebre.
o Tos.
o Dessaturación del O2 arterial.
o Puede imitar la neumonía, embols pulmonares, infarto a la médula
ósea, isquemia miocardica, infarto en el pulmón.
o Episodios repetitivos disminuyen las probabilidades de vida del
paciente.
o La reducción aguda de la saturación del O2 arterial es ominosa, pues
promueve la deformación eritrocitaria en escala masiva.
 Accidente cerebrovascular: Si los glóbulos falciformes bloquean un vaso
sanguíneo en el cerebro, puede producirse un accidente cerebrovascular.
Aproximadamente el 10 por ciento de los niños con anemia falciforme tiene un
accidente cerebrovascular que puede llevar a incapacidades permanentes,
incluyendo problemas de aprendizaje. En algunos casos, los médicos pueden
identificar los niños con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular realizando
un examen por ultrasonido especial. A veces el médico indica transfusiones de
sangre periódicas para evitar el accidente cerebrovascular. Un estudio realizado
en 1998 comprobó que las transfusiones periódicas reducían considerablemente el
riesgo de un primer accidente cerebrovascular en los niños con anemia falciforme
en alto riesgo.
HbSC: Los síndromes de la falcemia poseen heterogenicidad, pues mientras algunos
pacientes permanecen virtualmente asintomáticos incluso hasta en la edad adulta,
otros necesitan hospitalización repetitiva desde la niñez.

8. Diagnóstico:
General
Clínico:
 Ante la sospecha de anemia hemolítica.
 Episodios de dolor intermitente.
 Debilidad general.
Laboratorio:
 Hemograma: Mayoría de los pacientes presenta anemia hemolítica:
o Hematocrito 15-30%.
o Abundantes reticulocitos.
 Antes se pensaba que la anemia protegía de la vasooclusión al
reducir la viscosidad sanguínea.
 En la actualidad, se ha sugerido que un incremento del hematocrito
y un mecanismo de retroalimentación negativa de los reticulocitos
puede ser beneficioso, incluso a expensa del incremento de la
viscosidad sanguínea.
o Granulocitosis (común): el conteo de blancos puede fluctuar substancial e
impredeciblemente durante una crisis de dolor, episodios de infección y
otra enfermedad recurrente.
 Extendido de sangre periférica, donde se pueden observar los drepanocitos.
 Bilirrubina: elevada a expensa de la bilirrubina incompleta.
 Oxígeno en la sangre: disminuido cuando se produce la crisis.
 Creatinina sérica.
 Potasio sérico elevado.
 Orina:
o Cilindros urinarios o sangre en la orina.
Imágenes:
 Tomografía computarizada o resonancia magnética: se observa oclusión del
vaso sanguíneo.

Específicos

9. Valores normales electroforesis de Hb
En los adultos, estas moléculas de hemoglobina conforman los siguientes
porcentajes de la hemoglobina total:
 Hgb A1: 95% a 98%
 Hgb A2: 2% a 3%
 Hgb F: 0.8% a 2%
 Hgb S: 0%
 Hgb C: 0%
En los bebés y los niños, estas moléculas de hemoglobina conforman los
siguientes porcentajes de la hemoglobina total:
 Hgb F (recién nacido): 50% a 80%
 Hgb F (6 meses): 8%
 Hgb F (después de 6 meses): 1% a 2%
Portador:
 Clínico:
o Asintomatico.
o Rara vez hay hematuria sin dolor.
 Laboratorio
o Hemoglobina:
 Normal.
o MCV:
 Normal
o Electroforesis de hemoglobina:
 HbS/A: 40/60.
HbSS:
 Clínico:
o Crisis vasooclusivas con infarto del bazo, cerebro, MO, riñón, pulmón.
o Necrosis aséptica del hueso.
o Cálculos renales.
o Priapismo.
o Ulceras en los tobillos.
 Laboratorio
o Hemoglobina:
 7-10 g/dL
o MCV:
 80-100 fL
o Electroforesis de hemoglobina:
 HbS/A: 100/0
 HbF: 2-25%

10. HbS/Bº talasemia (mayor):
 Clínico:
o Crisis vasooclusivas.
o Necrosis aséptica del hueso.
 Laboratorio
o Hemoglobina:
 7-10 g/dL
o MCV:
 60-80 fL
o Electroforesis de hemoglobina:
 HbS/A: 100/0
 HbF: 1-10%
HbS/B+ talasemia (menor):
 Clínico:
o Crisis dolorosas raras.
o Necrosis aséptica del hueso.
 Laboratorio
o Hemoglobina:
 10-14 g/dL
o MCV:
 70-80 fL
o Electroforesis de hemoglobina:
 HbS/A: 60/40
HbSC:
 Clínico:
o Crisis raras.
o Necrosis aséptica.
o Hematuria indolora.
 Laboratorio
o Hemoglobina:
 10-140 g/dL
o MCV:
 80-100 fL
o Electroforesis de hemoglobina:
 HbS/A: 50/0
 HbC: 50%

11. Crisis falcémicas:
 Crisis hemolítica: Que ocurre cuando los glóbulos rojos dañados se
descomponen:
o Los pacientes con falcemia tienen una anemia hemolítica crónica con
un nivel basal de Hb entre los 6-9 g/dL; y con una cuenta de
reticuloscitos entre un 5-15%.
o Se agrava con las infecciones, disminuyendo la Hb y ascendiendo
los reticulocitos, como respuesta compensadora.
o El px refirere aumento de la fatiga, disnea e ictericia.
 Crisis de secuestro esplénico: Cuando el bazo se agranda y atrapa
células sanguíneas:
o Es más frecuente en niños, siendo una posible causa de muerte.
o Se manifiesta como:
 Esplenomegalia súbita.
 Descendo agudo de Hb.
 Taquicardia.hipoptensión.
 Palidez.
 Letargo.
 Sensación de plenitud abdominal.
 Puede acompañarse de trombocitopenia.
 Crisis aplásica: Resulta cuando una infección hace que la médula ósea
deje de producir glóbulos rojos.
o Descenso del a Hb con reticulocitopenia.
o Por lo general causada por infecciones, en especial por el
parvovirus.
o Concomitantemente se produce déficit de folato y necrosis de la MO.
o Cantidades normales de leucocitos y plaquetas.
o Es un síndrome autolimitado que suele durar 1 semana, aunque
puede ser necesaria la transfusión.
Complicaciones:
 Dolor óseo:
o Común durante las crisis.
o Tipo difuso.
o Si se acompaña de enrojecimiento se piensa en infección: celulitis u
osteomielitis.
o Si hay queja de dolor localizado en la cadera, pensar en necrosis aséptica
de la cabeza del fémur.
 Dactilitis:
o Síndrome mano-pie.
 Síndrome torácico:

12. o Se usa para describir una crisis con síntomas pulmonares y infiltrado
pulmonar en la radiografía.
 Dolor abdominal:
o Constante y generalizado durante las crisis.
 Sistema genitourinario:
o Infarto en la médula renal, provoca dolor en el flanco, cólico renal e
hipersensibilidad en el ángulo costovertebral
o Necrosis papilar: hematuria indolora.
o Priapismo en 30% de los hombres.
 Infarto esplénico:
o Provocado por microinfartos durante la niñez.
o Produce riesgo de infecciones.
 Complicaciones neurológicas:
o ACV.
o Hemorragia subaracnoidea.
 Infecciones:
o Dada por la asplenia funcional.
o Provocada por microorganismo encapsulados:
 H. influenzae y S. pneumoniae.
 Así como osteomielitis y meningitis causada por salmonella
typhimurium, stafhylococcus aureus y E. coli.
 Complicaciones cardiacas:
o Cardiomegalia relacionada con el grado de anemia crónica.
o Disfunción cardiaca por micro infartos.
o Deposito de hemosiderina por hemolisis.
 Complicaciones dermatológicas:
o Úlceras crónicas con cicatrización deficiente en los maléolos.
Tratamiento:
Farmacológico:
 Profilaxis antimicrobiana:
o Penicilina VK: 125mg PO hasta los 3 años. Luego 250 mg PO hasta los 5
años.
o Eritromicina (para los alérgicos a la penicilina): 10 mg/Kg PO.
 Opioides: para controlar el dolor de moderado a severo.
o Morfina:
 Infusiónes:
 2 mg/hr rasgo basal con bolos de 2-10 mg cada 6-10
minutos.
 IV:
 0.1-0.2 mg/kg c/2-3h
 Acido fólico: 1 mg PO diario.

13. Terapia especial:
 Suplemento de Oxigeno: si hay hipoxia.
 Para paceintes con crisis de dolor recurrentes:
o Transfusión de paquete globular:
 Indicado en:
 ACV.
 Ataques isquémicos significativos.
 Síndrome de tórax agudo.
 Crisis de aplasia.
 Priapismo que no responde al tratamiento de soporte.
 En caso de que se necesite cirugía en un paciente falcémico
para incrementar la Hb hasta 10 g/dL.
o Hidroxyurea:
 Incrementa la HbF y disminuye la vasooclusion dolorosa en el 50%,
sindorme de torax aguso en 70%
Coagulación:
La hemostasia o coagulación puede ser primaria y secundaria. Durante la hemostasia
primaria, las plaquetas interactúan con ellas mismas y con los vasos lesionados formando
un conjunto de plaquetas y en este punto el tapón hemostático primario, el cual detiene
temporalmente la hemorragia, es frágil y se desprende fácilmente de la pared vascular,
por lo que se deposita fibrina sobre el tapon de plaquetas, constituyendo el tapón
hemostático secundario.
Función de los vasos sanguíneos en la coagulación:
Después de la lesión, los vasos dañados inician la hemostasia. La primera respuesta del
vaso es la constricción o estrechamiento de la luz de las arteriolas para disminuir al
mínimo el flujo de sangre al área lesionada y el escape de esta al sitio de la herida.
Las células endoteliales que recubren la luz de los vasos son los elementos reguladores
principales de muchas funciones vasculares. Las funciones hemostáticas que inhiben la
formación de coágulos incluyen la provisión de un ambiente no reactivo para los
componentes del sistema hemostático.
Estos componentes son inertes en presencia de un endotelio normal. Fisiológicamente las
células endoteliales están cargadas negativamente y repelan a las proteínas y a las
plaquetas circulantes, las cuales también tiene carga negativa.

14. Plaquetas y hemostasia:
Las plaquetas son el segundo componente en el sistema hemostático. En el extendido las
podemos observar como estructuras granulosas, azulosas, pequeñas, que circulan como
células anucleadas de forma discoidea con un tamaño de 2-3 micras y con una
concentración que va de 150-450x109
/lit.
El tapón hemostático primario resulta de la transformación de las plaquetas, de su forma
inactiva a su forma activa. Se forma una secuencia de pasos:
1. Adhesión plaquetaria: es el primer paso en la formación del tapón. Las plaquetas
cuando se lesiona el vaso o el endotelio escapan de los vasos sanguíneos y fluyen
al interior de los tejidos endoteliales, de los cuales las fibras colágenos son el
elemento más importante. La adhesión de las plaquetas al colágeno se produce
con la ayuda del factor de von Willebrand y la glucoproteina Ib de la membrana
plaquetaria. Cuando se produce la adhesión de las plaquetas el FvW se enlasa
tanto a la colagena como a la glicoproteína Ib en la superficie de la plaqueta y se
convierte en un puente que conecta la plaqueta a la fibra colagena expandiéndose
sobre la superficie de colagena hasta que una capa simple de plaquetas cubre la
superficie de colagena.
2. Activación plaquetaria por agonistas: causando una serie de reacciones en el
interior de las plaquetas, como son el movimiento rápido de iones de calcio
intracelular desde los sitios de almacenamiento en el sistema tubular, así como el
transporte al exterior a través de la membrana y en el interior del citoplasma los
cambios en la forma plaquetaria desde una forma de disco a esfera con
pseudópodos. A partir de la superficie aparece el receptor IIb/IIIa, el cual enlaza
fibrinógeno.
3. Agregación plaquetaria: es la adhesión de las plaquetas entre sí. Esta se produce
en dos fases: Durante la agregación primaria las plaquetas se adhieren
ampliamente entre si y si el estimulo por agonistas es débil la agregación es
reversible. La agregación secundaria tarda más tiempo y empieza cuando las
plaquetas comienzan a liberar su propio ADP y otros contenidos de los gránulos y
a sintetizar tromboxano A2; si las plaquetas son incapaces de sintetizar ADP o de
sintetizar tromboxano A2 no se produce la agregación secundaria y se
desagregaran. Se necesitan fibrinógeno y calcio extracelular para que se produzca
la agregación.
Factores de coagulación:
Son proteínas plasmáticas solubles que interactúan en una serie de reacciones
enzimáticas complejas para convertir a la proteína soluble, fibrinógeno, en fibrina
insoluble. Los factores de coagulación inactivos y circulantes se llaman zimogenos y se
transforman en enzimas activas mediante un proceso de activación secuencial. Los
factores de la coagulación son sintetizados en el hígado al igual que el plasminogeno del
sistema fibrinolitico y los inhibidores de proteasas.

15. Nombre de los factores de coagulación:
Se escriben en números romanos:
I. Fibrinógeno.
II. Protrombina o tromboplastina.
III. Factor tisular o factor lábil.
IV. Calcio o factor estable.
V. Proacelerina.
VI. No hay VI.
VII. Proconvertina.
VIII. Factor antihemofilico A.
IX. Componente tromboplastico del plasma o factor Christmas o factor
antihemofilico B.
X. Factor de Stewart.
XI. Antecedente tromboplastico del plasma, factor antihemofilico C.
XII. Factor Hageman.
XIII. Factor estabilizador de fibrina.
Factores sin número:
 Precalcreina o Factor de Fletcher.
 Zimogeno de alto peso molecular o factor de Fitzgerald.
Factores de coagulación dependientes de vitamina K:
Los factores de coagulación dependiente de vitamina K o grupo de protrombina son:
 II.
 VII.
 IX.
 X.
Estos tienen una masa molecular que se extiende de 50 a 100mil Daltons. Se necesita ion
calcio para su activación. La vitamina K es necesaria para la adhesión del grupo carboxilo
extra al carbono en el extremo N terminal de la cadena polipeptidica. Esta modificación
post-ribosomica proporciona el receptor de calcio cítrico, el cual es esencial para el enlace
del factor a la superficie fosfolipida. Por tanto en ausencia de vitamina K, los factores se
siguen sintetizando en el hígado, podemos encontrarlos en el plasma pero no son
funcionales, debido a que carecen de los grupos carboxilos necesarios para el enlace a la
superficie de fosfolipidos.
Grupo del fibrinógeno:
También se conocen como en grupo consumible. Estos incluyen el: I, V, VIII, XIII.
Se les llaman consumibles porque se consumen durante la formación de fibrina por lo
tanto están ausentes en el suero.

16. Grupo de contacto:
Incluyen los factores XII, XI, precalcreina y factor de Fitzgerald. Están implicados en la
activación inicial de la vía intrínseca de la coagulación y requieren del contacto con una
superficie cargada negativamente para su actividad. A excepción del factor XI, los factores
de contacto no parecen desempeñar una función esencial en la hemostasia.
Cascada de la coagulación:
La coagulación de la sangre se produce sobre la membrana fosfolipida de la superficie
celular del tejido subendotelial expuesto cuando el endotelio vascular se lesiona y por las
plaquetas activadas.
Las dos vías para iniciar la coagulación son la exposición a una superficie cargada
negativamente, como el colágeno o factor tisular, proteínas de membrana integrantes de
las membranas plasmática extravascular.
Para que se produzca la coagulación de formarse 3 complejos enzimáticos en la
membrana de la célula:
1. El complejo factor VIIIa/factor tisular (FT).
2. Factor IX/VIIIa, calcio, fosfolipido de plaqueta 3 (FP3).
3. El complejo del factor Xa/Va, calcio, FP3.
La hemostasia se inicia en el sitio de la herida a través de la vía extrínseca por exposición
de la sangre al FT del tejido subendotelial. El FT se vincula estrechamente con el
fosfolipido de membrana. El factor VII se enlaza al factor tisular generando el complejo
factor VII/FT que luego activa al factor X; este complejo también activa al factor IX de la
vía intrínseca. El factor IXa forma un complejo con el factor VIII y FP3 y calcio, para
activar al factor X de manera adicional. Tanto el factor IXa como Xa activan al factor VII en
reacciones de retroalimentación positiva. La activación inicial del factor X se realiza a
través de la vía extrínseca pero la coagulación a través del sistema intrínseco es más
sostenida y amplificada.
Vía intrínseca:
Los factores de la vía intrínseca incluyen a los factores XII, XI, IX, VIII, precalcreina,
CAPM, zimogeno de alto peso molecular.
El factor X puede activarse por la vía intrínseca y extrínseca.
La vía intrínseca se inicia con la exposición de los factores de contacto a las estructuras
vasculares por debajo del endotelio, al exponerse las superficies tisulares subendoteliales
con carga negativa los factores de contacto se enlazan a ellas, no requieren iones de
calcio para este enlace. Los factores de contacto también pueden ser absorbidos. Esta
absorción a la subestructura del vaso inicia la interacción y la activación del sistema de
contacto.

17. Vía extrínseca:
Esta vía toma su nombre por el hecho que toma un factor que no circula en la sangre,
como es el factor tisular, que es una proteína integral de la membrana celular que se
encuentra en el tejido subendotelial. Cuando se expone el subendotelio de un vaso a la
superficie del factor VIIa forma un complejo con el factor tisular y el complejo se enlaza
con puentes de calcio a la superficie fosfolipida subendotelial; este complejo sirve para
activar el factor X enlazado en la superficie, este complejo también tiene la capacidad de
activar al factor IX de la vía intrínseca.
Vía común:
Incluye 3 reacciones:
1. Activación del factor X por los productos de la vía intrínseca y de la vía extrínseca.
2. Conversión de la protrombina a trombina por el factor Xa.
3. Escisión del fibrinógeno a fibrina por la trombina.
Enfermedad de Hodking.
Es un linfomamaligno,descritoporSirThomasHodkingen1832, quienpropusoque este tumorse
originabadel sistemalinfático.
Esta enfermedadesmenosfrecuente que el linfomano-hodking.Se presentaenvaronesmas
frecuentementeque enmujeres.
Etiología:
 Factoresvirales:virusde EpsteinBarr,quizásel VIH.
 Factoresgenéticos.
 Factoresocupacionales.
 Antecedentesmédicos.
ClasificaciónhistológicadelaEH:
 La EH con predominiolinfocitico.
o Habitualmente se caracterizaporunaenfermedadlimitada(estadiosIoII) enel
cuello.
 La EH con esclerosisnodular.
o Esta frecuentementeasociadaconunamasa mediastinicaylinfadenopatias
hiliares,ademásde laenfermedadenel cuello.
o Este es el mas frecuente.
 La EH con celularidadmixta.
o Corresponde aenfermedadavanzadaya síntomasconstitucionalesal igual que la
EH con depleciónlinfocitica.
o Es el mas frecuente enpersonasconVIH.
 La EH con depleciónlinfocitica.

18. Sintomatología:
 SíntomasB o síntomasconstitucionales:(indicanenfermedadavanzada)
o Fiebre (>38º).
o Sudoresnocturnosprofusos.
o Pérdidade pesode másdel 10% del pesohabitual.
o Prurito.
o Doloren el ganglioafectadoinducidoporlaingestade alcohol (infrecuente).
 Adenopatías.Losganglioshabitualmente sonindolorosyfirmesoelásticoscontamaño
variable.
 Astenia.
Diagnostico:
El Dx de la EH depende del hallazgode lascélulasmultinucleadasde Reed-Sternberg(RS).Estas
habitualmente soncélulasgrandescondoso más núcleos,cadaunocon un nucléolo prominente
que algunasvecesle dael aspectode ‘‘ojosde búho’’.
El diagnosticoeshistopatologico,sololabiopsialoconfirmaynosda indiciodel estadioenque se
encuentralaenfermedad.
Pruebas de laboratorio:
 Hemograma.
o Anemia.
o Neutrofilia.
o Eosinofilia
o Monocitosis.
o Linfopenia.
o Trombocitosiso
trombopenia.

19.  Bioquímicasanguínea:
o Pruebasde funciónhepática.
o LDH.
o Proteínastotales.
o Albumina.
o Urea y creatinina.
o VSE (velocidadde sedimentacióneritrocitaria)
o Aminotransferasas
Pruebas de imagen:
 Rx de torax.
 TAC.
Otros:
 Laparotomía exploratoria.
Estadiaje:
El estadiaje esel procesoparadefinirlaextensiónde laenfermedad.
El estadiaje clínicoincluye lahistoriaclínica,exploraciónfísica,datosde laboratorioytécnicasde
imagen.
El estadiaje patológicose refiere alaextensiónde laenfermedadtrasunalaparotomía
exploratoriayesplenectomía.
Clasificacion del estadiaje de la EH:
 EstadioI:
o Afectaciónde unaregiónganglionaraisladaode un órgano o lugarextralinfático
aislado.
 EstadioII:
o Afectaciónde regionesganglionaresaambosladosdel diafragmaoafectación
localizadade unórgano extralinfáticoysusgangliosregionales.
 EstadioIII:
o Afectaciónde regionesganglionaresaambosladosdel diafragmacono sin
afectaciónlocalizadade unórganoextralinfáticooporla afectacióndel bazo.
 EstadioIV:
o Afectacióndifusaodiseminadade unoomás órganoso tejidosextralinfáticoscon
o sinafectaciónganglionarasociada.
Tratamiento:
Procedimientosrecomendadosantesdel tratamiento:

20.  Ooforopexia(fijaciónde losovariosalaparedpélvica) enmujerespre menopáusicassi se
va administrarradioterapiapélvica.
 Criopreservaciónde semen enlosvaronessi se vaa administrarquimioterapiao
radioterapiainguinopélvica.
 Vacunacióncontrabacteriasencapsuladascomoneumococo,haemofilusymeningococo
enloscasos de esplenectomíaoradioterapiasobre el bazo.
Manejo:
 Pxsenestadioprecozsontratados con radioterapia.
 Pxscon enfermedadavanzadasontratados conpoliquimioterapia.
 Pxscon síntomasconstitucionalesoestadiosintermediosse usaquimioterapia,
radioterapiaouna combinaciónde ambas.
Medicamentos:
 ABVD: Adriamicina,Bleomicina,VinblastinayDacarbacina.
o Estadioprecoz.
 BEACOPP: Bleomicina,Etopoxido,Adriamicina,Ciclofosfamida,Vincristina,Procarbacinay
Prednisona.
 MOPP/ABVD: Mecloretamina,Vincristina,Procarbacina, Prednisona/Adriamicina,
Bleomicina,ViblastinayDacarbacina.
o Quimioterapiade mantenimiento.
 MOPP: Mecloretamina,Vincristina,Procarbacinay Prednisona.
o Enfermedadavanzada.
 Stanford V: Adriamicina,Vinblastina,Mecloretamina,etopóxido,vincristina,bleomicina
y Prednisona.
Enzimopatías:
El eritrocito no contiene mitocondrias por lo que obtiene su energía a través de
glucolisis.
Existen 2 vías para la glucolisis:
 Vía de Embden-Meyerhof o anaerobia (90%): por la cual una molécula de glucosa
se convierte en 2 moléculas de piruvato o lactato. Esto procura energía en forma
de :

21. o ATP: proporciona energía para el funcionamiento de la bomba de cationes
y para mantener intacta la membrana del eritrocito.
o DPNH o NADH (dipiridin-nucleotido reducido): reduce la
metahemoglobina a hemoglobina reducida.
 Vía Hexosa-monofosfato o aerobia (10%): una derivación o corto circuito que
elude los primeros pasos de la vía en Embden-Meyerhof. Este atajo genera:
o Tripiridin- nucleótidoreducido (TPNH-NADPH): necesario para reducir el
glutatión.
o El glutatión reducido (GSH): reserva de energía reductora para proteger la
hemoglobina contra la desnaturalización oxidativa por el peróxido de
hidrógeno.
 Derivación de Rapaport-Luebering: 2do corto circuito.
o Permite que el 1,3 difosfoglicerato (1, 3 DPG) se convierta en 2,3
difosfoglicerato (2, 3 DPG) en lugar de serlo directamente 3 fosfoglicerato
(3-PG). Cuando una molécula de glucosa experimenta glucolisis, se
consume energía al convertirse 2 moléculas de ATP en ADP en los pasos
iníciales de la vía de Embden-Meyerhof. Posteriormente se recupera
energía en 2 de los pasos:
 Dos moléculas de 1,3 DPG se convierten en 2 moléculas de 3-PG,
con la formación de 2 moléculas de ATP.
 2 moléculas de fosfoenolpituvato (PEP) se transforman en piruvato
con la formación de otras 2 moléculas de ATP.
Alteraciones de la vía de Embden-Meyerhof:
 Los hematíes tienen un déficit de ATP.
 Los pacientes presentan una anemia congénita no esferocítica.
 El déficit de ATP altera la función de la membrana del eritrocito haciéndolo más
rígidos y secuestrables y eliminables por el bazo.
 Son heredadas como trastornos recesivos (heredan de ambos padres).
 No hay cambios morfológicos característicos en la extensión de sangre periférica.
Se han descrito trastornos hemolíticos asociados a defectos de 8 de las enzimas de la
vía de Embden-Meyerhof:
1. Hemoxinasa.

22. 2. Glucosa fosfato-isomerasa.
3. Fosfofructosa-kinasa.
4. Triosafosfato-isomerasa.
5. Gliceraldehido-3-fosfato-deshidrogenasa.
6. Fosfoglicerato-kinasa.
7. 2,3 difosfoglicerato-mutasa.
8. Piruvato-kinasa (es la más frecuente).
La deficiencia de piruvato-kinasa es la enzimopatía más frecuente de esta vía.
 Los pacientes con esta deficiencia de son normalmente heterocigotos (portadores)
mixtos, heredando genes mutantes de la PK diferentes de cada progenitor.
 Más común en europeos y chinos.
Manifestaciones clínicas:
La severidad clínica es muy variable, va desde una anemia hemolítica dependiente
de transfusión, presente en el nacimiento, hasta un proceso hemolítico compensado sin
anemia.
Los pacientes con hemolisis severa suelen presentar: anemia normocítica y
normocrómica con reticulocitosis (porque hay una aceleración en la eritropoyesis como
mecanismo compensador), ictericia, esplenomegalia desde la niñez.
Las complicaciones clínicas de los estados hemolíticos incluyen: colelitiasis, crisis
aplásticas (por infección de parvovirus), deficiencia de folatos y ulceras en las piernas.
Diagnóstico:
 Ensayos enzimáticos que demuestran anormalidad kinéticas en las enzimas.
Tratamiento:
En pacientes con hemolisis significativa consiste:
 Esplenectomía:
o para evitar atrapamiento por el bazo; pero no es tan eficaz porque puede
existir destrucción extraesplénica significativa.
 Transfusiones de eritrocitos.

23. Alteraciones de la derivación hexosa-monofosfato o pentosafosfato:
Esta vía es la responsable de la generación de NADPH (nicotinamida-adenina
dinucleotido fosfato), coenzima necesaria para la reducción de GSSG (glutatión oxidado) a
GSH (glutatión reducido), por lo que cualquier alteración aumenta el riesgo de daño
oxidativo de los eritrocitos.
El daño oxidativo a las células rojas inicia una serie de sucesos:
 La hemoglobina se oxida a metahemoglobina (reversible) y después de forma
irreversible a sulfahemoglobina y cuerpos de Heinz.
o Metahemoglobina: Hb con hierro en estado férrico F+++ (oxidado), este
tipo de Hb no se une al O2.
o Sulfahemoglobina: sustancia verdosa que se produce por acción del Ac.
Sulfhídrico sobre la Hb, después de la administración de fenacetina
(fármaco para el dolor muscular) o acetanilida (amina derivada del Ac.
Acético).
o Cuerpos de Heinz: pequeños e irregulares gránulos en los glóbulos rojos
ocasionados por defectos en las moléculas de hemoglobina.
 Los cuerpos de Heinz son “deshuesados” de las células rojas por el bazo,
provocando una morfología en “bocado de galleta”.
 Se forman agregados de proteína de membrana unida a disulfuro.
 Resultan membranas rígidas, predisponiendo a la hemolisis.
La deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato(G6PD) constituye el defecto
metabólico del eritrocito más común.
 Se ven en personas judíos kurdos, afroamericanos, chinos, asiáticos del sureste y
mediterráneos.
 El gen de la deficiencia de G6PD (deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato) está
contenido dentro del cromosoma X; y por esto su expresión clínica está ligada al
sexo: se afectan varones que heredan el gen anormal de sus madres portadoras,
por lo general asintomáticas.
Características clínicas y hematológicas:
 Anemia hemolítica adquirida aguda:

24. o Ocurre después de la exposición a agentes oxidantes, con la destrucción
súbita de los eritrocitos más viejos.
 Fármacos: acetanilida, nitrato de amilo, niridazol, sullfapiridina,
pentaquina.
 2-4 días después de la ingestión, aparece cuadro de hemolisis aguda
con:
 Ictericia.
 Palidez.
 Hemoglobinuria.
 Hemolisis inducida por infección:
o Se desconoce el mecanismo.
o Entre los microorganismos se encuentran:
 Salmonella.
 E. coli.
 Estreptococo hemolítico beta.
 Rickettsias.
 Anemia hemolítica no esferocítica congénita:
o En estas deficiencias ocurre hemolisis de por vida sin que haya infección o
exposición a medicamentos
o En el periodo neonatal aparecen: anemia e ictericia e hiperbilirrubinemia.
 Fabismo:
o En algunos pacientes el consumo de habas es toxico y potencialmente
mortal.
o Los síntomas se presentan de las 5-24 horas después de la ingestión:
 Cefalea.
 Nauseas.
 Dolor de espalda.
 Escalofríos.
 Fiebre.
Diagnóstico:
 Pruebas de búsqueda de deficiencia de G6PD:
o Prueba de mancha fluorescente (se basa en al fluorescencia del NADPH
cuando este se pone a la luz ultravioleta indica que hay actividad de la
enzima.
 Prueba de reducción de la metahemoglobina:
o Detecta la generación de NADPH por la G6PD de manera indirecta.
 Prueba de cianuro ascorbato:

25. o En ausencia de la G6PD el peróxido generado por el ascorbato con la Hb
ataca la Hb formándose un pigmento de color café.
Tratamiento:
 Evitar la exposición a fármacos que precipitan la hemolisis.
 Si la anemia es severa y sintomática puede ser necesaria la transfusión de
eritrocitos.
 La esplenectomía se hace en formas crónicas muy graves.
Leucemia linfoide crónica.
Incidencia:
La enfermedadesraraen asiáticos.Esel tipomás frecuente de leucemiaenlospaíses
occidentales,suponiendoel 0.8%de todosloscanceresy el 30% de las leucemias.El 90% son
mayoresde 50 años de edad.Es más frecuente enhombresque enmujeresconunarelación2:1.
Etiología:
 Factoresgenéticos.
 Factoresinmunológicos.
 Mutacionescromosómicas.
 Factoresambientales
 Radiación.
Patogenia:
Es una enfermedadclonalde linfocitosde largavidainmunológicamente incompetentesque
expresanniveleselevadosde proteínasantiapoptoticasynivelesdisminuidosde proteínas
proapoptoticas.Todosloscasosafectana loslinfocitosBCD5, que representanalrededordel 10%
de loslinfocitosBnormalesyparecenjugarun papel principal enlaautoinmunidad.
Síntomas y signos:
GeneralmentelosPx conLLC estánasintomáticosylaenfermedadse descubre porcasualidaden
biométricahematicarutinaria.
Cuandoempiezanaaparecerlossíntomas:
 Fatigacrónica.
 Toleranciareducidaalosejercicios.
 Anemia,normociticanormocromica.
 Fiebre.
 Sangrado.
 Pérdidade peso.
 Linfadenopaticas.
 Esplenomegalia.

26.  Hepatomegalia.
 Sudoraciónexcesiva.
 Hematomasinvoluntarios.
Estudios de laboratorio:
 Hemograma:
o Anemia,causadaporinfiltraciónlinfociticade lamedulaósea,hiperesplenismo,
hemolisisautoinmune,etc.
o Linfocitosis,conunrecuentoabsolutode linfocitosentre 10-200 mil por
microlitro,puede excederlos500 mil por microlitro.Morfológicamente estos
linfocitostendránaspectomaduro,escasocitoplasmaycromatinanuclear
conglomerada.
o Granulocios:losrecuentosabsolutossonnormalesoaumentadoshastatarde en
la evoluciónde laenfermedad.
o Trombocitipenia.
 Otros estudios:
o Pruebasde funciónhepática
y renal.
o Pruebade Coombs.
o Electroforesisde proteínas
ensuero.
o Rx de torax.
o TAC.
Sistema de estadiaje:
Los sistemas Raí(mediante números)se utilizanparaclasificarla enfermedadenrelación
con evolución ygravedad.
Clasificaciónde Raí:
Estadio Extensiónde laenfermedad Riesgo Supervivenciamediana(años)
0 Lifocitosisde MO≥40% y SP
>5,000/microlitro.
Bajo 0
I Estadio0+linfadenopatias Intermedio 7
II Estadio0 o I mas esplenomegalia
y/ohematomegalia
Intermedio 7
III Estadio0, I o II mas anemia(Hb
<11g/dL)
Alto 2
IV Estadio0, I o II mas
trombocitopenia(Plaquetas<100
mil por microlitro).
Alto 2
Tratamiento:
La LLC esgeneralmenteindolente.Nose requiere Tx si laenfermedadestaestableyasintomática.
Las indicacionesparainstaurartratamientoenLLCson lassiguientes:
 Síntomassistémicospersistentesoprogresivos(fiebre,sudoracio,peridade peso).
 Adenopatíasque causanobstruccionmecánicaodeformidadesestéticas.
 Aumentoprogresivode ganglioslinfacitos,hígadoobazo.

27.  EnfermedadenestadiosIII oIV que proviene delreemplazode MOpor linfocitos.
 Hemolisisinmune otrombocitopeniainmune.
 Tiempode duplicaciónlinfocitariorápido.
El tratamientoconsiste en:
 Quimioterapia:
o Agentesalquilantes.
o Nucleosidos.
o Rituximab.
o CAMPATH-1H
o Lym-1
Leucemia mieloide crónica.
Es una enfermedad clasificadadentrodel síndrome mieloproliferativoscrónico caracterizadopor
una proliferaciónde los glóbulosblancos de laserie granulocíticahastalasúltimasfases
madurativasde su diferenciación.Cursa,portanto,con granulocitosis anivel de lasangre
periférica.Representaun9%del total de casosnuevosde leucemia.
Etiología:
La causa de la LMC es desconocida.Nohayevidenciade que tengarelaciónconfármacoso
infecciones;losestudiosde losefectosde las bombasatómicas yde lossupervivientesdel
accidente nuclearde Chernobildemuestranque sólograndesdosisde radiaciónpuedeninducirla
apariciónde una LMC.
Lo que sí se conoce es que aparece una translocación genéticade tipot(9;22)2
que produce un
reordenamientode losgenes BCR/ABL,produciendoel denominado cromosoma
Filadelfia3
descubiertaen 1960 por Newell yHungerford.4
Laproteínaque resultaesuna tirosin
quinasacuya alteracióntransformael ATP enADP,fosforilando unsustratoque alteralamédula
óseay su funcionamiento.
Clínica:
Tiene tresfases:
 Fase crónica o mielocitaria.
o Dura unos4 ó 5 años,aunque puede precederse de unafase previaasintomática,
caracterizadasólopor la alteración genética.

28. o Puede serasintomáticaydetectarse enpruebas analíticasrutinarias,opresentar
lossiguientessíntomas:
 Síntomasde hipoxiatisular(astenia,decaimiento,palidez,pérdidade
peso...) resultantesde lahiperviscosidadproducidaporel aumentode la
masa celulartotal de la sangre.
 Síntomasderivadosde laesplenomegalia:pesadezpostprandrial,la
saciedadprecozo fenómenoscompresivosabdominales(típicamente en
el hipocondrio izquierdo).Estáenrelaciónconlascifrasleucocitarias,pero
suele detectarse de formamásprecoz.
 Síntomasde hipercatabolismocelular(generalmente sóloencasosmás
avanzados):hiperuricemia,hiperkalemia, insuficienciarenal.
 No suele haberadenomegalias (noexisten granulocitosenlosganglios
linfáticos).
o El 80 - 85% de lospacientessondiagnosticadosenestafase.
 Fase acelerada.
o Dura unos6 u 8 meses.
o El enfermopresentafiebre,aumentode laanemiaysusconsecuencias,dolores
óseos…
o En las pruebasanalíticasaparece aumentode los basófilos (poraumento
de blastos), hipereosinofilia,anemiaytrombocitopenia.Comoconsecuencia,
apareceninfecciones, trombosis y/ohemorragias.
 Fase de transformacióna leucemiaaguda(crisisblástica).
o Por alteracióngenéticade lacélulamadre enestadios madurativosmásprecoces,
la leucemiamieloidecrónicadacrisisclínicassimilaresalaleucemiaaguda.El 80%
de loscasos evolucionana leucemiamieloblásticaaguda(LMA),y el 20%
a leucemialinfoblásticaaguda(LLA),conmejorpronóstico.
o La clínicaesde curso tormentoso,con anemiasevera,infeccionesde
repetición, hemorragias ytrombos,alteracionesmultiorgánicasporinfiltración
linfocítica,signosde leucostasia...
Diagnostico:
 Historia clínica: Anamnesis yexploración.Datosde leucocitosis,anemia,trombocitopenia,
esplenomegalia.
 Pruebasanalíticas:
o Hemogramacon leucocitosis(basofiliayeosinofilia),anemiaytrombocitopenia
variablessegúnlagravedad,eritroblastosyalgúnblasto.
o Bioquímicaconaumentode losnivelesde LDH,hiperuricemiaydisminuciónde los
nivelesde fosfatasaalcalinagranulocítica(FAG).
 Biopsia de médulaósea: hipercelularconmarcada proliferaciónde todosloselementos
granulociticos.Megacariocitosprominentes.Eosinofilia ybasofilia.

29.  Citogenéticaque presentacromosomaFiladelfia=t(9;22); y trisomías8 y 9 a partir de la
fase acelerada.
 Técnicas de biologíamolecular que muestrael reordenamientode los genesBCR/ABL.
Tratamiento:
 Busalfan,reduce el recuentode leucocitos.
 Hidroxiurea,reduce el recuentode leucocitos.
 Interferonα
 Leucoaferesis,radioterapia,esplenectomia
Leucemias agudas.
Las leucemiasagudassonungrupoheterogéneode trastornosde lacelulamadre pluripotente
que se expresancomotrastornosdel sistemahematopoyético(LMA) odel sistemalinfoide (LLA).
Son enfermedadesmalignasclonalesde lamédulaósea,caracterizadasporpredominiode blastos,
que sustituyenprogresivamente el tejidohematopoyéticonormal,ocasionandoundescenso
progresivode lascélulasnormalesde lastresserieshematopoyéticas.
Esta panmielopatíase caracterizaporuna mutaciónde la célulagerminal pluripotencial,que se
expresacomoincapacidadde lascélulasprecursorasparamadurar,con la consiguiente
persistenciade estadiosenformade blastos.
Dentrode las leucemiasagudastenemos:
 Leucemiamieloideaguda.
 Leucemialinfoideaguda.
Etiología:
La causa esdesconocidaperose asocianfactoresde riesgo:
1. Radiaciónionizante.
2. Retrovirus:HTLV-I,causante de laleucemiaTdel adulto(endémicaenJapónyCaribe).
3. Factoresgenéticos:gemelosunivitelinos(20% de posibilidadenotrogemelo).
Inestabilidad cromosómica:anemiade Fanconi,ataxiatelangiectasia.Síndrome de Down:
incrementael riesgode leucemiasagudas10 a 20 vecesrespectoala poblaciónnormal.
4. Factoresquímicos:benceno,cloranfenicol,alquilantes.
Incidencia:

30. La incidenciade leucemiaagudaesaproximadamente de 2,4casos porcada 100 mil personaspor
año.El riesgose incrementaconla edad.
La leucemiaagudasupone aproximadamente el 10% de todosloscancereshumanosy esla
primeracausa de muerte porcáncer en adultosjóvenesmenores de 35 años.
En adultoslaincidenciade LMA esmuchomayor que la de LLA, locual esinversoal patrónde
incidenciade lainfancia.
La LLA predominaenpersonasmenoresde 15 años,con unapico máximoentre 2-4años.
Clasificación de la FAB de las leucemias agudas.
Clasificaciónde las LMA:
 M1: Leucemiamieloblasticasinmaduración.
 M2: Leucemiamieloblasticaconmaduración.
 M3: Leucemiapromielociticahipergranular.
 M4: Leucemiamielomonocitica.
 M5: Leucemiamonocitica:
o M5a: Leucemiamonociticapobremente diferenciada.
o M5b: Leucemiamonociticadiferenciada.
 M6: Eritroleucemia.
 M7: LeucemiaMegacariocitica.
Clasificacionde la OMS de las LMA:
 LMA conanomalías genéticascarateristicas.
 LMA condisplasiamultilineal.
 LMA ysíndrome mielodisplasicorelacionadocontratamientos.
 LMA nocategorizable.
Clasificaciónde las LLA:
 L1: Leucemiaagudade blastospequeños.
 L2: Leucemiaagudade blastosgrandes.
 L3: LeucemiaagudatipoBurkitt,concitoplasmavacuolado.
Dentrode las leucemiasagudasmieloblásticas,las másfrecuentes sonlaM1, M2, M4 y laM5 con
frecuenciassimilaresydentro de laslinfoblásticaslaL1 enniñosy laL2 en adultos,ylamenos
frecuente laL3.

31. Leucemia mieloide aguda:
Es una enfermedadde lacélulamieloidehematopoyéticaomadre.Como resultado,todaslas
líneascelularesesprobable que seandefectuosascualitativamente conindependenciadel
recuentocelularreal.
Aspectosclínicos:
 Fatigaprogresiva.
 Infecciónodiátesishemorrágica.
 Recuentoleucocitariogeneralmente estaelevado.
 Anemia.
 Trombocitopenia,que puede presentarse conpetequias,equimosis,hematuriaoSGI.
 CID, que se presentaconpetequias,sangradogingival osangradoque amenazaala vida.
Esta se ve mas frecuente enpacientesconM3.
 Afectaciónextramedular:hipertrofiagingival,infiltracióncutáneaoleucemiameníngea;
estaspuedenobservarse enlavariante M4y M5.
Aspectosdelaboratorio:
Hay que tenerencuentaque,inicialmente,hastael 10% de las leucemiaspuedenpresentarun
hemogramanormal.A vecesnose objetivanblastosensangre periférica(leucemiaaleucémica).
Lo habitual esque encontremosunnúmeroprogresivamente mayorde blastosensangre
periféricaymédulaósea.
El diagnósticose basaenla punciónmedular,objetivandolainfiltraciónporblastossuperioral
20% de la celularidadmedular.
Factorespronósticos:
 Cariotipodesfavorable.
 Edad superiora60 años.
 Mal estadogeneral.
 LMA secundaria.
 Resistenciaamúltiplesfármacos.
 Altorecuentoleucocitarioal Dx.
Tratamiento:
 De inducción:Antraciclina+Arabinosidode citocina.
o En la M3 el tratamientode inducciónesAntraciclina+acido holo-transretinoico
(ATRA).
 Transplante alogenicode medulaosea.
 Transfusión,porque despuésdelTx quimioterapicose produce unapancitopeniaque solo
se corrige con transfusionesde plaquetasyeritrocitos.

32. Complicaciones:
 CID, esmás probable adesarrollarse enlaleucemiapromielocitica.El tratamientocon
ATRA disminuye de formasustancial laCID.
 Leucemiashiperleucocitosicas.
 Leucemiameníngea.Másfrecuente en lasleucemiaslinfoblasticas enlavariente M5.
o Tx: metotrexatooarabinosidode citosinaadministradomediantepuncionlumbar
o viareservorioOmaya.
Leucemia linfoblasticaaguda.
La leucemialinfoideaguda,leucemialinfáticaagudaoleucemialinfoblásticaaguda(LLA)
comprende ungrupode neoplasiasmalignos afectandolosprecursoresde los linfocitos en
la médulaósea.LaLLA ocurre con gran frecuenciaenlaprimeradécadade vida,volviendoel
riesgoa aumentarenla edadmadura.
Segúnlaexistenciade determinadosmarcadoresinmunológicos, lasleucemiasagudas
linfoblásticasse subdividenenlos siguientesgrupos:
 InmunofenotipoB:
o Leucemiaagudalinfoblásticade precursorBprecoz.Antiguamente denominada
nula.Presentareordenamientode genesde inmunoglobulinasymarcadorCD19
como todas las variedadesde inmunofenotipoB,ademásde serTdT positiva.Se
corresponde conlasvariedadesmorfológica L1y L2.
o Leucemiaagudalinfoblásticacomún.Tieneademásel marcadorCALLA o CD10, y
corresponde alas variedades L1 y L2.
o Leucemiaagudalinfoblásticapre-B.Suscélulaspresentan cadenasμ
intracitoplasmáticasytienentambiénlosmarcadores CD19,TdT y CALLA. Se
corresponde conlavariedad morfológicaL1.
o LeucemiaagudalinfoblásticaB.Losblastostieneninmunoglobulinasuperficial,
carecende TdT a diferenciadel resto de variantesde inmunofenotipoByse
corresponde conlaforma L3.
 InmunofenotipoT:SonTdT positivasyse correspondencon lasformasL1 y L2.
Aspectosclínicos:
 Hepatoesplenomegalia.
 Adenopatías.
 Doloróseo.
 Infiltracióndel sistemanerviosocentral.
 Masa mediastínicaporcrecimientodeltimo.
 Infiltracióntesticular.
Tratamiento:
 Prednisona.

33.  Vincristina.
 Antracilina.
 L-asparaginasa.
Reaccionleucemoide.
Los recuentosmuyelevadosde célulasblancasse conocencomoreaccionesleucemoides.Las
reaccionesleucemoidesestánasociadasaneutrofilosmaduros,que consistenfundamentalmente
enleucocitosPMN.Los nivelesde fosfatasaalcalinaleucocitariasonnormalesoaltos,perono
disminuyen,comoocurre enlaleucemiagranulociticacrónica.Enel frotisno se presentabasofilia
o eosinofiliasugerente de untrastornomieloproliferativo.Lasplaquetassonpequeñasypueden
estaraumentadas,peromenosde 600 mil por mililitro.El examen de medulaosearevela
hiperplasiamieloide sinningunaotraalteracióndefinitiva.Enunexamende cariotipode MO
podemosdiferenciarlareaccionleucemoide de unaleucemiagranulociticacrónicaporla
presenciadel cromosomaphiladelphia,que estapresentaenel 90% de lasLGC y otrostrastornos
mieloproliferativos.

34. Mieloma Múltiple
El mielomamultipleesunaneoplasiamalignaque afectalaúltimaetapade maduración de los
linfocitos b o células plasmáticas, estas células proliferan desenfrandamente en la medula
osea. En esta neoplasia las células plasmáticas producen, de forma mas rápida de lo normal
una proteina monoclonal o proteína M (paraproteina), que puede ser completa o parcial. El
99% de lospacientestienenunaproteínaM en el suerou orina y aproximadamente el 55% de
los pacientes el componente Mes IgG.
El mieloma múltiple forma parte de las gammapatias monoclonales (discracias de células
plasmáticas), que son un grupo de trastornos caracterizados por la existencia de una clona
(célulasgenéticamenteidénticas) de linfocitos o células plasmáticas que tienen capacidad de
produciruna inmunoglobulina o un fragmento de la misma, que puede detectarse en sangre
y/u orina en forma de una banda o componente monoclonal.
Todos los trastornos de células plasmáticas comparten características morfológicas, y
la mayoría están asociados con la producción de moléculas de Ig.
En este grupo se encuentran:
1. Gammapatia monoclonal de significado incierto: 57%.
a. Benigna.
b. El 25% de la GMSI evoluciona a mieloma multiple.
2. Mieloma multiple: 19%.
3. Amiloidosis: 13%.
a. Maligna.
4. Enfermedad linfoproliferativa: 2%.
5. Plasmocitoma solitario: 2%.
a. Maligna.
6. Macroglobulinemia de aldestrom: 3%.
a. Maligna.
7. Otros: 3%.
a. Enfermedad de las cadenas pesadas.
b. Enfermedad de castleman.
Epidemiologia e incidencia.
El mieloma múltiple representa aproximadamente el 1% de todas las neoplasias
malignas y el 10% de los tumores hematológicos, es la segunda neoplasia maligna
hematológica más frecuente en los Estados Unidos. En cualquier momento, 50.000
personas padecen mieloma, y aproximadamente 15.000 son diagnosticadas cada
año. 10,000 mueren por año. 3 a 4 casos por cada 100,000 habitantes.
La edad media es de aproximadamente 65 años, aunque en ocasiones se produce el
mieloma en la segunda década de la vida.

35. Etiología.
Desconocida.
 Aunque la enfermedad sea algo mas frecuente en familiares cercanos, pero la
incidencia es muy baja para postular una predisposición genética.
o Translocacion del cromosoma 11 al 14 50% de los casos.
o Anomalías en el cromosoma 1 en un 50 al 70% de los casos.
o Delecciones en el cromosoma 22.
o Trisomías de los cromosomas 6, 9, y 17 tienden a tener una supervivencia
prolongada.
o Monosomía 13 (pérdida de Rb) se han acortado supervivencia.
 Defecto en la inmunorregulacion.
o Exceso de interleuquina 6.
o Nutación en proteínas pro apoptosicas.
 Bcl-2, Bcl-xL y Mcl-1.
Factores de riesgo.
 Raza negra.
 Sexo.
o Hombres.
 Tener un familiar cercano que haya padecido de mieloma múltiple.
 Ocupación.
o Agricultores.
o Exposición a derivados del petróleo.
o Debido a exposición a sustancias químicas.
 Haber estado expuesto a radiación.
o Se ha encontrado mayor incidencia de mielomas múltiples en los
sobrevivientes de la bomba atómica
 Infección por el virus del herpes humano 8.
o Se relaciona con la enfermedad de castleman.
Morfología normal de las células plasmáticas.
 Miden de 10 a 20 um de diámetro.
 Tiene forma es ovalada.
 Poseen un citoplasma muy basófilo.
o Su citoplasmase caracteriza por un gran desarrollo del retículo endoplásmico
rugoso, responsable de la basofilia de su citoplasma.
o El aparato de Golgi muy desarrollado, que se ve como una zona palida en el
citoplasma.
o Los anticuerposque estásintetizandose puedenlocalizarinmunocitoquímicas
ubicados tanto en el espacio perinuclear, como en las cisternas del retículo
endoplásmico rugoso del aparato de Golgi. Normalmente no se observan
gránulos de secreción almacenados en el citoplasma de estas células.
 El núcleo redondo y excéntrico, se caracteriza porque la heterocromatina se dispone
como ruedas de carreta.

36. Morfología de células plasmáticas en Mieloma Múltiple.
En sangre periférica se ven hasta un 40% células plasmáticas, algunas de las
cuales binucleadas de tamaño grande.
Fisiopatología.
En el mieloma múltiple la célula plasmática pierde la regulación y comienza a proliferar
desenfrenadamente,estacélulase anclaal estromaestimulándoloyproduciendointerleuqina
6 que estimula la proliferación de más células plasmáticas, estas se mantiene en estadios
inmaduros. Además de estimular la producción de IL6 también se producen TNF a Y IL1 a que
estimulan la proliferación de osteoclastos. Esto va a resultar en una degeneración osea.
Las igmunoglbulinasestánformadapor4 cadenas:2 cadenaspesadasy dos livianas,enel
mielomamúltiple,lascélulasplasmáticasproducenunaproteínasque carecen de lacadena
pesada.IgA, IgM,IgG, IgE e IgD, El 99% de los pacientestienen una proteínaM en el suero u
orinay aproximadamenteel 55% de lospacientes el componenteM es IgG y solo el 1.5% de
lospacientes poseen uncomponente IgM.
Manifestaciones Clínicas.
 Es de evoluciónlentayde iniciolaenfermedadpuede sersintomáticaysoloser
descubiertaporcasualidadporanormalidadesenlosresultadosde análisise
laboratorio.
 Doloróseo.
o Se da mas frecuentemente envertebras,costillas,huesosdel cráneo,pelvisy
esternón.
o Este se da debidoal crecimientodeldolorhacialamedulaespinalya lasraíces
nerviosas.Tambiénse dadebidoal aumentoenel numerode células
plasmáticasenlamedulaosea.
o Osteolisis.
 Ocurre por activaciónexcesivade lososteoclastosyinhibiciónde la
acción compensatoriade lososteoblastos.Tambiénporel aumentode
lascélulasplasmáticasenmedulaósea.
 Esta osteolisisse manifiestacomoLesionesosteoliticasyFracturas
patológicas.
 Debidoal aumentodel numerode célulasplasmáticasenmedulaosealaproducción
de GR, GB y Trombocitosesinhibido.
o Anemia.
 Es multifactorial:se puededeberauna disminuciónde respuestaala
eritropoyetina,ocupaciónmedulare inclusodestrucciopor
anticuerpos.
 Trombocitopenia.
 Hemorragias.
 Sangradofácil de encías y nariz.
 Rápidaformaciónde hematomas.
 Infeccionesarepetición.
o Se debena hipogammaglobulinemia,porque aunque hayunaumentode
célulasplasmáticasestassoninmadurasyproducenigdeficientes.
o Tambiéna laleucopenia.
 Ocupaciónenla medulaosea.
o Las neumoníassonfrecuentespor:

37.  Estafilococoaureus.
 Estreptococopneumoniae.
 Klebsiellapneumoniae.
 Hipercalcemia.
o Se debe a un aumentode ladisolucióndel tejidooseo, incrementode los
nicelesde calcioserico.
 Alteracionesdelritmocardiaco,cansancio,desorientación,sed,
estreñimiento,confusión.
 Insuficienciarenal crónica.
o Se debe hipercalcemiayaque al aumentarla cantidadde calcioque se debe
excretar,se puedencreardepósitosde calcio.
o Hiperproteinemia,debidoalagran cantidadde proteínasensangre se
obstruyenlostubulosrenales.
 Hiperviscosisdad.
o Tambiénse debe al aumentode proteínasensangre,ya que hayun gran
númerode proteínascirculando.
o Se relacionaasangrado.
 Síndrome de POEMS.
o P
 POLINEUROPATIAS.
o O
 ORGANOMEGALIA.
o E
 ENDOCRINOPATIAS.
o M
 PROTEINA M.
o S
 SKIN.
El mielomamúltipletiene variaspresentacionesclínicas:
 Mielomamúltiple quiescente Mielomamúltiple asintomáticosinlesionesosteolíticas.
En algunos pacientes el mieloma sintomático no se desarrolla hasta después de
muchos años. No se trata.
 Mieloma indolente Esencialmente igual al quiescente excepto que presenta tres o
menos lesiones líticas. Tampoco se trata.
 Leucemia de células plasmáticas Representa el 2% de los MM. Células plasmáticas
circulantes >20% de los leucocitos de la sangre. Pueden ser casos primarios o
complicación terminal del MM. En el inmunofenotipo no expresan CD56.
 Mieloma osteosclerótico (Síndrome de POEMS) Síndrome constituido por
Polineuropatía,Organomegalia(hepatoesplenomegalia), Endocrinopatía, gammapatía
Monoclonal y lesiones en la piel ("Skin"). El síntoma predominante es una
polineuropatía desmielinizante crónica y presentan única o múltiples lesiones
osteoscleróticas.
 Mieloma no secretor Representa el 1% de los MM. Sintetiza pero no secreta Ig
(ausencia de Ig monoclonal en suero u orina). Clínica idéntica a la del MM.

38. Criterios para el diagnostico de Mieloma Múltiple.
A. Criterios mayores:
a. Plasmocitoma tisular por biopsia.
b. Plasmocitosis medular mayor del 30% de células plamaticas.
c. Componente M en suero de IgG mayor de 3,5 g/dl, de IgA mayor de 2 g/dl, o
en orina (proteinuria Bence-Jones) mayor de 1 g/dl en 24 horas.
B. Criterios menores:
a. Plasmocitosis medular del 10-30%.
b. Componente Mmenor que en el criterio mayor.
c. Lesiones osteolíticas en la serie ósea.
d. Disminución de las inmunoglobulinas normales: IgG menor de 600mg/dl, IgA
menor de 100 mg/dl, IgMmenor de 50 mg/dl.
Para establecerel diagnósticodefinitivodel mielomamúltiple debehaberal menos un criterio
mayor y un criterio menor, o al menos tres criterios menores.
Diagnostico.
 Historiaclínicay examenfísico.
o En busca de factoresde riesgoy sintomatologíade patologíasacompañantes.
 Pruebasde laboratorio.
o Hemograma.
 Anemia:normocitica-normocromica.
 Hemoglobinadisminuida.
 Leucopenia.
 Trombocitopenia.
o Tiempode tropombinaalargado.
o Aumentode TPT.
o Aumentode proteínastotales.
o Aspiradode medulaósea.
 Presenciade célulasplasmáticas enunaproporcióndel 50% de la
celularidadtotal,de tamañoheterogéneopredominandoelementosde
tallaintermedia.Frecuentescélulasbinucleadasytrinucleadas.
 Aumentode plasmoblastos.
 Aumentode lososteoclastosydisminucióndel númerode osteoblastos.
o Citogenética.
 Aunque el mielomamúltiplenoestáligadoaanormalidades
cromosómicas,lospacientesque presentenanormalidadestendránun
peorpronóstico.
o Electroforesisde proteínaensuero.
 Para cuantificarlosnivelesde proteínaM.
 Cuantificación de inmunoglobulinas.
o Orinaen 24 horas:
 Proteinuriade Bence jones.
 Por encimade 1g/día.
o Citometriade flujo.
 Estudiosde imagen.
o Se puedenverlaslesionesosteoliticascaracterísticas.
 Radiografía.
 ResonanciaMagnética.

39. Estadiage.
El estadio del mieloma múltiple se basa en la concentración de microglobulina beta-2 y
albúmina en la sangre.
La microglobulinabeta-2yla albúminase encuentranenlasangre.Lamicroglobulinabeta-2es
una proteínade la superficie de lascélulasplasmáticas.Laalbúmina constituye la mayor parte
del plasmade la sangre.La albúminaimpideque los líquidos escapende los vasos sanguíneos,
lleva nutrientes a los tejidos y lleva hormonas, vitaminas, medicamentos y otras sustancias,
como el calcio, a todo el cuerpo. En los pacientes de mieloma múltiple, la cantidad de
microglobulina beta-2 aumenta y la cantidad de albúmina disminuye.
Para clasificar el mieloma múltiple, se utilizan los siguientes estadios:
A. Mieloma múltiple en estadio I
a. La concentración de microglobulina beta-2 es inferior a 3,5 g/ml; y
b. La concentración de albúmina es de 3,5 g/dl o más alta.
B. Mieloma múltiple en estadio II
a. La concentración de microglobulina beta-2 es inferior a 3,5 g/ml y la
concentración de albúmina es inferior a 3,5 g/dl; o
b. La concentraciónde microglobulinabeta-2llega3,5g/ml,peroesinferior a 5,5
g/ml.
C. Mieloma múltiple en estadio III
a. En el mielomamúltiple enestadioIII,laconcentraciónde microglobulinabeta-
2 en la sangre es de 5,5 g/ml o más alta.