Manual de psicopatologia. volumen ii

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Manual de psicopatologia. volumen ii

  1. 1. MANUAL DE PSICOPATOLOGÍA Edición revisada Amparo Belloch Bonifacio Sandín Francisco Ramos Volumen II
  2. 2. MANUAL DE PSICOPATOLOGÍA Volumen II
  3. 3. Índice abreviado de la obra completa Volumen I PARTE I. MARCO GENERAL. PARTE II. PSICOPATOLOGÍA Y PROCESOS PSICOLÓGICOS. PARTE III. TRASTORNOS ASOCIADOS A NECESIDADES BIOLÓGICAS Y ADICCIONES. Volumen II PARTE IV. ESTRÉS Y TRASTORNOS EMOCIONALES. PARTE V. TRASTORNOS PSICÓTICOS Y DE PERSONALIDAD. PARTE VI. PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO.
  4. 4. MANUAL DE PSICOPATOLOGÍA Volumen II Amparo Belloch Universidad de Valencia Bonifacio Sandín Universidad Nacional de Educación a Distancia Francisco Ramos Universidad de Salamanca MADRID • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • LISBOA • MÉXICO NUEVA YORK • PANAMÁ • SAN JUAN • SANTIAGO • SÃO PAULO AUCKLAND • HAMBURGO • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI • PARÍS SAN FRANCISCO • SYDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TOKIO • TORONTO
  5. 5. MANUAL DE PSICOPATOLOGÍA, Volumen II No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, ni la transmisión de cualquier otra forma o por cualquier otro medio electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. DERECHOS RESERVADOS © 2009, respecto a la segunda edición en español, por: McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U. Edificio Valrealty, 1.a planta Basauri, 17 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 978-84-481-5606-0 Depósito legal: Editora: Cristina Sánchez Técnico editorial: María León Preimpresión: Nuria Fernández y Patricia Fernández Cubierta: TRAMEC Compuesto en: Gráficas Blanco, S. L. Impreso en: IMPRESO EN ESPAÑA - PRINTED IN SPAIN
  6. 6. Contenido general Relación de colaboradores (vol. II) ................................................................................................................ vii Prefacio a la edición original .......................................................................................................................... ix Prefacio a la edición revisada.......................................................................................................................... xi VOLUMEN II PARTE IV. ESTRÉS Y TRASTORNOS EMOCIONALES 1. El estrés.................................................................................................................................................... 3 Bonifacio Sandín 2. Concepto y categorización de los trastornos de ansiedad ........................................................................ 43 Bonifacio Sandín y Paloma Chorot 3. Síndromes clínicos de la ansiedad........................................................................................................... 65 Bonifacio Sandín y Paloma Chorot 4. Teorías sobre los trastornos de ansiedad ................................................................................................. 91 Bonifacio Sandín 5. Trastorno de estrés postraumático ........................................................................................................ 137 Enrique Echeburúa y Paz de Corral 6. El trastorno obsesivo-compulsivo ......................................................................................................... 149 Cristina Botella y Cristina Robert 7. Trastornos somatoformes ..................................................................................................................... 177 Paloma Chorot y Pilar Martínez-Narváez 8. Trastornos disociativos ......................................................................................................................... 213 Rosa M. Baños y Amparo Belloch 9. Trastornos del estado de ánimo: Aspectos clínicos ................................................................................ 233 Carmelo Vázquez y Jesús Sanz 10. Trastornos del estado de ánimo: Teorías psicológicas............................................................................ 271 Jesús Sanz y Carmelo Vázquez 11. Psicobiología de la depresión ............................................................................................................... 299 José L. González de Rivera y Ana L. Monterrey 12. Trastornos psicosomáticos.................................................................................................................... 315 Bonifacio Sandín, Paloma Chorot, Miguel A. Santed y M. Pilar Jiménez PARTE V. TRASTORNOS PSICÓTICOS Y DE PERSONALIDAD 13. Las esquizofrenias: Aspectos clínicos .................................................................................................... 371 M. Pilar Jiménez, Francisco Ramos y M. Carmen Sanchís 14. La esquizofrenia: Modelos explicativos................................................................................................. 397 David R. Hemsley v
  7. 7. vi Contenido general 15. Las esquizofrenias: Hipótesis psicobiológicas ....................................................................................... 421 M. Pilar Jiménez y Francisco Ramos 16. Trastornos de personalidad................................................................................................................... 449 Vicente Pelechano, Adelia de Miguel y Milagros Hernández 17. La psicopatía........................................................................................................................................ 481 M. Ángeles Luengo y M. Teresa Carrillo de la Peña PARTE VI. PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO 18. El autismo infantil ............................................................................................................................... 511 Miguel Pérez, Francisco Ramos y Henar González 19. El retraso mental .................................................................................................................................. 533 Vicente Pelechano 20. Trastornos por déficit de atención en la infancia................................................................................... 549 Dionisio Manga, Henar González y Concepción Fournier 21. Trastornos del aprendizaje.................................................................................................................... 567 Francisco Ramos, Dionisio Manga, Henar González y Miguel Pérez 22. Trastornos asociados a la vejez.............................................................................................................. 593 José Buendía, Bernardino Fernández, Francisco Ramos y Antonio Riquelme 23. Las demencias ...................................................................................................................................... 619 Francisco Ramos, Bernardino Fernández y Miguel Pérez Índice analítico ........................................................................................................................................... 645
  8. 8. Relación de colaboradores (volumen II) M. Ángeles Luengo Universidad de Santiago de Compostela Dionisio Manga Universidad de León Pilar Martínez-Narváez Universidad de Valencia Adelia de Miguel Universidad de La Laguna, Tenerife Ana L. Monterrey Fundación Jiménez Díaz, Universidad Autonóma, Madrid Vicente Pelechano Universidad de La Laguna, Tenerife Miguel Pérez Universidad de Salamanca Francisco Ramos Universidad de Salamanca Antonio Riquelme Universidad de Murcia Cristina Robert Centro de Salud Mental (Servei Valenciá de Salut), Villarreal, Castellón M. Carmen Sanchís Universidad Jaume I, Castellón Bonifacio Sandín Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), Madrid Miguel A. Santed Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), Madrid Jesús Sanz Yale University, Estados Unidos Carmelo Vázquez Universidad Complutense, Madrid Rosa M.a Baños Universidad Jaume I, Castellón Amparo Belloch Universidad de Valencia Cristina Botella Universidad Jaume I, Castellón José Buendía Universidad de Murcia Paloma Chorot Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), Madrid M. Teresa Carrillo de la Peña Universidad de Santiago de Compostela Paz de Corral Universidad del País Vasco, San Sebastián Enrique Echeburúa Universidad del País Vasco, San Sebastián Bernardino Fernández-Calvo Universidad de Salamanca Concepción Fournier Hospital Niño Jesús, Comunidad Autónoma de Madrid Henar González Universidad de Salamanca José L. González de Rivera Fundación Jiménez Díaz, Universidad Autonóma, Madrid David R. Hemsley Institute of Psychiatry, Denmark Hill, Londres Milagros Hernández Universidad de La Laguna, Tenerife M. Pilar Jiménez Universidad de Salamanca vii
  9. 9. ix Prefacio a la edición original Durante la última década, estamos asistiendo a un enorme desarrollo en lo que podríamos englobar bajo el término gené- rico de «ciencias de la salud». Se están realizando importantes avances en áreas como las neurociencias, la psicopatología ex- perimental, la medicina conductual y la psicofisiología, que involucran tanto a los aspectos estrictamente teóricos o con- ceptuales como a los metodológicos. Asimismo, se está pro- duciendo un importante y necesario acercamiento, cada vez más visible, entre las ciencias biológicas, las psicológicas y las sociales en todo lo que concierne a la salud y la enfermedad humanas. La psicopatología es, probablemente, una de las áreas de conocimiento científico donde más se han hecho notar estos cambios y avances. Nuestros métodos de investi- gación son más potentes y eficaces, lo que nos permite dispo- ner de más y mejores datos para comprender la naturaleza de las diversas alteraciones psicopatológicas; se están formulan- do nuevas teorías, capaces de proporcionar mejores respues- tas a los viejos problemas que tiene planteados nuestra disciplina, a la vez que se han reformulado y adaptado mu- chas de las que ya existían; y como consecuencia de todo ello, los psicólogos clínicos poseen hoy más y mejores herra- mientas para tratar con las alteraciones mentales y compor- tamentales, que constituyen su campo de trabajo cotidiano. Conscientes de todos estos aspectos, nos planteamos hace ya dos años elaborar un manual que reflejara de un modo comprensivo los avances a que antes aludíamos. Un manual que pudiera aunar las descripciones clínicas con los datos más relevantes que nos proporcionan las investigaciones ac- tuales y con las teorías, hipótesis y modelos explicativos que los sustentan. En definitiva, un manual que pudiera ser de utilidad tanto para los estudiantes universitarios que inician su formación en psicopatología y psicología clínica, como para los investigadores y profesionales de la salud en general, y de la salud mental en particular. El manual cuenta con un amplio número de destacados colaboradores, todos ellos expertos investigadores o profesio- nales del campo de la psicopatología y psicología clínica. To- dos los capítulos mantienen una estructura básica común, incluyendo un resumen sobre aspectos fundamentales trata- dos en el capítulo, una relación de términos clave definidos, y un conjunto de lecturas recomendadas para ampliar o profun- dizar en los tópicos abordados por el capítulo en cuestión. Agradecemos profundamente a los colaboradores el esfuerzo que han tenido que realizar y su cooperación para mantener esta estructura general. Con objeto de ofrecer al lector un cierto orden en la pre- sentación de los diversos capítulos, hemos dividido la obra en seis partes (tres partes en cada volumen). La Parte I (Mar- co general) incluye los aspectos básicos y conceptuales de la psicopatología, necesarios para tratar cualquier problema psi- copatológico particular. De este modo, se abordan los capítulos sobre evolución histórica de la psicopatología, conceptualiza- ción y modelos sobre la misma, estrategias generales de investi- gación, y problemática de la clasificación y diagnóstico de los trastornos psicopatológicos. La Parte II (Psicopatología y procesos psicológicos) trata de las anomalías que se producen en los procesos de conoci- miento (las antiguamente denominadas «funciones»). En todos los capítulos se ha intentado ir más allá de la mera descripción semiológica tradicional, en la medida en que se ofrecen explicaciones de tales anomalías, sustentadas en los datos proporcionados por las investigaciones actuales que, a su vez, se basan en los modos, estrategias y modelos caracte- rísticos de la psicología experimental «normal». La Parte III (Trastornos asociados a necesidades biológi- cas y adicciones) aborda el estudio de un grupo heterogéneo de alteraciones comportamentales relacionadas, primaria- mente, con necesidades o impulsos de naturaleza biológica. Ahora bien, es evidente que, aunque necesaria, la perspectiva biológica dista mucho de ser suficiente para comprender la génesis y el mantenimiento de tales trastornos. El compo- nente social de los mismos es imprescindible para abordarlos de un modo cabal, especialmente en el caso de algunos de esta sección, que tienen en común además el carácter adicti- vo y de control del propio comportamiento por parte del individuo que los presenta. La Parte IV (Estrés y trastornos emocionales) está dedica- da a los trastornos que, hasta no hace mucho, se englobaban bajo el rótulo común general de «neurosis» (excepción he- cha, naturalmente, de los trastornos bipolares que se incluían en el campo de las psicosis). Aunque inicialmente las neuro- sis se asociaron a causas vinculadas a un mal funcionamiento del sistema nervioso, posteriormente se comprobó que éstas eran posiblemente las alteraciones psicopatológicas que pre- sentaban una etiología de naturaleza más claramente psicoló- gica. Las neurosis han derivado en un conjunto de trastornos diferentes, pero que poseen aspectos comunes al concepto tradicional de neurosis como, por ejemplo, la idea de con- tacto con la realidad, los notorios desajustes emocionales y la vinculación con fenómenos del estrés. Esto hace necesario presentar inicialmente un enfoque psicopatológico sobre el estrés, fenómeno que puede estar implicado en cualquiera de este grupo de trastornos. Los trastornos de ansiedad y los depresivos (trastornos del estado de ánimo) constituyen el principal bloque de este tipo de alteraciones. Las antiguamen- te denominadas neurosis histéricas se configuran actualmente
  10. 10. Prefacio a la edición originalx en dos importantes categorías: los trastornos somatoformes y los trastornos disociativos; aparte, claro está, de algunos síndromes, como el trastorno hipocondríaco, que categori- zado como trastorno somatoforme nunca ha sido entendido como alteración de tipo histérico. La Parte V (Trastornos psicóticos y de personalidad) tra- ta sobre los que podrían considerarse como los problemas más complejos con los que debe tratar hoy la psicopatolo- gía. De hecho, la historia misma de esta disciplina está uni- da inextricablemente a la historia de las psicosis: durante siglos, las psicosis fueron consideradas como sinónimo de locura o, al menos, como su más genuina expresión; y la lo- cura era el objeto primigenio del estudio de la psicopatolo- gía. Se trata, por tanto, de un tema complejo y arduo que requería de varios capítulos, cada uno de ellos orientado desde una perspectiva única. Sin embargo, esta división obedece más a criterios didácticos de ordenación que a la realidad misma de las psicosis, cuyo abordaje requiere sin duda el concurso de los enfoques biológicos, psicológicos y sociales. En cuanto a los trastornos de personalidad, confi- guran uno de los capítulos más difíciles y uno de los retos más complicados que actualmente se plantean a la psicopa- tología. Es por ello que muchos de los manuales existentes pasan, quizá, como «de puntillas» por este tema. Nosotros hemos querido abordarlo del modo más amplio posible y el resultado ha sido, creemos, satisfactorio. Finalmente, hemos reservado la Parte VI para la Psicopa- tología del desarrollo, un concepto más adecuado a la reali- dad del curso vital humano y a los capítulos que aquí se incluyen que a la diferenciación entre psicopatología infan- til y psicopatología de la vejez. Naturalmente, estas dos últi- mas áreas de especialización de la psicopatología tienen entidad por sí mismas y por separado, pero en un manual general como es éste, nos pareció más conveniente agruparlos bajo el rótulo general de «desarrollo» para enfatizar, precisa- mente, su abordaje común desde una perspectiva evolutiva. Esperamos, en fin, que este manual sea de utilidad y lo- gre los objetivos que nos propusimos en su concepción: or- denar los conocimientos existentes sobre la psicopatología y presentarlos de un modo comprensivo y coherente. A todos los que nos han ayudado a conseguirlo, nuestro más profun- do agradecimiento. Amparo Belloch Bonifacio Sandín Francisco Ramos
  11. 11. xi Prefacio a la edición revisada Este Manual de Psicopatología se publicó por primera vez en 1995. Han pasado ya catorce años, y dieciséis si se tiene en cuenta que aquella primera edición empezó a gestar- se dos años antes de que viera la luz. Nuestro propósito de entonces sigue siendo válido a día de hoy: recoger de forma comprehensiva el estado de conocimientos sobre la psicopa- tología, con utilidad tanto para quienes comienzan a intere- sarse por su estudio como para todos aquellos profesionales de la salud mental que desean contar con un texto que agru- pe de forma sistemática y secuencial los conocimientos asen- tados amén de los nuevos desarrollos de esta materia, que siempre concebimos como una disciplina básica de la psico- logía científica. De ahí, precisamente, nuestro empeño por establecer la psicología como marco de referencia para la comprensión de los trastornos mentales y del comporta- miento humano, en sus diversas etapas de desarrollo vital. Ese empeño, que era una apuesta novedosa y, por tanto, arriesgada en el marco de las publicaciones al uso, tuvo una acogida francamente extraordinaria, como lo muestran las sucesivas reimpresiones que ha tenido el Manual. Como es natural, esa aventura no hubiera sido posible sin la colabora- ción entusiasta de todos los colegas que aceptaron formar parte de la misma.Y hay que decir, además, que la editorial McGraw-Hill/ Interamericana de España nos respaldó y apoyó de manera extraordinaria desde el principio. Como consecuencia de este respaldo incondicional, se nos planteó la necesidad de realizar una revisión de aquella primera edición, que aun no siendo exhaustiva, recogiera algunos de los cambios importantes que se han venido pro- duciendo en psicopatología, además de subsanar algunas im- precisiones, errores o equívocos que, con el tiempo, hemos podido constatar en la obra original. Éste es, pues, el propó- sito de esta edición revisada, que mantiene la estructura ori- ginal tanto interna como de organización general del texto. Somos conscientes de que algunos capítulos hubieran precisado una más amplia remodelación —es cierto que se han producido algunas novedades y cambios interesan- tes—, lo que no significa que la información aportada en ellos no sea o, mejor dicho, no siga siendo válida. Sin em- bargo, en otros capítulos o temas, son muy escasas las nove- dades producidas, y la información aportada sigue siendo plenamente vigente a pesar de los años transcurridos. Es- ta disparidad de avances es natural, pues sucede en cual- quier disciplina científica, por muy diversas razones que van desde el interés (o el desinterés) de la comunidad cien- tífica por un determinado tema hasta el descubrimiento de nuevos hechos que provocan una auténtica revolución en un campo concreto. También es verdad que hasta las «revo- luciones», al menos las científicas, requieren cierto tiempo para asentarse, es decir, para demostrar que, efectivamente, aportan algo más que un simple cambio de modelo o una mera relectura de datos. Es por todo ello que hemos decidi- do mantener en lo sustancial los contenidos previos, revi- sándolos y actualizándolos cuando ha sido necesario, lo que no excluye, desde luego, una remodelación profunda de los mismos en un futuro no lejano. Para terminar, no queremos dejar pasar la oportunidad de agradecer el apoyo y el interés que el Manual ha tenido a lo largo de estos años, no sólo por parte de los autores y la editorial, sino también y de manera muy especial, por todos los que han dedicado una parte de su tiempo a su lectura y estudio. Amparo Belloch Bonifacio Sandín Francisco Ramos
  12. 12. Parte IV ESTRÉS Y TRASTORNOS EMOCIONALES
  13. 13. El estrés 1 Bonifacio Sandín Sumario I. ¿Qué es el estrés? II. Orientaciones teóricas sobre el estrés A. Teorías basadas en la respuesta B. Teorías basadas en el estímulo C. Teorías basadas en la interacción D. Modelo procesual del estrés III. Demandas psicosociales (estrés psicosocial) A. Sucesos vitales B. Sucesos menores (estrés diario) IV. Evaluación cognitiva V. Afrontamiento del estrés A. Estilos de afrontamiento B. El afrontamiento como proceso C. Estrategias básicas de afrontamiento VI. La respuesta de estrés A. Respuestas fisiológicas B. Respuestas psicológicas VII. Apoyo social VIII. Variables personales de predisposición A. Estrés y características personales B. Tipos de reacción al estrés IX. Estrés, estado de salud y conductas relacionadas con la salud A. Estrés y estado de salud B. Estrés y conductas relacionadas con la salud X. Resumen de aspectos fundamentales XI. Términos clave XII. Lecturas recomendadas XIII. Referencias bibliográficas
  14. 14. Manual de psicopatología, vol. II4 I. ¿QUÉ ES EL ESTRÉS? Tras leer un artículo de B. Don Franks publicado en una revista científica bajo el título What is stress? (Franks, 1994), llama la atención que después de más de medio siglo de profusa utilización del término «estrés» aún siga siendo ne- cesario delimitar el significado de dicho término en revistas especializadas. Y es que posiblemente no exista otro término en psicología sobre el que haya más ambigüedad y abuso. Es utilizado frecuentemente por psicólogos, médicos, psiquia- tras, sociólogos... y por la gente en general, tanto en las con- versaciones cotidianas como en la radio y la televisión. Hace más de veinte años, Hans Selye, sin duda una de las perso- nas que más ha contribuido al conocimiento del estrés, ad- vertía de este problema cuando decía que: Hoy día todo el mundo parece hablar del estrés. Usted puede oírlo no sólo en las conversaciones diarias, sino también a través de la televisión, la radio, los diarios, y el elevado número de conferencias, centros de estrés y cursos universitarios dedicados a este tópico. Todavía muy poca gente define el concepto con el mismo senti- do o se preocupa de intentar una clara definición. La palabra estrés, como éxito, fracaso o felicidad, significa cosas distintas para diferentes personas. ¿Es el estrés es- fuerzo, fatiga, dolor, miedo, necesidad de concentra- ción, humillación por censura, pérdida de sangre, o incluso un suceso inesperado que requiere una comple- ta reestructuración de la propia vida? El hombre de ne- gocios piensa de él como si se tratara de una frustración o tensión emocional, el controlador aéreo como un problema de concentración, el bioquímico y el endo- crinólogo como un fenómeno puramente químico, el atleta como una tensión muscular (Selye, 1983, p. 2). Tal vez por esto el conocimiento que tenemos actual- mente sobre el estrés resulta bastante difuso y heterogéneo. En cierto sentido, el abuso del término ha contribuido a crear notable confusión que ha llegado incluso a notarse en los círculos científicos. Tal diversidad hace difícil ofrecer una presentación comprensiva sobre el estrés y sus aspectos psicopatológicos. No obstante, para clarificar el problema nada mejor que hacer una pequeña alusión al significado de los primeros usos del término «estrés». Se ha indicado que el término estrés ya fue empleado a partir del siglo xiv para referirse a experiencias negativas, tales como adversidades, dificultades, sufrimiento, aflicción, etcétera Sin embargo, en el siglo xvii, por influencia del prestigioso biólogo y físico R. Hooke, el concepto de estrés se asocia a fenómenos físicos como presión, fuerza, distor- sión (strain), etc. Hooke lo aplicó a estructuras fabricadas por el ser humano (por ejemplo, puentes) que tienen que aguantar el efecto de fuerzas diversas. A partir de este autor, los físicos e ingenieros empezaron a emplear tres conceptos relacionados basados en las características físicas de los cuer- pos sólidos, denominados carga (load), distorsión (strain) y estrés (stress) (Cox, 1978; Feuerstein, Labbé y Kuczmier- czyk, 1986; Hinkle, 1974; Lazarus, 1993a). Carga significaba el peso ejercido sobre una estructura mediante una fuerza externa. Estrés era la fuerza interna pre- sente en un área sobre la que actúa una fuerza externa, cuan- do una estructura sólida es distorsionada; podría cuantifi- carse en dinas por centímetro cuadrado. Strain (distorsión) era la deformación en tamaño o forma de la estructura res- pecto a su estado original, debido a la acción conjunta de la carga y el estrés. Así pues, desde un punto de vista físico el estrés ha sido definido como una fuerza interna generada dentro de un cuerpo por la acción de otra fuerza que tiende a distorsionar dicho cuerpo. Los tres conceptos, carga, estrés y distorsión, fueron adoptados por la fisiología, psicología y sociología e influyeron en el desarrollo de las teorías sobre el estrés. El término carga en general derivó en estas ciencias al término de «estresor», para hacer alusión al estímulo induc- tor de estrés. Los términos de estrés y strain, sin embargo, habitualmente se han confundido subsumiéndose ambos en el primero para denotar un estado del organismo («estado de estrés»); no obstante, a veces se pueden encontrar dife- renciados, reservándose el término de estrés para referirse al estímulo, objetivamente mensurable, y el de strain para in- dicar la respuesta individual (diferente en cada persona) al estresor. A partir de este marco de referencia general, el concepto de estrés va a aplicarse de forma diferente según el sesgo del científico. Así, mientras que los enfoques fisiológicos y bio- químicos consideran el estrés en términos de respuestas, las orientaciones psicológicas y psicosociales, al poner más én- fasis en la situación estimular, han tendido a asumir el estrés como un fenómeno externo, focalizado en el estímulo. Nos encontramos, por tanto, ante dos tipos de perspectivas, las que enfatizan el componente externo (estresor) y las que en- fatizan el componente de respuesta fisiológica. Pronto, no obstante, se propuso un nuevo componente, específicamen- te los factores psicológicos o subjetivos («cognitivos») que median entre los agentes estresantes y las respuestas fisioló- gicas de estrés. Estas tres orientaciones, es decir, estrés foca- lizado en la respuesta (por ejemplo, Selye, 1956), en el estí- mulo (por ejemplo, Holmes y Rahe, 1967) y en la interacción (Lazarus, 1966), marcarán el desarrollo de la teoría general del estrés y de su aplicación al campo psicopatológico, y así mismo clarificarán, cada una a su modo, lo que debe enten- derse bajo el concepto del estrés. Básicamente, se deduce que el estrés es un fenómeno complejo, que implica al me- nos a estímulos y respuestas, y a procesos psicológicos diver- sos que median entre ambos. II. ORIENTACIONES TEÓRICAS SOBRE EL ESTRÉS A. TEORÍAS BASADAS EN LA RESPUESTA 1. Teoría del estrés de Selye Sin duda alguna, Hans Selye es la persona que ha populari- zado el término «estrés», y es también quien puede conside- rarse como fundador de este área de investigación aplicada a las ciencias de la salud (véase Sandín, 1984, para una amplia exposición sobre la teoría de este autor). La teoría del estrés
  15. 15. Capítulo 1 El estrés 5 formulada por Selye, tanto en las primeras versiones (Selye, 1954, 1960) como en otras más recientes (Selye, 1983), en- tiende el estrés como una respuesta no específica del organis- mo. Este autor ha definido el estrés como «el estado que se manifiesta por un síndrome específico, consistente en todos los cambios inespecíficos inducidos dentro de un sistema biológico. Así, el estrés tiene su forma y composición carac- terísticas, pero ninguna causa particular» (1960, p. 65). El agente desencadenante del estrés (estresor o alarmígeno) es un elemento que atenta contra la homeostasis del organis- mo. Es estresor, por tanto, todo agente nocivo para el equi- librio del sistema homeostático del organismo. En sus trabajos más recientes redefine el estrés enfatizan- do que se trata de respuestas inespecíficas del organismo a las demandas hechas sobre él. En algunos aspectos, asume Selye, cada demanda hecha sobre el organismo es única, es decir, específica. El calor, el frío, las drogas, el ejercicio mus- cular, etc., elicitan ciertas respuestas altamente específicas; por ejemplo, el calor produce sudoración, el ejercicio pro- duce activación muscular y cardíaca, etc. Todos estos agen- tes, sin embargo, poseen una cosa en común: incrementan la demanda de ajuste del organismo (necesidad de reequili- brarse). Según esta teoría, cualquier estímulo puede ser es- tresor siempre que provoque en el organismo la respuesta inespecífica de necesidad de reajuste o estrés. Esta respuesta es una «respuesta estereotipada», que im- plica una activación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (con activación de corticoides) y del sistema nervioso autó- nomo (véase la Figura 1.1). Si tal activación persiste pro- duce un «síndrome de estrés» característico, consistente en 1) hiperdesarrollo de la corteza suprarrenal (hiperplasia su- prarrenal); 2) involución de la glándula timo, y 3) desarrollo de úlcera péptica. El estrés, indica Selye (1974), no es algo que por sí mismo deba ser evitado; puede estar asociado tan- to a experiencias o estímulos desagradables como agradables (la carencia total de estrés significaría la muerte). Cuando se afirma que un individuo sufre de estrés significa que éste es excesivo, es decir, implica un sobreesfuerzo del organismo al sobreponerse al nivel de resistencia de éste (Selye, 1974; Sandín, 1989). Cannon (1932) influyó de forma notoria en Selye, en particular a partir de su hipótesis sobre la homeostasis, es decir, la capacidad que tiene todo organismo para mantener constante un equilibrio interno. Pero, por otra parte, Can- non también empleó el término de estrés; lo hizo para refe- rirse a las reacciones de «lucha-huida», respuestas automáti- cas que emiten los organismos en defensa de estímulos amenazantes externos o internos (por ejemplo, pérdida de sangre, excitación, etc.). En esta respuesta interviene básica- mente la activación del sistema nervioso simpático, con la subsecuente liberación de catecolaminas por la médula su- prarrenal (adrenalina y noradrenalina), liberación de gluco- sa a los músculos, etc. Selye, aparte de elaborar un modelo sobre el estrés, cosa que no hizo Cannon, no sólo consideró AGENTE ESTRESOR Medidorinicial Hipot‡lamo CRF Hip—fisis ACTH V’asnerviosasdelSNA òlceras pŽpticas Gl‡ndula suprarrenal Corticoides Catecolaminas GluconeogŽnesis Timo Ganglios linf‡ticos CŽlulas sangu’neas Reaciones inmunes Inflamaci—n Presi—n sangu’nea Metabolismo Sistema nervioso central Figura 1.1. Patrón de respuesta de estrés. Vías principales que median la respuesta del organismo al estresor (según Selye, 1974) (CRF = corticotropin releasing factor, factor liberador de ACTH; ACTH = adrenocorticotropic hormone, hormona adrenocorticotropa; SNA = sistema nervioso autónomo).
  16. 16. Manual de psicopatología, vol. II6 la relevancia de la activación del sistema nervioso autóno- mo, sino que sobre todo destacó la activación del sistema hormonal hipófiso-corticosuprarrenal (enfatizó más la im- plicación de las hormonas de la corteza que de la médula suprarrenal). La teoría de Selye tiene la ventaja de ofrecer una defini- ción operativa del estrés basada en la acción de dos tipos de fenómenos objetivables, es decir, el estresor y la respuesta de estrés. Un estresor es cualquier demanda que evoca el patrón de respuesta de estrés referido. En sus últimas publicaciones Selye insiste en que un estresor no es únicamente un estímu- lo físico; el estresor puede ser psicológico, cognitivo o emo- cional (por ejemplo, miedo, ira, amor, pensamientos, etc.). Por otra parte, subraya que la respuesta de estrés está constituida por un mecanismo tripartito que denomina sín- drome general de adaptación (SGA). El SGA es la conside- ración de la respuesta de estrés mantenida en el tiempo. Cuando ésta persiste se produce un síndrome estereotipado, caracterizado primariamente por hiperplasia suprarrenal, atrofia en el timo y ganglios linfáticos, y signos de úlcera de estómago, junto con otros cambios orgánicos que se produ- cen paralelamente. El desarrollo completo del síndrome in- cluye las tres etapas siguientes (véase la Figura 1.2): 1. Reacción de alarma. Reacción del organismo cuando es expuesto repentinamente a diversos estímulos a los que no está adaptado. Se sugiere el término «reacción de alarma» para la respuesta inicial del organismo porque el síndrome probablemente representa una llamada general a las fuerzas defensivas del organismo. Esta etapa tiene dos fases, choque y contrachoque. La fase de choque constituye la reacción ini- cial e inmediata al agente nocivo. Son síntomas típicos de esta fase la taquicardia, la pérdida del tono muscular y la disminución de la temperatura y la presión sanguínea. La descarga de adrenalina, corticotrofina (ACTH) y corticoi- des son reacciones primarias de defensa que empiezan du- rante esta fase, pero que se hacen más evidentes en la si- guiente fase. La fase de contrachoque es una reacción de rebote (defensa contra el choque) caracterizada por la movi- lización de una fase defensiva, durante la cual se produce agrandamiento de la corteza suprarrenal con signos de hiper- actividad (incremento de corticoides), involución rápida del sistema timo-linfático y, en general, signos opuestos a los de la fase de choque, es decir, hipertensión, hiperglucemia, diuresis, hipertermia, etc. Muchas de las enfermedades aso- ciadas a estrés agudo corresponden a estas dos fases de la reacción de alarma. 2. Etapa de resistencia. Ningún organismo puede man- tenerse constantemente en un estado de alarma. Si el agente es incompatible con la vida y se mantiene, el animal muere durante la reacción de alarma en pocas horas o días. Si el animal puede sobrevivir, la fase inicial de alarma es necesa- riamente seguida por la «fase de resistencia». En esta etapa se produce adaptación del organismo al estresor junto con la consecuente mejora y desaparición de los síntomas. Se ca- racteriza por una resistencia aumentada al agente nocivo particular y por una menor resistencia a otros estímulos. Así pues, se obtiene la impresión de que se adquiere la adapta- ción a un agente a costa de la menor resistencia a otros agen- tes. La mayoría de los cambios morfológicos y bioquímicos presentes durante la reacción de alarma desaparecen durante este período y en algunos casos se invierten. Por ejemplo, mientras que en la reacción de alarma se observan, en gene- ral, fenómenos catabólicos, durante la fase de resistencia se evidencian signos de anabolismo. 3. Etapa de agotamiento. Si el organismo continúa ex- puesto al estresor prolongadamente pierde la adaptación ad- quirida en la fase anterior entrando en la tercera fase o de agotamiento. El agotamiento llega si el estresor es suficien- temente severo y prolongado. Reaparecen los síntomas ca- racterísticos de la reacción de alarma y puede significar la muerte del organismo. A la teoría de Selye, no obstante, se le han puesto varias objeciones. Una primera es que, aun siendo un modelo de- finido operacionalmente mediante estímulos (estresor) y respuestas (respuesta de estrés), presenta el inconveniente de que la teoría no está formulada de manera científica (Vin- gerhoets, 1985), ya que no establece las condiciones para que un estímulo pueda ser considerado estresor indepen- SêNDROME GENERAL DE ADAPTACIîN Nivel de resistencia normal Choque Contrachoque RA ER EA Figura 1.2. Representación esquemática de las tres fases del síndrome general de adaptación. RA = reacción de alarma; ER = etapa de resistencia; EA = etapa de agotamiento (según Selye, 1960).
  17. 17. Capítulo 1 El estrés 7 dientemente de sus efectos («efectos de estrés»). Como vi- mos más atrás, Selye define el estresor de forma redundante, es decir, un estresor es un estímulo que produce estrés. Un segundo problema, también relacionado con el estresor, se refiere al componente emocional de éste y al concepto de inespecificidad; la principal crítica a este respecto fue plan- teada a raíz de los experimentos de J. W. Mason. 2. Crítica al concepto de inespecificidad Una de las hipótesis más controvertidas de la teoría de Selye es su idea de que la respuesta de estrés es inespecífica, ya que puede observarse ante diversos estresores como el frío, el ejercicio físico, el calor o el dolor. Selye asume que todos estos estresores tienen en común que inducen activación. Sin embargo, lo que se desprende de los trabajos de Mason (1968, 1971) es que las denominadas respuestas inespecífi- cas están producidas por estímulos emocionales, por lo que más apropiado que el concepto de inespecificidad sería el de «activación emocional». Mason (1968) demostró que la gran sensibilidad que posee el sistema neuroendocrino para responder a los estí- mulos emocionales permite sugerir que, en lugar de una res- puesta inespecífica a las distintas amenazas, lo que existe es una respuesta específica para todos los estímulos emociona- les. Según sugiere este autor basándose en sus trabajos sobre respuestas de estrés en primates, la respuesta de estrés podría interpretarse más bien como una respuesta provocada por el factor psicológico que acompaña a todos los agentes que amenzan la homeostasis del individuo. Sin embargo, para poder hipotetizar con cierta certeza que el estrés es una res- puesta a factores psicológicos, era necesario separar experi- mentalmente los efectos psicológicos de los físicos. Este fe- nómeno fue realizado en gran medida por Mason mediante el trabajo que comentamos a continuación (Sandín, 1984). Mason había observado que empleando agentes estreso- res de laboratorio típicos, como el ayuno, la fatiga, el frío, las hemorragias, etc., resultaba extremadamente difícil aislar el componente psicológico. Mason trató de llevarlo a cabo utilizando el ayuno como estresor. Generalmente, si en un grupo de animales privamos a algunos de ellos durante va- rios días de sus respectivas raciones de comida y esto lo ha- cemos en presencia de los otros, es seguro que los animales sometidos al ayuno presentarán hiperactividad en la corteza suprarrenal (por ejemplo, niveles elevados de 17-hidroxi- corticosteroides, 17-OHCS). Esto, sin embargo, no nos permite saber si el cambio en los 17-OHCS se debe real- mente al ayuno, ya que los animales normalmente se mues- tran disconformes ante el hecho de que sus compañeros co- man y ellos no. Mason, para aislar este u otros posibles efectos psicológicos, diseñó un doble proceso experimental. Primero colocó a un grupo de monos en ayunas en un pe- queño cubículo, privado, protegidos de la presencia de otros monos o de posibles factores extraños. En segundo lugar, les dio productos sabrosos, aunque no nutritivos, los cuales eran similares en apariencia y sabor a los de la dieta normal. Aunque los monos no comieron mucho de este producto, sí comieron lo suficiente para que penetrase en su tracto gas- trointestinal. En estas circunstancias, concluye Mason, la respuesta de los 17-OHCS al ayuno no es significativa. A partir de estos datos se sugiere que el ayuno, por sí mismo, es ineficaz para inducir activación del eje hipotála- mo-hipófiso-suprarrenal, siendo más bien la condición psi- cológica que acompaña al ayuno lo que provoca la estimula- ción de la respuesta de estrés. Resultados similares han sido obtenidos por este mismo autor al utilizar otros tipos de agentes estresores clásicos de laboratorio como, por ejem- plo, el ejercicio y el calor. Estos tipos de agentes no alteran sustancialmente la actividad de la corteza suprarrenal, a no ser que impliquen algún componente de naturaleza psíquica (particularmente emocional). Algo semejante ocurre en se- res humanos; por ejemplo, es conocido que el ejercicio físi- co no modifica significativamente los niveles habituales de 17-OHCS plasmáticos o en orina, salvo cuando el ejercicio se desarrolla en situaciones competitivas. Otra línea de evidencia aportada en favor de la impor- tancia de los factores psicológicos, en contraste con los físi- cos, en los estudios de estrés ha sido sugerida por las inves- tigaciones de Weiss (1971). Este autor utilizó con ratas el paradigma experimental denominado «control uncido» (yoked control) según el cual dos animales («uncidos») reci- ben, en un procedimiento de evitación activa, los mismos estímulos aversivos (por ejemplo, una descarga eléctrica), pero sólo uno de ellos tiene la posibilidad de controlar la emisión de tales estímulos. De este modo, pueden disociarse las características físicas del estresor, es decir, la frecuencia e intensidad de la descarga, y las características psíquicas, es decir, el control sobre los estímulos. Cualquier diferencia entre ambas condiciones experimentales (pasivo versus acti- vo) se deberá a la percepción de control de los sujetos. Los animales sin control (pasivos) presentaron mayor grado de patología (niveles elevados de corticosterona, lesiones gás- tricas), a pesar de haber recibido idéntico número (e inten- sidad) de estresores físicos. El trabajo de Weiss indica que la respuesta de estrés depende del control (o percepción de control) que el sujeto tiene sobre el estresor, más que de las características físicas de éste. 3. Definición del estrés Salvando algunos aspectos, la línea trazada por Selye ha sido asimilada por muchos autores. Básicamente, se ha asumido que el estrés implica dos conceptos, el de estresor y el de respuesta de estrés. Cuando se dice que alguien tiene estrés, tanto en el ámbito científico como en otros medios, se asu- me implícita o explícitamente que se trata de un estado del organismo producido por agentes diversos. Es decir, el es- trés se entiende primariamente como una respuesta. Mu- chas definiciones del estrés han enfatizado este fenómeno. Nosotros hemos analizado algunas definiciones propuestas basadas en la respuesta (Sandín, 1989) y, en general, en mu- chas de ellas subyace la idea de que el estrés supone un esta-
  18. 18. Manual de psicopatología, vol. II8 do especial del organismo caracterizado por el sobreesfuer- zo. Resumíamos el concepto de estrés en los siguientes términos: En condiciones de equilibrio el organismo vive bajo la actividad normal de sus funciones biopsicosociales mo- duladas por los ritmos de sueño y vigilia. Bajo estas con- diciones, el funcionamiento fisiológico y psicológico está sometido a niveles de activación que se consideran normales. Esta activación fluctúa según las vivencias diarias y ordinariamente está asociada a emociones (ira, tristeza, alegría, etc.). El estrés se produce cuando ocu- rre una alteración en este funcionamiento normal por la acción de algún agente externo o interno. El organismo, en estas circunstancias, reacciona de forma extraordina- ria realizando un esfuerzo para contrarrestar el desequi- librio. La respuesta de estrés es extraordinaria, implica esfuerzo y produce una sensación subjetiva de tensión (presión). Esto suele suponer, además, un incremento de la activación o inhibición y, por tanto, un cambio en los estados emocionales (Sandín, 1989, p. 54). El problema de algunos enfoques del estrés centrados en la respuesta ha consistido en entender que ésta es únicamen- te orgánica (las respuestas de estrés implican tanto a los fac- tores fisiológicos y conductuales como a los cognitivos). Lo que sí parece claro es que el estrés implica un proceso de reacción especial (sobreesfuerzo) ante demandas fundamen- talmente de naturaleza psicológica. B. TEORÍAS BASADAS EN EL ESTÍMULO Las definiciones basadas en el estímulo interpretan y entien- den el estrés en términos de características asociadas a los estímulos del ambiente, interpretando que éstos pueden perturbar o alterar el funcionamiento del organismo. Aquí, en contraste con los modelos centrados en la respuesta, el estrés se localiza fuera del individuo, siendo el strain (efecto producido por el estrés) el aspecto correspondiente a la per- sona (véase la Figura 1.3). Esta aproximación trata el estrés como una variable in- dependiente (al contrario que el enfoque anterior donde se considera como variable dependiente). Como ha referido Cox (1978), los modelos focalizados en el estímulo son esencialmente una analogía del modelo de la ingeniería ba- sado en la ley de la elasticidad de Hooke. Esta ley física des- cribe cómo las fuerzas (carga) producen deformación en los metales. La principal idea de la ley de Hooke es que el estrés (la carga o «demanda» que se ejerce sobre el metal) produce deformación (distorsión) del metal (es decir, strain). La ley establece que si el strain producido por un determinado es- trés cae dentro de los límites de elasticidad del metal, cuan- do el estrés desaparece el material retorna a su estado origi- nal. Sin embargo, si el strain sobrepasa dichos límites, entonces aparecen daños permanentes. Por analogía con los sistemas físicos, se entiende que la gente posee también unos ciertos límites de tolerancia al estrés (como fuerza externa), pudiendo variar de unos individuos a otros. Por encima de tales límites el estrés empieza a hacerse intolerable y apare- cen los daños fisiológicos y/o psicológicos. La orientación basada en el estímulo es la que más se acerca a la idea popu- lar del estrés. Un importante problema que se plantea al subsumir esta perspectiva teórica es la delimitación de las situaciones que puedan ser consideradas de estrés o «estresantes». Lógica- mente, un inconveniente es que una situación puede ser muy estresante para una persona, pero muy poco a nada para otra (Sandín 2008a). En 1970, J. Weitz (citado por Cox, 1978) revisó esta cuestión y trató de clasificar los dife- rentes tipos de situaciones que han sido considerados como estresantes en la investigación; señaló las ocho categorías si- guientes: 1) procesar la información velozmente; 2) estímulos ambientales dañinos; MEDIO EXTERNO PERSONA Est’mulo ESTRESOR ESTRƒSA ESTRƒS STRAINB EstrŽs psicol—gico EstrŽs fisiol—gico Respuesta Figura 1.3. Modelos prototípicos del estrés basados en la respuesta (modelo A) y en el estímulo (modelo B) (adaptado de Cox, 1978).
  19. 19. Capítulo 1 El estrés 9 3) percepción de amenaza; 4) función fisiológica alterada (por ejemplo, como resul- tado de enfermedad, pérdida de sueño, drogas, etc.); 5) aislamiento y confinamiento; 6) bloquear, obstaculizar; 7) presión grupal, y 8) frustración. Los modelos del estrés basados en el estímulo han tenido gran influencia en psicopatología durante las dos últimas décadas. En términos generales, pueden circunscribirse en la perspectiva conocida como enfoque psicosocial del estrés o enfoque de los sucesos vitales (Sandín, 2008b). El grupo de T. H. Holmes es, sin duda, uno de los principales responsa- bles del desarrollo, al menos en su fase inicial, de esta orien- tación del estrés. (Más adelante abordaremos el estrés desde el punto de vista de la relevancia que poseen las característi- cas asociadas a la situación o ambiente.) C. TEORÍAS BASADAS EN LA INTERACCIÓN La principal teoría y máximo exponente de la perspectiva interaccional del estrés corresponde a Richard S. Lazarus (1966, 1993; Lazarus y Folkman, 1984). Las teorías interac- tivas o transaccionales tienden a maximizar la relevancia de los factores psicológicos (básicamente cognitivos) que me- dian entre los estímulos (estresores o estresantes) y las res- puestas de estrés. Es cierto que los dos enfoques analizados atrás atienden y entienden la relevancia de los factores psi- cológicos como elementos determinantes en gran medida de las respuestas de estrés; sin embargo, también es cierto que en general tienden a ver a la persona como algo pasivo en el proceso del estrés (suelen ignorar el rol activo de la persona en la ocurrencia del estrés). En cambio, en la pers- pectiva interaccional se especifica que el estrés se origina a través de las relaciones particulares entre la persona y su en- torno. Basándose en esta idea de interacción, Lazarus y Folk- man (1984) definen el estrés como un conjunto de relaciones particulares entre la persona y la situación, siendo ésta valorada por la persona como algo que «grava» o excede sus propios re- cursos y que pone en peligro su bienestar personal. La idea central de la perspectiva interaccional, o mejor aproximación mediacional cognitiva (Lazarus, 1993a), se fo- caliza en el concepto cognitivo de evaluación (appraisal). La evaluación es definida por este autor como el mediador cog- nitivo de las reacciones de estrés (elemento mediador de las respuestas personales de estrés a los estímulos relevantes). La evaluación cognitiva es un proceso universal, mediante el cual las personas valoran constantemente la significación de lo que está ocurriendo, relacionado con su bienestar perso- nal. La teoría de Lazarus distingue tres tipos de evaluación: primaria, secundaria y reevaluación. La evaluación primaria se produce en cada encuentro o transacción con algún tipo de demanda externa o interna. Es el primer mediador psico- lógico del estrés y puede dar lugar a cuatro modalidades de evaluación: 1. Amenaza. Anticipación de un daño que, aunque aún no se ha producido, su ocurrencia parece inminente. 2. Daño-pérdida. Se refiere a un daño psicológico que ya se ha producido (por ejemplo, una pérdida irreparable). 3. Desafío. Hace referencia a la valoración de una situa- ción que implica a la vez una posible ganancia positiva y una amenaza. Resulta de demandas difíciles, ante las que el sujeto se siente seguro de superarlas siempre que movilice y emplee adecuadamente sus recursos de afrontamiento. 4. Beneficio. Este tipo de valoración no induciría reac- ciones de estrés. Un aspecto importante que se infiere de la teoría de La- zarus es que, a partir de las tres primeras formas de evalua- ción, se pueden deducir tres tipos de estrés (de amenaza, pérdida y desafío). Otra consecuencia, no menos importan- te, derivada de la plurifactorialidad de la valoración prima- ria es que el estrés no es un fenómeno unitario; esto llevó a Lazarus a desterrar definitivamente la idea de que el estrés es meramente una forma de activación. Los dos tipos restantes de evaluación ocurren temporal- mente después de la primaria. La evaluación secundaria se refiere a la valoración de los propios recursos para afrontar la situación. Se sugiere que la reacción del estrés depende sus- tancialmente de la forma en que el sujeto valora sus propios recursos de afrontamiento. La valoración de los recursos personales determina en gran proporción que el individuo se sienta asustado, desafiado u optimista. Los «recursos de afrontamiento» incluyen las propias habilidades de coping (por ejemplo, habilidades de solución de problemas), el apoyo social y los recursos materiales. Finalmente, la reeva- luación implica los procesos de feedback que acontecen a medida que se desarrolla la interacción entre el individuo y las demandas externas o internas. La reevaluación permite que se produzcan correcciones sobre valoraciones previas; por ejemplo, tras ser valorados los recursos de afrontamien- to, una demanda puede reevaluarse con mucho menor gra- do de amenaza. Lo que diferencia al modelo mediacional cognitivo de Lazarus de otras aproximaciones referidas más atrás es la gran relevancia que se asigna a la evaluación cognitiva. En gran parte, es el factor determinante de que una situación potencialmente estresante llegue o no a producir estrés en el sujeto. Esto supone, por otra parte, enfatizar la importancia de la persona como algo activo, interactuando con el medio ecológico. No se trata, por tanto, ni de un modelo situacio- nal ni organísmico, sino relacional; se trata, en último tér- mino, de un modelo procesual. El estrés es un proceso inter- accional, es una relación particular entre la persona y la situación que se produce cuando la persona valora que las demandas gravan o exceden sus recursos de ajuste y hacen que peligre su bienestar (Lazarus y Folman, 1984). Una de- finición equivalente es sugerida por DeLongis, Lazarus y Folkman (1988) cuando dicen que el estrés en sí mismo no es una variable simple, sino un sistema de procesos interde- pendientes, incluidos la evaluación y el afrontamiento, que median en la frecuencia, intensidad, duración y tipo de las
  20. 20. Manual de psicopatología, vol. II10 respuestas psicológicas y somáticas. (Véase Sánchez-Cáno- vas, 1991a, para un análisis más específico sobre el concepto y operacionalización del modelo de Lazarus.) Algunos autores han venido proponiendo otros modelos de índole interaccional más o menos alternativos al de Laza- rus, pero en esencia no muy diferentes del sugerido por éste. Uno de éstos es el «modelo transaccional del estrés» de Cox y Mackay (Cox, 1978). Se trata de un modelo organizado en varias etapas constitutivas de un sistema general que des- cribe la forma en que actúa el estrés. Los autores entienden el estrés como parte de un sistema cibernético dinámico (mecanismos de feedback). Cox y Mackay establecen que el estrés se produce cuando se rompe el balance entre la per- cepción de la demanda y la percepción de su propia capaci- dad para hacer frente a la demanda (percepción de la capa- cidad de afrontamiento). Los autores resaltan que lo realmente importante es la evaluación cognitiva de la poten- cialidad estresante de la situación y de su habilidad para afrontarla. D. MODELO PROCESUAL DEL ESTRÉS El estrés, lejos de ser un concepto simple y estático, implica un conjunto complejo de variables que funcionan a diferen- tes niveles y que interaccionan entre sí diacrónicamente. Puede deducirse que el estrés implica ciertos elementos esenciales como la presencia de agentes externos o internos, procesos de evaluación cognitiva, estrategias de afronta- miento, y un complejo de respuestas psicológicas y fisiológi- cas que suelen definirse como «reacción de estrés», amén de la influencia de variables moduladoras asociadas a elemen- tos predisposicionales (por ejemplo, tipos de personalidad) y demográficas (por ejemplo, sexo). En 1995, fecha en que apareció la primera edición de este Manual de psicopatología, presenté un modelo que de- nominé «modelo procesual del estrés», mediante el cual pre- tendía organizar las distintas variables básicas que directa o indirectamente se relacionan con el estrés, y que tienen que ver de forma importante con la psicopatología del estrés. El éxito y aceptación que este modelo ha tenido en la comuni- dad científica ha superado con mucho mis expectativas (se ha utilizado en tesis doctorales y en muchos otros trabajos de investigación), pues únicamente pretendía disponer de un marco de referencia para llevar a cabo nuestro análisis sobre los diferentes componentes del estrés, sus interrelacio- nes y sus mecanismos psicopatológicos. No pretendía, por tanto, añadir un modelo más a los muchos existentes. Recientemente (Sandín, 2008a) presentamos una revi- sión a nuestro modelo, fruto de la evidencia de la investiga- ción sobre el estrés generada durante estos últimos años. Di- cho modelo, que presentamos en la Figura 1.4, es una forma revisada del modelo original publicado en 1995. Los princi- pales cambios hacen referencia a diferentes componentes del modelo, entre los que se incluyen la evaluación cogniti- va, las demandas psicosociales, y los factores sociales, ade- más de diferenciar entre las variables mediadoras y modula- doras de las respuestas de estrés y del estado de salud. Aunque en la versión inicial del modelo incluíamos, en lí- nea con el modelo transaccional de Lazarus, la separación entre evaluación primaria y secundaria como concepto cen- tral de la evaluación psicológica del estrés, el modelo actual sustituye tal concepto (a mi entender, un concepto artifi- cial) por la integración entre el tipo de amenaza (pérdida, daño, etc.) y las características cognitivas de la demanda psi- cosocial (control, predecibilidad, independencia, etc.). El modelo se estructura sobre la base de las siete etapas siguientes: 1. Demandas psicosociales. Se refiere a los agentes exter- nos causales primariamente del estrés. En principio, esta di- mensión podría incluir no sólo los factores psicosociales, sino también los agentes ambientales naturales (por ejem- plo, radiación, electricidad atmosférica, frío, calor, viento, humedad, magnetismo, etc.) y artificiales (ruido, contami- nación atmosférica, radiaciones, etc.). Este tipo de estreso- res se han denominado estresores ambientales y, posiblemen- te, no sean menos importantes que los psicosociales. El ruido de la ciudad, la congestión del tráfico o la elevada densidad de población se han sugerido como agentes alta- mente patógenos para la salud somática y psicológica (véase Cohen, Evans, Stokols y Krantz, 1986; Sandín, 1984). Es- pecíficamente hablando, cuando aludimos al estrés psicoso- cial nos referimos a los sucesos mayores o sucesos vitales (por ejemplo, pérdida de trabajo), a los sucesos menores (es- trés diario) y al estrés crónico (por ejemplo, estrés laboral). Un factor importante relacionado con las demandas psico- sociales es el estatus socioeconómico (generalmente un esta- tus socioeconómico bajo suele asociarse a más estresores psi- cosociales, a peor apoyo social y a características personales negativas) (Sandín, 2008a). 2. Evaluación cognitiva. Se refiere a la valoración cogni- tiva que efectúa el individuo con respecto a la situación o demanda psicosocial. La evaluación cognitiva suele ser cons- ciente, aunque también puede no serlo, y suele implicar siempre alguna forma de amenaza para el individuo. Estu- dios acumulados en los últimos años sugieren que al menos existen dos tipos de facetas relacionadas con la evaluación cognitiva del agente estresor relevantes para el estrés. Una viene dada por el tipo de amenaza suscitado por la demanda psicosocial, la cual puede ser de pérdida (por ejemplo, por la desaparición de un ser querido), de un peligro más o menos inminente (por ejemplo, porque la situación se asocie a un posible daño o atente contra la integridad del individuo), o de desafío (por ejemplo, porque suponga un reto personal). Estos tres tipos generales de valoración de la situación estre- sora pueden depender fundamentalmente de la naturaleza propia de la demanda, de las características del individuo (variables personales), o de ambas cosas. Asimismo, la eva- luación de la demanda psicosocial puede implicar que ésta se valore según diversas características (características de la demanda), tales como la valencia (la demanda puede ser va- lorada como algo negativo o positivo), la independencia (la demanda puede valorarse como independiente o depen-
  21. 21. Capítulo 1 El estrés 11 diente de las acciones del individuo), la predecibilidad (la demanda puede ser esperada o puede ocurrir de forma ines- perada para el individuo), y la controlabilidad (el individuo puede percibir que puede controlar o no la demanda psico- social). (Para más información sobre la relevancia de estas dimensiones véase Sandín, 2008a.) 3. Respuesta de estrés. Incluye en primer lugar el comple- jo de respuestas fisiológicas, tales como las neuroendocrinas y las asociadas al sistema nervioso autónomo. A esta tercera fase incorporamos también las respuestas psicológicas que contribuyen a constituir la «respuesta de estrés», tales como las respuestas emocionales. Aparte de estas últimas, existen también componentes cognitivos y motores, muchas veces difíciles de separar de los emocionales. No obstante, al defi- nir la respuesta de estrés, los autores suelen estar totalmente de acuerdo en lo que respecta a las reacciones fisiológicas, pero no tanto con las reacciones psicológicas. Las respuestas fisiológicas implican sobre todo al sistema neuroendocrino (liberación de catecolaminas y cortisol fundamentalmente) y al sistema nervioso autónomo (activación del simpático e inhibición del parasimpático (Sandín, 2001). Las respuestas psicológicas relacionadas con el estrés son fundamental- mente de tipo emocional, y particularmente suelen tratarse de respuestas de ansiedad y/o depresión. 4. Afrontamiento. Se refiere a los esfuerzos conductuales y cognitivos que emplea el sujeto para hacer frente a las de- mandas estresantes, así como también para suprimir el esta- do emocional del estrés. En realidad, ésta es la última etapa del proceso del estrés propiamente dicho. Estas cuatro fases, no obstante, interaccionan constantemente en un proceso dinámico. Así, por ejemplo, un afrontamiento eficaz del es- trés podría influir por feedback negativo sobre la valoración cognitiva de la situación, así como sobre la propia situación psicosocial. Una relación muy estrecha ocurre entre el afrontamiento y los componentes psicológicos y fisiológi- cos de la respuesta de estrés (en el gráfico indicamos esta relación particular). De hecho, en ciertas circunstancias re- sulta difícil separar una reacción emocional o cognitiva y un proceso de afrontamiento (por ejemplo, la conducta de descargar el mal humor con los demás). El afrontamiento, al igual que la evaluación cognitiva, es una variable media- dora de la respuesta de estrés (las variables mediadoras in- tervienen por sí mismas activando o reduciendo las respues- tas de estrés, es decir, median los efectos de los estresores sobre las respuestas; las variables moderadoras o modulado- ras actúan sobre las variables mediadoras, moderando (mo- dulando) dichas respuestas (Sandín, 2008a). Una descrip- ción de las diferentes formas de afrontamiento que suele utilizar la gente para afrontar el estrés se encuentra en el Cuestionario de Afrontamiento del Estrés de Sandín y Cho- rot (2003). El afrontamiento, con independencia de cuál sea la naturaleza del estresor, sirve, bien para cambiar la si- tuación de la que emergen los estresores, bien para modifi- car el significado de la situación para reducir su grado de amenaza, o bien para reducir los síntomas del estrés. Por tanto, podría decirse que el afrontamiento constituye el ele- mento esencial que emplea el individuo para hacer frente al estrés, pudiendo dirigir su acción tanto a los estresores (tra- Tipo de amenaza ¥ PŽrdida ¥ Peligro/da–o ¥ÊDesaf’o Caracter’sticas de la demanda ¥ Valencia ¥ Independencia ¥ Predecibilidad ¥ Controlabilidad Sucesos vitales EstrŽs cr—nico Sucesos menores Fisiol—gico Psicol—gico Afrontamiento Respuestas fisiol—gicas Respuestas emocionales Caracter’sticas personales Apoyo social Nivel socioecon—mico Redes sociales (1) (2) (3) (7) (5) (6) Demandas psicosociales Evaluaci—n cognitiva Respuesta de estrŽs Estatus de salud (4) Figura 1.4. Modelo procesual del estrés y principales relaciones entre los siete componentes básicos: (1) demandas psicosociales (comúnmente «estrés psicosocial»), (2) evaluación cognitiva, (3) respuesta de estrés, (4) afrontamiento, (5) características personales, (6) características sociales (apoyo social y nivel socioeconómico), y (7) estatus de salud (en línea discontinua se indican relaciones de feedback). Las flechas gruesas indican relaciones de mediación (líneas continuas) y modulación (líneas discontinuas). Adaptado de Sandín (2008), El estrés psicosocial: Conceptos y consecuencias clínicas. Madrid: Klinik, p. 21).
  22. 22. Manual de psicopatología, vol. II12 tando de eliminarlos o reducir su nivel de amenaza) como a sus propias respuestas fisiológicas, psicológicas o sociales (Sandín, 2003, 2008). 5. Características personales. Incluye todo un conjunto de variables que pueden influir sobre las cuatro etapas ante- riores. Pertenecen a este nivel variables como los tipos de personalidad, los factores hereditarios en general, el sexo, la raza, etc. Son variables relativamente estables en el indivi- duo, y que diferencian a unos individuos de otros. Las per- sonas no sólo pueden percibir de forma diferente las amena- zas de las situaciones estresantes, sino que también pueden emplear diferentes habilidades, capacidades y recursos, tan- to personales como sociales (familia, amigos, etc.) para ha- cer frente a las condiciones potencialmente estresantes (Sandín, 2003). Las características personales pueden deter- minar en gran medida la evaluación que el individuo haga de la demanda psicosocial, pero también influyen en las estrategias de afrontamiento (existen disposiciones perso- nales para responder al estrés más con unas estrategias que con otras), razón por la cual dichas características constitu- yen en todos los sentidos los principales recursos personales del afrontamiento ante el estrés (Sandín, 2003) (los recur- sos reflejan una dimensión latente del afrontamiento, ya que son algo potencial para la acción, pero no la acción en sí misma). Se han señalado en la literatura científica dife- rentes formas de recursos individuales de afrontamiento, tales como el locus de control, la percepción de control, la autoeficacia, la autoestima, el sentido del optimismo, la re- siliencia, etc. (Becoña, 2006). Parece indudable que todas estas variables personales pueden mediar las respuestas del estrés a través de su acción sobre los mecanismos de afron- tamiento y otros niveles del proceso del estrés (véase Pele- chano, 2008). 6. Características sociales. Las características sociales re- levantes para el estrés son el apoyo social, el nivel socioeco- nómico y las redes sociales. El apoyo social puede ser consi- derado como un recurso (social) del afrontamiento del estrés (Sandín, 2003). En este sentido, el apoyo social sería como un «fondo» del que la gente puede disponer cuando necesita hacer frente a los estresores. El apoyo social generalmente hace referencia a las acciones llevadas a cabo a favor de un individuo por otras personas, tales como los amigos, los fa- miliares y los compañeros de trabajo, los cuales pueden pro- porcionar asistencia instrumental, informativa y emocional. Aunque el apoyo social puede consistir tanto en ayuda per- cibida como en ayuda recibida, los efectos del apoyo social percibido parecen ser más significativos que los del apoyo social recibido. El apoyo social no debe confundirse con las redes sociales. Mientras que éstas pueden ser consideradas como la totalidad de los recursos sociales de los que un in- dividuo puede potencialmente disponer, el apoyo social re- presenta los recursos que en realidad utiliza para hacer fren- te a los problemas y dificultades de la vida. Un aspecto importante consistiría en integrar la implicación conjunta de estos componentes, es decir, tanto el apoyo social perci- bido (y recibido) por el individuo como la estructura y redes sociales en que se articula dicho apoyo social. La pertenen- cia al grupo ayuda a los individuos a manejar la información relacionada con el estrés, así como también a incrementar su nivel de autoestima y de resistencia a los efectos de éste. (Sandín, 2003). Recientemente se ha aportado evidencia so- bre la enorme relevancia del nivel socioeconómico en los di- versos procesos relacionados con el estrés (demandas psico- sociales, formas de afrontamiento, etc.; véase Sandín y Valiente, 2008). 7. Estatus de salud. Más que una fase del proceso del estrés se trata de un resultado del mismo. Este estado de sa- lud, tanto psicológico como fisiológico, depende del funcio- namiento de las fases anteriores. Un afrontamiento inapro- piado (por ejemplo, fumar, autoaislamiento, reducción del ejercicio físico, etc.) puede ser nocivo para la salud. La psi- copatología del estrés trata de explicar los mecanismos del estrés, en sus diferentes niveles de actuación, relacionados con la alteración de la salud. Al abordarse este problema, generalmente cada autor, si bien suele tratar de integrar en mayor o menor grado los diferentes componentes, princi- palmente toma como marco de referencia un aspecto o fase del proceso del estrés. Así, nos encontramos con autores que ponen el mayor énfasis en los sucesos vitales, otros desarro- llan modelos a partir de las variables de personalidad, algu- nos se centran en el afrontamiento (por ejemplo, activo o pasivo), y no pocos en las reacciones emocionales (por ejem- plo, ira, depresión, desesperanza, etc.). A continuación nos centraremos en el análisis psicopa- tológico más pormenorizado sobre cada una de estas etapas o componentes del estrés. Al hacer este análisis, y siempre que sea pertinente, haremos referencia a algún modelo o teoría psicopatológica relevante formulada a la sombra de cada orientación. Al hacerlo de esta forma, no obstante, no asumimos que dichas etapas actúen independientemente. Pretendemos con ello, en cambio, ofrecer al lector una vi- sión más clara y más ajustada a la forma en que se ha inves- tigado el estrés según los diferentes puntos de vista teó- ricos. III. DEMANDAS PSICOSOCIALES (ESTRÉS PSICOSOCIAL) Corresponde a la primera fase del modelo que hemos pre- sentado en la Figura 1.4. Se centra en los agentes externos (psicosociales) estresantes. Mantenemos el término de «es- trés psicosocial» porque en esta perspectiva se entiende que los acontecimientos estresantes constituyen el estrés, los cuales producen alteración (strain) en el funcionamiento psicológico y somático del organismo. Incluimos en este apartado dos tipos diferenciados de demandas psicosociales o estrés psicosocial, uno centrado en los denominados suce- sos vitales (life events), o sucesos vitales mayores, y otro cono- cido como estrés diario, o sucesos menores (también mi- croeventos). Un análisis reciente más amplio sobre esta cuestión, en la que también se aborda el estrés crónico, pue- de encontrarla el lector en Sandín (2008).
  23. 23. Capítulo 1 El estrés 13 A. SUCESOS VITALES 1. El enfoque de los sucesos vitales: Nuevo marco teórico del estrés El desarrollo de la aproximación conocida como «enfoque de los sucesos vitales» se debe indudablemente al grupo de Thomas H. Holmes. Sin embargo, las ideas de dos defenso- res de la conceptuación de la enfermedad como un proceso biopsicosocial, Harold G. Wolff y Adolf Meyer, influyeron significativamente en la orientación científica de aquél. De forma particular Meyer, interesado por la interrelación entre la biología, la psicología y la sociología, en relación con los procesos de salud y enfermedad, desarrolló durante las déca- das de los años veinte y treinta lo que denominó life chart (historia vital). Mediante esta ficha personal, en cada pa- ciente se describían sus situaciones vitales ordenadas crono- lógicamente. Dichas situaciones vitales eran experiencias de la persona, bien relativas a su estilo de vida (por ejemplo, problemas con la ley) o bien porque le implicaban de alguna forma (por ejemplo, muerte de un familiar). Meyer preten- día con esto conocer el contexto psicosocial en el que apare- cían las enfermedades. Basándose en gran medida en estas ideas, Holmes co- menzó a desarrollar un nuevo marco teórico y metodológico para investigar las relaciones entre el estrés y la enfermedad basada en los fenómenos psicosociales. Su primera idea a este respecto, que llevó a cabo con el sociólogo Norman Hawkins, consistió en transformar la «historia personal» en una prueba de autoinforme, dando lugar a la Schedule of Recent Experience (SRE) (Inventario de Experiencia Recien- te). Con la primera versión de la SRE (alrededor de 1956), Holmes intentó reflejar el «gravamen psicosocial» a que es- tán sometidos los individuos (en particular los que padecen alguna enfermedad) para relacionarlo con la salud. La SRE consistía en ítems sobre sucesos vitales (life events). Estos no fueron seleccionados de forma arbitraria o especulativa; sólo se seleccionaron los que habían resultado ser significativos en las historias personales, y que parecían asociarse con el inicio de las enfermedades. Los sucesos vitales son definidos por Holmes como eventos sociales que requieren algún tipo de cambio respecto al habitual ajuste del individuo. Se asu- me, por tanto, que los sucesos vitales pueden evocar prima- riamente reacciones psicofisiológicas. De este modo, los suce- sos vitales podrían denominarse igualmente como «cambios vitales». A mayor cambio (por ejemplo, por la suma de va- rios sucesos vitales), mayor probabilidad de enfermar. Esta aproximación suponía un cambio radical respecto a la tradi- cional orientación médica, sustituyendo el clásico modelo que entiende la causa de la enfermedad unifactorialmente (agente patógeno) por un enfoque más complejo y multidis- ciplinar (bio-psico-social). Este fenómeno tal vez es uno de los aspectos más importantes de la orientación psicosocial del estrés. El grupo de Holmes publicó el primer método escalado para cuantificar el estrés psicosocial (impacto psicosomático potencial) (Holmes y Rahe, 1967). A partir de aquí univer- salizó toda una línea de investigación sobre el estrés y la sa- lud que sigue vigente en el momento actual. Los sucesos vitales son definidos como experiencias objetivas que alte- ran o amenazan con alterar las actividades usuales del indi- viduo, causando un reajuste sustancial en la conducta de dicho individuo (Sandín, 2008b; Thoits, 1983). De hecho, como se ha sugerido en diversas publicaciones (Dohrenwend y Dohrenwend, 1984; Sandler y Guenther, 1985), la princi- pal propiedad aceptada como definitoria de los sucesos vita- les es el cambio; los sucesos vitales son aquellos aconteci- mientos que implican cambio en las actividades usuales de los individuos que los experimentan (el potencial estresante de un suceso vital está en función de la cantidad de cambio que conlleva). Tales sucesos vitales pueden ser extraordina- rios y extremadamente traumáticos, pero a veces son even- tos más o menos normativos, tales como el matrimonio, el divorcio, la pérdida de trabajo o las pequeñas violaciones de la ley. Puesto que los sucesos vitales se asumen como fenó- menos que inducen reacciones fisiológicas y/o psicológicas perturbadoras, es frecuente encontrarlos en la bibliografía científica bajo la denominación de «sucesos vitales estresan- tes». No obstante, algunos autores han sugerido que esta denominación debería evitarse, ya que la frase implica una tautología, esto es, que los sucesos vitales son identificados por las respuestas que evocan (los sucesos vitales estresantes son aquellos que producen estrés) (Sandín, 2008b; Thoits, 1983). 2. Sucesos vitales múltiples A veces se ha investigado el efecto de sucesos vitales únicos (aproximación de evento único) sobre la salud. En estos casos generalmente se selecciona un caso o un grupo de casos que han sufrido un acontecimiento vital altamente traumático. En estos tipos de investigación se hace un estudio psicopa- tológico intensivo sobre el caso o grupo de sujetos. Esta mo- dalidad de investigar el estrés se ha basado en diversos tipos de eventos, sobre los cuales podrían destacarse las siguientes siete categorías (Sandín, 1993): 1) trabajos relacionados con situaciones bélicas (prisio- neros en campos de concentración, veteranos del Vietnan, etc.); 2) víctimas del terrorismo; 3) víctimas de la violencia en general (violación, niño maltratado, etc.); 4) personas con enfermedades terminales u operaciones quirúrgicas mayores; 5) casos de migraciones; 6) desastres naturales (terremotos, inundaciones, etc.), y 7) sucesos vitales altamente traumáticos (divorcio, pér- dida, etc.). Sin embargo, Holmes introdujo la aproximación basada en el estudio de sucesos múltiples. Las directrices de esta línea
  24. 24. Manual de psicopatología, vol. II14 se han basado en estudiar el impacto de los sucesos vitales recientes (evaluados generalmente de forma retrospectiva; por ejemplo, los correspondientes a los dos últimos años) sobre la salud. Esta orientación es la que ha tenido un desa- rrollo más significativo durante las dos últimas décadas, sobre todo por haber desarrollado un nuevo método de eva- luación del estrés, centrado en esta aproximación multi- evento. Holmes partió de la idea de que el estrés que experi- menta una persona en la vida real debe obedecer a múltiples sucesos, ya que raramente los individuos están expuestos al efecto de un solo evento durante un período de tiempo más o menos largo. El Inventario de Experiencia Reciente (Schedule of Recent Experience; SRE) es el primer instrumento psicométrico de- sarrollado por el grupo de Holmes; incluye una lista de su- cesos vitales en la que el sujeto debe señalar los que le han ocurrido en un período de tiempo reciente (generalmente hasta los dos o tres últimos años). En 1967, Holmes y Rahe publican la Escala de Estimación del Reajuste Social (Social Readjustment Rating Scale, SRRS); consiste en un método psicométrico estándar de estimación del reajuste social me- diante unidades de cambio vital (UCV). Se trata de asignar un valor (ponderación) a cada suceso vital. Cada valor de la escala representa una estimación del cambio vital o grado de cambio y reajuste impuesto por el suceso vital. La construc- ción de la SRRS la llevaron a cabo siguiendo un procedi- miento de escalamiento basado en la psicofísica. La SRRS tenía como finalidad servir de referencia para cuantificar el estrés (en unidades de cambio vital) correspondiente a los sucesos registrados en la SRE. La SRRS incluye una lista de 43 sucesos ordenados según su valor en UCV. Así, por ejem- plo, el primer suceso de la jerarquía es el correspondiente a la «muerte del esposo/a», con un valor de 100, el suceso vital «matrimonio» ocupa el séptimo lugar con 50 UCV, y las pequeñas «violaciones de la ley» ocupan el último lugar con 11 UCV (la lista de la SRRS aparece reproducida con mu- cha frecuencia en las publicaciones sobre el estrés). Mediante este procedimiento, Holmes y cols. llevaron a cabo amplios estudios en los que demostraban que muchos de estos sucesos precedían al desarrollo de los trastornos, tanto físicos como psicológicos (Holmes y David, 1989). Esta idea ha sido apoyada por muchos otros autores que han empleado la SRE o derivaciones de ésta (véanse Barret, 1979; Fisher y Reason, 1988; Holmes y David, 1989). Las escalas SRE y SRRS han ejercido una gran influencia sobre los métodos actuales de evaluación del estrés psicosocial. Recientemente indicamos a este respecto lo siguiente: Prácticamente la totalidad de los cuestionarios actuales sobre sucesos vitales, que por cierto son muchos, se fundamentan o solapan de forma más o menos explíci- ta con la SRE. Este cuestionario sufrió con el tiempo modificaciones efectuadas por autores asociados al pro- pio grupo de Holmes, bien por necesidades de adaptar- lo a poblaciones específicas (por ejemplo, militares), o bien por la conveniencia de incorporar un sistema de escalamiento individualizado de las unidades de cam- bio vital (percepción personal). La SRE ha sido adapta- da a los idiomas más importantes del mundo y se ha aplicado a diferentes tipos de razas y contextos socio- culturales. También se ha aplicado a modo de entrevis- ta estructurada. A pesar de la enorme proliferación actual de escalas de sucesos vitales, la SRE, en alguno de sus diversos formatos o adaptaciones, sigue siendo el instrumento de evaluación del estrés psicosocial más empleado en el momento presente (Sandín y Chorot, 1996, p. 627). Al margen de la influencia de esta aproximación meto- dológica y teórica, varios autores señalaron algunos proble- mas inherentes a este modelo. Entre las principales obje- ciones caben destacarse: 1) las relacionadas con el método de ponderación (no tiene en cuenta el impacto diferen- cial de los sucesos sobre los distintos individuos); 2) la rela- tiva ambigüedad en la descripción de los sucesos vitales (las descripciones son demasiado simples); 3) la limitación del muestreo (se ha indicado que la lista de sucesos vitales es demasidado corta y, por tanto, poco representativa de los sucesos que ocurren en la vida real), y 4) los sesgos indivi- duales (contaminación retrospectiva, necesidad de buscar una explicación a la enfermedad —effort after meaning—, etcétera). Todo esto motivó el desarrollo de varios esfuerzos dirigi- dos a mejorar la validez (y fiabilidad) de evaluación del es- trés mediante el método multieventos. El resultado fue que aparecieron nuevos cuestionarios con el propósito de subsa- nar los principales problemas imputados al SRE. Así, algu- nos autores contruyen cuestionarios siguiendo el procedi- miento escalar de Holmes, pero incluyendo mayor número de ítems, como ocurre en las escalas de Dohrenwend, Kras- noff, Askenasy y Dohrenwend (1978) y de González de Ri- vera y Morera (1983). Otros abandonan el sistema de esca- lamiento y subsiguiente ponderación, pero introducen sistemas de valoración del propio sujeto. En este segundo enfoque se trata, por tanto, de registrar los sucesos vitales pero evaluando también el impacto diferencial en dimensio- nes como el nivel de estrés, malestar emocional, control, im- pacto negativo, etc. Son ejemplos de este enfoque la Life Experiences Survey (LES —Escala de Experiencias Vitales—) (Sarason, Jonhson y Siegel, 1978) y el Cuestionario de Suce- sos Vitales (CSV) de Sandín y Chorot (2008; Sandín, Valien- te y Chorot, 2008). Otra alternativa se ha dirigido a mejorar el procedimiento descriptivo de los sucesos y el sistema de registro, surgiendo métodos de entrevista estructurada «con- textual» (se evalúa todo el contexto del suceso vital) como la de Brown y Harris (1989), o de entrevista semiestructurada como la de Paykel, Prusoff y Uhlenhuth (1971). Nuestro cuestionario (CSV) ha sufrido algunas transfor- maciones desde su confección original en 1987. En su for- ma actual consta de una lista de 60 sucesos vitales referidos a las siguientes 9 áreas: 1) trabajo; 2) académico; 3) salud; 4) amor/matrimonio/pareja; 5) familia/hijos; 6) social; 7) le- gal; 8) finanzas, y 9) residencia. El cuestionario permite me- dir la ocurrencia de sucesos vitales, el grado de estrés perci- bido, y la valoración de los sucesos como positivo/negativo, y esperado/inesperado (véase, Sandín y cols., 2008).
  25. 25. Capítulo 1 El estrés 15 3. Sucesos vitales y salud La cuantificación del estrés se lleva a cabo, como hemos vis- to, a través de la medida de los sucesos vitales. Estos pueden evaluarse simplemente en cuanto a su ocurrencia; pueden también ponderarse sobre la base de sistemas escalados (se- gún UCV), o pueden ser ponderados por el propio indivi- duo (evaluación del impacto negativo, evaluación de UCV, etcétera). Se entiende que a mayor puntuación en UCV existirá mayor riesgo de desarrollar un trastorno (físico o psicológico). El grupo de Holmes ha sugerido el siguiente criterio tomando como referencia el último año transcurrido: 1) 300 o más UCV = 80% de posibilidad de enfermar en el futuro cercano; 2) 150-299 UCV = 50% de posibilidad de enfermar en el futuro cercano; 3) menos de 150 UCV = 30% de posibilidad de enfer- mar en el futuro cercano. Aunque en un principio las UCV se cuantificaban úni- camente de forma objetiva (ponderación estándar), muy pronto los seguidores de Holmes (por ejemplo, Rahe y Ar- thur, 1978) incluyen variables psicológicas mediadoras como la percepción que tiene el sujeto del suceso. De he- cho, Rahe y Arthur desarrollaron una versión modificada de la SRE para evaluar las UCV subjetivas (valoradas por el individuo). Esta idea que asume los componentes mediado- res cognitivos, se evidencia en el modelo que han presenta- do estos autores sobre la relación entre los cambios vitales (sucesos vitales) y la enfermedad (véase la Figura 1.5). La inspección de la Figura sugiere que los sucesos vitales son en primer lugar (etapa 1) codificados por la percepción del sujeto, dependiendo de esto el que sean o no relevantes para la salud (esta etapa tiene cierta equivalencia con la va- loración cognitiva señalada por Lazarus). Posteriormente (etapa 2), si el suceso es percibido como significativo se po- nen en marcha los mecanismos de defensa del individuo (cierta correspondencia con el afrontamiento), los cuales determinarán los niveles de respuestas psicofisiológicas (eta- pa 3). La etapa 4 hace alusión a las conductas que lleva a cabo el individuo para reducir las respuestas psicofisiológi- cas; los autores incluyen aquí un conjunto muy dispar de respuestas, la mayoría de las cuales podrían conceptuarse como estrategias de afrontamiento (por ejemplo, ejercicio físico, evitación cognitiva, medicación, relajación, etc.). Las dos últimas etapas del modelo se refieren a que la enferme- dad aparezca (etapa 5) —ante, por ejemplo, un manejo de los síntomas inefectivo— y a su cuantificación mediante el diagnóstico clínico (etapa 6). Un enfoque complementario, que ha sido muy destacado en el marco del estrés psicosocial, es el que se conoce como role strain (por ejemplo, Pearlin, Lieberman, Meneghan y Mullan, 1981). Según este enfoque los sucesos vitales, más que generar un cambio en el organismo, producen un cam- bio en los patrones (circunstancias, pensamientos, etc.) en curso de la vida de la gente. Específicamente, el role strain (podría traducirse como tensión, presión o estrés de rol) es definido como dificultades o problemas de la vida en curso (por ejemplo, problemas económicos, maritales, etc.). Suele asumirse que los sucesos vitales producen las dificultades en curso; por ejemplo, la pérdida de empleo puede generar difi- cultades económicas. Este modelo entiende, pues, que los sucesos actúan sobre la salud a través de los problemas o difi- cultades, no de forma directa. A mi juicio, esta orientación es equivalente a la nueva corriente sobre el estrés diario origina- da a partir de los trabajos del grupo de Lazarus, en el sentido de que los sucesos vitales pueden inducir incrementos en la ocurrencia de acontecimientos diarios (estrés diario). B. SUCESOS MENORES (ESTRÉS DIARIO) La perspectiva centrada en los sucesos vitales ha sido a veces criticada por no explicar suficiente varianza respecto a salud y por circunscribirse predominantemente a estudios retros- ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 ETAPA 6 SITUACIîN VITAL PERCEPCIîN DEFENSAS PSICOLîGICAS RESPUESTA PSICOFISIOLîGICA AFRONTAMIENTO/MANEJO DE LA RESPUESTA CONDUCTA DE ENFERMEDAD MEDIDA DE LA ENFERMEDAD Figura 1.5. Relación entre estrés psicosocial y enfermedad (según Rahe y Arthur, 1978).
  26. 26. Manual de psicopatología, vol. II16 pectivos. Lazarus y cols. han llamado la atención sobre otro tipo de sucesos de menor impacto o menos salientes, pero mucho más frecuentes (ocurrencia diaria o casi diaria) y más próximos temporalmente al individuo (DeLongis y cols., 1988; Kanner, Coyne, Schaefer y Lazarus, 1981). Se trata de sucesos diarios, que por tanto ocurren con cierta cotidia- nidad, como las pequeñas disputas familiares, problemas económicos, etc. También se han definido como «mi- croeventos» o sucesos menores. Estos autores sugirieron que tanto el estrés menor (o diario) como las satisfacciones que caracterizan la vida coti- diana poseen mayor significado para la salud que los sucesos vitales. En concreto definieron estos dos tipos de eventos como hassles (fastidios, contrariedades o sucesos negativos) y uplifts (placeres, satisfacciones). Los hassles consisten en de- mandas irritantes, frustrantes y estresantes (malestar emo- cional) que caracterizan nuestras transacciones cotidianas con el medio. Incluyen, por ejemplo, 1) problemas prácti- cos fastidiosos como perder o romper cosas, atascos de tráfi- co, no disponer de dinero, etc; 2) sucesos fortuitos como las inclemencias del tiempo, y 3) contrariedades de interrela- ción social como discusiones, problemas familiares, decep- ciones, etc. Las satisfacciones (uplifts en cambio, son experiencias positivas, como las derivadas de manifestaciones amorosas, recibir buenas noticias, etc. Kanner y cols. (1981) asumen que los sucesos positivos deberían estar relacionados con la salud porque, al tratarse de experiencias de valencia positi- va, podrían actuar como amortiguadores emocionales del estrés. Sin embargo, los datos empíricos basados en este tipo de sucesos han resultado ser escasamente consistentes. Mucho más relevantes han sido los datos obtenidos a partir de sucesos diarios negativos (Santed, Sandín, Chorot y Olmedo, 2000). Algunos trabajos han señalado que este tipo de estrés es mejor predictor de los trastornos físicos y psicológicos que los sucesos vitales (Depue y Monroe, 1986; Kanner y cols., 1981). Sin embargo, lo que parece ajustarse más a la realidad es que ambos tipos de sucesos, es decir, sucesos vitales y estrés diario (sucesos menores negativos), contribuyen de forma interactiva; recientemente hemos presentado evidencia en favor de esta hipótesis (Sandín, Chorot, Santed y Valiente, 2002). Los sucesos vitales pue- den inducir nuevos sucesos diarios; en tal circunstancia, es- tos últimos actuarían como agentes mediadores entre los sucesos vitales y las respuestas de estrés del organismo, por lo que no tiene mucho sentido decir que los sucesos diarios sean más o menos importantes que los sucesos vitales. Aparte de las propias escalas del grupo de Lazarus (Kan- ner y cols., 1981; DeLongis y cols., 1988), recientemente se han desarrollado otros cuestionarios alternativos (véase San- dín, Chorot y Santed, 2008), tanto para poblaciones de adultos como infantiles/juveniles. Nuestro grupo desarrolló el Cuestionario de Estrés Diario (Santed, Chorot y Sandín, 1996) para su aplicación a la población española. Está cons- tituido por una lista de 44 sucesos, y tanto su estructura como su concepción general están inspiradas en la escala de DeLongis y cols. (1988). Desde el punto de vista psicopatológico, la investigación basada en el empleo conjunto de ambas estrategias (sucesos mayores y menores) permitirá obtener una idea más exacta respecto a los mecanismos implicados en los efectos del es- trés psicosocial sobre la alteración de la salud. La evaluación del estrés diario facilitará la obtención de datos de forma logitudinal, lo cual será de enorme utilidad para poder esta- blecer relaciones causales entre el estrés y los problemas de salud. También podrán llevarse a cabo estudios de covaria- ción entre los sucesos diarios y las variaciones en las respues- tas asociadas al estrés, tanto fisiológicas (por ejemplo, cam- bios endocrinos) como psicológicas (ansiedad, depresión, conductas de enfermedad, etc.). Un pequeño problema metodológico, que puede ser im- portante si no se controla adecuadamente, es que en una cierta banda de dispersión de los sucesos asociados al estrés a veces resulta difícil distinguir si se trata de un suceso vital o de un suceso diario. De hecho, esto suele producir ciertos solapamientos entre ambos tipos de escalas; por ejemplo, ítems como los relacionados con problemas con los hijos, problemas económicos, discusión con vecinos, etc., pueden encontrarse indistintamente en las listas de sucesos mayores y menores. Otro problema, no menos importante, es la po- sible confusión de medidas. Esto se produce cuando, inclu- yendo en la lista ítems relativos a la salud (por ejemplo, al- teración del sueño, enfermedad, etc.), posteriormente los relacionamos con indicadores también de salud (en este caso podemos confundir variables independientes con síntomas). Los sucesos de salud son relevantes y deben utilizarse en las listas de sucesos vitales (y/o menores); pero también deben usarse con las debidas cautelas al considerarlos como varia- bles independientes y relacionarlos o hacer inferencias res- pecto a posibles variables dependientes de salud. El problema de la confusión de medidas guarda relación con la hipótesis de Watson y Pennebaker (1989), la cual de- fiende que muchas de las medidas por autoinforme del es- trés encierran un sesgo debido al componente de emociona- lidad negativa implícito en los ítems reflejados en las listas de eventos. Dicho en otros términos, los sujetos con mayor grado de afecto negativo son los que tienden a reflejar ma- yor grado de estrés en los cuestionarios. El control de esta variable debe ser, por tanto, un aspecto a considerar al hacer inferencias sobre estrés y salud, sobre todo si se incluyen sucesos que implican síntomas. Para un análisis más profun- do sobre esta cuestión véase Santed, Santed, Sandín, Cho- rot, Olmedo y García-Campayo, 2003). Para una presenta- ción más amplia sobre el estrés diario véase Sandín (2008). IV. EVALUACIÓN COGNITIVA Puesto que este punto ya ha sido en gran parte analizado al tratar sobre el modelo procesual, aquí únicamente vamos a comentar una serie de cuestiones complementarias a lo que allí dijimos. La relevancia de la valoración o evaluación cog- nitiva del estímulo potencialmente estresante fue definitiva- mente incorporada por Lazarus al acervo científico de la

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