Enfoque prehospitalario de las                      víctimas de explosiones                                           MAYL...
ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de      ...
TIPOS DE DISPOSITIVOS                                      EXPLOSIVOS           • Municiones             Convencionales   ...
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TIPOS DE DISPOSITIVOS                                      EXPLOSIVOS        • Minas Antipersonales         - Amputaciones...
DEFINICION                       “ Una explosión es causada por la                         rápida conversión química de un...
CONCEPTOS                                     Explosivo     Detonador                                             Explosió...
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FISIOPATOLOGIA           • ONDA PRESION ESTÁTICA (Blast wave)            - Agudo incremento presión atmosférica.    ESCUEL...
ONDA PRESION ESTÁTICA                                  (Blast Wave)     • Efecto “Spalling”     - Onda shock encuentra    ...
• Efecto “Spalling”                                             - Ruptura timpánica                                       ...
ONDA PRESION ESTÁTICA                                  (Blast Wave) • Efecto “Implosion”  - Onda estática    comprime un ó...
ONDA PRESION ESTÁTICA                                  (Blast Wave)           • “Inercia”           • Arroja el cuerpo en ...
FISIOPATOLOGÍA       • SEGUNDA FASE        - “Objetos voladores”           Lesiones           secundarias.       • TERCERA...
CLASIFICACION DE LESIONES                      •       PRIMARIAS                      •       SECUNDARIAS                 ...
LESIONES PRIMARIAS     • Efectos directos.     • Ondas Presión        Positiva y negativa.     • Estructuras contienen    ...
LESIONES SECUNDARIAS     • Fragmentos de       bomba,       proyectiles       energizados.     • Trauma       penetrante y...
LESIONES TERCIARIAS           • “Efecto misil”.           • Colapso estructural              construcciones.            - ...
LESIONES CUATERNARIAS           • Misceláneas.           • Quemaduras             (calor, radiación).           • Asfixia....
Lesiones son diferentes de acuerdo             al medio en el que se producen….    ESCUELA DE EMERGENCIA               ESS...
Explosión medio aéreo                                                       6 mts    ESCUELA DE EMERGENCIA               E...
Explosión medio acuático    ESCUELA DE EMERGENCIA                                              24 mts                     ...
Explosión Medio Sólido    ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internac...
MECANISMOS DE MUERTE                                 INMEDIATA       • Pulverización.       • Embolismo gaseoso          a...
LESIONES ESPECIFICAS    ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacio...
RESPIRATORIAS           • LESIONES              PULMONARES                 “Blast Lung”           • Síntomas            - ...
“BLAST LUNG”    ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD        Avidan V. The American Journal of Surgery. 2005; 190: 9...
CIRCULATORIAS           • EMBOLISMO              AEREO           • Manejo            - Oxigenación.            - Definitiv...
ABDOMINALES       • Explosiones medio         acuático.       • Ruptura intestinal.       • Lesiones órganos         sólid...
OTOLOGICAS                                           • Ruptura timpánica.                                               • ...
EVALUACION INICIAL LESIONES                 AMENAZANTES VIDA    ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:D...
EVALUACION INICIAL LESIONES                 AMENAZANTES VIDA    ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:D...
MANEJO                             • EVALUACION ESCENA                   1. Magnitud daño estructural, distancia de los   ...
MANEJO       • EVALUACION         ESCENA       2. Destrucción          vidrios autos,          ventanas.    ESCUELA DE EME...
MANEJO          • EVALUACION ESCENA          3. Formación cráter y sus dimensiones.    ESCUELA DE EMERGENCIA              ...
MANEJO                                              • EVALUACION ESCENA                                           4. Prese...
MANEJO           • EVALUACION ESCENA           5. Localización de los pacientes con             relación a la explosión.  ...
MANEJO          • EVALUACION ESCENA          6. Víctimas áreas cerradas o acuáticas.    ESCUELA DE EMERGENCIA             ...
MANEJO                       “ Personal de prehospitalaria debe ser                         conciente de una potencial seg...
MANEJO                                           • Triage de víctimas.                                           • ABCDE T...
CONCLUSIONES           • Aseguramiento del área.           • Trabajo en equipo.           • Triage pacientes.           • ...
Gracias!                     “La FELICIDAD INTERIOR es la clave indiscutible para el ÉXITO”    ESCUELA DE EMERGENCIA      ...
Trombolisis cerebral en la                           Sala de Emergencia                              Controversias        ...
Isquemia Cerebral                            Isquemia focal (H.N.C.A.S.E.):                              – 1ra causa no i...
Tres momentos de acción                                   Antes    Durante      Después                        Prevención ...
Difícil fisiopatología,                                            difícil tratamiento                 Tratamiento dirigi...
ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de      ...
Selección cuidadosa                            Aplicable a pacientes seleccionados:                             Criterios...
Efecto del rTPA a 3 meses                                            Escala de Rankin Modificada                          ...
Impacto de los Tratamientos                     Establecidos para ACV agudo                                               ...
Lista de comprobación                                               Criterios de inclusión                             Sí ...
Lista de comprobación                                               Criterios de exclusión                            No  ...
Lista de comprobación                                               Criterios de exclusión                            No  ...
Lista de comprobación                                               Criterios de exclusión                            No  ...
Contraindicaciones relativas                           Sólo síntomas de ACV menores o que                            mejo...
No es para todos              No TPA EEUU                             No TPA              99-93%                         T...
“Paradoja del TPA”            Único tratamiento específico y efectivo            No tiene impacto en salud pública      ...
Claves en Trombolisis    ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internaci...
Tiempo es Cerebro                           El principal problema                            del tratamiento del          ...
Trombolisis en ACV                               Más allá de las 3 horas    ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD   ...
Evolución vs. Tiempo para rTPA IV                                                     (Estudio NINDS)                     ...
ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de      ...
         Hallazgos:                               – Tratamiento antes de 6 hrs en 2775                                   ...
ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de      ...
ECASS III: Resultados                       821 pacientes enrolados:                         – 418 a rTPA y 408 a placebo...
ECASS III: Conclusiones                      Comparado con placebo, rTPA EV                       entre 3 y 4.5 h del ini...
Third International Stroke Trial.     Estudio grande para responder la pregunta ¿Puede         tratarse una mayor variedad...
       Similar al placebo a 6 meses (37% a 35%)                  Riesgo de sangrado: 7% vs 1%                  Riego de...
Claves en Trombolisis    ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internaci...
7 Ds                       Detección                    del inicio de los síntomas y signos de un ACV                     ...
Reconocer un ACV                       Alteración de conciencia                         – Estupor o coma                 ...
Escalas para la Evaluación                     Prehospitalaria de Pacientes con                         Posible Infarto Ce...
Escala Prehospitalaria de Accidente                                Cerebrovascular de Cincinnati                  Asimetrí...
ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de      ...
ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de      ...
ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de      ...
¿Es un infarto cerebral?         Condiciones clínicas similares          – Hemorragia intracraneal: TC craneal sc        ...
7 Ds                       Detección                    del inicio de los síntomas y signos de un ACV                     ...
Tiempos ideales                            Dintel         de la puerta del hospital (triaje)                       A médi...
Coordinación entre Servicios                  Estrecha colaboración:                   Emergencistas - Neurólogos        ...
Espera de laboratorio            Requerido perfil de coagulación            Se puede “adelantar” a resultados:          ...
Tiempos a Emergencia y                                      Trombolisis           •     Tiempo a Emergencia: 1.3 horas (0....
Claves en Trombolisis    ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internaci...
Escala del NIHSS                            Parámetro intrahospitalario estandar                            No trombolis...
Entrenamiento en escala NIHSS                                           http://learn.heart.org/ihtml/application/stud    E...
Situaciones específicas           •     ECV de circulación posterior           •     Paciente con anticoagulantes         ...
Trombolisis para Circulación                              Posterior               Escasa información                 – Má...
Trombolisis y Anticoagulantes         Warfarina:          – En estudio INR > 1.7: SITS           – INR < 1.7: 6.6% de 363...
Situaciones especiales                  Edad avanzada                    – No es contraindicación                     – M...
Situaciones especiales                  ACV al despertar                   – 24 - 27% de pacientes                     – ...
Complicaciones                  Mayores:                   – Hemorragia digestiva alta                                1 ...
ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de      ...
DR. JORGE WALTER BAUTISTA BENDEZÚ                                           MÉDICO ASISTENTE EN PEDIATRIA SERVICIO DE EMER...
INTRODUCCIÓN                                           CONTROVERSIAS EN:                                                  ...
ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de      ...
INTRODUCCIÓN                                           95%                                                    Shock       ...
INTRODUCCIÓN                                           95%                                                    Shock       ...
2005 American Heart Association Guidelines for                                                                            ...
Comité de Consenso Internacional de Resucitación (ILCOR)                                           Fundación del Corazón y...
ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de      ...
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Guías 2005                                      No se cubrió el tópico de refuerzo                                      de...
Guías 2010                                           “En tanto que el mecanismo óptimo para el                            ...
Los hechos                                           La retención de las destrezas se deteriora muy                       ...
GUIAS          Lo que                             Lo que             y         enseñamos     Lo que                       ...
GUIAS              Lo que                             Lo que             y             enseñamos       Lo que             ...
80%                                                        P < 0.0001                                                70%  ...
No interrumpida                                                80%                                                        ...
Conclusión                                                                     Está claro la necesidad de revisiones      ...
Guías 2005                                      “Los métodos de instrucción no                                      deberí...
Guías 2010                                           “La intrucción con videos cortos                                     ...
Conclusión                                           Las destrezas en RCP por parte                                       ...
Guías 2005                                      “Debiera    de    evaluarse los                                      progr...
Guías2010                                              “Haber completado el curso                                         ...
CC + RB           CC only        NO CPR                                                 45/624*            6/380*        5...
Bystander CPR for Pediatric OHCA                                                   30-day Good Neurologic Survival        ...
14,                                                             Twelve CPR events with 14,487 CC (11 patients,            ...
CONCLUSION:                                                                               CONCLUSION:                     ...
ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de      ...
Conclusión                                                              competencia,                                      ...
Guías 2005                                      “Un artefacto de RCP de                                       Un          ...
Guías 2005   “Cuando múltiples rescatadores                                                    Cuando                     ...
2010 Guidelines                                   “…muchos lugares de trabajo y la mayoría de SEM y las                   ...
¿Cómo es que ayuda        la presencia de un                                      familiar a los otros miembros y, potenci...
Los hechos                                      La mayoría de los padres recomendaríaa estar presentes                    ...
En general, debiera de ofrecérseles a los familiares la                                   oportunidad de estar presentes d...
.    ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de ...
ESSALUD                       MUCHAS GRACIAS!    ESCUELA DE EMERGENCIA    S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Interna...
Crisis                                            Hipertensiva                                           NUEVOS ESQUEMAS T...
Aspectos Epidemiológicos                                                      de las CH                                   ...
Clasificación JNC 7 (2003)    ESCUELA DE EMERGENCIA               ESSALUD    S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Inte...
Urgencia Hipertensiva                                           • Situación clínica en la que el riesgo de                ...
Emergencia Hipertensiva                                           • Situación clínica en la que la tensión arterial       ...
Urgencias vs Emergencia                                                    Hipertensiva                                   ...
Emergencias Hipertensivas:                                              Órganos Blancos “7D”                              ...
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Agentes farmacológicos en                                           Emergencias Hipertensivas                             ...
Labetalol                                           • Es una bloqueador selectivo alfa 1 y un tiene                       ...
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  1. 1. Enfoque prehospitalario de las víctimas de explosiones MAYLA ANDREA PERDOMO AMAR Emergencióloga HPTU ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Docente UPB Emergencias y desastres.2012.
  2. 2. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  3. 3. TIPOS DE DISPOSITIVOS EXPLOSIVOS • Municiones Convencionales - Granadas - Bombas aéreas - Morteros - Rockets ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  4. 4. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  5. 5. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  6. 6. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  7. 7. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  8. 8. TIPOS DE DISPOSITIVOS EXPLOSIVOS • Minas Antipersonales - Amputaciones traumáticas. - Lesiones penetrantes. - Lesiones severas miembros superiores y cara. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD Horrocks C. Current Anaesthesia and Critical Care. 2000;11:113-119 S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  9. 9. DEFINICION “ Una explosión es causada por la rápida conversión química de un sólido o líquido en gas con la resultante liberación de energía” ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012. Wightman J. Annals of Em Medicine. 2001;37:664-678
  10. 10. CONCEPTOS Explosivo Detonador Explosión Onda explosiva Onda expansiva ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  11. 11. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  12. 12. FISIOPATOLOGIA • ONDA PRESION ESTÁTICA (Blast wave) - Agudo incremento presión atmosférica. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD Horrocks C. Current Anaesthesia and Critical Care. 2000;11:113-119 S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  13. 13. ONDA PRESION ESTÁTICA (Blast Wave) • Efecto “Spalling” - Onda shock encuentra densidades diferentes (aire – líquido), se produce ruptura interfase : paso partículas medio mas denso al menos denso. - Hemorragia pulmonar - Neumotórax - Hemotórax ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún Maxson RT. Clin Ped Emerg Med. 2002; 3:256-261"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  14. 14. • Efecto “Spalling” - Ruptura timpánica - Lesiones intestinales ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  15. 15. ONDA PRESION ESTÁTICA (Blast Wave) • Efecto “Implosion” - Onda estática comprime un órgano y pasa a través de él, llevando a una rápida expansión posterior. - Embolismo aéreo. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún Maxson RT. Clin Ped Emerg Med. 2002; 3:256-261"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  16. 16. ONDA PRESION ESTÁTICA (Blast Wave) • “Inercia” • Arroja el cuerpo en contra de objetos estacionarios. • Trauma cerrado. • Lesiones por desaceleración. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún Maxson RT. Clin Ped Emerg Med. 2002; 3:256-261"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  17. 17. FISIOPATOLOGÍA • SEGUNDA FASE - “Objetos voladores” Lesiones secundarias. • TERCERA FASE - “Efecto misil” Lesiones terciarias • CUARTA FASE - Gases, alta temperatura. Lesiones cuaternarias ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún Maxson RT. Clin Ped Emerg Med. 2002; 3:256-261"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  18. 18. CLASIFICACION DE LESIONES • PRIMARIAS • SECUNDARIAS • TERCIARIAS • CUATERNARIAS (Misceláneas) ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  19. 19. LESIONES PRIMARIAS • Efectos directos. • Ondas Presión Positiva y negativa. • Estructuras contienen gas. - Ruptura timpánica - Lesión pulmonar - Ruptura víscera hueca ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún DePalma RG. NEJM. 2005; 352:1335-42"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  20. 20. LESIONES SECUNDARIAS • Fragmentos de bomba, proyectiles energizados. • Trauma penetrante y no penetrante. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún DePalma RG. NEJM. 2005; 352:1335-42"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  21. 21. LESIONES TERCIARIAS • “Efecto misil”. • Colapso estructural construcciones. - Lesiones por aplastamiento. - Trauma cerrado / penetrante. - Fracturas, amputaciones. - TEC ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún DePalma RG. NEJM. 2005; 352:1335-42"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  22. 22. LESIONES CUATERNARIAS • Misceláneas. • Quemaduras (calor, radiación). • Asfixia. • Exposición inhalantes tóxicos. DePalma RG. NEJM. 2005; 352:1335-42 ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  23. 23. Lesiones son diferentes de acuerdo al medio en el que se producen…. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  24. 24. Explosión medio aéreo 6 mts ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de 400-600 km/hora Emergencias y desastres.2012.
  25. 25. Explosión medio acuático ESCUELA DE EMERGENCIA 24 mts 1.500 mt/seg. ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  26. 26. Explosión Medio Sólido ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  27. 27. MECANISMOS DE MUERTE INMEDIATA • Pulverización. • Embolismo gaseoso arterial - Cerebral - Coronario Secundario a creación fístula entre alvéolos y venas pulmonares. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún DePalma RG. NEJM. 2005; 352:1335-42"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  28. 28. LESIONES ESPECIFICAS ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  29. 29. RESPIRATORIAS • LESIONES PULMONARES “Blast Lung” • Síntomas - Disnea - Tos - Hemoptisis - Dolor torácico, disconfort ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD Horrocks C. Current Anaesthesia and Critical Care. 2000;11:113-119 S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  30. 30. “BLAST LUNG” ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD Avidan V. The American Journal of Surgery. 2005; 190: 927-931 S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  31. 31. CIRCULATORIAS • EMBOLISMO AEREO • Manejo - Oxigenación. - Definitivo: cámara hiperbárica. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD Horrocks C. Current Anaesthesia and Critical Care. 2000;11:113-119 S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  32. 32. ABDOMINALES • Explosiones medio acuático. • Ruptura intestinal. • Lesiones órganos sólidos. • Lesiones penetrantes. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD Horrocks C. Current Anaesthesia and Critical Care. 2000;11:113-119 S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  33. 33. OTOLOGICAS • Ruptura timpánica. • Sordera. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún DePalma RG. NEJM. 2005; 352:1335-42"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  34. 34. EVALUACION INICIAL LESIONES AMENAZANTES VIDA ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún DePalma RG. NEJM. 2005; 352:1335-42"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  35. 35. EVALUACION INICIAL LESIONES AMENAZANTES VIDA ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012. DePalma RG. NEJM. 2005; 352:1335-42
  36. 36. MANEJO • EVALUACION ESCENA 1. Magnitud daño estructural, distancia de los daños al epicentro. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012. Maxson RT. Clin Ped Emerg Med. 2002; 3:256-261
  37. 37. MANEJO • EVALUACION ESCENA 2. Destrucción vidrios autos, ventanas. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún Maxson RT. Clin Ped Emerg Med. 2002; 3:256-261"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  38. 38. MANEJO • EVALUACION ESCENA 3. Formación cráter y sus dimensiones. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Maxson RT. Clin Ped Emerg Med. 2002; 3:256-261 Emergencias y desastres.2012.
  39. 39. MANEJO • EVALUACION ESCENA 4. Presencia de fuego, humo. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012. Maxson RT. Clin Ped Emerg Med. 2002; 3:256-261
  40. 40. MANEJO • EVALUACION ESCENA 5. Localización de los pacientes con relación a la explosión. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún Maxson RT. Clin Ped Emerg Med. 2002; 3:256-261"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  41. 41. MANEJO • EVALUACION ESCENA 6. Víctimas áreas cerradas o acuáticas. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Maxson RT. Clin Ped Emerg Med. 2002; 3:256-261 Emergencias y desastres.2012.
  42. 42. MANEJO “ Personal de prehospitalaria debe ser conciente de una potencial segunda explosión y de la inestabilidad de las estructuras” ASEGURAR AREA ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  43. 43. MANEJO • Triage de víctimas. • ABCDE Trauma. • Proteger hipotermia. • Inmovilización de víctimas. • Búsqueda de lesiones “olvidadas” • Transporte siempre Hospital. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  44. 44. CONCLUSIONES • Aseguramiento del área. • Trabajo en equipo. • Triage pacientes. • Mayoría lesionados tienen lesiones menores. • Evaluar lesiones primarias. • Tratar lesiones amenazan la vida. • Siempre transportar. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  45. 45. Gracias! “La FELICIDAD INTERIOR es la clave indiscutible para el ÉXITO” ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  46. 46. Trombolisis cerebral en la Sala de Emergencia Controversias Antero Peralta Mestas NEURÓLOGO Asistente H.N.C.A.S.E. EsSALUD Arequipa ESCUELA DE EMERGENCIA VIII Curso Internacional Medicina de Emergencia y Desastres ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  47. 47. Isquemia Cerebral  Isquemia focal (H.N.C.A.S.E.): – 1ra causa no infecciosa de hospitalización – Tercera causa de muerte – Causa de invalidez parcial o total más frecuente  En 2005 – 508 pacientes hospitalizados ESCUELA DE EMERGENCIA – 16 óbitos ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  48. 48. Tres momentos de acción Antes Durante Después Prevención Etapa Primaria crítica Rehabilitación y 6 primeras Secundaria horas Etapa Rehabilitación crítica 6 primeras ESCUELA DE EMERGENCIA horas ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  49. 49. Difícil fisiopatología, difícil tratamiento  Tratamiento dirigido a no empeorar el cuadro  No existe un protocolo efectivo en reducir el daño: – Coma barbitúrico – Calcio antagonistas – Aceptores de radicales libres – Antagonistas de receptores de Glutamato ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  50. 50. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  51. 51. Selección cuidadosa  Aplicable a pacientes seleccionados: Criterios del NINDS  Mejoría a 3 meses 1.7 veces mayor  No está libre de riesgo: hemorragia – OR: 4.3; 95% CI, 1.6 a 11.9  Límite de 4.5 hrs es crítico Mejores resultados a 1.5 hrs  Más de 30% de probabilidad de tener incapacidad mínima o no incapacidad ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  52. 52. Efecto del rTPA a 3 meses Escala de Rankin Modificada 0-1 2-3 4-5 Muerte Placebo 26 25 27 21 rTPA 39 21 23 17 ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  53. 53. Impacto de los Tratamientos Establecidos para ACV agudo Beneficio Evitan NNT en 100 muerte o pacientes discapacidad Aspirina 77 1 12 x 1000 Unidad de 10 10 56 x 1000 ACV rTPA 3 32 63 x 1000 ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  54. 54. Lista de comprobación Criterios de inclusión Sí ¿Edad de 18 años o más? ¿Diagnóstico clínico de ACV isquémico Sí que produce déficit neurólogico agudo mensurable?comienzo de los síntomas ¿Tiempo de cuando el paciente fue visto normal por Sí última vez bien establecido a < 180 min (*) antes del inicio previsto del ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD tratamiento? S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de (*) 4.5 h ECASS III Emergencias y desastres.2012.
  55. 55. Lista de comprobación Criterios de exclusión No ¿Evidencia de hemorragia intracraneal en la TC de cabeza sin contraste previa al tratamiento? clínica sugestiva de ¿Presentación No HSA aún con TC normal? No ¿Antecedentes de hemorragia intracraneana? ¿HTA no controlada: al inicio PAS > No 185 o PAD > 110, o necesitó ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD tratamiento agresivo para reducir la PA S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012. a estos límites?
  56. 56. Lista de comprobación Criterios de exclusión No ¿MAV, neoplasia o aneurisma conocidas? presenciada al comienzo ¿Convulsión No del ACV? No ¿Hemorragia interna activa? ¿Cirugía intracraneal, TEC grave o No ACV previo dentro de los 3 meses? ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  57. 57. Lista de comprobación Criterios de exclusión No Diátesis hemorragia aguda, que incluye ,pero no se ha limitado a: ¿Recuento de plaquetas inferior a 100 000/mm3? ¿Tratamiento de heparina dentro de las 48 hrs que lleva aun TTPa alto? ¿Administración reciente de anticoagulantes que ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún generó un INR de 1.7 o TP > 15 seg?"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  58. 58. Contraindicaciones relativas  Sólo síntomas de ACV menores o que mejoran rápidamente  Punción lumbar reciente (21 días previos)  Pericarditis posterior a IAM  Cirugía mayor o traumatismo grave (14 días previos)  Hemorragia urinaria o gastrointestinal reciente (21 d pr)  IAM reciente (3 meses previos)  Glucemia anormal (<50 o > 400 mg/dl) ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  59. 59. No es para todos No TPA EEUU No TPA 99-93% TPA 97.7% TPA 1-7% 2.3% Katzan etal JAMA 2000;283:1151 . (http://www.riks-stroke.org). No TPA 97% No TPA TPA 97% 3% TPA ESCUELA DE EMERGENCIA 3% ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún Heuschmann et al"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012. Kapral et al
  60. 60. “Paradoja del TPA”  Único tratamiento específico y efectivo  No tiene impacto en salud pública – Sólo 1 – 2 % lo reciben – Varias y estrictas exclusiones – Establecido sólo en < 80 años – Entre “ACV muy leve” o NIHSS > 25 – ACV previo 3 meses antes – Diabetes – Llegada después de 4.5 horas ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  61. 61. Claves en Trombolisis ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  62. 62. Tiempo es Cerebro El principal problema del tratamiento del ACV es el tiempo ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  63. 63. Trombolisis en ACV Más allá de las 3 horas ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  64. 64. Evolución vs. Tiempo para rTPA IV (Estudio NINDS) Neurology 2000;55:1649-1655 Odds ratio para Evolución favorable a 3 meses 8 7 N = 624 6 5 IC 95% 4 Media 3 2 Beneficio para rTPA 1 No Beneficio para rTPA 0 ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Minutos desde el inicio al inicio del tratamiento Emergencias y desastres.2012.
  65. 65. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  66. 66.  Hallazgos: – Tratamiento antes de 6 hrs en 2775 pacientes, 68 años, NIHSS 11 Odds ratio de Evolución Favorable a 3 meses ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  67. 67. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  68. 68. ECASS III: Resultados  821 pacientes enrolados: – 418 a rTPA y 408 a placebo  Tiempo promedio de administración: 3 h 49 m  Más pacientes evolucionaron mejor que con placebo – 52.4% vs. 45.2%; odds ratio, 1.34; 95%; IC 1.02 to 1.76; P=0.04  Mayor sangrado con rTPA: cualquiera 27.0% vs. 17.6%; P=0.001; sintomática, 2.4% vs. 0.2%; P=0.008  Sin diferencia en mortalidad: 7.7% y 8.4%; P=0.68 – Sin diferencia con estudio NIHDS ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  69. 69. ECASS III: Conclusiones  Comparado con placebo, rTPA EV entre 3 y 4.5 h del inicio tiene mejoría clínicamente significativa  Hay asociación más frecuente de rTPA con sangrado intracraneal sintomático ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  70. 70. Third International Stroke Trial. Estudio grande para responder la pregunta ¿Puede tratarse una mayor variedad de pacientes? ESCUELA DE EMERGENCIA Objetivo: más de 3100 pacientes en más ESSALUD de 100 centros, en 12 paises para 2011 S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  71. 71.  Similar al placebo a 6 meses (37% a 35%)  Riesgo de sangrado: 7% vs 1%  Riego de Muerte 11% vs 7%  Conclusión: Mejora pronóstico a 6 meses Efecto no inferior en > 80 años ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún • The IST-3 collaborative group The Lancet, Volume 379, Issue 9834, Pages 2352 - 2363, 23 June 2"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  72. 72. Claves en Trombolisis ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  73. 73. 7 Ds Detección del inicio de los síntomas y signos de un ACV Despacho envio auxilio por sistema de emergencias Derivación a hospital apropiado Dintel de la puerta del hospital (triaje) Datos evaluación en EMG (incluido TC) Decisión acerca de posibles tratamientos Drogas dependiendo del cuadro ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  74. 74. Reconocer un ACV  Alteración de conciencia – Estupor o coma – Confusión o agitación  Convulsiones  Afasia u otras alteraciones cognitivas, disatria  Asimetria facial (ipsi o contralateral a paresia)  Incoordinación, debilidad, parálisis, o pérdida sensitiva de uno o más miembros (mitad del cuerpo)  Ataxia, imbalance, o marcha dificultosa  Pérdida visual monocular o binocular (hemicampo)  Vértigo, visión doble, nausea, vomitos, cefalea, foto o ESSALUD fonofobia ESCUELA DE EMERGENCIA S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  75. 75. Escalas para la Evaluación Prehospitalaria de Pacientes con Posible Infarto Cerebral ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  76. 76. Escala Prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de Cincinnati Asimetría Normal Anormal facial Descenso del Normal Anormal brazo Lenguaje Normal Anormal anormal Si 1 de estos 3 signos es anormal , la probabilidad ESCUELA DE EMERGENCIA de ACV es del 72%, y si los 3 están presentes la ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún probabilidad es de 85 %."VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  77. 77. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  78. 78. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  79. 79. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  80. 80. ¿Es un infarto cerebral?  Condiciones clínicas similares – Hemorragia intracraneal: TC craneal sc  Diagnóstico clínico: Sensibilidad 39% – Crisis epiléptica – Migraña, Tumor cerebral, Infección sistémica, Encefalopatía metabólica  ECV que parecen otra enfermedad – Importante considerar presencia de factores de riesgo • ESCUELA DE EMERGENCIA von Arbin. Accuracy of bedside diagnosis in stroke. Stroke 1981 • S.Gerente:Dr.LuisRB, Wirkowski E, Alvir J, Rao TH. Conditions that mimic stroke in the emergency Libman Vega Beraún ESSALUD"VIII department. Implications for acute stroke trials. Arch Neurol. 1995;52:1119-1122. Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  81. 81. 7 Ds Detección del inicio de los síntomas y signos de un ACV Despacho envio auxilio por sistema de emergencias Derivación a hospital apropiado Dintel de la puerta del hospital (triaje) Datos evaluación en Emergencia (incluido TC) Decisión acerca de posibles tratamientos Drogas dependiendo del cuadro ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  82. 82. Tiempos ideales Dintel de la puerta del hospital (triaje)  A médico : 10 min  A Neurólogo: 15 min  A TC realizada : 25 min  A TC interpretada: 45 min  A Tratamiento: 60 min – Acceso a neurocirujano: 2 hrs – Ingreso a cama monitorizada: 3 hrs ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  83. 83. Coordinación entre Servicios  Estrecha colaboración: Emergencistas - Neurólogos – Manejo de tiempos – Inicio de procedimientos – Comunicación con Neurología  Prioridad de acceso a TC y laboratorio: Radiologos - Laboratoristas ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  84. 84. Espera de laboratorio  Requerido perfil de coagulación  Se puede “adelantar” a resultados: Condiciones Si / No ¿Está tomando Warfarina? ¿Está usando heparina o LWH? ¿Está en hemodiálisis?  Si hay 3 No  TPT será normal (Sensibilidad 100%, Especificidad 94.6%) ESCUELA DE EMERGENCIA • Gottesman, R. Predicting abnormal coagulation in ischemic stroke: Reducing delay in rt-PA use. ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún Neurology 2006;67:1665–1667"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  85. 85. Tiempos a Emergencia y Trombolisis • Tiempo a Emergencia: 1.3 horas (0.5 – 3.5 h) • Tiempo a Trombolisis: 2.6 horas (0.75 – 4.5 h) • Intervalo Emergencia – Trombolisis: 0.9 h ESCUELA DE EMERGENCIA (0.25 – 1.6 h) ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  86. 86. Claves en Trombolisis ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  87. 87. Escala del NIHSS  Parámetro intrahospitalario estandar  No trombolisis: < 4 o > 22 – Excepto: afasia grave aislada (3) o hemianopsia (2 – 3) 1a. Nivel de conciencia 6a. Izquierdo 6. M. inferior motor 1b. Preguntas NdC 6b. Derecho 1c. Ordenes NdC 7. Ataxia de extremidades 2. Mejor mirada 8. Sensibilidad 3. Visión 9. Mejor lenguaje 4. Parálisis facial 10. Disartria 5a. Izquierdo 11. Extinción e inatención 5. M. superior motor 5b. Derecho ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD TOTAL S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  88. 88. Entrenamiento en escala NIHSS http://learn.heart.org/ihtml/application/stud ESCUELA DE EMERGENCIA ent/interface.heart2/index2.html?searchstrin ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún g=583"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  89. 89. Situaciones específicas • ECV de circulación posterior • Paciente con anticoagulantes • Warfarina, Dabigatrán • Paciente con antiagregantes • Paciente que amanece con ECV ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  90. 90. Trombolisis para Circulación Posterior  Escasa información – Más estudios para intra arterial que venoso – Ventana más amplia (9 – 17.5 h) – Recanalización 52% – Independencia a 3 meses 24%; muertes 40%  Conclusión: No hay razones para tratar diferente CP que CA  Limitante: Escala NIHSS dirigida a CA • ESCUELA DE EMERGENCIA al. Long-term outcome after intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion. JA Lindsberg PJ, et • LevyESSALUD al. Factors affecting survival rates for acute vertebrobasilar artery occlusions Neurosurg EI, et S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Lindsberg de Medicina de • Curso Internacional PJ Therapy of basilar artery occlusion: a systematic analysis comparing . Stroke 2006; 37 Emergencias y desastres.2012.
  91. 91. Trombolisis y Anticoagulantes  Warfarina: – En estudio INR > 1.7: SITS – INR < 1.7: 6.6% de 3631 pacientes por metaanalisis: Mayor riesgo de sangrado sintomático (OR 2.6 vs 1.1), similar pronóstico funcional o muerte  Dabigatran: – No hay estudios, pocos casos publicados – No reporte de complicaciones • ESCUELA DE EMERGENCIA Miedena I. Thrombolytic therapy for ischaemic stroke in patients using warfarin: a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry Feb 2012 ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Ann De Smedt IV Thrombolysis with RTPA in a Stroke Patient Treated with • Emergencias y desastres.2012. de Curso Internacional de Medicina
  92. 92. Situaciones especiales  Edad avanzada – No es contraindicación – Menor probabilidad de recuperación  Hallazgos de TC – No está claro la significancia entre signos tempranos y riesgo de hemorragia o pobre evolución – Los protocolos excluyen infartos extensos ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  93. 93. Situaciones especiales  ACV al despertar – 24 - 27% de pacientes – Excluidos normalmente – Neuroimangen funcional tiene que definir  Pretratamiento con AAS u otros – No está claro si aumenta riesgo de sangrado  MAST I, ECASS II, MC ASS con más eventos  NINDS y estudio con 300 pacientes: no asociación ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  94. 94. Complicaciones  Mayores: – Hemorragia digestiva alta  1 paciente, no requirió medidas  Menores: – Sagrado labial: 2 pacientes – Equimosis palpebral: 1 paciente  Fallecidos: – Infarto masivo de ACMD con edema maligno – Neumonía intrahospitalaria ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  95. 95. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  96. 96. DR. JORGE WALTER BAUTISTA BENDEZÚ MÉDICO ASISTENTE EN PEDIATRIA SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIÁTRICA HOSPITAL EDGARDO REB AGLIATI MARTINS INSTRUCTOR DE LA ESCUELA NACIONALA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES EsSALUD ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  97. 97. INTRODUCCIÓN CONTROVERSIAS EN: EN: ◦ Refuerzo ◦ Autoestudio ◦ Competencia de las habilidades ◦ Artefactos de aprendizaje CONTROVERSIAS EN: EN: ◦ RCP básico ◦ RCP avanzado ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  98. 98. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  99. 99. INTRODUCCIÓN 95% Shock Leucemia HIV Enfermedad cardiaca S congénita U P E R V I V E N C I A 5% 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 AÑOS ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  100. 100. INTRODUCCIÓN 95% Shock Leucemia HIV Enfermedad cardiaca S congénita U P E R V I V E N C I A Paro cardiaco 5% 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 AÑOS ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  101. 101. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation Volume 112, Issue 24 Supplement; December 13, 2005 Supplement; International Guidelines 2000 for CPR and ECC : A Consensus on Science Circulation Volume 102, Supplement I; August 22, 2000 Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency. Emergency Cardiac Care Emergency. Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association. Subcommittees, Association. Journal of the American Medical Association 2139- Vol. 268 No. 16, pp. 2139-2298, October 28, 1992 ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  102. 102. Comité de Consenso Internacional de Resucitación (ILCOR) Fundación del Corazón y del Ataque Cerebral de Canadá (HSFC). Asociación Americana del corazón (AHA). Consejo de Resucitación de Latinoamérica (CLAR). Consejo Europeo de Resucitación (ERC). Consejo de Resucitación de Sudáfrica (RSCA). Consejo Australiano de Resucitación (ARC). Consejo de Resucitación de Nueva Zelanda (NZRC). ERC HSFC AHA ARC CLAR NZRC RSCA ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  103. 103. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  104. 104. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  105. 105. Guías 2005 No se cubrió el tópico de refuerzo de las destrezas en curso en el 2005, 2005, las recomendaciones de tratamiento y las guías. guías. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  106. 106. Guías 2010 “En tanto que el mecanismo óptimo para el mantenimiento de la competencia no se conoce, conoce, está claro la necesidad de moverse hacia una evaluación y refuerzo más frecuente destrezas. de las destrezas. La performance de las habilidades debiera de evaluarse durante la certificación de 2 años con la provisiòn de refuerzo segùn se necesite. El tiempo y método necesite. óptimos para esta evaluación y refuerzo no se conocen. conocen.” (Bhanji, et al. Circulation. 2010;122;S920-S933) Bhanji, al. Circulation. 2010;122; 920- 933) ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  107. 107. Los hechos La retención de las destrezas se deteriora muy entrenamiento. rápidamente después del entrenamiento. Los refrescamientos frecuentes en las destrezas debiera de ayudar a mantener un nivel de razonable. actuación razonable. Los equipos médicos de emergencia y los rápida, equipos de respuesta rápida, son efectivos en evitar los paros respiratorio y cardiaco en pediátricos. pacientes hospitalizados pediátricos. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  108. 108. GUIAS Lo que Lo que y enseñamos Lo que sabemos Estandares aprendemos y hacemos Médicos recordamos Resultado en el paciente ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  109. 109. GUIAS Lo que Lo que y enseñamos Lo que sabemos Estandares aprendemos y hacemos Médicos recordamos Resultado en el paciente ¡Los hechos! 80% x 50% x 50% = 20% ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  110. 110. 80% P < 0.0001 70% 60% 50% 40% 30% Interrumpida 20% 10% 0% Kern KB et all: Circulation 2002;105:645-49 ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  111. 111. No interrumpida 80% P < 0.0001 70% 60% 50% 40% 30% Interrumpida 20% 10% 0% Kern KB et all: Circulation 2002;105:645-49 ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  112. 112. Conclusión Está claro la necesidad de revisiones frecuentes. más frecuentes. óptimo. No se conoce el refuerzo óptimo. Escuela de Emergencias y Desastres – EsSalud Febrero 2009 TANTO. POR TANTO. Reevaluar y reforzar ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  113. 113. Guías 2005 “Los métodos de instrucción no deberían de limitarse a las técnicas tradicionales, tradicionales, pueden ser más efectivos los nuevos métodos de entrenamiento (por ej. ej., los programas de video “observe practica” mientras practica” ).” (Circulation. 2005;112:III-100-III-108) ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  114. 114. Guías 2010 “La intrucción con videos cortos La combinada con pràcticas manuales sincrónicas es una alternativa efectiva para el instructor para los vida. cursos de soporte básico de vida.” (Bhanji, et al. Circulation. 2010;122;S920- S933) ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  115. 115. Conclusión Las destrezas en RCP por parte del rescatador lego pueden adquirirse y retenerse por lo menos tan bien a través de: de: • la computadora interactiva y • los videos basados en la práctica sincrónica comparados con los cursos instructor. guiados por instructor. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  116. 116. Guías 2005 “Debiera de evaluarse los programas de entrenamiento para verificar que permiten la adquisición y retención de efectivas. competencias efectivas.” (Circulation. 2005;112:III-100-III-108) ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  117. 117. Guías2010 “Haber completado el curso con éxito debiera de basarse en la capacidad del aprendíz de demostrar el logro de los objetivos del curso más que curso/ asistir a un curso/programa durante un período específico tiempo. de tiempo.” (Bhanji, et al. Circulation. 2010;122;S920-S933) Bhanji, 2010;122;S920- ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  118. 118. CC + RB CC only NO CPR 45/624* 6/380* 53/2719 7.2% 1.6% 1.9% * OR 5.5. (IC: 2.5 – 17.09) CC RB vs CC Kitamura, Lancet 2010 ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  119. 119. Bystander CPR for Pediatric OHCA 30-day Good Neurologic Survival Cardiac cause: 29% of 5178 OHCAs CC + RB CC only NO CPR 28/282* 14/158* 14/339 9.9% 8.9% 4.1% * OR 2.2. (IC: 1.1 –4.5) Kitamura, Lancet 2010 CC RB y CC vs No CPR ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  120. 120. 14, Twelve CPR events with 14,487 CC (11 patients, median age 14.9 years) were recorded and 14. reconstructed: reconstructed: 9 on ICU beds (9296 CC), 3 on stretchers (5191 CC). Measured mean CC depth CC). 47+/ +/- during CPR was 47+/-8mm on ICU beds, and 45+/ +/- 45+/-7 mm on stretcher beds with overestimation of 13+/-4mm and 4+/-1mm, respectively, due to 13+/- +/ +/- mattress compression. After adjusting for this, the compression. proportion of CC that met the CPR guidelines 88. 31. decreased from 88.4 to 31.8% on ICU beds (p<0.001), and 86.3 to 64.7% on stretcher (p<0 001), 86. 64. (p<0 001) (p<0.001). The proportion of appropriate depth CC (p<0 001). was significantly smaller on ICU beds (p<0.001 Resuscitation 2009 May;80(5):540-5. Epub 2009 Apr 1. Effect of mattress deflection on CPR quality assessment for older children and adolescents. Nishisaki A, Nysaether J, adolescents. Sutton R, Maltese M, Niles D, Donoghue A, Bishnoi R, Helfaer M, Perkins GD, Berg R, Arbogast K, Nadkami V. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  121. 121. CONCLUSION: CONCLUSION: Las CT llevadas a cabo en una superficie no-rígida pudieran no ser suficientemente profundas. El sensor de fuerza y defleción (FDS) puede sobreestimar la profundidad de las CC en un 28% en las camas de UCI y en 10% en las camillas. Resuscitation 2009 May;80(5):540-5. Epub 2009 Apr 1. Effect of mattress deflection on CPR quality assessment for older children and adolescents. adolescents. Nishisaki A, Nysaether J, Sutton R, Maltese M, Niles D, Donoghue A, Bishnoi R, Helfaer M, Perkins GD, Berg R, Arbogast K, Nadkami V. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  122. 122. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  123. 123. Conclusión competencia, Verificación de la competencia, no de un número determinado de clase. horas de clase. Necesidad de moverse hacia un enfoque basado en una mayor competencia en la educación de resucitación para todos los rescatadores. rescatadores. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  124. 124. Guías 2005 “Un artefacto de RCP de Un retroalimentación y de preguntas puede ser útil tanto en los escenarios extra e intra hospitalarios. hospitalarios.” (Circulation. 2005; 112: IV19-IV34) ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  125. 125. Guías 2005 “Cuando múltiples rescatadores Cuando presentes, están presentes, debieran de rotar el papel de compresor cerca de cada 2 minutos. El minutos. cambio debiera de llevarse a cabo tan rápidamente como sea posible (idealmente en menos de segundos) 5 segundos) para minizar las interrupciones en las torácicas. compresiones torácicas.” (Circulation. 2005;112:IV-12-IV- 17) ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  126. 126. 2010 Guidelines “…muchos lugares de trabajo y la mayoría de SEM y las muchos resucitaciones intrahospitalarias involucran equipos de proveedores que debieran de llevar a cabo varias acciones ej. de manera simultánea (por ej.,un rescatador activa el sistema de respuesta de emergencia mientras que otro empieza con los compresiones torácicas, y un tercero torácicas, provee ya sea ventilaciones o consigue una bolsa máscara para las respiraciones de rescate y un tercero consigue y prepara un desfibrilador).” desfibrilador) (Berg, et al. Circulation. 2010;122;S685-S705) ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  127. 127. ¿Cómo es que ayuda la presencia de un familiar a los otros miembros y, potencialmente a los reanimadores durante la reanimación de un infante o niño? niño? ¿Cuál es el entrenamiento apropiado para el familiares? pesonal que dará apoyo a los familiares? ¿Por qué se percibe como negativa la presencia familiares? de los padres o familiares? ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  128. 128. Los hechos La mayoría de los padres recomendaríaa estar presentes durante la reanimación. reanimación. Los familiares presentes durante la reanimación piensas que su presencia fue beneficiosa para el paciente. paciente. La presencia de los padres ayuda en el ajuste de la familia a la muerte y el luto. luto. PERO… PERO…algunos familiares experimentaron dificultades emocionales a corto plazo ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  129. 129. En general, debiera de ofrecérseles a los familiares la oportunidad de estar presentes durante la reanimación de un infante o un niño. niño. Cuando se decide permitir que miembros familares estén presentes durante una reanimación extrahospitalaria, extrahospitalaria, deberá de considerarse el impacto negativo potencial en el reanimador ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  130. 130. . ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  131. 131. ESSALUD MUCHAS GRACIAS! ESCUELA DE EMERGENCIA S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  132. 132. Crisis Hipertensiva NUEVOS ESQUEMAS TERAPEUTICOS Dr. Lino Castro Coronado ESCUELA DE EMERGENCIA Emergencia HNERM ESSALD ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  133. 133. Aspectos Epidemiológicos de las CH • La HTA tiene una prevalencia de 20 a 50% de la población adulta. • La JNC V de 1993 propuso una clasificación operativa denominando Crisis Hipertensiva y sus respectivas subdivisiones “Urgencia Hipertensiva” y “Emergencia Hipertensiva” • La crisis hipertensiva se ve en 1 a 2% de los pacientes hipertensos. • Más del 50% de los casos de CH se deben al abandono de la terapia en la semana previa. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  134. 134. Clasificación JNC 7 (2003) ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  135. 135. Urgencia Hipertensiva • Situación clínica en la que el riesgo de la tensión arterial elevada hace que deba ser controlada en horas y días hasta 48 horas. • No compromete órganos diana. • Su frecuencia es de 76%. • La terapia inicial es vía oral y reposo. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  136. 136. Emergencia Hipertensiva • Situación clínica en la que la tensión arterial es de tal magnitud o las situaciones en la que la hipertensión arterial se presenta son de tales características que la vida del paciente o la integridad de órganos vitales están tan amenazados que obliga a su control inmediato en minutos. • Compromete órganos diana. • Su frecuencia es de 24% de todas la Crisis Hipertensivas. • La terapia es vía EV. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  137. 137. Urgencias vs Emergencia Hipertensiva • La distinción urgencia hipertensiva de la emergencia hipertensiva es importante en la formulación de un plan terapéutico • Los pacientes con urgencia hipertensiva deben tener su PA reducida en el plazo de 24 a 48 h, • Los pacientes con emergencia hipertensiva debe tener su presión arterial baja de inmediato, aunque no en niveles normales. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  138. 138. Emergencias Hipertensivas: Órganos Blancos “7D” Sintomas/ signos Organo Blanco Disnea: Edema agudo pulmonar Dolor torácico: SCA / disección aorta. Deficit Neurologico: ACV Dolor de cabeza: HSA Disminución Urinario: Insuficiencia Renal Desorientación: Encefalopatia hipertensiva ¿Drogas? Cocaina/anfetaminas ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  139. 139. ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  140. 140. Agentes farmacológicos en Emergencias Hipertensivas • Labetalol • Nicardipino • Esmolol • Fenoldopam • Clevidipine ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.
  141. 141. Labetalol • Es una bloqueador selectivo alfa 1 y un tiene efecto beta bloqueador no selectivo que se encuentra en proporción α : β de 1 : 7. • Se metaboliza en el hígado. • El efecto hipotensor empieza a los 2 a 5 minutos después de su aplicación EV. • Pico se alcanza a los 5 a 15 minutos. • Su duración es de 2 a 4 horas. • Útil en crisis hipertensiva en el embarazo por su poca transferencia de la placenta debido a ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD su poca liposolubilidad lipidica del fármaco. S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.

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