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Actualización en el manejo
del estreñimiento infantil


   Dr. Manuel Molina
   Servicio de Gastroenterología y Nutrición
   Hospital Infantil Universitario La Paz
Apuntes iniciales
DEFINICIÓN




Motivo de consulta frecuente en las consultas de pediatría
(5%) y gastroenterología pediátrica (hasta en un 20-25%)
Apuntes iniciales



• El estreñimiento puede tratarse con eficacia, pero hace
  falta tratarlo: pronto, utilizando dosis de laxantes
  adecuadas y durante un tiempo prolongado.
Definiciones
• Dos o más de los siguientes en un niño con
  desarrollo mínimo de 4 años y con criterios
  insuficientes para diagnosticar síndrome de colon
  irritable:
   •   1. Menos de tres deposiciones a la semana.
   •   2. Más de un episodio de encopresis a la semana.
   •   3. Conducta retentora.
   •   4. Deposiciones duras o defecación dolorosa.
   •   5. Presencia de fecalomas en recto.
   •   6. Deposiciones voluminosas que obstruyen el WC.

   Criterios Roma III
   Gastroenterology 2006; 130: 1527-37.
Definiciones
• Al menos, dos de los siguientes:

   • 1. Frecuencia menor de 3 veces por semana.
   • 2. Dos o más episodios de encopresis por semana.
   • 3. Emisión periódica de heces muy voluminosas, una
     vez cada 7-30 días.
   • 4. Masa palpable abdominal o rectal.


  Criterios Loening-Baucke.
Definiciones
• Encopresis:

   • Expulsión repetida de heces normales, de forma
     involuntaria o intencional, en lugares inapropiados (ropa
     interior, suelo, etc) en un niño con control de esfínteres
     (mayor de 4 años o desarrollo mental equivalente).
Definiciones
• Incontinencia fecal sin retención de heces:

    • Todos los siguientes en un niño de más de 4 años,
      durante al menos 2 meses:
          • 1. Defecación en lugares socialmente inapropiados, al
            menos una vez al mes.
          • 2. Ausencia de lesión inflamatoria, anatómica, metabólica o
            neoplásica que explique los síntomas.
          • 3. No evidencia de retención fecal.


  Criterios Roma II.
Etiología

 NO ORGÁNICA: 95% de los casos


 Generalmente hay un factor favorecedor:
  Cambios de la rutina --- Retirada pañal
  Situaciones emocionales (cambio domicilio, hermano..)
  Infecciones / procesos febriles agudos
  Distracción / demasiado ocupados
  Pequeña lesión anal superficial
Fisiología

                       Distensión rectal
                                               Percepción
                       Contracción EAE
                        Relajación EAI


 Acomodación rectal          +           Relajación EAE



Mantener continencia                       Defecación
Fisiopatología

                              Retención fecal


     Heces duras y voluminosas              Distensión rectal



                                               Anulación
        Defecación dolorosa
                                            presorreceptores



Bloqueo voluntario de la defecación

                                      Disminución sensibilidad rectal
Fisiopatología


         Dilatación rectal
                             Percepción
        Contracción EAE
         Relajación EAI




           Encopresis
Ensuciamiento continuo
Palpación de gran masa en el
abdomen
Historia de estreñimiento
crónico, maniobras de            INCONTINENCIA
retención y desarrollo
psicomotor normal
                            Historia de alteraciones en el
                            neurodesarrollo (motor, hipotonía,
                            ITU recurrentes, crisis
                            intercurrentes de diarrea)

Enfermedad no orgánica



                               ¿Enfermedad orgánica?
    ENCOPRESIS
Causas orgánicas
ETIOLOGÍA

Malformaciones congénitas anorrectales.
Trastornos de la motilidad (Hirschsprung, parálisis cerebral,
mielomeningocele, miopatías (distrofias musculares,
dermatomiositis, esclerodermia, etc)
Trastornos endocrinológicos (hipotiroidismo, DM,
feocromocitoma, diabetes insípida)
Alteraciones metabólicas (deshidratación, hipokaliemia,
hipercalcemia, acidosis tubular renal, porfirias...)
Fármacos y tóxicos (hipervitaminosis D, codeína, plomo..)
Otros (fibrosis quística de páncreas, celiaca, intolerancia a
las proteínas de la leche de vaca…)
No es estreñimiento
• Menor de 3 meses: lactancia materna
  exclusiva, deposición cada 3-7 días,
  deposiciones blandas y ausencia de
  otros síntomas.
• Cólico del lactante.
• Disquecia del lactante: estado
  prolongado de llanto e intranquilidad
  durante al menos 10 minutos, antes de
  la emisión de heces blandas en
  lactante sano menor de 6 semanas.

         * NO ESTIMULAR EL ANO *
Anamnesis
 DIAGNÓSTICO


• Historia neonatal, primer meconio.
• Edad inicio.
• Sucesos alrededor del inicio del cuadro.
• Historia dietética y del control de esfínteres.
• Actitud de la familia y del niño hacia el
  estreñimiento.
• Problemas en la escuela o guardería.
Anamnesis
  DIAGNÓSTICO


• Número de deposiciones /
  semana.
• Consistencia y tamaño heces.
• Proctalgia.
• Sangre en las heces.
• Dolor abdominal.
• Ensuciamiento.
• Medicamentos.
Anamnesis
DIAGNÓSTICO



         Lactante de 18-36 meses

• Conductas de evitación (se esconde debajo
  de la cama, la mesa, en un rincón...).
• No quiere defecar en el WC (bañera, pañal...).
• No quiere defecar en el WC fuera de casa.
Anamnesis


         Preescolar y escolar

• No quiere defecar en el WC fuera de casa.
• No le dejan (o no quiere) salir de clase.
• Ensuciamiento/Encopresis mal tolerados
  (escuela, amigos).
Anamnesis
DIAGNÓSTICO



• Estructura familiar.
• Relación convivientes entre ellos y con el niño.
• Relación con los padres-maestros-compañeros.
• Carácter del niño (“recompensas”).
• Posibilidad de abusos, maltratos.
Síntomas acompañantes
      DIAGNÓSTICO


•   Encopresis (75-90)            •    Distensión abdominal (20-40)
•   Menos 3 dep/s (75)            •    Anorexia (10-25)
•   Heces voluminosas (75)        •    Vómitos (10)
•   Defecación dificultosa (35)   •    ITU/enuresis (30)
•   Defecación dolorosa (50-80)   •    Problemas psicológicos (20)
•   Postura retentiva (35-45)
•   Dolor abdominal (10-70)


         •Masa abdominal (30-50)
         •Prolapso rectal (3)
         •Fisuras/hemorroides (5-25)
         •Impactación fecal (40-100)
Síntomas y signos de alarma


• Retraso en la evacuación del meconio.
• Inicio neonatal (y persistencia).
• Retraso pondoestatural / Psicomotor / Pérdida de
  peso.
• Distensión abdominal persistente.
• Vómitos / Anorexia.
• Abdominalgia severa.
• Ampolla rectal vacía al tacto rectal.
Exploración física


• Exploración completa con valoración del estado
  nutricional.
• Distensión abdominal.
• Masa abdominal (fecalomas).
• Exploración de la zona anal.
Tacto rectal
EXPLORACIÓN


• Lesiones del margen perianal.
• Valoración esfínter (sensación y tono).
• Posibles masas en zona presacra.
• Tamaño de la ampolla.
• Presencia o no de heces y características.


     No realizarlo si no hay signos de alarma
No realizarlo si no se sabe interpretar sus hallazgos
Exploración perianal




               Fisuras
Exploración perianal
EXPLORACIÓN


                       Celulitis perianal
          Descartar infección estreptocócica
          (por estreptococo Grupo A).

          Cultivo torunda algodón de exudado de la zona.

          Tratamiento antibiótico.
Diagnóstico
1- Sospecha de funcionalidad
Análisis de sangre: bioquímica básica. Determinación de
hormonas tiroideas y de anticuerpos antitrasglutaminasa.
Rx simple de abdomen: poca rentabilidad diagnóstica.

2- Sospecha de organicidad
Análisis de sangre específica.
Rx simple de abdomen: distribución de gas y heces. Valoración de
columna lumbosacra.
Manometría anorrectal.
Biopsia rectal por succión.
Enema opaco.
Otros estudios de imagen: RNM, ECO endoanal, defecografía, etc.,
Tratamiento


       LIMPIAR
OBJETIVO:
Y MANTENER
LIMPIO
TRATAMIENTO


OBJETIVOS- Problemas


El manejo no es fácil y la evolución no es
predecible



Puede consumir mucho tiempo y ser
frustrante para el médico
Pasos a seguir
1- FASES DEL TRATAMIENTO

1- Tratar lesiones asociadas
2- ¿Impactación fecal?
3- Desimpactar
4- Educación / Medidas higiénicas
5- Iniciar tratamiento laxante
6- Seguimiento de cerca
7- Ajustar medicación y dieta
1- LESIONES ASOCIADAS:
Fisura –       Clínica:      Sangrado
               dolor,        rojo, ensucia
               picor o       papel, cede
               contracción   solo
               anal

             Tiende a curación en 7-15 días

Tratamiento:
Baños de asiento agua caliente 10-15 minutos.
Crema con anestésico. Máx. 5-7 días.
Crema con corticoides si inflamación. Máx. 7 días.
Limpiar ano después de defecar. Secar con cuidado.
Tratamiento médico con laxantes

     Ablandadores
                     Aceite mineral

                     PEG
                     Magnesio
Osmóticos            Lactulosa / lactitiol

                     Senósidos
                     Bisacodilo
      Estimulantes
Desimpactación

• Utilizar uno de los siguientes fármacos
   • PEG a dosis crecientes, como primera opción.
   • Añadir un laxante osmótico si no se consigue tras
     dos semanas de tratamiento con PEG.
   • Utilizar un laxante estimulante, solo o combinado
     con uno osmótico si no se tolera el PEG.
   • Informar a las familias que al inicio del tratamiento
     para la desimpactación puede aumentar el dolor y
     las pérdidas fecales involuntarias.
Desimpactación: dosis
• PEG
  • 1-1,5 g/kg/d. Comenzar por dosis bajas e ir aumentando
    cada 2-3 días, si es preciso.

     Edad                          Dosis
  < 1 año        ½-1 sobre/d
  1-5 años       2 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d cada 2
                 d hasta llegar a 8 sobres/d, si es preciso
  5-12 años      4 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d hasta
                 un máximo de 12 sobres/d, si es preciso
  12-18 años 4 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d hasta
             un máximo de 8 sobres/d, si es preciso
  Sobres 6,5 g

                                            NICE clinical guideline 99
Desimpactación
• No utilizar:
   • Medicación rectal, salvo que fracase la vía oral.
   • No usar enemas de fosfatos, salvo que fracasen
     otras medidas y siempre bajo control por
     especialista.
   • No realizar extracción manual de heces salvo que
     fracase el tratamiento oral y rectal.

• Los pacientes en tratamiento para
  desimpactación deben ser revisados
  semanalmente.
Fase de mantenimiento

NO EXISTE DOSIS FIJA


OBJETIVO:
1-2 deposiciones blandas al día

sin demasiado esfuerzo ni dolor.
Fármacos para la fase de mantenimiento
   • Aceite mineral.
      • No recomendado en menores de un año, vomitadores y
        niños con riesgo de aspiración.
   • Azúcares no absorbibles: lactitiol y lactulosa.
      • Mayor eficacia al aumentar la dosis.
      • Peor tolerancia al aumentar la dosis.
   • Laxantes de contacto: senósidos, picosulfato y
     bisacodilo.
      • Limitar su uso como tratamiento de rescate.
      • No se recomiendan en menores de 2 años.
   • Otros fármacos de menor eficacia: sales de
     magnesio, formadores de masa, procinéticos...
Fármacos para la fase de mantenimiento
 • Iso-osmóticos: fármaco de primera
   elección en la mayor parte de los
   casos.
 • PEG (Macrogol). Disponible con y sin
   electrolitos.
 • Ablanda y aumenta la masa fecal y
   estimula la peristalsis.
 • Relación lineal dosis-respuesta.
 • Útil para desimpactar y como
   tratamiento de mantenimiento.
 • Eficacia demostrada por encima del
   año de edad.
Recomendaciones generales
• < 1 a:
   • Sal de magnesio o lactulosa/lactitiol.
• > 1 a, con defecación espontánea: ablandar
   • PEG.
   • Ablandador (aceite mineral).
• > 1 a, sin defecación espontánea: ablandar y
  estimular
   • PEG.
   • Aceite + senna.
   • Laxante osmótico.
• > 2 a, con estreñimiento severo e impactación:
   • PEG.
Dosis de medicación oral

Aceite mineral (>12 m Desimpactación: 15-30 cc/año de edad/día (máx
de edad)              240 cc/d), 3 días.
                      Mantenimiento: 1-3 cc/kg/día.

Lactulosa             1-3 cc/kg, 1-2 veces al día.

Lactitiol             0.25 g/kg/d (máx 20 g/d), 1 dosis/día.

Sulfato de magnesio   250 mg/kg/dosis, 1-2 dosis. Diluir cada g en 20-
                      25 cc de agua.
Leche de magnesia
                      0,5 cc/kg/dosis, 2-4 dosis/día.
Dosis de medicación oral
PEG (> 12 meses   Desimpactación: 1-1.5 g/kg/día en 1-2 dosis.
de edad)          Mantenimiento: 0.2-0.8 g/kg/día.


Senna             0.3 mg/kg/día, 1 dosis.
                  Puntual 1 gota/4-5 kg de peso.
                  Puntualex 1 cc/4-5 kg de peso.

Bisacodilo        Oral: 0.3 mg/kg/día (máx. 10 mg/día). De 1 compr/48 h a
                  2 compr/día. Usar en > 6 años.
                  Rectal: < 2 a ½ supo al día. > 2 a 1 supo/día. Máximo 3
                  días.
Dosis de medicación rectal

    Enemas                            3-5 cc/kg/dosis.
                                      < 6 años: 60 cc.
                                      >6 años: 120 cc.
                                      > 20 kg: 250 cc.
    Acetato de laurilsulfato sódico   1 al día



    Supositorio de glicerina          1 supositorio al día
Otras medidas de INTESTINAL:
4- EDUCACIÓN HÁBITO tratamiento




                        Rutina:
                        Dos veces al día
  ¡Padres tranquilos!
                        No + (ni -) de 10 minutos
Otras medidas de INTESTINAL:
4- EDUCACIÓN HÁBITO tratamiento




Postura: Vigilar altura pies
Reductor WC si es necesario             Rutina: aprender a
                                        reconocer las
                                        señales

                               Mejor después comidas
                               Aprovechar urgencia provocada
                               por los laxantes
Mitos del estreñimiento
 Mitos del estreñimiento
Preocupaciones de los padres (y de algunos médicos)
• El niño tiene una enfermedad grave.
• La retención fecal prolongada produce toxinas.
• Se debe a poca ingesta de fibra o de agua.
• Se debe a una vida sedentaria, con poco ejercicio.
• El uso prolongado de laxantes puede:
       - Habituarle o inducir tolerancia.
       - Producir daño neuronal entérico.
       - Aumentar el riesgo de cáncer.
       - Producir trastornos electrolíticos.
       - Producir dependencia física.
6- DIETÉTICO:

Recomendaciones habituales:
Aumentar líquidos
Fibra (fruta, verdura, legumbres, cereales, pan integral)
Evitar exceso leche
La fibra en el estreñimiento del niño pequeño


• Efecto controvertido.
• No útil como tratamiento único.
• No está demostrado que acelere el tránsito intestinal.
• Tiene efectos secundarios.
RECOMENDACIONES

Recomendaciones para el consumo de
fibra en la dieta
 Cantidad de fibra (g/día) = Edad en años + 5

 En adultos: 20-30 g o 10-13 g/1000 Kcal




US Depts Agric and Health, UK and Canada
Depts of Health. Am dietetic association. Am
health foundation. National Ac of Sciences
7- PSICOLÓGICO

REFUERZO POSITIVO


Calendario con pegatinas con/sin regalos
de materiales para cada X casillas.
Sirve como guía para el médico.
Pequeños regalos en la consulta.
Alabar mucho insistiendo en que quien consigue el
resultado es el niño con su esfuerzo personal.
7- PSICOLÓGICO


APOYO PSICOLÓGICO


Necesario en algunos casos:
   • autoestima deteriorada.
   • inicio del cuadro motivado por problemas
   subyacentes.
   • relaciones familiares o escolares problemáticas...
Problema: largas listas de espera, poca experiencia,
profesionales saturados con problemas “más graves”...
Seguimiento prolongado
8- SEGUIMENTO DE CERCA




• Ajustar medicación al mínimo (meses) y reajustar de
  forma precoz.
• Mantener hasta total resolución.
• Avisar de posibles recaídas.
Pronóstico
EVOLUCIÓN DEL ESTREÑIMIENTO



• Medidas efectivas en la mayoría de los niños.
• Muchos precisan tratamiento a largo plazo.
• Pocos no responden.
• Al año de inicio del tratamiento el 50% tienen síntomas.
• 30% persiste estreñimiento más allá de la pubertad.
Muchas gracias

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Estreñimiento may12

  • 1. Actualización en el manejo del estreñimiento infantil Dr. Manuel Molina Servicio de Gastroenterología y Nutrición Hospital Infantil Universitario La Paz
  • 2. Apuntes iniciales DEFINICIÓN Motivo de consulta frecuente en las consultas de pediatría (5%) y gastroenterología pediátrica (hasta en un 20-25%)
  • 3. Apuntes iniciales • El estreñimiento puede tratarse con eficacia, pero hace falta tratarlo: pronto, utilizando dosis de laxantes adecuadas y durante un tiempo prolongado.
  • 4. Definiciones • Dos o más de los siguientes en un niño con desarrollo mínimo de 4 años y con criterios insuficientes para diagnosticar síndrome de colon irritable: • 1. Menos de tres deposiciones a la semana. • 2. Más de un episodio de encopresis a la semana. • 3. Conducta retentora. • 4. Deposiciones duras o defecación dolorosa. • 5. Presencia de fecalomas en recto. • 6. Deposiciones voluminosas que obstruyen el WC. Criterios Roma III Gastroenterology 2006; 130: 1527-37.
  • 5. Definiciones • Al menos, dos de los siguientes: • 1. Frecuencia menor de 3 veces por semana. • 2. Dos o más episodios de encopresis por semana. • 3. Emisión periódica de heces muy voluminosas, una vez cada 7-30 días. • 4. Masa palpable abdominal o rectal. Criterios Loening-Baucke.
  • 6. Definiciones • Encopresis: • Expulsión repetida de heces normales, de forma involuntaria o intencional, en lugares inapropiados (ropa interior, suelo, etc) en un niño con control de esfínteres (mayor de 4 años o desarrollo mental equivalente).
  • 7. Definiciones • Incontinencia fecal sin retención de heces: • Todos los siguientes en un niño de más de 4 años, durante al menos 2 meses: • 1. Defecación en lugares socialmente inapropiados, al menos una vez al mes. • 2. Ausencia de lesión inflamatoria, anatómica, metabólica o neoplásica que explique los síntomas. • 3. No evidencia de retención fecal. Criterios Roma II.
  • 8. Etiología NO ORGÁNICA: 95% de los casos Generalmente hay un factor favorecedor: Cambios de la rutina --- Retirada pañal Situaciones emocionales (cambio domicilio, hermano..) Infecciones / procesos febriles agudos Distracción / demasiado ocupados Pequeña lesión anal superficial
  • 9. Fisiología Distensión rectal Percepción Contracción EAE Relajación EAI Acomodación rectal + Relajación EAE Mantener continencia Defecación
  • 10. Fisiopatología Retención fecal Heces duras y voluminosas Distensión rectal Anulación Defecación dolorosa presorreceptores Bloqueo voluntario de la defecación Disminución sensibilidad rectal
  • 11. Fisiopatología Dilatación rectal Percepción Contracción EAE Relajación EAI Encopresis
  • 12. Ensuciamiento continuo Palpación de gran masa en el abdomen
  • 13. Historia de estreñimiento crónico, maniobras de INCONTINENCIA retención y desarrollo psicomotor normal Historia de alteraciones en el neurodesarrollo (motor, hipotonía, ITU recurrentes, crisis intercurrentes de diarrea) Enfermedad no orgánica ¿Enfermedad orgánica? ENCOPRESIS
  • 14. Causas orgánicas ETIOLOGÍA Malformaciones congénitas anorrectales. Trastornos de la motilidad (Hirschsprung, parálisis cerebral, mielomeningocele, miopatías (distrofias musculares, dermatomiositis, esclerodermia, etc) Trastornos endocrinológicos (hipotiroidismo, DM, feocromocitoma, diabetes insípida) Alteraciones metabólicas (deshidratación, hipokaliemia, hipercalcemia, acidosis tubular renal, porfirias...) Fármacos y tóxicos (hipervitaminosis D, codeína, plomo..) Otros (fibrosis quística de páncreas, celiaca, intolerancia a las proteínas de la leche de vaca…)
  • 15. No es estreñimiento • Menor de 3 meses: lactancia materna exclusiva, deposición cada 3-7 días, deposiciones blandas y ausencia de otros síntomas. • Cólico del lactante. • Disquecia del lactante: estado prolongado de llanto e intranquilidad durante al menos 10 minutos, antes de la emisión de heces blandas en lactante sano menor de 6 semanas. * NO ESTIMULAR EL ANO *
  • 16. Anamnesis DIAGNÓSTICO • Historia neonatal, primer meconio. • Edad inicio. • Sucesos alrededor del inicio del cuadro. • Historia dietética y del control de esfínteres. • Actitud de la familia y del niño hacia el estreñimiento. • Problemas en la escuela o guardería.
  • 17. Anamnesis DIAGNÓSTICO • Número de deposiciones / semana. • Consistencia y tamaño heces. • Proctalgia. • Sangre en las heces. • Dolor abdominal. • Ensuciamiento. • Medicamentos.
  • 18. Anamnesis DIAGNÓSTICO Lactante de 18-36 meses • Conductas de evitación (se esconde debajo de la cama, la mesa, en un rincón...). • No quiere defecar en el WC (bañera, pañal...). • No quiere defecar en el WC fuera de casa.
  • 19. Anamnesis Preescolar y escolar • No quiere defecar en el WC fuera de casa. • No le dejan (o no quiere) salir de clase. • Ensuciamiento/Encopresis mal tolerados (escuela, amigos).
  • 20. Anamnesis DIAGNÓSTICO • Estructura familiar. • Relación convivientes entre ellos y con el niño. • Relación con los padres-maestros-compañeros. • Carácter del niño (“recompensas”). • Posibilidad de abusos, maltratos.
  • 21. Síntomas acompañantes DIAGNÓSTICO • Encopresis (75-90) • Distensión abdominal (20-40) • Menos 3 dep/s (75) • Anorexia (10-25) • Heces voluminosas (75) • Vómitos (10) • Defecación dificultosa (35) • ITU/enuresis (30) • Defecación dolorosa (50-80) • Problemas psicológicos (20) • Postura retentiva (35-45) • Dolor abdominal (10-70) •Masa abdominal (30-50) •Prolapso rectal (3) •Fisuras/hemorroides (5-25) •Impactación fecal (40-100)
  • 22. Síntomas y signos de alarma • Retraso en la evacuación del meconio. • Inicio neonatal (y persistencia). • Retraso pondoestatural / Psicomotor / Pérdida de peso. • Distensión abdominal persistente. • Vómitos / Anorexia. • Abdominalgia severa. • Ampolla rectal vacía al tacto rectal.
  • 23. Exploración física • Exploración completa con valoración del estado nutricional. • Distensión abdominal. • Masa abdominal (fecalomas). • Exploración de la zona anal.
  • 24. Tacto rectal EXPLORACIÓN • Lesiones del margen perianal. • Valoración esfínter (sensación y tono). • Posibles masas en zona presacra. • Tamaño de la ampolla. • Presencia o no de heces y características. No realizarlo si no hay signos de alarma No realizarlo si no se sabe interpretar sus hallazgos
  • 26. Exploración perianal EXPLORACIÓN Celulitis perianal Descartar infección estreptocócica (por estreptococo Grupo A). Cultivo torunda algodón de exudado de la zona. Tratamiento antibiótico.
  • 27. Diagnóstico 1- Sospecha de funcionalidad Análisis de sangre: bioquímica básica. Determinación de hormonas tiroideas y de anticuerpos antitrasglutaminasa. Rx simple de abdomen: poca rentabilidad diagnóstica. 2- Sospecha de organicidad Análisis de sangre específica. Rx simple de abdomen: distribución de gas y heces. Valoración de columna lumbosacra. Manometría anorrectal. Biopsia rectal por succión. Enema opaco. Otros estudios de imagen: RNM, ECO endoanal, defecografía, etc.,
  • 28. Tratamiento LIMPIAR OBJETIVO: Y MANTENER LIMPIO
  • 29. TRATAMIENTO OBJETIVOS- Problemas El manejo no es fácil y la evolución no es predecible Puede consumir mucho tiempo y ser frustrante para el médico
  • 30. Pasos a seguir 1- FASES DEL TRATAMIENTO 1- Tratar lesiones asociadas 2- ¿Impactación fecal? 3- Desimpactar 4- Educación / Medidas higiénicas 5- Iniciar tratamiento laxante 6- Seguimiento de cerca 7- Ajustar medicación y dieta
  • 31. 1- LESIONES ASOCIADAS: Fisura – Clínica: Sangrado dolor, rojo, ensucia picor o papel, cede contracción solo anal Tiende a curación en 7-15 días Tratamiento: Baños de asiento agua caliente 10-15 minutos. Crema con anestésico. Máx. 5-7 días. Crema con corticoides si inflamación. Máx. 7 días. Limpiar ano después de defecar. Secar con cuidado.
  • 32. Tratamiento médico con laxantes Ablandadores Aceite mineral PEG Magnesio Osmóticos Lactulosa / lactitiol Senósidos Bisacodilo Estimulantes
  • 33. Desimpactación • Utilizar uno de los siguientes fármacos • PEG a dosis crecientes, como primera opción. • Añadir un laxante osmótico si no se consigue tras dos semanas de tratamiento con PEG. • Utilizar un laxante estimulante, solo o combinado con uno osmótico si no se tolera el PEG. • Informar a las familias que al inicio del tratamiento para la desimpactación puede aumentar el dolor y las pérdidas fecales involuntarias.
  • 34. Desimpactación: dosis • PEG • 1-1,5 g/kg/d. Comenzar por dosis bajas e ir aumentando cada 2-3 días, si es preciso. Edad Dosis < 1 año ½-1 sobre/d 1-5 años 2 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d cada 2 d hasta llegar a 8 sobres/d, si es preciso 5-12 años 4 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d hasta un máximo de 12 sobres/d, si es preciso 12-18 años 4 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d hasta un máximo de 8 sobres/d, si es preciso Sobres 6,5 g NICE clinical guideline 99
  • 35. Desimpactación • No utilizar: • Medicación rectal, salvo que fracase la vía oral. • No usar enemas de fosfatos, salvo que fracasen otras medidas y siempre bajo control por especialista. • No realizar extracción manual de heces salvo que fracase el tratamiento oral y rectal. • Los pacientes en tratamiento para desimpactación deben ser revisados semanalmente.
  • 36. Fase de mantenimiento NO EXISTE DOSIS FIJA OBJETIVO: 1-2 deposiciones blandas al día sin demasiado esfuerzo ni dolor.
  • 37. Fármacos para la fase de mantenimiento • Aceite mineral. • No recomendado en menores de un año, vomitadores y niños con riesgo de aspiración. • Azúcares no absorbibles: lactitiol y lactulosa. • Mayor eficacia al aumentar la dosis. • Peor tolerancia al aumentar la dosis. • Laxantes de contacto: senósidos, picosulfato y bisacodilo. • Limitar su uso como tratamiento de rescate. • No se recomiendan en menores de 2 años. • Otros fármacos de menor eficacia: sales de magnesio, formadores de masa, procinéticos...
  • 38. Fármacos para la fase de mantenimiento • Iso-osmóticos: fármaco de primera elección en la mayor parte de los casos. • PEG (Macrogol). Disponible con y sin electrolitos. • Ablanda y aumenta la masa fecal y estimula la peristalsis. • Relación lineal dosis-respuesta. • Útil para desimpactar y como tratamiento de mantenimiento. • Eficacia demostrada por encima del año de edad.
  • 39. Recomendaciones generales • < 1 a: • Sal de magnesio o lactulosa/lactitiol. • > 1 a, con defecación espontánea: ablandar • PEG. • Ablandador (aceite mineral). • > 1 a, sin defecación espontánea: ablandar y estimular • PEG. • Aceite + senna. • Laxante osmótico. • > 2 a, con estreñimiento severo e impactación: • PEG.
  • 40. Dosis de medicación oral Aceite mineral (>12 m Desimpactación: 15-30 cc/año de edad/día (máx de edad) 240 cc/d), 3 días. Mantenimiento: 1-3 cc/kg/día. Lactulosa 1-3 cc/kg, 1-2 veces al día. Lactitiol 0.25 g/kg/d (máx 20 g/d), 1 dosis/día. Sulfato de magnesio 250 mg/kg/dosis, 1-2 dosis. Diluir cada g en 20- 25 cc de agua. Leche de magnesia 0,5 cc/kg/dosis, 2-4 dosis/día.
  • 41. Dosis de medicación oral PEG (> 12 meses Desimpactación: 1-1.5 g/kg/día en 1-2 dosis. de edad) Mantenimiento: 0.2-0.8 g/kg/día. Senna 0.3 mg/kg/día, 1 dosis. Puntual 1 gota/4-5 kg de peso. Puntualex 1 cc/4-5 kg de peso. Bisacodilo Oral: 0.3 mg/kg/día (máx. 10 mg/día). De 1 compr/48 h a 2 compr/día. Usar en > 6 años. Rectal: < 2 a ½ supo al día. > 2 a 1 supo/día. Máximo 3 días.
  • 42. Dosis de medicación rectal Enemas 3-5 cc/kg/dosis. < 6 años: 60 cc. >6 años: 120 cc. > 20 kg: 250 cc. Acetato de laurilsulfato sódico 1 al día Supositorio de glicerina 1 supositorio al día
  • 43. Otras medidas de INTESTINAL: 4- EDUCACIÓN HÁBITO tratamiento Rutina: Dos veces al día ¡Padres tranquilos! No + (ni -) de 10 minutos
  • 44. Otras medidas de INTESTINAL: 4- EDUCACIÓN HÁBITO tratamiento Postura: Vigilar altura pies Reductor WC si es necesario Rutina: aprender a reconocer las señales Mejor después comidas Aprovechar urgencia provocada por los laxantes
  • 45. Mitos del estreñimiento Mitos del estreñimiento Preocupaciones de los padres (y de algunos médicos) • El niño tiene una enfermedad grave. • La retención fecal prolongada produce toxinas. • Se debe a poca ingesta de fibra o de agua. • Se debe a una vida sedentaria, con poco ejercicio. • El uso prolongado de laxantes puede: - Habituarle o inducir tolerancia. - Producir daño neuronal entérico. - Aumentar el riesgo de cáncer. - Producir trastornos electrolíticos. - Producir dependencia física.
  • 46. 6- DIETÉTICO: Recomendaciones habituales: Aumentar líquidos Fibra (fruta, verdura, legumbres, cereales, pan integral) Evitar exceso leche
  • 47. La fibra en el estreñimiento del niño pequeño • Efecto controvertido. • No útil como tratamiento único. • No está demostrado que acelere el tránsito intestinal. • Tiene efectos secundarios.
  • 48. RECOMENDACIONES Recomendaciones para el consumo de fibra en la dieta  Cantidad de fibra (g/día) = Edad en años + 5  En adultos: 20-30 g o 10-13 g/1000 Kcal US Depts Agric and Health, UK and Canada Depts of Health. Am dietetic association. Am health foundation. National Ac of Sciences
  • 49. 7- PSICOLÓGICO REFUERZO POSITIVO Calendario con pegatinas con/sin regalos de materiales para cada X casillas. Sirve como guía para el médico. Pequeños regalos en la consulta. Alabar mucho insistiendo en que quien consigue el resultado es el niño con su esfuerzo personal.
  • 50. 7- PSICOLÓGICO APOYO PSICOLÓGICO Necesario en algunos casos: • autoestima deteriorada. • inicio del cuadro motivado por problemas subyacentes. • relaciones familiares o escolares problemáticas... Problema: largas listas de espera, poca experiencia, profesionales saturados con problemas “más graves”...
  • 51. Seguimiento prolongado 8- SEGUIMENTO DE CERCA • Ajustar medicación al mínimo (meses) y reajustar de forma precoz. • Mantener hasta total resolución. • Avisar de posibles recaídas.
  • 52. Pronóstico EVOLUCIÓN DEL ESTREÑIMIENTO • Medidas efectivas en la mayoría de los niños. • Muchos precisan tratamiento a largo plazo. • Pocos no responden. • Al año de inicio del tratamiento el 50% tienen síntomas. • 30% persiste estreñimiento más allá de la pubertad.