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Fistula intestinal
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Fistula intestinal

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  • 1. Hospital Roberto Calderon Gutierrez Cirugia General 2012 Dra. Susana Pedroza Ch. Dra. Ma. Andrea Castillo S Dr. Angel Nicaragua Cirugia General y Laparoscopia,
  • 2. OBJETIVOSo Conocer las caracteristicas generales de las fistulas intestino delgadoo Determinar las pautas de tratamiento conservador de fistulas intestinaleso Establecer criterios de tratamiento quirurgico de las fistulas intestinales
  • 3. DEFINICION Comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas o endoteliales. La manera de definir este trayecto es la mención de las estructuras que conecta (enterocutánea, colovesical, gastrocólica, enter oentérica, etc) La fístula enterocutánea es la forma de presentación más común de las fístulas intestinales.
  • 4. ETIOLOGIA Traumaticas Radioterapia Iatrogénicas.  Cirugía:  Dehiscencia de sutura.  Cuerpo extraño.  Trauma quirúrgico.  Lesiones no reconocidas.
  • 5. Cirugía más trauma abdominal penetrante: 80-90% de las fístulas •Extensive adhesiolysis is a major risk factor –Failure to recognize and adequately repair an enterotomy leads to trouble Schein M. Am J Surg 161, 1991 Hollender L, World J Surg 7, 1983 Falconi, 2001 Kozell, 2003
  • 6. FACTORES DE RIESGO Generales:  Locales:  Desnutrición.  Inflamación  Hipotensión.  Infección  Anemia.  Sutura  Hipoperfusión.  Manipulación  Sepsis. Iatrogénicos Tecnicas.  Indicaciones.
  • 7. FACTORES PRONOSTICOS Abscesos Obstrucción distal Lateral o terminal Cavidad intermedia Sépsis-peritonitis Inflamacion peri fistula Proximidad de la piel (trayecto muy corto) Epitelización del conducto. Cuerpo extraño. Desnutrición. Orificio muy grande Múltiples fístulas sin pared abdominal. Enfermedad de base: EII, cáncer. Persistencia de débito alto sin signos de cierre luego de 4 a 5 sem.
  • 8.  El sitio de origen de la mayor parte de las fístulas enterocutáneas del intestino delgado es el íleon. Bissettha comunicado que de 21 pacientes con fístulas enterocutáneas, en 15 de ellos se afecta el íleon terminal Estasfístulas rara vez aparecen en forma espontánea y condiciones como la isquemia, radiaciones previas, infecciones intraabdominales favorecen su aparición.
  • 9. CLASIFICACION Ubicacion topografica: duodeno, yeyuno, ileon, colon Trayecto  Simple  Complicada (multiples, recidivantes, con perdida de la pared Ubicacion: terminales, laterales Debito  Gasto Alto >500ml/dia  Gasto Bajo <500 ml/dia Congenitas o adquiridas Espontaneas o Traumaticas
  • 10. Según sus caracteristicas anatomicas 1. Con trayecto fistuloso 2. Con cavidad intermedia 3. Labiadas 4. En el fondo de una deshicencia parietalFISTULAS
  • 11. FACTORES RELACIONADOS CON LACIRUGIAa. Uso de capitonaje en el cierre de laparotomiab. Empleo de protesis para cubrir defectos de la paredc. Tubos de drenajed. Cuerpos extranos en cavidade. Deficiente relajacion anestesicaf. Tecnica quirurgica incorrectag. Estrategia quirurgica inadecuada
  • 12. DIAGNOSTICO  Clínico  Síntomas y signos.  Generales:  SIRS, vómitos, dolor abdominal  Diarrea, alt hidroelectrolíticas.  Drenaje hacia el exterior.  Secreción:  Características: color, olor, volumen  Daño de piel:  Altas mayor deterioro.  Sepsis.  Deterioro general
  • 13. DIAGNÓSTICO.  Imágenes  Rx.  Fístulografía:  Sitio de origen  Continuidad intestinal  Obstrucción distal  Estado del intestino alrededor de la fístula  Cavidad abscedada asociada  TAC  Ecografía  Sitio.  Trayecto  Características.
  • 14. TRATAMIENTO Depende de 1. posibilidad de mantener la nutrición 2. disminución del débito 3. la no aparición de complicaciones sépticas, Más del 90% ID cierran espontáneamente en uno a dos meses. Menos del 10% en más de tres meses. Las complicadas cierre espontáneo 1/3
  • 15. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Optimizar Manejo General (fluidos, nutri entes) Reducir Reducir el Costes de Debito Tratamiento Reducir el tiempo de Cicatrizacion Reducir el Mejorar Riego de Calidad de Infeccion Vida del Intraabdomin Paciente al Reducir Estancia Intrahospitala ria
  • 16. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO1. Soporte nutricional2. Control de la fístula/protección de la piel3. Caracterizacion de la fistula4. Vigilancia de la sepsis5. Estrategia quirurgica Visschers R et al. Treatment strategies in 135 consecutive patients with entero-cutaneous fistulas. World J Surg 32: 445-453. 2008
  • 17. TRATAMIENTO CONSERVADOR Corregir hipovolemia  Administracion IV Reemplazar con una solucion isotonica balanceada que contenga potasio Corregir alteraciones acido-base y/o electrolitos  Sitio de la fistula  Cantidad de perdida Reposointestinal completo  Reducir drenaje
  • 18. SOPORTE NUTRICIONAL Mortalidad de 58% to 16% Terapeutico (TNP) 1. Disminuir el gasto 2. Modificar la composicion de las secreciones gastrointestinales – pancreaticas 3. Reduce la capacidad secretora maxima del tracto gastrointestinal en un 30-50% Complicaciones  Translocacion bacteriana, superinfeccion del acceso venoso central, desordenes metabolicos resultado de las perdidas por la fistula
  • 19.  Alimentacion Enteral  Metodo de eleccion  Esofago, ileon distal y colon  Distal a la fistula proximal si es accesibleActualmente sólo un 7% de los pacientesno precisan soporte nutricional y puedencomer hasta el momento de realizar lacirugía en una fístula persistente.
  • 20.  Nutricion Parenteral  Intolerancia a nutricion enteral  Fistula gastroduodenal, pancreatica o jejuno- ileal  Fistulas proximales si el acceso enteral distal no es posible Aporte: Energía:30 kcal/kg/día Próteínas: 1,5 a 2 gr/kg/día. Cal/N: 1 grN/150 kcal/día. (estable) 1 grN/120 kcal/día. (hipercatabólicos) Lípidos: 1 a 1,2 gr/kg/día. Vitaminas y oligoelementos. (Vit C, Zinc)
  • 21. FISTULOCLISIS Utilización de la fístula como orificio para introducir una sonda para alimentar distalmente Requiere por lo menos 120 cm de intestino Distal No obstruido.
  • 22. SOMATOSTATINA Leandros y cols. comparan somastotatina y octreótido en 51 pacientes con fístulas gastrointestinales y pancreáticas. La tasa de cierre fue del 84% con somatostatina, 65% con octreótido y 27% en el grupo control (P= 0,07). La estancia hospitalaria fue de 21,6, 27,0 y 31,5 días, respectivamente.
  • 23. OCTREOTIDE Inhibe la secrecion de gastrina, colecistokinina, secretina, motilin, etc.  Disminuye la secrecion de bicarbonato, agua y enzimas pancreaticas al intestino, disminuyendo asi el volumen intestinal. Relaja el musculo liso intestinal permitiendo una mayor capacidad intestinal. Aumenta la absorcion de agua y electrolitos en el intestino
  • 24. ANTISECRETORES Se empleara como coadyuvante al cierre la fistula, al reducir la secrecion gastrica
  • 25. FARMACOTERAPIA, POR QUE? Reduce el gasto  Mejora el estado electrolitico y nutricional  Reduccion en la concentracion de enzimas causticas, benefico para el cierre de la herida y perdidas nutricionales Acorta el tiempo de curacion  Disminuye el tiempo intrahospitalario  Mejoria de la calidad de vida  Reduccion en los costes
  • 26. GUIDELINE:SOMATOSTATINUSE
  • 27. Control de la sepsis Todo paciente con fistula intestinal y evidencia de disfuncion organica (cardiaca, respiratoria, renal) muy probablemente tenga un foco septico intraabdominal no drenado  El drenaje percutaneo es de deleccion como la manera menos invasiva de drenaje
  • 28.  Proteccion de la piel  El drenaje puede ser acido o alkalino y causar escoriaciones  Causa de infeccion local que pueden llegar a ser dificil de manejar Evitar daño: 1. Dirigir drenajes. 2. Bolsas. 3. Aspiración continua 4. Coberturas: pastas o polvos 5. Evitar apósitos o compresas que mantienen la humedad y maceran la piel
  • 29. GUIDELINE:GI FISTULAMANAGEMENT
  • 30. FACTORES QUE AFECTAN LA EVOLUCION DE LA FISTULAInfluyen negativamente en el cierre Asociados con necesidad de cirugíaespontáneo  Alto débito Localización yeyunal  Localización yeyunal Fístulas múltiples  Fístulas múltiples Sepsis Alteración hidroelectrolítica Asociados con mortalidad  Albúmina sérica < 3,0 g/dl *Predicen el cierre espontáneo de la  Alto débitofístula  Alteración hidroelectrolíticas Etiología quirúrgica  Fístulas múltiples Buena canalización distal  Localización yeyunal Intestino colindante sano  Sepsis Trayecto simple, < 2 cm o no  Trayecto fistuloso complejo epitelizado Defecto enteral pequeño (< 1 cm) Bajo débito Ausencia de comorbilidad
  • 31. TRATAMIENTO QUIRURGICO Indicaciones: a. Tratamiento conservador fracasó al cabo de 4-6 semanas. b. En pacientes con fístulas amplias y múltiples, tan pronto las condiciones del enfermo lo permitan. c. En fístulas únicas y pequeñas, cuando no hay mejoría local al cabo de 4 a 6 semanas. d. Cuando existen cavidades donde se acumula el líquido drenado.
  • 32.  Excepto en el post operatorio inmediato, la operación definitiva no debe intentarse hasta transcurridas 4-6 semanas de establecida la fístula. En ausencia de infección, la intervención quirúrgica puede acortar el periodo evolutivo de la afección, mientras que las anastomosis realizadas en presencia de infección van seguidas de un alto porcentaje de dehiscencias.
  • 33. Detalles de técnica quirúrgica: 1. Exéresis del o de los trayectos fistulosos y del segmento afectado del tracto digestivo, 2. Eliminación del obstáculo distal, si existe 3. Restablecimiento de la continuidad del tubo digestivo.
  • 34.  Es preferible utilizar una nueva incisión o bien, una prolongación de la anterior buscando un área “virgen” para el ingreso a la cavidad abdominal. La liberación intestinal será amplia, precisa y meticulosa para minimizar el riesgo aparición posterior de una nueva fístula. Los mejores resultados se obtienen resecando el intestino fistulizado y realizando luego, una prolija anastomosis. La pared abdominal suele estar deteriorada. Deberá recurrir a la utilización de mallas protésicas, colgajos o injertos para cubrir el defecto parietal en forma segura tratando de evitar la recidiva de la fístula.
  • 35. En cuanto a los resultados de la cirugía, latasa de recurrencia en los intervenidos esdel 16% y, según Lynch y cols., en unaserie de 205 pacientes, según la técnicaelegida entre 16% con resección vs. 36%con sutura. En pacientes con enfermedadde Crohn la recurrencia es mayor (75 vs.16%).Martínez JL, Luque-de-León E, Mier J, Blanco-Benavides R, Robledo F.Systematic Management of Postoperative EnterocutaneousFistulas: Factors Related to Outcomes. World J Surg. 2007 Dec 5;
  • 36. FRIENDS Factores Asociados al cierre fallido  Foreign body (cuerpo extrano)  Radiation (radiacion)  Inflammatory bowel disease or Infection (enfermedad inflamatoria o infeccion)  Epithelialization of the tract (epitelizacion del tracto)  Neoplasm (neoplasia)  Distal obstruction (obstruccion distal)  Short tract (< 2 cm) (tracto corto)
  • 37. SIVACO (SISTEMA DE VACIO Y COMPACTACION) 1992, Fernandez y col., desarrollaron un método de oclusión del orificio intestinal por compactación a muy bajas presiones Aplicó el mismo a 14 pacientes con fístulas enterocutáneas de alto volumen y reportó curaciones en 13 de ellos. Esto significó una mortalidad de solo el 7% para una serie cuyas cifras esperadas por el score APACHE II eran del 42,5%.
  • 38.  La técnica está diseñada para reducir el edema en los tejidos y disminuir la presión de retorno, aumenta la perfusión tisular estimulando el tejido de granulación y la angiogénesis. Utilizada para acelerar la cicatrización de heridas y preparar el lecho de la herida para la cirugía, en dehiscencias, abdomen abierto, infectadas.
  • 39. 1. Proteccion de la Piel2. Aplicación de un cúmulo defibras poliméricas y un tubo de 5-6 mm de diámetro conectado conel sistema aspirativo. Cubrirtodo el campo con una lámina depolietileno3. Al activar la aspiración segenera un sistema de baja presiónque ocluye elorificio de la fístula.
  • 40. COMPLICACIONES Perdida contenido GI  Hipovolemia  Alteracion acido base y electrolitos Desnutricion  No ingesta de alimento  Perdidas proteicas  Hipercatabolismo asociado a sepsis Sepsis Escoriaciones de la piel Hemorragia Efecto Psicologico
  • 41. PREVENCION1. Realizar las anastomosis en áreas intestinales con buena vascularización2. Realizar anastomosis libres de tensión3. Visualización completa del intestino con técnica meticulosa4. Hemostasia meticulosa5. Cierre adecuado de la pared abdominal luego de la anastomosis6. Colocar drenajes en los espacios cerrados cuando se considere necesario7. Drenaje deben estar lejos de las anastomosis8. Evitar episodios de hipotensión9. Realizar preparación nutricional preoperatoria en los pacientes que han perdido peso, presentan un nivel de albúmina sérica menor de 3,0 gm/dL, o ambos.
  • 42. CONCLUSIONES Tratamiento debe concentrarse en la correccion de las alteraciones hidricas/electrolitos, drenaje de colecciones, tratamiento de la sepsis y control del debito Terapia nutricional es un paso fundamental para correccion del estado nutricional y el exito del tratamiento medico. Prefiriendo la nutricion enteral en lo posible. Reparacion quirurgica debe realizarse cuando el cierre espontaneo es fallido, y debe retrasarse por al menos 4 semanas. La aplicacion de un sistema de vacıo puede justificarse en grandes defectos abdominales con fıstulas enterocutaneas de alto debito que han probado ser resistentes a otros tratamientos previos.
  • 43. "El primer paso hacia la cura es conocer la enfermedad” (Ad sanitatem gradus est novisse morbum)