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    Hernia inguinal Hernia inguinal Presentation Transcript

    • Septiembre 2012 Tutor Dr. Angel NicaraguaCirugia General y Laparoscopia AutoresDra. Ma. Andrea Castillo SDra. Y. Susana Pedroza Ch.
    • HISTORIA DE LA HERNIA • 1869 - Lister, Primera hernia estrangulada con principios antisépticos • 1887 – Bassini, Primer estudio de reparación de hernias con suturas • Se expande la técnica en el mundo pero la mala comunicación y distintas modificaciones da malos resultados. • 1940 – Shouldice, usando hasta 4 capas de refuerzo revoluciona la técnica con tensión
    • CONCEPTO DE HERNIAProtrusión de cualquierestructura anatómica porun orificio anatómico oadquirido, o undebilitamiento de la paredmúsculo-aponeurótica, elcual hay desplazamientode su sitio habitual.
    • COMPONENTES DE UNA HERNIA • 2 componentes básicos: • Continente: saco herniario • Contenido: estructuras anatómicas – Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor movilidad (ID, IG, apéndice, etc).
    • COMPONENTES DE UNA HERNIA
    • LOCALIZACIÓN• H. inguinal.• H. crural.• H. umbilical.• H. epigástrica.• H. Spiegel.• H. Lumbar
    • ETIOLOGIA • Congénitas: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer. • Adquiridas. • Recidivantes: posquirúrgico, eventración • Traumática.
    • EPIDEMIOLOGIA
    • TIPOS DE HERNIA - CONDICION
    • ANATOMIA REGIÓN INGUINAL• Piel• Tej. Celular subcutáneo: camp. y ecarp.• Aponeurosis oblicuo mayor• Musculo oblicuo menor y transverso• Fascia tranversalis• Grasa preperitoneal• Peritoneo
    • CONDUCTO INGUINAL• Cilindro achatado• Aprox 4 centímetros de longitud• 2 a 4 centímetros cefálico al ligamento inguinal.• Cursa de lateral a intermedio, de profundo a superficial, y de cefálico a caudal.• Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo mayor• Anillo inguinal profundo: fascia transversalis• Contiene el cordón espermático o el ligamento redondo del útero
    • PAREDES• Pared Anterior o Externa: oblicuo mayor y fibras del músculo oblicuo menor .• Pared Posterior o Interna: fascia trans-versalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto• Pared Superior o Techo: bordes inferiores del oblicuo menor y transverso.• Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal.
    • ORIFICIO MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUDLímites:Superior: arco del transversoInferior: músculo Psoas, cresta pectínea y el ligamento lacunar.Cruzado diagonalmente por el ligamento inguinalSe divide en 3 triángulos• Triángulo Femoral• Triángulo Medio (Triangulo de Hesselbach)• Triángulo Lateral
    • ORIFICIO MIOPECTINO Espina antero Nervio y vasos femorales Anillo interno superior Arco transverso Vasos epigástricos profundosTracto Anillo externoíleopectíneoAponeurosispsoas Punto débil Músculo recto Ligamento Gimbernat (lacunar) Tubérculo Púbico
    • TRIANGULO DE HESSELBACH’SEspina antero Anillo internosuperior Ligamento Inguinal Anillo externo Vasos epigástricos profundos 1/3 Músculo Recto
    • TRIANGULO LATERALEspina Anillo Internoanterosuperior Arco del transverso Vasos epigástricos profundos 1/3 Músculo rectoLigamento inguinal 1/3 Tubérculo púbico
    • TRIANGULO FEMORALEspina antero Nervio y vasos Anillo Internosuperior femorales Ligamento inguinal Vasos epigástricos profundosTracto íleopectíneoAponeurosis psoas Músculo rectoLigamento Gimbernat Tubérculo(lacunar) púbico
    • Los Pilares del Orificio Inguinal Superficial Pared Anterior del Conducto Inguinal
    • Plano del Oblícuo Interno y del Cremaster
    • Planos del Oblicuo Interno y Fascia Transversalis Techo Pared posterior Ligamento Ileopúbico(Inguinal)
    • Planos del M. Transverso y Fascia Transversalis Fascia TransversalisTendónConjunto
    • Plano de la Fascia Transversalis Triángulo de Hesselbach
    • Protrusiones Herniarias Vasos Epigástricos
    • Los Orificios Herniarios ProfundosTriangulo deHesselbach HI HD HC
    • CONTENIDO CANAL INGUINAL• Hombres: cordon espermatico y nervio ilioinguinal• Mujeres: ligamento redondo y nervio ilioinguinal
    • ESPACIO PREPERITONEAL • Espacio de Retzius • Espacio de Bogros • Inf. Epigastrico • Vas deferens • Nervio femoral cutaneo lateral • El nervio genitofemoral
    • ETIOLOGIA Y PATOGENIAA) Factores Predisponentes1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron herniainguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conductoperitoneovaginal permeable.2. Edad:• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en elprimer año de vida, porcentaje de incidencia más alta entre los15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos.• Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta,rara en niño
    • 3. Sexo:• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico testicular.• Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente.4. Obesidad: Por aumento de la presión intrabdominal porinfiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo, Infiltracióngrasa del músculo transverso,• Deterioro musculo aponeurótico especialmente en las directas,• Otros factores posturales que a la larga van a relajar los músculos y anillos inguinales.
    • B) Factores Desencadenantes• Aumento de la presión intraabdominal como principal factor.Otros:1. Estreñimiento.2. Estrechez uretral en la mujer.3. Sindrome prostático en el hombre.4. Bronquitis crónica.5. Enfisema pulmonar.6. Asma.
    • CAUSASCONGÉNITAS:• Falta de obliteración del proceso vaginal• deformidades pélvicas• Atrofia de la vejiga• Patologías del colágenoADQUIRIDAS:• Tensiones y esfuerzos durante la vida:• Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el levantar objetos pesados.• Trauma.
    • DIAGNOSTICO• CLÍNICO:• Abombamiento en la región inguinal• Dolor de menor importancia o malestar vago asociado al abombamiento,• Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso vascular intestinal• Parestesia: compromiso de los nervios por compresión
    • EXAMEN FÍSICO ABDOMINALPaciente de pie:• Inspección: perdida de simetría en el área inguinal o abombamiento discreto• Maniobra de Valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento.• Palpación: Maniobra de Landivar.
    • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Linfoma • Hernia Femoral• Tuberculosis • Adenitis Inguinal• Neoplasia Metastasica • Testículos Ectópicos• Epididimitis • Lipoma• Torsión Testicular • Varicocele• Aneurisma o • Hematoma pseudoaneurisma • Absceso del Psoas Femoral • Adenitis Femoral• Quiste Sebáceo • Hidrocele• Hidradenitis de glándulas apocrinas inguinales
    • CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS INGUINALES CLASIFICACIÓN • Estadio I: hernia inguinal DE CASTEN indirectas con anillo inguinal (1967) interno intacto. (lactantes y niños) • Estadio II: hernia indirecta con anillo interno aumentado de tamaño, distorsionado. • Estadio III: hernias directas y femorales
    • CLASIFICACIÓN • Estadio 1: hernia indirectaDE MC VAY pequeña (ligadura alta del saco y(1970) recontracción del anillo interno • Estadio 2: hernia inguinal mediana • Estadio 3: hernias inguinales directas o indirectas de gran tamaño • Estadio 4: hernias femorales o crurales • Estadio 2,3 y 4 herniorrafia al ligamento de cooper
    • CLASIFICACIÓN DE GILBERT(1989)• Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeño, estrecho, apretado apto para la colocación de una prótesis prolene® de 6x11 cm plegada en forma de paraguas a través del orificio• Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamaño no mas de 4cm con capacidad aún de sostener la protesis
    • • Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos.• Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defetuoso.• Tipo V: pequeños defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diametro
    • CLASIFICACIÓN • Tipo I = Hernia Inguinal Indirecta – AnilloDE NYHUS inguinal interno normal(1991) • Tipo II = Hernia Inguinal Indirecta – Anillo Inguinal Interno dilatado, pared inguinal posterior intacta. • Tipo III = Defecto en la pared posterior a-Hernia Inguinal directa b-Hernia Inguino escrotal, por deslizamiento, en pantalón. c-Hernia femoral • Tipo IV = Hernia recurrente
    • CLASIFICACIÓN • Tipo 1: hernia indirecta conDE STOPPA anillo interno normal (- 2cm)(1996-1998) • Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un factor agravante • Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores agravantes • Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factores agravantes.
    • TRATAMIENTO QUIRURGICO
    • TÉCNICAS CON TENSIÓN • Bassini • Mc Vay • Shouldice
    • TÉCNICADE BASSINI • Descrita en 1890 por Edoardo Bassini • Disección del saco y resección en su base • Cierre del defecto herniario con puntos simples • Plastia uniendo tendón conjunto con ligamento inguinal con puntos simples. • Indice de complicaciones 7-10% • Indice de Recidivas 15-25%
    • TÉCNICA DE BASSINI Se sutura el tendón conjunto (músculo oblicuo interno y transverso del abdomen) al ligamento inguinal.– Aislamiento del saco herniario– Ligadura del saco a nivel del orificio inguinal interno– Apertura de la fascia transversal desde el orificio inguinal profundo hasta el pubis– Reparación con sutura no absorbible • Puntos separados de la triple capa (Oblicuo menor, Transverso, Fascia Transversalis) • Reposición de los elementos del cordón en la pared posterior Comentarios: formada • Mucho dolor Post – Op • Cierre de aponeurosis del oblicuo • Alto Grado de recurrencias mayor • Tejidos Anormales
    • Plastia. Puntos del tendón Conjunto al ligamento inguinalLigadura del saco yCierre del defecto herniario
    • La pared posterior del canal es abierta y los vasosepigástricos son expuestos.
    • TÉCNICA DE MC VAY• 1967, Chester McVay • Indice complicaciones7-15%• Disección del saco y • Indice de recidivas 15-20%. resección en su base.• Cierre del defecto herniario con puntos • Hernias inguinales grandes, simples hernias inguinales directas, hernias recurrentes de la ingle,• Plastia uniendo tendón y hernias conjunto con ligamento de Cooper con puntos simples.
    • Plastia. Puntos del tendón MC VAY Conjunto al ligamento de Cooper Ligadura del saco yCierre del defecto herniario
    • TÉCNICA DE SHOULDICE• Diseñada en 1945 por Earle Shouldice • Indice de complicaciones• Disección y ligadura del saco en su base del 5-10%• Apertura de fascia transversalis del anillo hasta pubis• Sutura en 4 planos • Indice de recidivas del 1% – Vaina del recto a cintilla iliopúbica en clínica Shouldice. – Arco del transverso a ligamento • 10% en el resto de los inguinal cirujanos – Tendón conjunto a ligamento inguinal – Tendón conjunto a aponeurosis del oblicuo mayor
    • • Aislamiento del Saco• Apertura del piso del canal desde el anillo interno al Pubis• Cierre de 4 capas con material no absorbible, continua. a. Fascia Transversalis b. Músculo oblicuo menor c. Tracto iliopúbico d. Ligamento inguinal )
    • Primera línea de sutura de ida y vuelta (Espina del Pubis, Orificio inguinal profundo, Espina del Pubis) Se sutura la fascia en dos planos (tipo “chaleco”)Segunda línea de sutura de ida y vuelta (Orificio Inguinal Profundo, Espina del Pubis, Orificio Inguinal Profundo), se aproxima el músculo oblicuo menor al ligamento inguinal Cierre de aponeurosis del oblicuo externo
    • Apertura de fascia transversalisPrimer plano: vaina de recto Segundo plano: arco dela cintilla iliopúbica transverso a ligamento inguinal
    • TÉCNICA DE SHOULDICE Cuarto plano: Tendón conjunto a hoja de oblicuo mayorTercer plano: tendón conjunto aligamento inguinal
    • TECNICAS SIN TENSIÓN • Stoppa • Lichtenstein • Gilbert (PHS) • Nyhus • Laparoscopica
    • TÉCNICA DE STOPPA • Diseñada en 1973 por Rene Stoppa y Jean Rives • Acceso anterior por línea media • Disección del espacio preperitoneal • Disección del saco uni o bilateralmente • Colocación de malla preperitoneal • Indice de recurrencias del 5%
    • TÉCNICA DE LICHTENSTEIN• Diseñada en 1974 por Irving • Hernioplastia con malla libre de Lichtenstein tensión• Disección del saco sin ligarlo. • Refuerzo el piso del conducto inguinal con una malla de Solo se reduce polipropileno• Colocación de malla plana • El borde inferior de la malla se• Indice de complicaciones del sutura al ligamento inguinal con 1.1- 7% sutura continua (no más de 4• Indice de recurrencia del 0.1 al pasadas), terminando lateral al orificio profundo 2%
    • Invaginación del saco directoInvaginación del sacoindirecto
    • Apertura de la malla y paso del cordónFijación al arco del transverso yligamento inguinal con surgetecontinuo
    • Fijación al ligamento inguinalFijación a tendón conjunto condos puntos simples ycruzamiento de las colas
    • GILBERT (PHS) • Diseñada en 1997 por Arthur Gilbert • Disección e invaginación del saco indirecto o “circuncisión” del saco directo • Disección del espacio pre-peritoneal • Introducción del dispositivo interno en espacio preperitoneal • Conector en el defecto herniario • Fijación de flap superior en piso inguinal • Indice de complicaciones 2,7% • Indice de recidivas 0.0067%
    • • Reparación : – Reducir el saco – Disecar espacio preperitonial – Se inserta PHS y se abre la malla inferior en el espacio pre-peritoneal cubriendo todo el orificio miopectino – Se extiende la parte superior sobre el músculo transverso y se recorta la malla para acomodar los elementos del cordón – Se colocan un punto de sutura al Comentarios ligamento inguinal, uno al arco del transverso y uno al tubérculo Protección total de la zona inguinal pubico previniendo futuras hernias Reparación en 3 dimensioneción
    • Disección del espacio preperitonealcon gasa, introducción del dispositivo yfijación del flap superior al tendónconjunto, ligamento inguinal y pubiscon puntos simples
    • TÉCNICA DE NYHUS• Cierre mediante 2-3 puntos aproximando el tracto iliopúbico al ligamento de Cooper, desde el borde medial (pubis) al borde lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario, se puede realizar una incisión de relajación en el recto anterior del abdomen.• Por delante del peritoneo se coloca la malla• Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis• Se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatomía de la pared posterior• Se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto) preperitoneal.
    • TÉCNICA LAPAROSCÓPICA• Visualizar el defecto de la hernia y la anatomía circundante con claridad y ampliación realzadas.• Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior• Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.
    • TEP =El Endoscopio= El Globo Introducción del Endoscopio con el Balón inflable,que separa el saco peritoneal de la Saco peritoneal y pared posterior del abdomen y pared posterior del abdomen y de la pelvis separados.Se observan los orificios pelvis(espacio preperitonal) herniarios profundos
    • Espacio Preperitoneal abierto
    • Anatomía de la pared posterior .Puntos Herniarios“Orificios Herniarios” profundos Anillo Inguinal T. De Vasos Epigástricos Profundo Hesselbach Triángulo de Hesselbach Protrusión Herniaria Malla “cubriendo” los orificios herniarios Técnica Endoscópica“Pre-peritoneal” Hernia Hernia Inguinal Inguinal Indirecta Directa
    • T.Qx Hernia Inguinal-Método TAPP
    • Laparoscopio Multofire EndoHernia Stapler Sitio Herniario
    • La Anatomia Triangulo de Hernia Inguinal Directa Hesselbach Vasos Hernia Epigastricos Indirecta Musculo Recto TuberculoLigamento del PubisInguinal Lig.de GimbernatCordón Ligamento HerniaCrural de Cooper Vasos Testiculares Vasos Iliacos
    • Apertura de la Ventana peritonealLas estructurassub(pre)peritoneales
    • El “parche” de malla,cubre los orificios herniarios
    • TECNICAS ABIERTAS
    • ANESTESIA LOCORREGIONAL
    • COMPLICACIONES• Retención urinaria: exceso de liquido por vía parenteral, uso de opiáceos y analgésicos.• Infección: personas mayores de 60 años.• Recurrencia: no hay técnica que se salve• Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura de las pequeñas venas del cordón, dolor escrotal y fiebre• Diseyaculación: sensación quemante antes y durante la eyaculación.• Seroma: colección de suero en una herida operatoria, que contiene leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y reacción a cuerpo extraño.• Hematomas.• Dolor postoperatorio• Parestesia escrotal: lesión del nervio ilioinguinal.
    • “Yo conozco más de ciencirujanos a quienes permitiría alegremente que operaran mivesícula biliar, pero sólo uno, o quizá dos, a quienes dejaría exponer mi canal inguinal.” Heneage Ogilvie.