conocimientos básicos de cirugia

1. PERITONITIS
Y ABSCESOS
INTRAABDOMINALES
IPG. Tejada María Fernanda

2. ABDOMEN CERRADO
 Apofisis xifoide
 Linea subcostal
 Linea transtubercular
 Linea para esternal
 Linea media clavicular
 Linea antero axilar
 Linea media axilar
 Angulo de treitz

4. MUSCULOS

5. CONTENIDO
Epigastrio
Lóbulo izquierdo del
hígado, Esófago
(cardias), porcion
horizontal del estomago,
Antropilórico y píloro,
Porción ascendente del
duodeno, colon
transverso
Mesogastrio
porción descendente y
horizontal del duodeno, 4ta
ascendente, Anguilo de
Treitz, Cabeza del
páncreas, Colon
transverso, asas del
Intestino delgado
Hipocondri
o derecho
Lóbulo derecho
del hígado,
vesicula, riñon y
Gls suprarenal
Hipocondrio
izquierdo
Bazo por detrás del
estomago, porción
vertical del Estomago
(fundus gástrico),
Cuerpo y Cola del
páncreas, ángulo
esplénico, colon
transverso
Flanco
derecho
Colon ascendente
y ángulo hepático,
colon transverso,
Porción del
Intestino delgado
Flanco
izquierdo
Colon descendente
Porción del
Fosa iliaca Intestino delgado
derecha
Colon: Ciego
(valvula ileocolica de
Bauhin) y apéndice
cecal, colon
ascendente, Trompa
de falopio y ovario,
Porción del Intestino
delgado
Fosa iliaca
izquierda
Colon descendente
(ileopelvico)
Trompa de falopio y
ovario, Porción del
Intestino delgado
Hipogastrio o región
supra púbica
Colon sigmoide, recto, Fondo
del saco de douglas vejiga,
utero, Porción del Intestino
delgado, prostata

6. ABDOMEN ABIERTO
 Mesocolon transverso
 Mesenterio
 Celda hepática
 Celda gástrica
 Celda esplénica
 Correderas parietocolicas
 Mesenterico colico
 Fondo de saco de Douglas
Espacio supramesocolico
Espacio
inframesocolico

7. Espacios supramesocolica

8. Espacios inframesocolicos

9. Peritoneo
 Es una membrana serosa que
recubre
internamente la cavidad abdominal y
sus
vísceras, para permitir el
deslizamiento
entre las vísceras con movimiento,
evitar
la fricción, asegura el sostén de los
órganos, controla la cantidad de LP,
elimina bacterias y reviste la cavidad
«Toracoabdominopelviana».

10. Peritoneo Visceral
Capa interior, que se interpone
a las vísceras
Peritoneo Parietal
Capa exterior que se interpone a
las paredes del abdomen

11. CLASIFICACION DE LOS ORGANOS SEGÚN SU RELACION
CON LA SEROSA PERITONEAL
Extraperitoneales
Son aquellos que se encuentran por
fuera de la bolsa peritoneal, se apoyan por
detrás o por debajo del visceral, se divide:
a) Retroperitoneales: por detrás del peritoneo
parietal posterior.
b) Subperitoneales: por debajo del peritoneo
parietal posterior: vejiga, útero, vagina,
recto.
Retroperitonizado
Son aquellos que
tienen peritoneo visceral pero
que por rotación y por
coalescencia, este se fusiono
al peritoneo parietal y parecen
ser extraperitoneales: complejo
duodeno páncreas. Riñones,
Glándulas suprarrenales,
uréteres, grandes vasos (aorta
y vena cava inferior.

12. CLASIFICACION DE LOS ORGANOS SEGÚN SU RELACION
CON LA SEROSA PERITONEAL
Intraperitoneales
Son órganos que están dentro
de la bolsa peritoneal, sin
peritoneo visceral: solo el
ovario, es el único órgano
intraactivo (no esta cubierto por
peritoneo).
Peritonizado
Son aquellos que tienen serosa
visceral

13. REPLIEGUES DE PERITONEO
Meso
Es un repliegue de
peritoneo que une un
órgano con la pared y
lleva elementos
nobles (arterias y
venas). Mesocolon,
mesenterio,
mesogastrio,
mesoduodeno.
Eplipon
Es un repliegue de
peritoneo que une
dos órganos entre si,
llevan elementos
nobles.
Fascias de
coalescencia
Son zonas de adherencia
entre el peritoneo parietal
y el visceral. Karl Told I
(colon ascendente) karl
Told II (colon
descendente) Karl Told III
(fredet) K.T IV o Treitz
Ligamentos
Unen órgano con órgano,
órgano con pared o pared
con pared, y no llevan
elementos nobles, pero
están vascularizados.

15. Vena cava
Bulbo duodenal
Hiato de winslow

16. Peritoneo Visceral
Arteria esplénica
Arteria mesenterica superior e
inferior
Peritoneo Parietal
Arteria intercostales,
subcostales
Epigástrica y lumbares e
iliacos

17. FUNCIONES ANTIBACTERIANAS

18. FISIOLOGIA
 esta compuesta por una capa de mesotelio
que descansa sobre una capa delgada de
tejido conectivo.
 El peritoneo se extiende en una superficie
aproximadamente de 1,5 a 2 metros
cuadrados.
 El líquido peritoneal es amarillento y seroso,
con un volumen entre 30 a 50ml, esta
compuesto por agua, electrolitos, proteínas
3gr/dl, macromoléculas, y < 500
células/mm3 con predominio mononuclear,
linfocitos 40% macrófagos 50%. ( el liquido
peritoneal esta en constante movimiento).

19. CIRCULACION DEL LIQUIDO
PERITONEAL
 El canal Paracolico derecho es el conducto
principal entre las cavidades, se introduce en el
hipocondrio derecho, desciende a través del
espacio subhepatico.
 Hacia el espacio sufrenico derecho, el
liquido migra hacia el espacio
subfrenico izquierdo.
 El liquido que se introduce en el abdomen
desciende primero a la pelvis

20. CIRCULACION DEL LIQUIDO
PERITONEAL

21. FISIOPATOLOGIA
COMPROMISO LOCAL
Contaminación e irritación del peritoneo
Aumento de la permeabilidad capilar
(inflamación)
Exudación intracavitaria y necrosis de la
serosa
Proliferación
bacteriana
hipermotilida
d
Contractura muscular íleo vesical
Ascenso de la presión
intraabdominal
Hipoperfusión
esplénica
Isquemia de la
mucosa

22. COMPROMISO GENERAL
Liberación de
mediadores (aminas y
hormonas)
Depresión hidroelectrolítica- proteica
Shock hipovolémico – déficit de perfusión
tisular
Shock
séptico
Fallo multiorganico
Paso de toxinas y bacterias a la
sangre
Secuestro de liquido
Aumento de la permeabilidad
vascular
Cascada de acido
araquidónico y
coagulación
MUERTE

23. PERITONITIS
 Proceso inflamatorio general o localizado de la
membrana peritoneal secundaria a una irritación
química, invasión bacteriana, necrosis local o
contusión directa.

24. Clasificación de la peritonitis
a) Según su
Extensión
LOCALIZADAS O FOCALIZADAS
Se localizan en un determinado
espacio a consecuencia de
inflamación de una víscera
abdominal.
GENERALIZADAS, DIFUSAS O PROPAGANTES
Se extienden por toda la cavidad
peritoneal y proviene de una
localización especifica.

25. • Puede ser espontanea o provocada.
• Causa bacteriana, cuando estas superan los
mecanismos de defensa peritoneal. Sépticas
• Agentes químicos, liberación de sangre.
Asépticas • Bilis, quimo, jugo gástrico o pancreático.
Agudas Crónicas

26. Clasificación de la peritonitis
Peritonitis Primaria
Peritonitis Secundaria
Peritonitis Terciaria

27. PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA O
ESPONTANEA
Esta definida como una
infección bacteriana de la cavidad
peritoneal originada en un sitio
extraperitoneal.

28. ETIOLOGIA

29. CAUSAS
Hipertensión Portal Insuficiencia Hepática
Cirrosis de Laennec
Huéspedes
inmunosuprimidos
Síndrome Nefrótico
hiperbilirrubinemia
Hipoalbuminemia
Procedimientos
invasivos (paracentesis,
diálisis peritoneal).
Prolongación de tiempo de
protrombina y evidencia de
un Shunt porto sistémico
(varices esofágicas).

30. FISIOPATOLOGIA
translocación de las
bacterias desde la luz intestinal a los
ganglios linfáticos mesentéricos.
progresión de las bacterias
a lo largo de los conductos
linfáticos, conducto torácico y
contaminación de la sangre.
crecimiento incontrolado
formación de liquido
ascítico contaminado con bacterias.
de bacterias en las ascitis.
bacteriemia prolongada
debido a insuficiencia de la
capacidad fagocitaria del SRE.

31. CALCULO DE LA MORTALIDAD POR PERITONITIS

32. CUADRO CLINICO

33. DIAGNOSTICO
Paracentesis
Un recuento de neutrófilos del liquido
ascítico >250celulas/mm3
> 500 leucocitos polimorfonucleares por ml
pH < 7,35
> De los niveles de lactato mas de
32mg/dl

34. TRATAMIENTO
la peritonitis primaria causada
por Estreotococos del grupo A o por
Estreptococos pneumoniae debe ser
tratada con Penicilina G.
para pacientes con cirrosis
debe seleccionarse terapia de amplio
espectro que cubra bacterias Gram + y
Gran - ; el tratamiento no debe durar <
5 días.

35. PERITONITIS SECUNDARIA
Es causada por derrame de microorganismo
provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a
la cavidad peritoneal debido a la perdida de la integridad
de la barrera mucosa.

36. ETIOLOGIA

37. FISIOPATOLOGIA
Secreciones del TGI
Respuesta inflamatoria
Aclaramiento linfático FAGOCITOSIS
Asas intestinales y
epiplon delimitan
los acumulos de
liquido infectado y
del exudado
fibrinoso.
Desarrollo
de abscesos
intraabdominale
s
Localización y
eliminación por
linfocitos
Permeabilidad
capilar
Shock Hipovolémico
Secuestración
por fibrina

38. CAUSAS

39. PERITONOITIS TERCIARIA
infección persistente o recurrente en la
que el control del foco o el tratamiento
antibiótico no ha dado resultado; sigue a
una terapia aparentemente adecuada a
una peritonitis 1ria y 2ria.
El germen causal de la peritonitis terciaria
sea nosocomial, por lo general por
diseminación desde otro foco infeccioso
sobre todo si existe una injuria previa del
peritoneo.

40. SEMIOLOGIA

41. CUADRO CLINICO

42. FACTORES DE RIESGO
 Penetración abdominal
o trauma
 Pancreatitis
 Ulceras pépticas
 Colitis
 Diverticulitis
 Deficiencia inmunológica

43. DIAGNOSTICO
 Leucocitosis > 12.000

44. TRATAMIENTO
 Combatir la hipovolemia
 Antibioticoterapia
 Ofrecer apoyo a aparatos y sistemas de forma individual
 Tratamiento quirúrgico

45. TIPO PRIMERA ELECCION ALTERNATIVAS
2ria
extrahospitalaria
Cefotaxima o ceftriaxona Ciprofloxacina + metronidazol
2ria
intrahospitalaria
Amplicilina/sulbactam Imipenem-cilastatina
3ria Imipenem o meropenem +
vancomicina + fluconazol
Vancomicina + metronidazol
anfotericina B
 Monoterapia: ceftriaxona o imipenem o meropenem
 Dobleterapia: cefalosporinas 3ra + anaeróbico
 Tripleterapia: amplicilina (Enterococo G+), aminoglucósidos (enterobacterias G-
), clindamicina o metronidazol

46. ANTIBIOTICOTERAPIA

47. TRATAMIENTO QUIRURGICO
DRENAJE LAVADO INTRAOPERATORIO DE
VOLUMEN ALTO

48. LAPAROTOMIA
LAPAROSCOPIA
EXPLORATORIA

49. COMPLICACIONES
LOCALES
 Oclusión mecánica por adherencias fibrinosas
 Abscesos, fistulas, bridas y adherencias, evisceraciones
GENERALES
 Septicemia
 Shock
 Insuficiencia hepatorrenal y cardiaca
 Obstrucción intestinal

50. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ÍLEO
Paralitico,
Mecánico,
Vascular
COLICOS
Hemorragi
as Internas
Procesos
Agudos
Pancreáticos
Procesos
Agudos
Torácicos

51. Peritonitis en pacientes
inmunosuprimidos
PERITONITIS
Peritonitis en
pacientes
cirróticos
Peritonitis
granulomatosa
Peritonitis
periódica familiar

52. ABSCESOS INTRAABDOMINALES
PUS ABSCESO
Exudado liquido amarillento,
pero de viscosidad y
coloración variable.
Constituido por Piocitos y
detritus celulares.
Transformación de un
Leucocito en Piocito:
progresiva vacuolizacion y
tumefacción del citoplasma
hasta la necrosis carriorrexis.
Es el producto de un
proceso inflamatorio
exudativo, constituido
por una colección
circunscrita de pus.

53. ABSCESOS INTRAABDOMINALES
Son acúmulos de pus situados en
el interior de la cavidad abdominal,
representan una forma de peritonitis
localizada, delimitada por los propios
órganos abdominales.
CAUSAS
 Infecciones evolucionadas
producidas por
inflamación de órganos.
 infecciones
Postoperatorias
 traumatismos

54. ABSCESOS INTRAABDOMINALES
 Mortalidad (10-40%)
 Mejoría Clínica (3-
10%)

55. FISIOPATOLOGIA
SINERGIA
BACTERIANA
Después de un
tratamiento de
peritonitis 2ria
Reduce la
biodisponibilidad y
eficacia bacteriana
de los antibióticos
Aerobias y
Anaerobias
Falla de cobertura
y disminución del
pH
Eleva el inoculo
bacteriano produciendo
fagocitosis y cepas que
dificultan la acción
antibiótica
Por barrera
mecánicas,
vascularización
y enzimas que
lo inactivan
Respuesta inflamatoria y metabólica
Frasco
orgánico
Fistulas
Repetición Desnutrición intestinales

56. PATOGENIA
Origen intestinal y traumatismo
Abscesos viscerales
hepáticos Flora intestinal
Cuerpos extraños, materias extrañas
Contaminación por infección
Mecanismo de defensa
abdominal
Procesos infecciosos
• Localizados
• Perforación del TD
• Heridas
Translocación de gérmenes
Sinergismo
bacteriano
Predominio de
endotoxinas y
consumo de O2
Proliferación de
gérmenes anaerobios
Formando Abscesos
(5to-7mo día o mas).

57. FLORA PREDOMINANTE EN LE FOCO
DE INFECCION
Colon Cirugía
gastroduodenal
Trauma Biliar Apéndice
Aerobios
Cocos gram
+
3 6 3 3 3
Enterococo 1 1 - 4 1
E. Coli 9 - 3 6 6
k.
Pneumoniae
1 - - 2 -
Enterobacter 2 - 2 - -
P.
Aeruginosa
- - 1 - 1
Anaerobios
Cocos gram
+
5 3 4 5 8
Clostridium 6 - 2 - 3

58. EXPLORACION FISICA Y
RADIOLOGICA
Método Diagnóstico N° de Pacientes % de Pacientes
Exploración Física
Dolor Localizado 51 36
Masa Palpable 10 7
Masa Palpable
Derrame Pleura 19 33
Atelectasia Basal 17 12
Condensación Basal 12 8
Radiografía de Abdomen
Gas o Nivel Hidroaéreo 18 13
Estudio con contraste 10 7
Oclusión intestinal 6 4
Total 143

59. CLASIFICACION
Abscesos
Intraperitoneales
Abscesos
Retroperitoneales
Abscesos
Viscerales
 Abscesos Subfrénicos
 Abscesos Pélvicos
 Abscesos Abdominales
medios
 Retroperitoneales anteriores
 Abscesos Perirrenales
 Abscesos Esplénicos
 Abscesos Pancreáticos
 Abscesos hepáticos

60. TIPOS
Abscesos Subfrénicos
Diafragma e Hígado
Etiología 2ria a:
Ubicación
Microbiología
• Cirugía de colon (21%)
• Cirugía biliar y gastrointestinal
(13%)
• Traumatismo abdominal (13%)
• Apendicetomía (12%)
• Lado derecho (56%)
• Lado izquierdo (21%)
• Afectación bilateral
(23%)
• Flora polimicrobiana
(90%)
• Flora anaerobia (57%)
• Flora aerobia (43%)

61. ABSCESOS DEL
VESTÍBULO DE LA BOLSA
DEL EPIPLÓN MENOR
ABSCESOS
SUBHEPÁTICO
ABSCESOS
INTERASAS
ABSCESOS PARACÓLICOS
( Y PERIAPENDICULARES)

62. ABSCESOS PELVIANO Y
DEL SACO DE
DOUGLAS
ABSCESOS PANCREÁTICO
ABSCESOS
PERIRRENALES

63. CLINICA

64. DIAGNOSTICO
 Radiología de abdomen simple
 Ecografía abdominal
 Tomografía Computarizada de abdomen
 Resonancia magnética
 Estudios con isotopos radioactivos
TRATAMIENTO
 Amoxicilina/acido clavulanico
 Imipenem o meropenem
 Cefalosporina de 3era generación +
metronidazol
 Cefepime, metronidazol + amplicilina
 Drenaje percutáneo guiado por
ecocardiografía/ tomografia
computarizada
 Drenaje incuentro para abscesos únicos

65. Factores pronósticos del control del
foco de infección
 Drenaje percutáneo o abierto por laparotomía (92-70%)
 Edad > 60años
 Cirugía gástrica
 Abscesos pancreático
 Tamaño del absceso < 5cm
 Ausencia del tratamiento antibiótico

66. TIPOS
ABSCESOS HEPATICOS
Epidemiologia ABSCESO
PIOGENO
AMEBIANO
• Lóbulo hepático der.
(70%)
• Único o múltiples (50%)
• Bilobular(20-30%)
• Falta de higiene
• Alcoholismo, VIH
• Tto con corticoides y
esplenectomía

67. Etiopatogenia ABSCESO
PIOGENO
• Vía arterial hepática (5-10%)
• Vía portal (12-20%)
• Vía biliar (40%)
• Traumatismo (5%)
• Criptogeneticos (15-20%)
• Extensión por contigüidad
AMEBIANO
(5%)
Clima tropical
Trofozoítos migran
Ingesta del quiste
Dando el aspecto
de pate de anchoa
del absceso
Multiplica y parasita el intestino
Llegan al hígado
produciendo una cavidad Mucosa intestinal

68. PIOGENO
Microbiología ABSCESO
AMEBIANO
Enterobacterias
• E. coli
• Klebsiella
• Enterobacte
r
Cocos
Gram (+)
• S. milleri
• Enterococus
• S. aureus
Anaerobios • B. fragilis
• fusobacterium
Cándid • Estreptococos
a
Complicaciones
Rotura de cavidad
pulmonar
pleuropulmonar
es
otras

69. DIAGNÓSTICO
ABSCESOS PIÓGENO ABSCESOS AMEBIANO
• Radiología de tórax y abdomen simple
• Ecografía abdominal
• TC con y sin contraste
TRATAMIENTO
• Pruebas serológicas
ABSCESOS PIÓGENO ABSCESOS AMEBIANO
• Piperacilina-tazobactam (4g/6-8h)
• Imipenem o meropenem (1g/8h)
• Metronidazol 750mg/8h)
• Metronidazol 750mg/8h) por 10 días
• Paramamocina (30mg/kg/día ) por 7
días
• Lodoquinol (650mg/8h) por 20 días

70. TIPOS
ABSCESO ESPLENICO
ETIOPATIOGENIA
MICROBIOLOGIA
CLINICA
• Diseminación hematógena
(53%)
• Traumatismo esplénico (10-
17%)
• Infarto esplénico (12%)
• Inmunodepresión (10-18%)
• Estr•epItnofceocccoiósn, Epsotra vfielonccoincdosa,d S(a10lm%o)nella y
E. coli
• VIH (Salmonella y M tuberculosis)
• Anemia (Salmonella y Estafilococos)
• Fiebre con escalofríos (95%)
• Malestar general y dolor abdominal en hipocondrio izq. Que
irradia a hombro (75%)
• Derrame pleural izq. Y esplenomegalia (50%)
• Leucocitosis (70%) y hemocultivo + (60%)

71. DIAGNOSTICO
• Radiografía de tórax y
abdomen simple
• Ecografía abdominal y
tomografía computarizada
TRATAMIENTO
Por metastasis hematogena
Secundario a una enfermedad
intraabdominal
Control de foco de infeccion
Cloxaciclina, Vancomicina o
Daptomicina
 Cefotaxima
 Piperaciclina (4g/6-8h)
 Imipenem (1g/8h)
 Metronidazol (750mg/8h)
 Esplenectomía
 Drenaje guiado por ecocardiografía/
tomografia computarizada

73. GRACIAS POR SU ATENCION