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    El estudio de las dinámicas fasciales creo que el especialista en fascias Prof. QAndrzej Pilat va por Chile de vez en cuando , busque ese nombre , aprenda. vea las sinopsis del Con Latinoamericano de Cirugia . Caracas 2009. de la SVG. y los trabajos del Dr Gabriel Santos Celemetria Normal y Prolapsometria , dalño ligamentario
    Libro Leon Chaitow. Elsevier 2011 . Chronic Pelvic Pain and Disfunction. . Signo de Santos pag 15 een Fascial Continuity . le Ayudara como a muchos a no dejar pasar un Histerocele que comunmente es confundido por los clinicos como Colpocistocele, interpretacion de la Dispaurenia como daño fascial menospreciada por uroginecologos y sexologos. . Ojee las Teorias de Petros y Ulmstem . Y vea como los descensos del Apice vaginal producen patologias. Trabajos de De lancey y su grupo y vera que el que escribe lo vislumbró antes que ellos . El soporte a Nivel I de Uterosacros y Cardinales es clave para prolapsos e incontinencia . Lo reenvio a los resumenes del citado congreso. saludos..
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  • 1. DISTOPIA GENITAL Dr. Juan Ramírez Cabrera 25 – 10 - 2008 UNIVERSIDAD PARTICULAR RICARDO PALMA
  • 2. Definiciones
    • DISTOPIA (Griego Dys: malo – Topo: lugar): Situación anómala o desplazamiento de un órgano - ectopia
    • PROLAPSO GENITAL:
    • Es una distopia caracterizada por el descenso o desplazamiento hacia la vulva de las paredes de la vagina, vejiga, recto, útero o todos ellos en conjunto.
    • Constituye una variedad de hernia a través del hiato urogenital.
  • 3. Definiciones
    • PROLAPSO (Latín Prolapsus: deslizar hacia delante): caída, salida o procidencia de una parte o toda una víscera (vejiga, recto, útero)
    • PROLAPSO UTERINO: Descenso del cuello uterino y del útero dentro del canal vaginal
    • CELE (GR. Kéelee: hernia, tumor): presencia de una tumoración o hinchazón
    • URETROCELE: Protrusión de la uretra dentro de la vagina, por pérdida de los soportes fasciales de la uretra
  • 4. Consideraciones Anatómicas
    • Piso Pélvico: localizado en el polo inferior de la cavidad abdominal, es el soporte base de los órganos pélvicos y cierra el canal dentro de los límites de la pelvis ósea
    • Este soporte puede ser debilitado por:
      • Parto
      • Traumas pélvicos
      • Valsalva ( tos crónica, constipación)
      • Envejecimiento (baja de estrógenos)
  • 5. Elementos del Piso Pélvico
    • 1.- Fascia Endopélvica (estructuras fasciales y ligamentos)
      • Unen útero y la vagina a las paredes pélvicas, suspendiéndolas con los parametrios (lig. cardinales y uterosacros). Es estático, pero coordina con elevadores para cumplir las funciones de micción, defecación, coito
    • 2.- Los Músculos Elevadores del Ano
    • - Pubococcigeo, Ileococcigeo, Isquiococcígeo
    • - Constriñen o rodean los orificios donde se sitúan la vejiga, la uretra, el útero y el recto (Hiato Urogenital)
    • - Normalmente están en constante contracción, cerrando la luz de la vagina, impidiendo que desciendan los órganos pélvicos
    • ´´
  • 6. SACRO PUBIS
  • 7. PUBIS PUBOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO ILEOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO ISQUIOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO RECTO VAGINA URETRA LIGAMENTO INGUINAL VISTA SUPERIOR SACRO
  • 8. ESFINTER EXTERNO DEL ANO MUSCULO ELEVADOR DEL ANO PUBOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO ILEOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO URETRA VAGINA RECTO VISTA LATERAL ISQUIOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO
  • 9. ISQUICOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO RECTO VAGINA URETRA VISTA INFERIOR PUBOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO PUBORECTAL RAFE DEL PERINE ILEOCOCCIGEO DEL ELAVADOR DEL ANO
  • 10. Elementos del Piso Pélvico
    • Los tejidos del soporte pélvico contienen vasos, nervios y tejido conectivo fibroso
    • Los parametrios se continúan hacia abajo con el paracolpos que suspende 2/3 superiores de vagina
    • El tercio inferior de la vagina solo está adherido a estructuras vecinas
    • Defectos de cada nivel produce diferente anormalidad
      • Defecto superior (nivel I): prolapso uterino o enterocele
      • Defecto anterior y/o posterior (nivel II- nivel III): cistocele y/o rectocele respectivamente
  • 11. NIVEL III (paracolpos) NIVEL II (parametrios) NIVEL I VAGINA CERVIX CUERPO UTERINO NIVELES DE DISTOPIA
  • 12. Recordar…….
    • “ El prolapso del útero no es en realidad una enfermedad del útero. Es una alteración de los elementos de suspensión, de sustentación y de contención del útero que se lesionaron casi siempre por el embarazo y el parto”
    • “ Se compara al intento de evertir un guante quirúrgico, comprimiendo aire dentro del guante”
  • 13. Fisiopatología
    • La función del Elevador del ano se daña por:
      • 1.- Trauma directo que produce ruptura de fibras musculares
      • 2.- Daño del aporte nervioso que produce falla en la contracción
    • Parto Instrumentado (fórceps), o un Periodo Expulsivo Prolongado provocan daño de la musculatura del piso pélvico por pérdida del soporte muscular
    • - Al fallar los músculos en mantener el hiato urogenital cerrado, los ligamentos soportan todo el peso hasta que la presión intrabdominal va elongando los ligamentos
    • - Al ceder los ligamentos, los órganos van descendiendo
  • 14. Factores Predisponentes
    • Mal estado de nutrición
    • Levantar grandes pesos
    • Problemas respiratorios crónicos
    • La obesidad
    • Estreñimiento crónico
  • 15. F actores Congénitos
    • La frecuencia del prolapso uterino en las mujeres jóvenes nulíparas y aún en las mujeres que no han tenido relaciones sexuales es baja
    • Cuando una mujer joven nulípara y aún virgen sufre un prolapso uterino, no queda más que concluir que debe haber existido una anomalía congénita que permitió el descenso uterino.
    • Anormalidad Autosómica Dominante: anormalidades intrínsecas del colágeno
  • 16. Factores traumáticos
    • Embarazo
    • Parto
    • Coito
    • Traumas directos (agresión, accidente)
    • Traumas indirectos (Fractura de pelvis)
  • 17. EL EMBARAZO CONDICIONA LA APARICION DE PROLAPSOS
  • 18. PARTO Y PROLAPSOS
  • 19. F actores Hormonales (Climaterio)
    • Aumentan la lordosis lumbar y la cifosis dorsal por relajación de los músculos extensores de la columna y relajación y atrofia de los músculos de las paredes abdominales.
    • Hay una disminución de la división celular que llevan a la reducción y adelgazamiento de los ligamentos, las fascias y los músculos responsables
    • Las arterias van obstruyéndose por calcificación y la irrigación músculo fascial disminuye y se va perdiendo el tono y la capacidad contráctil de los músculos
    • Tendencia a obesidad aumenta presión intra-bdominal
  • 20. Etiopatogenia
    • Debilidad congénita de fascia o músculos
    • Injuria neurológica
    • Parto (instrumentado)
    • Problema bronco pulmonar
    • Constipación
    • Actividad física intensa
    • Multifactorial
  • 21. Frecuencia
    • Las formas importantes se dan en un 5-10% de las mujeres
    • Formas menores se dan en más del 90% de mujeres que han parido.
    • Constituyen alrededor de un 30% del trabajo quirúrgico de un departamento de Ginecología.
  • 22. Formas clínicas :
      • 1) Histerocele: Prolapso uterino.
      • 2) Rectocele: Hernia del recto en la pared vaginal posterior ( colpocele posterior ), que puede darse solo o acompañando a un prolapso uterino.
    • 3) Enterocele (Douglascele o elitrocele) : Parecido al rectocele, pero de situación más alta en pared vaginal posterior. Se hernia el fondo de saco de Douglas, pudiendo contener o no asas intestinales o epiplón.
    • 4) Cistocele: Descenso de la vejiga de la orina en la pared vaginal anterior ( colpocele anterior ), generalmente acompañado de uretrocele. También puede ir solo o acompañando un prolapso uterino.
    • 5) Uretrocele.
    • 6) Prolapso de muñón vaginal: Eversión completa de la vagina en una paciente histerectomizada, que queda completamente exteriorizada.
  • 23. N omenclatura
    • Ó rgano Prolapsado T érmino utilizado Vagina Colpocele
    • U retra Uretrocele
    • Vejiga Cistocele
    • Recto (hacia la vagina) Rectocele
    • Intestino ( F. Saco de Douglas ) Enterocele
    • Utero Histerocele o prolapso uterino
  • 24. Nomenclatura
    • - En todos los casos hay siempre descenso de las paredes vaginales y es muy frecuente que se omita el enunciar que hay colpocele . Por ejemplo, se dice la mayoría de las veces:
    • Cistouretrocele I-II: debiéndose decir colpocistouretrocele grado I-II.
    • Cistocele III: debiéndose decir colpocistocele grado III.
  • 25. Nomenclatura
    • - Cuando hay descenso de vejiga con o sin descenso de uretra, y además hay incontinencia de orina de esfuerzo, hay que agregar esta alteración al diagnóstico por ejemplo:
    • Cistouretrocele I-II con incontinencia de orina de esfuerzo.
    • Cistouretrocele I-II sin incontinencia de orina de esfuerzo.
  • 26. Nomenclatura
    • Es frecuente que los prolapsos se acompañen de antiguos desgarros perineales , por ejemplo:
    • Prolapso uterino II, colpocistouretrocele III, colporectocele II, laceración perineal II, con incontinencia urinaria de esfuerzo sin enterocele.
  • 27. Diagnóstico
    • La paciente consulta habitualmente por la sensación, constante u ocasional, de un bulto o peso en genitales externos , que suele incrementarse con la tos, bipedestación, maniobras de Valsalva, etc.
    • Por lo demás son generalmente asintomáticos.
    • Síntomas de Distopia:
    • - Incontinencia urinaria de esfuerzo - Sensación de cuerpo extraño en la vulva - Sensación de vagina abierta
    • - Incontinencia fecal - Leucorrea - Hemorragia
  • 28. Prolapso uterino
    • Sangramientos escasos por el roce de la mucosa prolapsada que se convierte en paquidérmica y a veces se ulcera (por el efecto mecánico del roce y por transtornos tróficos derivados de las alteraciones vasculares originadas por la distopia).
    • Sensación de peso en hipogastrio .
    • Lumbalgias .
    • Incontinencia urinaria : L a tendencia de la incontinencia urinaria es de hasta un 45 % en este grupo de mujeres, La incontinencia urinaria puede estar encubierta por el mismo prolapso al estrangular la uretra, llegando incluso a producir dificultad en la micción, obligando a la mujer a autorreducirse su prolapso para conseguir la micción.
    • Otros síntomas urinarios : Urgencia miccional, polaquiuria e infecciones frecuentes.
    • Molestias defecatorias .
    • Empeoran las relaciones sexuales de la mujer, al sentir una desfiguración desagradable de su anatomía, dispareunia, pérdida de líbido.
  • 29. HISTEROCELE
  • 30. PROLAPSO TOTAL
  • 31. Rectocele
    • Molestias defecatorias
    • Tenesmo rectal
    • Incontinencia de gases y/o heces, si se asocia a desgarros perineales
  • 32. RECTOCELE
  • 33. RECTOCELE Rectocele
  • 34. Enterocele - Douglascele
    • Sensación de pesadez en hipogastrio
    • Dolor lumbar.
  • 35. Cistocele
    • Incontinencia urinaria.
    • Retención urinaria,
    • Micción incompleta.
    • Tenesmo vesical.
    • Cistitis de repetición.
  • 36. URETROCISTOCELE                                                                                                                                                                              cystocele and uterovaginal prolapse                                                                                                                                                                              cystocele and enterocele
  • 37. Exámen Clínico
    • Evaluar colocando a la paciente en posición ginecológica y haciéndole toser ( Valsalva ); observar descensos de las estructuras.
    • Comprobar, de cara a la cirugía, la capacidad vaginal, dimensiones del vestíbulo, tono de la musculatura perineal, reductibilidad del prolapso, etc.
    • El tacto rectal nos ayudará al diagnóstico diferencial entre rectocele y douglascele, así como evaluar el tono del esfínter rectal.
    • Evaluar posibles incontinencias urinaria o anal .
  • 38.  
  • 39. Diagnóstico Diferencial
    • Cabe establecer la diferencia con:
    • - Tumores benignos (pólipos, quistes de Gartner, etc.)
    • - Malignos de los tramos genitales inferiores.
    • - También cabe diferenciar la distopia de la elongación cervical simple
  • 40. Criterios para el Diagnóstico
    • No hay nomenclatura internacional oficial
    • Perfil de Baden: 00 – 00 – 00
    • Segmento Vaginal Anterior:
        • Uretrocele
        • Cistocele
    • Segmento Vaginal Superior:
        • Histerocele
        • Enterocele
    • Segmento Vaginal Posterior
        • Rectocele
        • Desgarro Perineal
  • 41. Perfil de Baden:
    • 00 - 00 - 00
    • UC - HE - RD
    • U retrocele
    • C istocele
    • H isterocele
    • E nterocele
    • R ectocele
    • D esgarro Perineal
  • 42. ANATOMIA NORMAL
  • 43. Perfil Vaginal de Baden
    • Uretro - Cisto - Histero – Rectocele:
    • O: Normal
    • 1: Hasta mitad de distancia al himen
    • 2: Hasta Himen
    • 3: Hasta mitad distancia a introito
    • 4: Hasta el introito o fuera de él
  • 44. Perfil Vaginal de Baden
    • Enterocele:
    • O: Normal
    • 1: Hasta un cuarto de distancia al himen
    • 2: Hasta dos cuartos de distancia al himen
    • 3: Hasta tres cuartos de distancia al himen
    • 4: Hasta el nivel del himen
  • 45. PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL
  • 46. Perfil Vaginal de Baden
    • Desgarro Perineal
    • 0: Normal
    • 1: Desgarro que comprende piel y/o mucosas de vulva y vagina.
    • 2: Además de lo anterior hay desgarro de músculos y fascias del piso perineal.
    • 3: Además de lo anterior, hay desgarro del esfínter anal
    • 4: Además hay desgarro de la mucosa rectal
  • 47.
    • GRADO I: Mucosa y/o Piel
    • GRADO II: Mucosa , Piel y Músculo
    • GRADO III: Mucosa, Piel , Músculo y Esfínter Anal
    • GRADO IV: Mucosa, Piel, Musculo, Esfínter Anal y Pared de recto
    DESGARRO PERINEAL
  • 48. Premisas Importantes
    • No todas Las pacientes con diferentes grados de distopia se quejan de molestias
    • Muchas pacientes sin evidencia de distopia refieren síntomas
    • No todo prolapso genital se acompaña de
    • Incontinencia
    • No toda incontinencia se acompaña de prolapso
    • Si no ha sido bien planificada la cirugía, no se corrigen molestias o aparecen recidivas
  • 49. Clasificación según órgano afectado
    • 1.- PROLAPSO UTERINO
    • 2. PROLAPSO VAGINAL
    • 3. ELONGACION DEL CERVIX
  • 50. C lasificación según el órgano afectado
    • I. PROLAPSO UTERINO: Fallo de los ligamentos de sostén uterinos
    • II. PROLAPSO VAGINAL:
    • a) COLPOCELE ANTERIOR
    • 1.   URETROCELE: Lesión del ligamento triangular. 2.   CISTOCELE: Fallo de los ligamentos de sostén pubo-vesico-uterinos.
    • b) COLPOCELE POSTERIOR
    • 1.   RECTOCELE: Fallo del tabique recto-vaginal 2.   DOUGLASCELE o ELITROCELE o ENTEROCELE: Fallo de los ligamentos uterosacros.
    • III. ELONGACION DEL CERVIX: A largamiento del cuello
  • 51. Clasificación por Grado de Descenso
    • Prolapso uterino, Cistocele y Rectocele pueden presentar tres grados:  
    • I.     El descenso no alcanza el plano del introito
    • II.    El descenso alcanza el plano del introito
    • III.   El descenso sobrepasa el plano del introito
  • 52. PROLAPSO GRADO III URETRA VEJIGA UTERO RECTO ANO
  • 53. PROLAPSO TOTAL
  • 54. PROLAPSO GENITAL Y EMBARAZO
  • 55. Tratamiento
    • 1.- Médico
      • Ejercicios de Kegel
      • Pesarios,
      • Técnicas de bio feed-back, con electroestimulación funcional.
      • Corregir constipación, tos crónica
      • Evitar sobrepeso, esfuerzos físicos
    • 2.- Quirúrgico
      • Colporrafía anterior
      • Colporrafía posterior
      • Histerectomía Abdominal
      • Histerectomía Vaginal
      • Colpocleisis
      • C/S CIRUGIA PARA INCONTINENCIA URINARIA
  • 56.  
  • 57. COLPORRAFIAS
  • 58. UC - HE – RD 1.- Perfil Vaginal: 22 - 00 - 03 2- Perfil Vaginal: 22 - 00 - 42 3.- Perfil Vaginal: 00 - 00 - 30 4.- Perfil Vaginal: 23 – 34 - 30 1 2 3 4
  • 59. INCONTINENCIA URINARIA (I. U.)
    • DEFINICION : Pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable que origina un problema social e higiénico
    • No es una enfermedad, sino más bien un síntoma que puede deberse a una amplia variedad de enfermedades
    • La incontinencia puede ser causada por diabetes, accidente cerebro-vascular, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, algunas cirugías o incluso durante la maternidad.
    • Si bien es más habitual en mujeres mayores de 60 años, puede ocurrir a cualquier edad.
    • En la población normal, la incidencia de incontinencia en las mujeres de más de 65 años es de más del 25 %, en comparación con alrededor del 15 % en los hombres.
  • 60. CLASIFICACION DE I . U.
    • Incontinencia de Esfuerzo (I. U. E.)
    • Incontinencia por necesidad urgente de orinar (I. U. U.)
    • Incontinencia mixta
    • Otras:
      • Incontinencia por rebosamiento: lesión neurológica o antecedente de cirugía radical pélvica
      • Incontinencia Refleja: lesión medular
      • Incontinencia obstructiva: antecedente de cirugía, post-parto
      • Incontinencia por fístulas: vesico-uterina, vesico-vaginal
  • 61. INCONTINENCIA URINARIA
    • INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE):
    • Si la pérdida urinaria se produce con los esfuerzos o la actividad física, no ocurre mientras descansa en cama y no va precedida de ningún deseo de orinar. Hay pérdida del ángulo uretral
    • INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (IUU):
    • Si los episodios de incontinencia van precedidos de un irresistible deseo de orinar, aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria), dolor en el bajo vientre que obliga a orinar o pérdidas urinarias durante el sueño (enuresis nocturna). Hay contracción involuntaria del músculo detrusor de la vejiga
    • INCONTINENCIA MIXTA:
    • Si la paciente presenta una mezcla de todos o algunos de los síntomas descritos
  • 62. DIAGNOSTICO DE I. U.
    • PRUEBA DE ESFUERZO O TEST DE BONEY
    • - Dirigida a demostrar la existencia de la incontinencia y la capacidad de retener voluntariamente la orina.
    • - Inmediatamente después de orinar mediremos por sondaje el residuo postmiccional  y luego llenaremos la vejiga anotando a que repleción se produce el primer deseo miccional y la máxima capacidad.
    • - Observaremos si hay pérdidas o dolor durante el llenado o una vez llena. - Luego la haremos toser en litotomía y de pié con las piernas separadas, comprobando si hay salida de orina y la cantidad perdida.
  • 63. DIAGNOSTICO DE I. U.
    • VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD URETRAL:   
    • Examinar en litotomía y haciendo que la mujer tosa, puje y retenga, veremos el descenso rotacional de la uretra.
    • Test del hisopo: introduciendo un vástago de madera o de plástico en la uretra y observando el ángulo que forma con la horizontal cuando la mujer empuja. Por encima de 40º se considera uretra móvil
  • 64. TRATAMIENTO DE I. U.
    • La incontinencia derivada de lesiones neuro- lógicas o urológicas no compete al ginecólogo.
    • En las incontinencias de urgencia o por rebosamiento causadas por obstrucción intervendrá el ginecólogo si la causa de la obstrucción es ginecológica.
    • Las clases de Incontinencia que trata el ginecólogo son las de Esfuerzo, la de Urgencia y la Mixta
  • 65. TRATAMIENTO I. U. E.
    • 1.- FISIOTERAPIA:
    • - Indicaciones: Incontinencia poco severas, mujeres con intención de gestación, riesgo quirúrgico elevado o formas mixtas no aptas para la cirugía. Previamente a la cirugía obtiene buenos resultados (curaciones subjetivas en el 60-70%) a los 3 meses
    • Potenciación de la musculatura del suelo pélvico para que la mujer lo contraiga cuando realice algún esfuerzo y evitar o disminuir la pérdida:
      • Uso de conos (sistemas de pesas que ejercitan musculatura pelvica)
      • Estimulación eléctrica de musculatura (10 megaherz)
  • 66. TRATAMIENTO DE I. U. E.
    • 2.- QUIRÚRGICO:
    • a) Técnicas vaginales de colporrafía anterior con o sin plicatura de Kelly y similares son poco efectivas con tasas de fracaso a los 5 años en torno al 50%. b) Técnicas abdominales y Cabes trillos suburetrales: son los que dan mejores resultados con tasas de curación iniciales del 90% y a los 5 años del 70-80%.
      • Colpo  - suspensión  retropúbica  tipo  Burch  
      • Colpo - suspension tipo Marshall-Marchetti-Krantz
      • TVT ( Tension - free Vaginal Tape): Implantación de una banda de prolene que se llena de colágeno y queda suspendiendo la uretra
  • 67. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ANTICONTINENCIA
  • 68. COLPOSUSPENSION BURCH SE COLOCAN PUNTOS PARA URETRALES EN PARED VAGINAL Y SE LOS SUSPENDE HACIA LIGAMENTOS DE COOPER
  • 69. OPERACIÓN MARSHALL- MARCHETTI- KRANTZ SE COLOCAN PUNTOS PARAURETRALES HACIA LA SINFISIS DEL PUBIS
  • 70. URETROPLASTIA KELLY KENNEDY
    • SE COLOCAN PUNTOS PARAURETRALES AL INCIDIR MUCOSA VAGINAL DURANTE COLPORRAFIA ANTERIOR
  • 71. CABESTRILLO O BANDA VAGINAL SIN TENSION
  • 72. CABESTRILLO O BANDA VAGINAL SIN TENSION
      • TVT ( TENSION - FREE VAGINAL TAPE):
      • IMPLANTACIÓN DE UNA BANDA DE PROLENE QUE SE LLENA DE COLÁGENO Y QUEDA SUSPENDIENDO LA URETRA
  • 73. TRATAMIENTO DE I. U. U.
      • 1.- TERAPIA CONDUCTISTA:
      • Consiste en intentar restablecer la continencia reforzando el control cerebral, cortical, sobre la vejiga.
      • a.-Ejercicios de reeducación vesical: Las pacientes son instruidas para orinar únicamente según un esquema preestablecido, para ir aumentando gradualmente el tiempo entre micciones.
      • b.- Fisioterapia de la musculatura del suelo pélvico
      • c.- B iofeedback   vesical:   se suministra una señal acústica o visual de cuando se está produciendo la contracción del detrusor para que tenga conciencia de hasta que punto va consiguiendo inhibirla
  • 74. TRATAMIENTO DE I. U. U.
    • 2.- FARMACOLÓGICO:
    • Dado que la contracción del detrusor viene mediatizada por receptores colinérgicos de tipo muscarínico se utilizan para inhibirla o debilitarla agentes bloqueantes de estos receptores.
    • Puesto que los receptores muscarínicos se encuentran ampliamente repartidos por el organismo el bloqueo de otras localizaciones determina los efectos secundarios de la medicación que comprenden: visión borrosa, boca seca, estreñimiento, taquicardia, hipotensión ortostática, cefaleas y edemas maleolares entre otros.
    • Sus principales contraindicaciones son: arritmias cardiacas, glaucoma, miastenia gravis y bronquitis crónica.
    • Los fármacos actualmente disponibles son: clorhidrato de oxibutinina, cloruro de trospio y tolterodina. La efectividad es similar, pero la tolerancia es mejor con el trospio y la tolterodina
  • 75.
    • GRACIAS