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  • Al Sr. Aviles falta aún mucho camino por andar Remitase al conflicto de Halban-Tandler-Ulfelder casi un siglo atrás.
    El estudio de las dinámicas fasciales creo que el especialista en fascias Prof. QAndrzej Pilat va por Chile de vez en cuando , busque ese nombre , aprenda. vea las sinopsis del Con Latinoamericano de Cirugia . Caracas 2009. de la SVG. y los trabajos del Dr Gabriel Santos Celemetria Normal y Prolapsometria , dalño ligamentario
    Libro Leon Chaitow. Elsevier 2011 . Chronic Pelvic Pain and Disfunction. . Signo de Santos pag 15 een Fascial Continuity . le Ayudara como a muchos a no dejar pasar un Histerocele que comunmente es confundido por los clinicos como Colpocistocele, interpretacion de la Dispaurenia como daño fascial menospreciada por uroginecologos y sexologos. . Ojee las Teorias de Petros y Ulmstem . Y vea como los descensos del Apice vaginal producen patologias. Trabajos de De lancey y su grupo y vera que el que escribe lo vislumbró antes que ellos . El soporte a Nivel I de Uterosacros y Cardinales es clave para prolapsos e incontinencia . Lo reenvio a los resumenes del citado congreso. saludos..
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  • un poco extenso pero bien completa la informacion gracias...
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  • Espero que me avise cuando se publique el artículo. Como sea la presentación esta excelente. Saludos
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    Distopia Genital Distopia Genital Presentation Transcript

    • DISTOPIA GENITAL Dr. Juan Ramírez Cabrera 25 – 10 - 2008 UNIVERSIDAD PARTICULAR RICARDO PALMA
    • Definiciones
      • DISTOPIA (Griego Dys: malo – Topo: lugar): Situación anómala o desplazamiento de un órgano - ectopia
      • PROLAPSO GENITAL:
      • Es una distopia caracterizada por el descenso o desplazamiento hacia la vulva de las paredes de la vagina, vejiga, recto, útero o todos ellos en conjunto.
      • Constituye una variedad de hernia a través del hiato urogenital.
    • Definiciones
      • PROLAPSO (Latín Prolapsus: deslizar hacia delante): caída, salida o procidencia de una parte o toda una víscera (vejiga, recto, útero)
      • PROLAPSO UTERINO: Descenso del cuello uterino y del útero dentro del canal vaginal
      • CELE (GR. Kéelee: hernia, tumor): presencia de una tumoración o hinchazón
      • URETROCELE: Protrusión de la uretra dentro de la vagina, por pérdida de los soportes fasciales de la uretra
    • Consideraciones Anatómicas
      • Piso Pélvico: localizado en el polo inferior de la cavidad abdominal, es el soporte base de los órganos pélvicos y cierra el canal dentro de los límites de la pelvis ósea
      • Este soporte puede ser debilitado por:
        • Parto
        • Traumas pélvicos
        • Valsalva ( tos crónica, constipación)
        • Envejecimiento (baja de estrógenos)
    • Elementos del Piso Pélvico
      • 1.- Fascia Endopélvica (estructuras fasciales y ligamentos)
        • Unen útero y la vagina a las paredes pélvicas, suspendiéndolas con los parametrios (lig. cardinales y uterosacros). Es estático, pero coordina con elevadores para cumplir las funciones de micción, defecación, coito
      • 2.- Los Músculos Elevadores del Ano
      • - Pubococcigeo, Ileococcigeo, Isquiococcígeo
      • - Constriñen o rodean los orificios donde se sitúan la vejiga, la uretra, el útero y el recto (Hiato Urogenital)
      • - Normalmente están en constante contracción, cerrando la luz de la vagina, impidiendo que desciendan los órganos pélvicos
      • ´´
    • SACRO PUBIS
    • PUBIS PUBOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO ILEOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO ISQUIOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO RECTO VAGINA URETRA LIGAMENTO INGUINAL VISTA SUPERIOR SACRO
    • ESFINTER EXTERNO DEL ANO MUSCULO ELEVADOR DEL ANO PUBOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO ILEOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO URETRA VAGINA RECTO VISTA LATERAL ISQUIOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO
    • ISQUICOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO RECTO VAGINA URETRA VISTA INFERIOR PUBOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO PUBORECTAL RAFE DEL PERINE ILEOCOCCIGEO DEL ELAVADOR DEL ANO
    • Elementos del Piso Pélvico
      • Los tejidos del soporte pélvico contienen vasos, nervios y tejido conectivo fibroso
      • Los parametrios se continúan hacia abajo con el paracolpos que suspende 2/3 superiores de vagina
      • El tercio inferior de la vagina solo está adherido a estructuras vecinas
      • Defectos de cada nivel produce diferente anormalidad
        • Defecto superior (nivel I): prolapso uterino o enterocele
        • Defecto anterior y/o posterior (nivel II- nivel III): cistocele y/o rectocele respectivamente
    • NIVEL III (paracolpos) NIVEL II (parametrios) NIVEL I VAGINA CERVIX CUERPO UTERINO NIVELES DE DISTOPIA
    • Recordar…….
      • “ El prolapso del útero no es en realidad una enfermedad del útero. Es una alteración de los elementos de suspensión, de sustentación y de contención del útero que se lesionaron casi siempre por el embarazo y el parto”
      • “ Se compara al intento de evertir un guante quirúrgico, comprimiendo aire dentro del guante”
    • Fisiopatología
      • La función del Elevador del ano se daña por:
        • 1.- Trauma directo que produce ruptura de fibras musculares
        • 2.- Daño del aporte nervioso que produce falla en la contracción
      • Parto Instrumentado (fórceps), o un Periodo Expulsivo Prolongado provocan daño de la musculatura del piso pélvico por pérdida del soporte muscular
      • - Al fallar los músculos en mantener el hiato urogenital cerrado, los ligamentos soportan todo el peso hasta que la presión intrabdominal va elongando los ligamentos
      • - Al ceder los ligamentos, los órganos van descendiendo
    • Factores Predisponentes
      • Mal estado de nutrición
      • Levantar grandes pesos
      • Problemas respiratorios crónicos
      • La obesidad
      • Estreñimiento crónico
    • F actores Congénitos
      • La frecuencia del prolapso uterino en las mujeres jóvenes nulíparas y aún en las mujeres que no han tenido relaciones sexuales es baja
      • Cuando una mujer joven nulípara y aún virgen sufre un prolapso uterino, no queda más que concluir que debe haber existido una anomalía congénita que permitió el descenso uterino.
      • Anormalidad Autosómica Dominante: anormalidades intrínsecas del colágeno
    • Factores traumáticos
      • Embarazo
      • Parto
      • Coito
      • Traumas directos (agresión, accidente)
      • Traumas indirectos (Fractura de pelvis)
    • EL EMBARAZO CONDICIONA LA APARICION DE PROLAPSOS
    • PARTO Y PROLAPSOS
    • F actores Hormonales (Climaterio)
      • Aumentan la lordosis lumbar y la cifosis dorsal por relajación de los músculos extensores de la columna y relajación y atrofia de los músculos de las paredes abdominales.
      • Hay una disminución de la división celular que llevan a la reducción y adelgazamiento de los ligamentos, las fascias y los músculos responsables
      • Las arterias van obstruyéndose por calcificación y la irrigación músculo fascial disminuye y se va perdiendo el tono y la capacidad contráctil de los músculos
      • Tendencia a obesidad aumenta presión intra-bdominal
    • Etiopatogenia
      • Debilidad congénita de fascia o músculos
      • Injuria neurológica
      • Parto (instrumentado)
      • Problema bronco pulmonar
      • Constipación
      • Actividad física intensa
      • Multifactorial
    • Frecuencia
      • Las formas importantes se dan en un 5-10% de las mujeres
      • Formas menores se dan en más del 90% de mujeres que han parido.
      • Constituyen alrededor de un 30% del trabajo quirúrgico de un departamento de Ginecología.
    • Formas clínicas :
        • 1) Histerocele: Prolapso uterino.
        • 2) Rectocele: Hernia del recto en la pared vaginal posterior ( colpocele posterior ), que puede darse solo o acompañando a un prolapso uterino.
      • 3) Enterocele (Douglascele o elitrocele) : Parecido al rectocele, pero de situación más alta en pared vaginal posterior. Se hernia el fondo de saco de Douglas, pudiendo contener o no asas intestinales o epiplón.
      • 4) Cistocele: Descenso de la vejiga de la orina en la pared vaginal anterior ( colpocele anterior ), generalmente acompañado de uretrocele. También puede ir solo o acompañando un prolapso uterino.
      • 5) Uretrocele.
      • 6) Prolapso de muñón vaginal: Eversión completa de la vagina en una paciente histerectomizada, que queda completamente exteriorizada.
    • N omenclatura
      • Ó rgano Prolapsado T érmino utilizado Vagina Colpocele
      • U retra Uretrocele
      • Vejiga Cistocele
      • Recto (hacia la vagina) Rectocele
      • Intestino ( F. Saco de Douglas ) Enterocele
      • Utero Histerocele o prolapso uterino
    • Nomenclatura
      • - En todos los casos hay siempre descenso de las paredes vaginales y es muy frecuente que se omita el enunciar que hay colpocele . Por ejemplo, se dice la mayoría de las veces:
      • Cistouretrocele I-II: debiéndose decir colpocistouretrocele grado I-II.
      • Cistocele III: debiéndose decir colpocistocele grado III.
    • Nomenclatura
      • - Cuando hay descenso de vejiga con o sin descenso de uretra, y además hay incontinencia de orina de esfuerzo, hay que agregar esta alteración al diagnóstico por ejemplo:
      • Cistouretrocele I-II con incontinencia de orina de esfuerzo.
      • Cistouretrocele I-II sin incontinencia de orina de esfuerzo.
    • Nomenclatura
      • Es frecuente que los prolapsos se acompañen de antiguos desgarros perineales , por ejemplo:
      • Prolapso uterino II, colpocistouretrocele III, colporectocele II, laceración perineal II, con incontinencia urinaria de esfuerzo sin enterocele.
    • Diagnóstico
      • La paciente consulta habitualmente por la sensación, constante u ocasional, de un bulto o peso en genitales externos , que suele incrementarse con la tos, bipedestación, maniobras de Valsalva, etc.
      • Por lo demás son generalmente asintomáticos.
      • Síntomas de Distopia:
      • - Incontinencia urinaria de esfuerzo - Sensación de cuerpo extraño en la vulva - Sensación de vagina abierta
      • - Incontinencia fecal - Leucorrea - Hemorragia
    • Prolapso uterino
      • Sangramientos escasos por el roce de la mucosa prolapsada que se convierte en paquidérmica y a veces se ulcera (por el efecto mecánico del roce y por transtornos tróficos derivados de las alteraciones vasculares originadas por la distopia).
      • Sensación de peso en hipogastrio .
      • Lumbalgias .
      • Incontinencia urinaria : L a tendencia de la incontinencia urinaria es de hasta un 45 % en este grupo de mujeres, La incontinencia urinaria puede estar encubierta por el mismo prolapso al estrangular la uretra, llegando incluso a producir dificultad en la micción, obligando a la mujer a autorreducirse su prolapso para conseguir la micción.
      • Otros síntomas urinarios : Urgencia miccional, polaquiuria e infecciones frecuentes.
      • Molestias defecatorias .
      • Empeoran las relaciones sexuales de la mujer, al sentir una desfiguración desagradable de su anatomía, dispareunia, pérdida de líbido.
    • HISTEROCELE
    • PROLAPSO TOTAL
    • Rectocele
      • Molestias defecatorias
      • Tenesmo rectal
      • Incontinencia de gases y/o heces, si se asocia a desgarros perineales
    • RECTOCELE
    • RECTOCELE Rectocele
    • Enterocele - Douglascele
      • Sensación de pesadez en hipogastrio
      • Dolor lumbar.
    • Cistocele
      • Incontinencia urinaria.
      • Retención urinaria,
      • Micción incompleta.
      • Tenesmo vesical.
      • Cistitis de repetición.
    • URETROCISTOCELE                                                                                                                                                                              cystocele and uterovaginal prolapse                                                                                                                                                                              cystocele and enterocele
    • Exámen Clínico
      • Evaluar colocando a la paciente en posición ginecológica y haciéndole toser ( Valsalva ); observar descensos de las estructuras.
      • Comprobar, de cara a la cirugía, la capacidad vaginal, dimensiones del vestíbulo, tono de la musculatura perineal, reductibilidad del prolapso, etc.
      • El tacto rectal nos ayudará al diagnóstico diferencial entre rectocele y douglascele, así como evaluar el tono del esfínter rectal.
      • Evaluar posibles incontinencias urinaria o anal .
    •  
    • Diagnóstico Diferencial
      • Cabe establecer la diferencia con:
      • - Tumores benignos (pólipos, quistes de Gartner, etc.)
      • - Malignos de los tramos genitales inferiores.
      • - También cabe diferenciar la distopia de la elongación cervical simple
    • Criterios para el Diagnóstico
      • No hay nomenclatura internacional oficial
      • Perfil de Baden: 00 – 00 – 00
      • Segmento Vaginal Anterior:
          • Uretrocele
          • Cistocele
      • Segmento Vaginal Superior:
          • Histerocele
          • Enterocele
      • Segmento Vaginal Posterior
          • Rectocele
          • Desgarro Perineal
    • Perfil de Baden:
      • 00 - 00 - 00
      • UC - HE - RD
      • U retrocele
      • C istocele
      • H isterocele
      • E nterocele
      • R ectocele
      • D esgarro Perineal
    • ANATOMIA NORMAL
    • Perfil Vaginal de Baden
      • Uretro - Cisto - Histero – Rectocele:
      • O: Normal
      • 1: Hasta mitad de distancia al himen
      • 2: Hasta Himen
      • 3: Hasta mitad distancia a introito
      • 4: Hasta el introito o fuera de él
    • Perfil Vaginal de Baden
      • Enterocele:
      • O: Normal
      • 1: Hasta un cuarto de distancia al himen
      • 2: Hasta dos cuartos de distancia al himen
      • 3: Hasta tres cuartos de distancia al himen
      • 4: Hasta el nivel del himen
    • PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL
    • Perfil Vaginal de Baden
      • Desgarro Perineal
      • 0: Normal
      • 1: Desgarro que comprende piel y/o mucosas de vulva y vagina.
      • 2: Además de lo anterior hay desgarro de músculos y fascias del piso perineal.
      • 3: Además de lo anterior, hay desgarro del esfínter anal
      • 4: Además hay desgarro de la mucosa rectal
      • GRADO I: Mucosa y/o Piel
      • GRADO II: Mucosa , Piel y Músculo
      • GRADO III: Mucosa, Piel , Músculo y Esfínter Anal
      • GRADO IV: Mucosa, Piel, Musculo, Esfínter Anal y Pared de recto
      DESGARRO PERINEAL
    • Premisas Importantes
      • No todas Las pacientes con diferentes grados de distopia se quejan de molestias
      • Muchas pacientes sin evidencia de distopia refieren síntomas
      • No todo prolapso genital se acompaña de
      • Incontinencia
      • No toda incontinencia se acompaña de prolapso
      • Si no ha sido bien planificada la cirugía, no se corrigen molestias o aparecen recidivas
    • Clasificación según órgano afectado
      • 1.- PROLAPSO UTERINO
      • 2. PROLAPSO VAGINAL
      • 3. ELONGACION DEL CERVIX
    • C lasificación según el órgano afectado
      • I. PROLAPSO UTERINO: Fallo de los ligamentos de sostén uterinos
      • II. PROLAPSO VAGINAL:
      • a) COLPOCELE ANTERIOR
      • 1.   URETROCELE: Lesión del ligamento triangular. 2.   CISTOCELE: Fallo de los ligamentos de sostén pubo-vesico-uterinos.
      • b) COLPOCELE POSTERIOR
      • 1.   RECTOCELE: Fallo del tabique recto-vaginal 2.   DOUGLASCELE o ELITROCELE o ENTEROCELE: Fallo de los ligamentos uterosacros.
      • III. ELONGACION DEL CERVIX: A largamiento del cuello
    • Clasificación por Grado de Descenso
      • Prolapso uterino, Cistocele y Rectocele pueden presentar tres grados:  
      • I.     El descenso no alcanza el plano del introito
      • II.    El descenso alcanza el plano del introito
      • III.   El descenso sobrepasa el plano del introito
    • PROLAPSO GRADO III URETRA VEJIGA UTERO RECTO ANO
    • PROLAPSO TOTAL
    • PROLAPSO GENITAL Y EMBARAZO
    • Tratamiento
      • 1.- Médico
        • Ejercicios de Kegel
        • Pesarios,
        • Técnicas de bio feed-back, con electroestimulación funcional.
        • Corregir constipación, tos crónica
        • Evitar sobrepeso, esfuerzos físicos
      • 2.- Quirúrgico
        • Colporrafía anterior
        • Colporrafía posterior
        • Histerectomía Abdominal
        • Histerectomía Vaginal
        • Colpocleisis
        • C/S CIRUGIA PARA INCONTINENCIA URINARIA
    •  
    • COLPORRAFIAS
    • UC - HE – RD 1.- Perfil Vaginal: 22 - 00 - 03 2- Perfil Vaginal: 22 - 00 - 42 3.- Perfil Vaginal: 00 - 00 - 30 4.- Perfil Vaginal: 23 – 34 - 30 1 2 3 4
    • INCONTINENCIA URINARIA (I. U.)
      • DEFINICION : Pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable que origina un problema social e higiénico
      • No es una enfermedad, sino más bien un síntoma que puede deberse a una amplia variedad de enfermedades
      • La incontinencia puede ser causada por diabetes, accidente cerebro-vascular, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, algunas cirugías o incluso durante la maternidad.
      • Si bien es más habitual en mujeres mayores de 60 años, puede ocurrir a cualquier edad.
      • En la población normal, la incidencia de incontinencia en las mujeres de más de 65 años es de más del 25 %, en comparación con alrededor del 15 % en los hombres.
    • CLASIFICACION DE I . U.
      • Incontinencia de Esfuerzo (I. U. E.)
      • Incontinencia por necesidad urgente de orinar (I. U. U.)
      • Incontinencia mixta
      • Otras:
        • Incontinencia por rebosamiento: lesión neurológica o antecedente de cirugía radical pélvica
        • Incontinencia Refleja: lesión medular
        • Incontinencia obstructiva: antecedente de cirugía, post-parto
        • Incontinencia por fístulas: vesico-uterina, vesico-vaginal
    • INCONTINENCIA URINARIA
      • INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE):
      • Si la pérdida urinaria se produce con los esfuerzos o la actividad física, no ocurre mientras descansa en cama y no va precedida de ningún deseo de orinar. Hay pérdida del ángulo uretral
      • INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (IUU):
      • Si los episodios de incontinencia van precedidos de un irresistible deseo de orinar, aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria), dolor en el bajo vientre que obliga a orinar o pérdidas urinarias durante el sueño (enuresis nocturna). Hay contracción involuntaria del músculo detrusor de la vejiga
      • INCONTINENCIA MIXTA:
      • Si la paciente presenta una mezcla de todos o algunos de los síntomas descritos
    • DIAGNOSTICO DE I. U.
      • PRUEBA DE ESFUERZO O TEST DE BONEY
      • - Dirigida a demostrar la existencia de la incontinencia y la capacidad de retener voluntariamente la orina.
      • - Inmediatamente después de orinar mediremos por sondaje el residuo postmiccional  y luego llenaremos la vejiga anotando a que repleción se produce el primer deseo miccional y la máxima capacidad.
      • - Observaremos si hay pérdidas o dolor durante el llenado o una vez llena. - Luego la haremos toser en litotomía y de pié con las piernas separadas, comprobando si hay salida de orina y la cantidad perdida.
    • DIAGNOSTICO DE I. U.
      • VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD URETRAL:   
      • Examinar en litotomía y haciendo que la mujer tosa, puje y retenga, veremos el descenso rotacional de la uretra.
      • Test del hisopo: introduciendo un vástago de madera o de plástico en la uretra y observando el ángulo que forma con la horizontal cuando la mujer empuja. Por encima de 40º se considera uretra móvil
    • TRATAMIENTO DE I. U.
      • La incontinencia derivada de lesiones neuro- lógicas o urológicas no compete al ginecólogo.
      • En las incontinencias de urgencia o por rebosamiento causadas por obstrucción intervendrá el ginecólogo si la causa de la obstrucción es ginecológica.
      • Las clases de Incontinencia que trata el ginecólogo son las de Esfuerzo, la de Urgencia y la Mixta
    • TRATAMIENTO I. U. E.
      • 1.- FISIOTERAPIA:
      • - Indicaciones: Incontinencia poco severas, mujeres con intención de gestación, riesgo quirúrgico elevado o formas mixtas no aptas para la cirugía. Previamente a la cirugía obtiene buenos resultados (curaciones subjetivas en el 60-70%) a los 3 meses
      • Potenciación de la musculatura del suelo pélvico para que la mujer lo contraiga cuando realice algún esfuerzo y evitar o disminuir la pérdida:
        • Uso de conos (sistemas de pesas que ejercitan musculatura pelvica)
        • Estimulación eléctrica de musculatura (10 megaherz)
    • TRATAMIENTO DE I. U. E.
      • 2.- QUIRÚRGICO:
      • a) Técnicas vaginales de colporrafía anterior con o sin plicatura de Kelly y similares son poco efectivas con tasas de fracaso a los 5 años en torno al 50%. b) Técnicas abdominales y Cabes trillos suburetrales: son los que dan mejores resultados con tasas de curación iniciales del 90% y a los 5 años del 70-80%.
        • Colpo  - suspensión  retropúbica  tipo  Burch  
        • Colpo - suspension tipo Marshall-Marchetti-Krantz
        • TVT ( Tension - free Vaginal Tape): Implantación de una banda de prolene que se llena de colágeno y queda suspendiendo la uretra
    • PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ANTICONTINENCIA
    • COLPOSUSPENSION BURCH SE COLOCAN PUNTOS PARA URETRALES EN PARED VAGINAL Y SE LOS SUSPENDE HACIA LIGAMENTOS DE COOPER
    • OPERACIÓN MARSHALL- MARCHETTI- KRANTZ SE COLOCAN PUNTOS PARAURETRALES HACIA LA SINFISIS DEL PUBIS
    • URETROPLASTIA KELLY KENNEDY
      • SE COLOCAN PUNTOS PARAURETRALES AL INCIDIR MUCOSA VAGINAL DURANTE COLPORRAFIA ANTERIOR
    • CABESTRILLO O BANDA VAGINAL SIN TENSION
    • CABESTRILLO O BANDA VAGINAL SIN TENSION
        • TVT ( TENSION - FREE VAGINAL TAPE):
        • IMPLANTACIÓN DE UNA BANDA DE PROLENE QUE SE LLENA DE COLÁGENO Y QUEDA SUSPENDIENDO LA URETRA
    • TRATAMIENTO DE I. U. U.
        • 1.- TERAPIA CONDUCTISTA:
        • Consiste en intentar restablecer la continencia reforzando el control cerebral, cortical, sobre la vejiga.
        • a.-Ejercicios de reeducación vesical: Las pacientes son instruidas para orinar únicamente según un esquema preestablecido, para ir aumentando gradualmente el tiempo entre micciones.
        • b.- Fisioterapia de la musculatura del suelo pélvico
        • c.- B iofeedback   vesical:   se suministra una señal acústica o visual de cuando se está produciendo la contracción del detrusor para que tenga conciencia de hasta que punto va consiguiendo inhibirla
    • TRATAMIENTO DE I. U. U.
      • 2.- FARMACOLÓGICO:
      • Dado que la contracción del detrusor viene mediatizada por receptores colinérgicos de tipo muscarínico se utilizan para inhibirla o debilitarla agentes bloqueantes de estos receptores.
      • Puesto que los receptores muscarínicos se encuentran ampliamente repartidos por el organismo el bloqueo de otras localizaciones determina los efectos secundarios de la medicación que comprenden: visión borrosa, boca seca, estreñimiento, taquicardia, hipotensión ortostática, cefaleas y edemas maleolares entre otros.
      • Sus principales contraindicaciones son: arritmias cardiacas, glaucoma, miastenia gravis y bronquitis crónica.
      • Los fármacos actualmente disponibles son: clorhidrato de oxibutinina, cloruro de trospio y tolterodina. La efectividad es similar, pero la tolerancia es mejor con el trospio y la tolterodina
      • GRACIAS