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    ISOINMUNIZACION RH ISOINMUNIZACION RH Presentation Transcript

    • ISOINMUNIZACIÓN Rh Dr. Héctor Malaverry Lozano Cuidados Críticos Obstétricos HNERM- ESSALUD
              • Sinonimias ®
              • Isoinmunización D
              • Aloinmunización CDE
              • Eritroblastosis fetal
              • Enfermedad hemolítica del RN
      • Dos tercios de los casos de enfermedad hemolítica son debidos a incompatibilidad ABO.
      • La enfermedad hemolítica ABO es leve o moderada.
      • Existen otros grupos sanguíneos que pueden asociarse a enfermedad hemolítica.
      • grupos menores
      • Lewis,Kell,Kidd,Duffy ,Lutheran.
    • Factor Rh Landsteiner y Weiner 1940. GR de monos rhesus en suero de conejo Este suero con caucasicos 85% aglutinaron Rh + 15% no Rh -
    • Factor Rh
      • Fisher-Race:
      • 3 pares de antígenos Cc, Dd, Ee
      • que ocupan un locus en el
      • brazo corto del cromosoma 1.
      • D mayor antigenicidad.
      • Aparecen a partir de la 6ª sem. gest.
    • Frecuencia de Rh negativo entre grupos étnicos y raciales ® Blancos 15-16% (caucacicos) Afroamericanos 8% Africanos – 4 Vascos (España/Francia) 30-35% Asiáticos < 1% Asiático- Americanos 1% Indo Americanos e Inuit 1-2% Eurasiáticos 2-4% EPIDEMIOLOGIA
    • % de inmunización Rh ® Pacientes sin inmunoprofilaxis ABO compatibles 16% ABO incompatibles 1 - 3 %
    • Isoinmunización Rh
      • Rh negativo sensibilizada es aquella mujer que contiene en su sangre anticuerpos contra el factor Rh
    • Isoinmunización Rh ®
      • Primer embarazo
      • Un niño que tiene el factor Rh, es decir, es Rh+, puede inmunizar a su madre Rh- durante la primera gestación. La madre desarrolla anticuerpos específicos anti-Rh que permanecen es su circulación en estado latente.
    • Isoinmunización Rh ®
      • Segundo embarazo
      • Anticuerpos atraviesan la placenta y reaccionan contra los hematíes del feto y producen el aborto o una enfermedad hemolítica en el recién nacido que cursa con ictericia, conocida como eritroblastosis fetal .
    • Volumen de transfusión Feto ® materna Se requiere mínimo 0.01 ml de sangre fetal para producir respuesta inmune en la madre. En gestación : 0.07- 0.15 ml En parto: 0.19 ml Si es > 0.2 ml se sensibiliza el 14% En < 1% se transfunde ≥ 5 ml Si > 60 ml 50% bb fallece o deterioro neurológico severo
    •  
    • Patogenia de eritroblastosis fetal ®
    • Eritroblastosis fetal ®
      • El 45% de los individuos Rh positivos es homocigoto al factor D, y el 55% restante es heterocigoto por haber heredado un factor D positivo y otro negativo de sus progenitores.
      • Algunas madres son clasificadas como Rh (-), Du (+). El factor Du es un D débil, frecuentemente hallado en la raza negra
    • Eritroblastosis fetal ®
      • Genéticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con gamaglobulina anti D.
      • La incompatibilidad Rh afecta al 5% de los matrimonios.
      • El riesgo de sensibilización en un embarazo a término es 1 – 2%
      • 14 a 17% de las madres Rh (-) se sensibiliza luego de su primer parto a término; 30% luego del segundo parto, y 50% con posterioridad al tercer parto.
        • La isoinmunización puede producir: 1. Aborto. 2. Muerte fetal temprana o tardía
        • 3. Recién nacidos con las diferentes formas clínicas de enfermedad: hidrops fetal, anemia congénita y síndrome ictérico.
      • ®
      • Evolución natural: ®
      • 20% de estos RN llega al kernicterus con bilirrubina ente 20 y 30 mg%
      • 80% de los casos de kernicterus fallece
      • El resto presenta idiocia, espasticidad con movimientos atetósicos y sordera.
    • factores condicionantes de inmunizacion: ®
      • Antecedente de transfusión incompatible.
      • Cigocidad del cónyuge.
      • Número de embarazos.
      • Reacción individual ( variabilidad de respuesta inmune de la madre al Ag)
      • Comportamiento placentario. (pasaje transplacentario insuf. de Ag. O de Ac)
      • Compatibilidad ABO fetomaterna
      • Proporciones diferentes de presencia de antígenos eritrocíticos
      • Antigenicidad variable
      • Compatibilidad ABO feto-materna:
      • La incompatibilidad ABO en una paciente Rh negativo confiere una protección parcial contra la isoinmunización primaria anti-Rh, pero no así contra la respuesta inmunitaria secundaria.
      • En la primera , los glóbulos rojos inmunizados por incompatiblidad anti-A o anti-B son secuestrados por el hígado, órgano no inmunológicamente activo, que no produce anticuerpos anti-Rh.
      • En una segunda respuesta inmunitaria , es el bazo el que recibe el estroma globular, y produce anticuerpos anti-Rh.
    • factores que reducen la posibilidad de inmunizacion
      • Respuesta inmunológica deprimida en la embarazada.
      • Presencia concomitante de incompatibilidad ABO.
      • La tercera parte de la población Rh (-) está genéticamente determinada a no responder al antígeno.
    • factores que incrementan el riesgo de inmunizacion
      • PP
      • DPP ®
      • Versión externa.
      • Operación cesárea.
      • Alumbramiento manual.
      • Aborto.
      • Embarazo extrauterino.
      • Biopsia de vellosidades coriales.
      • Amniocentesis.
      • Cordocentesis.
      • Drogadicción.
    • Manejo de la gestante con Rh negativo
    • Manejo Rh- no sensibilizadas ®
      • Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal.
      • En casos de trauma, hemorragia del tercer ® trimestre o amniocentesis, biopsia de vellosidad corial está indicado el uso de inmunoglobulina anti Rh.
      • Al parto, obtener grupo y Rh del RN, y Coombs directo en sangre cordón. Si el RN es Rh positivo o Du (+), colocar 300 mg de inmunoglobulina anti-Rh IM a la madre.
      • Si se sospecha hemorragia transplacentaria importante, realizar test de Kleihauer-Betke para cuantificar la hemorragia. Administrar 300 mg de inmunoglobulina anti-Rh por cada 15 ml de sangre fetal.
      • Si paciente presenta un aborto o un embarazo ectópico, administrar 300 mg de inmunoglobulina anti-Rh.
      • Si la madre recibe sangre Rh (+), debe administrársele al menos 300 mg de inmunoglobulina anti-Rh por cada 15ml de sangre Rh (+). Al día siguiente debe realizarse test de Coombs para verificar que se ha alcanzado un &quot;exceso de anticuerpos&quot;. ®
    • Pacientes isoinmunizadas por factor Rh sin antecedentes maternos y/o perinatales
    •  
      • Pacientes isoinmunizadas por
      • factor Rh con antecedentes
      • maternos y/o perinatales
    • Manejo especifico
      • Coombs indirecto cada 2 a 3 semanas.
      • Si el título de anticuerpos permanece bajo 1/16, seguimiento ultrasonográfico y parto a término.
      • Amniocentesis para espectrofotometría de líquido amniótico. En madres altamente sensibilizadas y/o con mala historia obstétrica, la primera amniocentesis se realiza alrededor de las 24 semanas de gestación. Si no es así, se practica alrededor de las 28 semanas.
    • Manejo especifico
      • En el líquido amniótico obtenido por amniocentesis se mide la densidad óptica (DO) mediante espectrofotometría, que se traslada a un gráfico donde la abscisa corresponde a la edad gestacional en semanas, y la ordenada al delta DO, gráfico que se halla dividido en 3 zonas (A, B y C de Liley ).
      • Los valores que caen en la zona A corresponden a fetos no afectados o poco afectados. La zona B corresponde a compromiso fetal moderado, y la zona C a compromiso severo
    • ZONA C ZONA B ZONA A Liley y col
      • Cordocentesis
      • La incorporación de la cordocentesis o punción percutánea del cordón umbilical al manejo de las madres Rh (-) sensibilizadas, constituyó un quiebre revolucionario, porque permitió el acceso directo a la circulación fetal.
      • Si bien su utilización no reemplaza a la amniocentesis y espectrofotometría de LA, especialmente porque es un procedimiento de mayor complejidad y asociado a mayores riesgos, es claro que su uso permite la tipificación de grupo y Rh fetal, así como el conocimiento del hematocrito fetal.
    • Cordocentesis
      • El procedimiento aumenta la sensibilización materna, de modo que debe reservarse para casos en que se sospecha compromiso severo del feto.
      • Si la cordocentesis permite certificar un hematocrito fetal menor de 30%, el operador debe estar preparado para proseguir inmediatamente con transfusión intravascular directa.
    • Cordocentesis
      • Las indicaciones generales para practicar
      • cordocentesis son:
      • - Clasificación grupo y Rh fetal.
      • - Espectrofotometría LA en zona B alta o C de Liley.
      • - Feto hidrópico.
      • - Manejo enfermedad hemolítica por Ac diferentes al Rh
      • Evaluación ultrasonográfica
      • Cuando el feto está moderada a severamente afectado por la hemólisis, ocurren cambios fisiopatológicos, varios de los cuales pueden detectarse mediante ultrasonografía , siendo un método seguro y no invasivo:
      • a. Tamaño cardíaco: relación de circunferencias cardíaca/torácica es normalmente a 0,5 en una imagen de 4 cámaras cardíacas. En casos de hemólisis severa, existe cardiomegalia, consecuencia de la insuficiencia cardíaca congestiva.
      • Evaluación ultrasonográfica
      • b. hidropericardio: uno de los signos más precoces de deterioro fetal por enfermedad hemolítica. Se detecta, generalmente, a nivel de la unión auriculoventricular.
      • c. ascitis: indicador definitivo de deterioro fetal.
      • d. hepatoesplenomegalia: resultado del aumento de la eritropoyesis fetal.
      • e. dilatación de la vena umbilical.
      • Evaluación ultrasonográfica
      • f. edema subcutáneo.
      • g. cambios placentarios : el tamaño fetal aumenta en los casos de enfermedad severa, su grosor puede superar los 50 mm, y la textura aparece más homogénea.
      • h. polihidroamnios : empobrece el pronóstico porque normalmente se asocia a hidrops fetal.
    • manejo especifico
      • 6. Evaluación bienestar fetal.
      • 7. Transfusión intrauterina :
      • Indicada, en general, en fetos muy afectados, en que la prematuridad atentaría contra su posibilidad de sobrevida, y en los que de no hacerse ese procedimiento, morirían in útero antes de las 34 semanas.
      • Indicada específicamente en LA en zona B alta antes de las 30 semanas, y en zona C antes de las 34 semanas, o cuando lo indican los valores de hematocrito obtenidos mediante cordocentesis.
    • Transfusión intrauterina intraperitoneal:
      • Cálculo de sangre a transfundir en la transfusión fetal intraperitoneal = (número semanas de gestación - 20) multiplicado por 10.
      • Se transfunden de a 10 ml, monitorizando la FCF.
      • Si hay ascitis se aspira antes de la transfusión una cantidad igual al volumen de sangre que va a transfundirse. No se recomienda indicar este procedimiento antes de la semana 24.
    • Transfusión intrauterina intraperitoneal:
      • Complicaciones :
      • precoces : punción arteria fetal o corazón fetal - desencadenamiento de trabajo de parto - RPM - DPP - infección ovular - muerte fetal.
      • tardías : reacción inmunitaria fatal por sensibilización a linfocitos del donante - susceptibilidad mayor a infecciones virales en el primer año de vida en los sobrevivientes.
    • Transfusión intrauterina intravascular:
      • Esta técnica puede indicarse desde las 20 semanas de gestación, e incluso algo antes.
      • Consiste en la colocación de una aguja 22 o 20 gauge en el lumen de un vaso umbilical, y transfundir a su través la sangre necesaria para corregir el hematocrito fetal a niveles normales.
      • Complicaciones : infección - RPM - parto prematuro - hemorragia fetal - tamponamiento, trombosis o laceración del cordón umbilical - espasmo arteria umbilical - desprendimiento placentario - hemorragia feto-materna.
    • hechos a considerar en la interrupcion del embarazo de madre Rh (-) sensibilizada
      • 1. Historia obstétrica previa.
      • 2. Cigocidad del cónyuge.
      • 3. Edad gestacional y estimación de peso fetal y madurez pulmonar fetal.
      • 4. Presencia de complicaciones maternas y/o fetales asociadas.
      • 5. Título de anticuerpos en gestación actual.
      • 6. Espectrofotometría de LA.
      • 7. Vía del parto será vaginal, en lo posible, de acuerdo a compromiso fetal y condiciones obstétricas.
      • En pacientes altamente sensibilizadas y/o sin niños vivos, generalmente sin condiciones obstétricas favorables, se preferirá la operación cesárea.
    • Profilaxis anti Rh
      • Se basa en que la administración pasiva de un título alto de anticuerpos anti-Rh, en forma de plasma o de concentrado de gamaglobulina, previene casi sin excepción la inmunización de una madre Rh (-).
      • La gamaglobulina anti-D, hoy utilizada, es preparada a partir del plasma de donantes Rh (-) hiperinmunizados, y a partir de cultivos de tejidos. Desde 1985 todo el plasma utilizado ha sido testeado para HIV.
      • En el futuro, la gamaglobulina monoclonal reemplazará a la hoy empleada .
      • La gammaglobulina se utiliza solamente por vía intramuscular.
      • La dosis standar de inmunoglobulina Rh es de 300 mg, y esta cantidad neutraliza hasta 15 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulación materna.
      • En partos que tienen riesgo de hemorragia fetomaterna mayor de 15 ml (placenta previa, desprendimiento prematuro placenta normoinserta, óbito fetal), debe indicarse el método de Kleihauer-Betke, que permitirá precisar la dosis adicional que se debe administrar para lograr la profilaxis.
      • Se deben administrar 300 mg de gamaglobulina
      • anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs indirecto
      • negativo en los siguientes casos:
      • Entre las 24 y 72 horas postparto.
      • A las 28 semanas de gestación con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del niño.
      • Si presenta un aborto o amenaza de aborto,(R:3-4%), Ab inducido ( R:5-6%), un embarazo ectópico (R:<1%) o mola hidatidiforme u otra hemorragia de la segunda mitad del embarazo
      • Si se practica amniocentesis,(R:1-3%), biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectúe un nuevo procedimiento.
      • Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva.
      • Si durante el embarazo existe hemorragia transplacentaria importante, pueden usarse hasta 600 mg de inmunoglobulina anti-D sin riesgo de hemólisis fetal significativa (por la administración pasiva de anticuerpos).
      • Si hemorragia >50 ml, y gestación ≥ 32 semanas, considerar la eventual extracción fetal.
      • Si hemorragia >50 ml y gestación < 32 semanas: cordocentesis -> grupo, Rh y hematocrito fetal, así como practicar transfusión intravascular, si es necesario.
    • Altas dosis de gamaglobulina :
      • El uso de altas dosis de gamaglobulina en los casos severos de enfermedad hemolítica, 400 ug/kg/dia, durante 5 dias, en series de tratamiento repetidas cada 15 a 21 dias, es una terapéutica de reciente implementación.
      • Descrita originalmente en neonatos afectados de enfermedad hemolítica, su uso prenatal ha permitido reducir el número de procedimientos invasivos, posponiendo el agravamiento de la enfermedad a edades gestacionales más avanzadas.
      • Tiene el inconveniente actual de su alto costo
      • No debe utilizarse en fetos hidrópicos, ni después de las 28 semanas.
      • La incidencia de inmunización en madres Rh negativa tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh inmune al tener un niño Rh (+), es de aproximadamente el 2%.
      • Cuando se administran, además, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune a las 28 semanas, la incidencia de inmunización disminuye al 0,2%.
      • ®
      • fin