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ISOINMUNIZACION RH

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  1. ISOINMUNIZACIÓN Rh Dr. Héctor Malaverry Lozano Cuidados Críticos Obstétricos HNERM- ESSALUD
  2. <ul><ul><ul><ul><ul><li>Sinonimias ® </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Isoinmunización D </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Aloinmunización CDE </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Eritroblastosis fetal </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad hemolítica del RN </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  3. <ul><li>Dos tercios de los casos de enfermedad hemolítica son debidos a incompatibilidad ABO. </li></ul>
  4. <ul><li>La enfermedad hemolítica ABO es leve o moderada. </li></ul><ul><li>Existen otros grupos sanguíneos que pueden asociarse a enfermedad hemolítica. </li></ul><ul><li>grupos menores </li></ul><ul><li>Lewis,Kell,Kidd,Duffy ,Lutheran. </li></ul>
  5. Factor Rh Landsteiner y Weiner 1940. GR de monos rhesus en suero de conejo Este suero con caucasicos 85% aglutinaron Rh + 15% no Rh -
  6. Factor Rh <ul><li>Fisher-Race: </li></ul><ul><li>3 pares de antígenos Cc, Dd, Ee </li></ul><ul><li>que ocupan un locus en el </li></ul><ul><li>brazo corto del cromosoma 1. </li></ul><ul><li>D mayor antigenicidad. </li></ul><ul><li>Aparecen a partir de la 6ª sem. gest. </li></ul>
  7. Frecuencia de Rh negativo entre grupos étnicos y raciales ® Blancos 15-16% (caucacicos) Afroamericanos 8% Africanos – 4 Vascos (España/Francia) 30-35% Asiáticos < 1% Asiático- Americanos 1% Indo Americanos e Inuit 1-2% Eurasiáticos 2-4% EPIDEMIOLOGIA
  8. % de inmunización Rh ® Pacientes sin inmunoprofilaxis ABO compatibles 16% ABO incompatibles 1 - 3 %
  9. Isoinmunización Rh <ul><li>Rh negativo sensibilizada es aquella mujer que contiene en su sangre anticuerpos contra el factor Rh </li></ul>
  10. Isoinmunización Rh ® <ul><li>Primer embarazo </li></ul><ul><li>Un niño que tiene el factor Rh, es decir, es Rh+, puede inmunizar a su madre Rh- durante la primera gestación. La madre desarrolla anticuerpos específicos anti-Rh que permanecen es su circulación en estado latente. </li></ul>
  11. Isoinmunización Rh ® <ul><li>Segundo embarazo </li></ul><ul><li>Anticuerpos atraviesan la placenta y reaccionan contra los hematíes del feto y producen el aborto o una enfermedad hemolítica en el recién nacido que cursa con ictericia, conocida como eritroblastosis fetal . </li></ul>
  12. Volumen de transfusión Feto ® materna Se requiere mínimo 0.01 ml de sangre fetal para producir respuesta inmune en la madre. En gestación : 0.07- 0.15 ml En parto: 0.19 ml Si es > 0.2 ml se sensibiliza el 14% En < 1% se transfunde ≥ 5 ml Si > 60 ml 50% bb fallece o deterioro neurológico severo
  13.  
  14. Patogenia de eritroblastosis fetal ®
  15. Eritroblastosis fetal ® <ul><li>El 45% de los individuos Rh positivos es homocigoto al factor D, y el 55% restante es heterocigoto por haber heredado un factor D positivo y otro negativo de sus progenitores. </li></ul><ul><li>Algunas madres son clasificadas como Rh (-), Du (+). El factor Du es un D débil, frecuentemente hallado en la raza negra </li></ul>
  16. Eritroblastosis fetal ® <ul><li>Genéticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con gamaglobulina anti D. </li></ul><ul><li>La incompatibilidad Rh afecta al 5% de los matrimonios. </li></ul><ul><li>El riesgo de sensibilización en un embarazo a término es 1 – 2% </li></ul><ul><li>14 a 17% de las madres Rh (-) se sensibiliza luego de su primer parto a término; 30% luego del segundo parto, y 50% con posterioridad al tercer parto. </li></ul>
  17. <ul><ul><li>La isoinmunización puede producir: 1. Aborto. 2. Muerte fetal temprana o tardía </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Recién nacidos con las diferentes formas clínicas de enfermedad: hidrops fetal, anemia congénita y síndrome ictérico. </li></ul></ul><ul><li>® </li></ul>
  18. <ul><li>Evolución natural: ® </li></ul><ul><li>20% de estos RN llega al kernicterus con bilirrubina ente 20 y 30 mg% </li></ul><ul><li>80% de los casos de kernicterus fallece </li></ul><ul><li>El resto presenta idiocia, espasticidad con movimientos atetósicos y sordera. </li></ul>
  19. factores condicionantes de inmunizacion: ® <ul><li>Antecedente de transfusión incompatible. </li></ul><ul><li>Cigocidad del cónyuge. </li></ul><ul><li>Número de embarazos. </li></ul><ul><li>Reacción individual ( variabilidad de respuesta inmune de la madre al Ag) </li></ul><ul><li>Comportamiento placentario. (pasaje transplacentario insuf. de Ag. O de Ac) </li></ul><ul><li>Compatibilidad ABO fetomaterna </li></ul><ul><li>Proporciones diferentes de presencia de antígenos eritrocíticos </li></ul><ul><li>Antigenicidad variable </li></ul>
  20. <ul><li>Compatibilidad ABO feto-materna: </li></ul><ul><li>La incompatibilidad ABO en una paciente Rh negativo confiere una protección parcial contra la isoinmunización primaria anti-Rh, pero no así contra la respuesta inmunitaria secundaria. </li></ul><ul><li>En la primera , los glóbulos rojos inmunizados por incompatiblidad anti-A o anti-B son secuestrados por el hígado, órgano no inmunológicamente activo, que no produce anticuerpos anti-Rh. </li></ul><ul><li>En una segunda respuesta inmunitaria , es el bazo el que recibe el estroma globular, y produce anticuerpos anti-Rh. </li></ul>
  21. factores que reducen la posibilidad de inmunizacion <ul><li>Respuesta inmunológica deprimida en la embarazada. </li></ul><ul><li>Presencia concomitante de incompatibilidad ABO. </li></ul><ul><li>La tercera parte de la población Rh (-) está genéticamente determinada a no responder al antígeno. </li></ul>
  22. factores que incrementan el riesgo de inmunizacion <ul><li>PP </li></ul><ul><li>DPP ® </li></ul><ul><li>Versión externa. </li></ul><ul><li>Operación cesárea. </li></ul><ul><li>Alumbramiento manual. </li></ul><ul><li>Aborto. </li></ul><ul><li>Embarazo extrauterino. </li></ul><ul><li>Biopsia de vellosidades coriales. </li></ul><ul><li>Amniocentesis. </li></ul><ul><li>Cordocentesis. </li></ul><ul><li>Drogadicción. </li></ul>
  23. Manejo de la gestante con Rh negativo
  24. Manejo Rh- no sensibilizadas ® <ul><li>Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal. </li></ul>
  25. <ul><li>En casos de trauma, hemorragia del tercer ® trimestre o amniocentesis, biopsia de vellosidad corial está indicado el uso de inmunoglobulina anti Rh. </li></ul><ul><li>Al parto, obtener grupo y Rh del RN, y Coombs directo en sangre cordón. Si el RN es Rh positivo o Du (+), colocar 300 mg de inmunoglobulina anti-Rh IM a la madre. </li></ul><ul><li>Si se sospecha hemorragia transplacentaria importante, realizar test de Kleihauer-Betke para cuantificar la hemorragia. Administrar 300 mg de inmunoglobulina anti-Rh por cada 15 ml de sangre fetal. </li></ul>
  26. <ul><li>Si paciente presenta un aborto o un embarazo ectópico, administrar 300 mg de inmunoglobulina anti-Rh. </li></ul><ul><li>Si la madre recibe sangre Rh (+), debe administrársele al menos 300 mg de inmunoglobulina anti-Rh por cada 15ml de sangre Rh (+). Al día siguiente debe realizarse test de Coombs para verificar que se ha alcanzado un &quot;exceso de anticuerpos&quot;. ® </li></ul>
  27. Pacientes isoinmunizadas por factor Rh sin antecedentes maternos y/o perinatales
  28.  
  29. <ul><li>Pacientes isoinmunizadas por </li></ul><ul><li>factor Rh con antecedentes </li></ul><ul><li>maternos y/o perinatales </li></ul>
  30. Manejo especifico <ul><li>Coombs indirecto cada 2 a 3 semanas. </li></ul><ul><li>Si el título de anticuerpos permanece bajo 1/16, seguimiento ultrasonográfico y parto a término. </li></ul><ul><li>Amniocentesis para espectrofotometría de líquido amniótico. En madres altamente sensibilizadas y/o con mala historia obstétrica, la primera amniocentesis se realiza alrededor de las 24 semanas de gestación. Si no es así, se practica alrededor de las 28 semanas. </li></ul>
  31. Manejo especifico <ul><li>En el líquido amniótico obtenido por amniocentesis se mide la densidad óptica (DO) mediante espectrofotometría, que se traslada a un gráfico donde la abscisa corresponde a la edad gestacional en semanas, y la ordenada al delta DO, gráfico que se halla dividido en 3 zonas (A, B y C de Liley ). </li></ul><ul><li>Los valores que caen en la zona A corresponden a fetos no afectados o poco afectados. La zona B corresponde a compromiso fetal moderado, y la zona C a compromiso severo </li></ul>
  32. ZONA C ZONA B ZONA A Liley y col
  33. <ul><li>Cordocentesis </li></ul><ul><li>La incorporación de la cordocentesis o punción percutánea del cordón umbilical al manejo de las madres Rh (-) sensibilizadas, constituyó un quiebre revolucionario, porque permitió el acceso directo a la circulación fetal. </li></ul><ul><li>Si bien su utilización no reemplaza a la amniocentesis y espectrofotometría de LA, especialmente porque es un procedimiento de mayor complejidad y asociado a mayores riesgos, es claro que su uso permite la tipificación de grupo y Rh fetal, así como el conocimiento del hematocrito fetal. </li></ul>
  34. Cordocentesis <ul><li>El procedimiento aumenta la sensibilización materna, de modo que debe reservarse para casos en que se sospecha compromiso severo del feto. </li></ul><ul><li>Si la cordocentesis permite certificar un hematocrito fetal menor de 30%, el operador debe estar preparado para proseguir inmediatamente con transfusión intravascular directa. </li></ul>
  35. Cordocentesis <ul><li>Las indicaciones generales para practicar </li></ul><ul><li>cordocentesis son: </li></ul><ul><li>- Clasificación grupo y Rh fetal. </li></ul><ul><li>- Espectrofotometría LA en zona B alta o C de Liley. </li></ul><ul><li>- Feto hidrópico. </li></ul><ul><li>- Manejo enfermedad hemolítica por Ac diferentes al Rh </li></ul>
  36. <ul><li>Evaluación ultrasonográfica </li></ul><ul><li>Cuando el feto está moderada a severamente afectado por la hemólisis, ocurren cambios fisiopatológicos, varios de los cuales pueden detectarse mediante ultrasonografía , siendo un método seguro y no invasivo: </li></ul><ul><li>a. Tamaño cardíaco: relación de circunferencias cardíaca/torácica es normalmente a 0,5 en una imagen de 4 cámaras cardíacas. En casos de hemólisis severa, existe cardiomegalia, consecuencia de la insuficiencia cardíaca congestiva. </li></ul>
  37. <ul><li>Evaluación ultrasonográfica </li></ul><ul><li>b. hidropericardio: uno de los signos más precoces de deterioro fetal por enfermedad hemolítica. Se detecta, generalmente, a nivel de la unión auriculoventricular. </li></ul><ul><li>c. ascitis: indicador definitivo de deterioro fetal. </li></ul><ul><li>d. hepatoesplenomegalia: resultado del aumento de la eritropoyesis fetal. </li></ul><ul><li>e. dilatación de la vena umbilical. </li></ul>
  38. <ul><li>Evaluación ultrasonográfica </li></ul><ul><li>f. edema subcutáneo. </li></ul><ul><li>g. cambios placentarios : el tamaño fetal aumenta en los casos de enfermedad severa, su grosor puede superar los 50 mm, y la textura aparece más homogénea. </li></ul><ul><li>h. polihidroamnios : empobrece el pronóstico porque normalmente se asocia a hidrops fetal. </li></ul>
  39. manejo especifico <ul><li>6. Evaluación bienestar fetal. </li></ul><ul><li>7. Transfusión intrauterina : </li></ul><ul><li>Indicada, en general, en fetos muy afectados, en que la prematuridad atentaría contra su posibilidad de sobrevida, y en los que de no hacerse ese procedimiento, morirían in útero antes de las 34 semanas. </li></ul><ul><li>Indicada específicamente en LA en zona B alta antes de las 30 semanas, y en zona C antes de las 34 semanas, o cuando lo indican los valores de hematocrito obtenidos mediante cordocentesis. </li></ul>
  40. Transfusión intrauterina intraperitoneal: <ul><li>Cálculo de sangre a transfundir en la transfusión fetal intraperitoneal = (número semanas de gestación - 20) multiplicado por 10. </li></ul><ul><li>Se transfunden de a 10 ml, monitorizando la FCF. </li></ul><ul><li>Si hay ascitis se aspira antes de la transfusión una cantidad igual al volumen de sangre que va a transfundirse. No se recomienda indicar este procedimiento antes de la semana 24. </li></ul>
  41. Transfusión intrauterina intraperitoneal: <ul><li>Complicaciones : </li></ul><ul><li>precoces : punción arteria fetal o corazón fetal - desencadenamiento de trabajo de parto - RPM - DPP - infección ovular - muerte fetal. </li></ul><ul><li>tardías : reacción inmunitaria fatal por sensibilización a linfocitos del donante - susceptibilidad mayor a infecciones virales en el primer año de vida en los sobrevivientes. </li></ul>
  42. Transfusión intrauterina intravascular: <ul><li>Esta técnica puede indicarse desde las 20 semanas de gestación, e incluso algo antes. </li></ul><ul><li>Consiste en la colocación de una aguja 22 o 20 gauge en el lumen de un vaso umbilical, y transfundir a su través la sangre necesaria para corregir el hematocrito fetal a niveles normales. </li></ul><ul><li>Complicaciones : infección - RPM - parto prematuro - hemorragia fetal - tamponamiento, trombosis o laceración del cordón umbilical - espasmo arteria umbilical - desprendimiento placentario - hemorragia feto-materna. </li></ul>
  43. hechos a considerar en la interrupcion del embarazo de madre Rh (-) sensibilizada <ul><li>1. Historia obstétrica previa. </li></ul><ul><li>2. Cigocidad del cónyuge. </li></ul><ul><li>3. Edad gestacional y estimación de peso fetal y madurez pulmonar fetal. </li></ul><ul><li>4. Presencia de complicaciones maternas y/o fetales asociadas. </li></ul>
  44. <ul><li>5. Título de anticuerpos en gestación actual. </li></ul><ul><li>6. Espectrofotometría de LA. </li></ul><ul><li>7. Vía del parto será vaginal, en lo posible, de acuerdo a compromiso fetal y condiciones obstétricas. </li></ul><ul><li>En pacientes altamente sensibilizadas y/o sin niños vivos, generalmente sin condiciones obstétricas favorables, se preferirá la operación cesárea. </li></ul>
  45. Profilaxis anti Rh <ul><li>Se basa en que la administración pasiva de un título alto de anticuerpos anti-Rh, en forma de plasma o de concentrado de gamaglobulina, previene casi sin excepción la inmunización de una madre Rh (-). </li></ul><ul><li>La gamaglobulina anti-D, hoy utilizada, es preparada a partir del plasma de donantes Rh (-) hiperinmunizados, y a partir de cultivos de tejidos. Desde 1985 todo el plasma utilizado ha sido testeado para HIV. </li></ul><ul><li>En el futuro, la gamaglobulina monoclonal reemplazará a la hoy empleada . </li></ul>
  46. <ul><li>La gammaglobulina se utiliza solamente por vía intramuscular. </li></ul><ul><li>La dosis standar de inmunoglobulina Rh es de 300 mg, y esta cantidad neutraliza hasta 15 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulación materna. </li></ul><ul><li>En partos que tienen riesgo de hemorragia fetomaterna mayor de 15 ml (placenta previa, desprendimiento prematuro placenta normoinserta, óbito fetal), debe indicarse el método de Kleihauer-Betke, que permitirá precisar la dosis adicional que se debe administrar para lograr la profilaxis. </li></ul>
  47. <ul><li>Se deben administrar 300 mg de gamaglobulina </li></ul><ul><li>anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs indirecto </li></ul><ul><li>negativo en los siguientes casos: </li></ul><ul><li>Entre las 24 y 72 horas postparto. </li></ul><ul><li>A las 28 semanas de gestación con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del niño. </li></ul>
  48. <ul><li>Si presenta un aborto o amenaza de aborto,(R:3-4%), Ab inducido ( R:5-6%), un embarazo ectópico (R:<1%) o mola hidatidiforme u otra hemorragia de la segunda mitad del embarazo </li></ul><ul><li>Si se practica amniocentesis,(R:1-3%), biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectúe un nuevo procedimiento. </li></ul><ul><li>Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. </li></ul>
  49. <ul><li>Si durante el embarazo existe hemorragia transplacentaria importante, pueden usarse hasta 600 mg de inmunoglobulina anti-D sin riesgo de hemólisis fetal significativa (por la administración pasiva de anticuerpos). </li></ul><ul><li>Si hemorragia >50 ml, y gestación ≥ 32 semanas, considerar la eventual extracción fetal. </li></ul><ul><li>Si hemorragia >50 ml y gestación < 32 semanas: cordocentesis -> grupo, Rh y hematocrito fetal, así como practicar transfusión intravascular, si es necesario. </li></ul>
  50. Altas dosis de gamaglobulina : <ul><li>El uso de altas dosis de gamaglobulina en los casos severos de enfermedad hemolítica, 400 ug/kg/dia, durante 5 dias, en series de tratamiento repetidas cada 15 a 21 dias, es una terapéutica de reciente implementación. </li></ul><ul><li>Descrita originalmente en neonatos afectados de enfermedad hemolítica, su uso prenatal ha permitido reducir el número de procedimientos invasivos, posponiendo el agravamiento de la enfermedad a edades gestacionales más avanzadas. </li></ul><ul><li>Tiene el inconveniente actual de su alto costo </li></ul><ul><li>No debe utilizarse en fetos hidrópicos, ni después de las 28 semanas. </li></ul>
  51. <ul><li>La incidencia de inmunización en madres Rh negativa tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh inmune al tener un niño Rh (+), es de aproximadamente el 2%. </li></ul><ul><li>Cuando se administran, además, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune a las 28 semanas, la incidencia de inmunización disminuye al 0,2%. </li></ul><ul><li>® </li></ul>
  52. <ul><li>fin </li></ul>

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