1. DEPRESION “NEUROBIOLOGIA” JULIETH MENDOZA MORALES Médico Psiquiatra Universidad del Valle

2. TRASTORNO DEPRESIVO “NEUROBIOLOGIA”

3. DEPRESION: una enfermedad cerebral. “Los hombres deberían saber que del cerebro, y del cerebro solamente, se alcanzan nuestros placeres, alegrías, risas y bromas, así como nuestras penas, dolores, aflicciones y miedos. Por medio de éste, en particular, nosotros pensamos, vemos, oimos. . .” — Hipócrates

4. TRASTORNO DEPRESIVO “NEUROBIOLOGIA” DEFINICION origen de la palabra que es “depressus”. Esta palabra latina quiere decir abatido o derribado. hundimiento (hundimiento) ETIMOLOGIA

6. DEFINICION Emoción Perturbación Configura una serie de síntomas o un síndrome, que repercute y afecta los aspectos emocionales del sujeto.

8. Incapacidad de experimentar placer.

9. Debemos diferenciar estar tristes que es algo normal y sano de la depresión patológica. Podemos encontrarnos tristes por algo que sucedió o por momentos de fatiga y cansancio, pero esto no quiere decir depresión..

11. Cansancio fácil

12. Abandono

13. Abulia - Apatía

14. Incapacidad de tomar decisiones o asumir responsabilidades.

15. Alteración del apetito

16. Cambios en el peso

17. Alteración del ciclo de sueño

18. Disminución de la libido

19. Lentitud

20. Inmovilidad (estupor depresivo)

22. Anhedonia

23. Tristeza

24. Rumiación

25. Llanto fácil

26. Pérdida de interés en todo (actividades lúdicas, creencias religiosas, compromisos afectivos y personales, etc.)

27. Autocrítica

28. Auto reproches

29. Pobre percepción de si mismo

30. Baja autoestima

31. Baja auto confianza

32. Ideas de culpa

33. Minusvalía

34. Desesperanza

35. Nihilismo

37. ASPECTOS HISTORICOS La primera descripción en Inglés, que se hace de la depresión, corresponde al libro del Robert Burton (1577-1640) Anatomía de la Melancolía el cual se publica en 1621. El trabajo de Burton fue alabado por los médicos de su época, dentro de los que destaca William Osler. La primera edición de la Anatomía de la Melancolía apareció en 1621.

38. GENETICO QUIMICO DEPRESION PSICOSOCIAL

40. Ayudan al control del metabolismo de los neurotransmisores y sus receptores.

41. Influencian sobre tipos particulares de neuronas y sus conexiones.

42. Influencian sobre la transducción de señales intracelulares y la velocidad en que pueden actuar en respuesta a estresores ambientales.

43. El más estudiado es el gen transportador de serotonina. Este gen es de interés porque contiene un polimorfismo que da lugar a dos diferentes alelos (largo y corto). Las personas generalmente tienen 2 copias de cada gen en sus ADN; pudiendo ser homozigotas para el alelo largo, para el corto o heterozigotas (ambos alelos). El alelo corto disminuye la síntesis del transportador de serotonina. Se supone que esto reduce la velocidad conque las neuronas de serotonina se pueden adaptar a cambios en su estimulación.

45. Subtipos Neuroquimicos Depresión EXISTEN 6 SUBTIPOS Se han descrito 6 tipos neuroquímicos de depresión en relación con el exceso o disminución de los neurotransmisores norepinefrina, dopamina y serotonina; cada uno de los cuales tiene diferencias químicas y clínicas. Son: Depresión hipercolinérgica. Depresión hiponoradrenérgica. Depresión hipodopaminérgica. Depresión hiperdopaminérgica. Depresión hiperserotoninérgica. Depresión hiposerotoninérgica.

46. Origen I. Orgánico El denominador común de todos los subtipos neuroquímicos radica en el funcionamiento insuficiente del sistema noradrenérgico. Cualquier agente estimulante del sistema cerebral noradrenérgico, a través de cualquiera de sus puntos clave (aumento de síntesis de la noradrenalina, inhibición de su degradación, incremento de la sensibilidad o de la densidad de los receptores noradrenérgicos postsinápticos, prolongación del contacto de la noradrenalina con estos receptores), desarrolla una acción antidepresiva, y que toda sustancia inhibidora de la función noradrenérgica hace descender el tono vital y puede producir una depresión por sí misma o con el concurso del desequilibrio de otros sistemas monoaminérgicos, toda vez que el conjunto de estos sistemas funciona a tenor de una interacción recíproca.

47. Origen I. Orgánico 1. Depresión hipercolinérgica Hiperactividad cerebral del sistema colinergico. Tipica depresión endogena Clinica: Acortamiento del sueño 2. Depresión hiperdopaminérgica Hiperdopaminérgia e hiponoradrenérgia, debido al deficit de la enzima dopaminbetahidroxilasa Hay un incremento de la densidad de los receptores D2 para la dopamina. Su típica manifestación clínica es la depresión paranoide intensa 3. Depresión hipodopaminérgica Actividad insuficiente del sistema dopaminérgico. La patología mas frecuente con esta insuficiencia es la enfermedad de parkinson(via nigroestriada) Depresión(via mesolimbica) Sus marcadores son hiperprolactinemia y la tasa baja de ácido homovanílico (HVA), el principal catabolito de la dopamina, en el liquor cefalorraquídeo

48. Origen I. Orgánico 4. Depresión hiperserotoninérgica e hiposerotoninérgica Entre la depresión hiposerotoninérgica y la hiperserotoninérgica se producen varios cruces sintomatológicos, a causa de que los receptores 5-HT 2 que son los receptores de la serotonina subtipo II (la serotonina o hidroxitriptamina se señala con las siglas 5-HT), se apartan del influjo sedativo habitual ejercido por la serotonina en el sistema nervioso, al producir un incremento de la ansiedad, la inquietud psicomotora y la impulsividad, por lo que síntomas de esta clase pueden deberse a la hiposerotoninergia o a la actividad exagerada de los receptores 5-HT 2 , y análogamente ocurriría con los síntomas inversos (hipoactividad con somnolencia), que podrían estar generados por la hiperserotoninergia global o por el déficit funcional de los receptores 5-HT 2

50. Diferencias de Género en el Tamaño de Varias Regiones Cerebrales1 Origen MRIs en una muestra de hombres (n =27) y mujeres (n =21). Las diferencias significativas se relacionaron con la presencia de receptores de hormonas gonadales en el cerebro durante períodos críticos del desarrollo. Una revisión encontró diferencias a favor de las mujeres en: Sustancia gris, caudado, hipocampo, corteza frontoorbital y superior frontal y giro lingual2

51. Origen Prevalencia a lo Largo de la Vida de Depresión Mayor por Género (%). MAYOR EN MUJERES National Comorbidity Study y Estudio Nacional de Salud Mental Depresión Mayor y Riesgo de Heredar Algún Trastorno Psiquiátrico. Estudio de 3 Generaciones Probabilidad de un trastorno psiquiátrico en la 3ª generación

52. La Interacción Entre Eventos Vitales Estresantes y el Polimorfismo del Transportador de Serotonina en la Predicción de TDM Origen Proporción de Riesgo para Inicio de TDM El riesgo de presentar por primera vez un trastorno depresivo mayor en un período de 2 meses depende de: (1) género (hombre vs mujer), (2) polimorfismo del gen para 5-HTT (SS), (3) la ocurrencia, en el primer mes, de un evento vital estresante (EVE). S = alelo corto; L = alelo largo. Kendler KS et al. Arch Gen

53. Origen III. Situacionales Violencia como autodefensa Violencia coercitiva o predatoria

54. ORIGEN Tasas de Síntesis de Serotonina en Hombres y Mujeres En hombres y mujeres saludables: La tasa promedio de síntesis de 5-HT fue 52% mayor en hombres que en mujeres tanto al inicio como después de la depleción de triptófano.

55. La Amígdala: Puerta de Entrada a las Emociones Para la mayoría de los individuos la amígdala funciona como un moderador de riesgo o amenaza Apropiado. La hiperactividad amigdaliana, sin embargo, se asocia con ansiedad y depresión

56. Áreas Cerebrales Involucradas en la Regulación del Estado de Ánimo A. Corteza Prefrontal Ventromedial (VMPFC)1 Modula el dolor, agresión y los comportamientos alimentarios y sexuales2 Regula las respuestas neuroendocrinas y autonómicas B. Corteza Prefrontal Orbitolateral (LOPFC)3 Su actividad se incrementa en depresión, TOC, TEPT y trastorno de pánico Corrige e inhibe las respuestas emocionales maladaptativas y perseverantes C. Corteza Prefrontal Dorsolateral (DLPFC)4 Control cognoscitivo, desarrollo de tareas complejas y memoria de trabajo. Hipoactiva en depresión 1. Ôngur D, Price JL. Cereb Cortex 2000;10:206-219; 2. Swanson LW.

57. Áreas Cerebrales Involucradas en la Regulación del Estado de Ánimo (2) A. Amígdala: regula la respuesta cortical y neuroendocrina a estímulos sorpresivos y ambiguos1 Función en el aprendizaje y la memoria emocional Su activación se correlaciona con la magnitud de la depresión2 Implicada en la tendencia a rumiar memorias negativas3 B. Hipocampo: memoria y aprendizaje episódicos y contextuales3,4 Rico en receptores de corticoesteroides5 Regulación del eje HHAes responsable de s emocionales inapropiadas

58. La Hiperactividad Amigdaliana y la Reducción del Volumen Hipocampal Los volúmenes hipocampales se correlacionan inversamente con la duración del trastorno depresivo Marek G & Duman RS. Neural

59. Reducción Bilateral del Metabolismo de Lóbulos Frontales y Temporales La depresión mayor se caracteriza por la hipofrontalidad y una reducción en la actividad de los polos temporales anteriores y algunas estructuras límbicas como el tálamo

61. Efectos de la Hiperactividad Amigdaliana y Elevados Niveles de Cortisol en el Volumen Hipocampal

63. El tratamiento antidepresivo continuo se asocia a cambios en la actividad de diferentes áreas cerebrales 1,2 La activación de 5-HT y/o NA puede ayudar a restaurar la homeostasis adaptativa modulando el balance entre aferencias excitatorias e inhibitorias en áreas cerebrales claves, y por medio de la optimización de la neuroplasticidad, la neurogénesis y la neuroprotección 2,3 La rápida consecución de la remisión (<6 semanas de tratamiento) es un predictor importante del pronóstico a largo plazo del tratamiento antidepresivo (2 años). Restaurando la Homeostasis y Armonía con un Tratamiento Antidepresivo Efectivo y Continuo

64. Respuesta Elevada de la Amígdala Ante Rostros Emotivos en Sujetos Deprimidos y la Respuesta al Tratamiento Porcentaje de cambio en la señal Pre-tratamiento Post-tratamiento Amígdala izquierda Amígdala derecha AMIgdala izquierda Amígdala derecha

65. Anormalidades Neuroquímicas y Síntomatología de la Depresión Mayor

67. Estado Normal Estado Depresivo En Tratamiento

68. Conclusiones (1) La depresión mayor es una enfermedad con un claro componente biológico que afecta estructuras cerebrales y varios otros sistemas. Es una enfermedad donde la herencia poligénica interactúa con el ambiente para dar cuenta de su variada expresión endofenotípica. Se confirma la importancia del género y el impacto que los estresores ambientales ejercen sobre las mujeres, más allá de las diferencias hormonales. La depresión mayor se asocia a la disfunción y deterioro anatómico de varias áreas cerebrales, siendo la corteza prefrontal, el cíngulo anterior y posterior, la amígdala y el hipocampo las más afectada

69. Conclusiones (2) La disfunción hipocampal y de los receptores del factor liberador de corticotrofinas afectan la retroalimentación negativa que el estresantes) debería promover a nivel hipotalámico. La alteración del eje HHA y de otros ejes endocrinos compromete además el sistema inmunológico creando un ciclo vicioso autoperpetuante. Uno de los sistemas más estudiados hoy en día confirma que tanto la amígdala como el cíngulo subgenual son como ejes centrales en la comunicación entre diferentes áreas responsables de los estados emocionales. Por otro lado, las alteraciones en los sistemas de neurotransmisión descritas desde hace más de 40 años siguen siendo importantes en el entendimiento de los síntomas propios de la condición y por su papel modulador de las estructuras afectadas ya citadas.

70. Conclusiones (3) Los antidepresivos actuales basan su eficacia en el impacto sobre estos sistemas de neurotransmisión y los estudios confirman que su acción terapéutica va más allá de los cambios en los niveles de neurotransmisores a nivel sináptico. Los cambios en los sistemas de traducción y transcripción intraneuronales y el consecuente incremento en proteínas que permiten la expresión de genes de respuesta inmediata y tardía, como el CREB, el BDNF y el bcl-2, entre otras, son los que realmente dan cuenta de los efectos terapéuticos a largo plazo de los antidepresivos. Los estudios nos permiten ahora confirmar que los antidepresivos que actúan sobre las vías moduladoras monoaminérgicas incrementan los niveles de BDNF y otros factores de crecimiento neuronal, reducen los niveles de cortisol, cambian el patrón de activación de ciertas áreas cerebrales como el cíngulo y la amígdala, restablecen los parámetros inmunológicos, modulan las vías dolorosas (duales únicamente) y facilitanla neurogénesis, la neuroplasticidad y la adaptabilidad neuronal.

71. ¡Gracias! JULIETH MENDOZA Médico Psiquiatra Universidad del Valle