Tromboembolismo Pulmonar<br />LORENA VASQUEZ<br />2011<br />
.<br />Definición<br /><ul><li>Es el resultado de la obstrucción parcial o total de la circulación arterial pulmonar por u...
Los signos clínicos importantes se presentan cuando la oclusión afecta a más del 50% (rango del 25 – 75%) de la circulació...
.<br />.<br />EPIDEMIOLOGIA<br />Es la tercera causa de muerte en hospitales <br />Tiene una incidencia de 10 casos/100.00...
El número de fallecimientos por embolia pulmonar en estados unidos es de 50.000 a 100.000 por año. <br />La frecuencia de ...
<ul><li>La investigación ha demostrado que se produce TVP en alrededor del 10% de los casos, con una incidencia de embolia...
En un paciente con tres o más factores de riesgo conocidos de TVP, la frecuencia aumenta hasta el 50% para la TVP y hasta ...
El TEP es una enfermedad potencialmente letal que se presenta con una frecuencia de 1 a 1.8 por 1.000 habitantes de la pob...
 Su mortalidad a 7 días puede ser hasta del 40%, aunque es variable de acuerdo al cuadro clínico inicial.
El riesgo de muerte puede aumentar con la presencia de edad avanzada, Tabaquismo, ECV, ICC, Enfermedad renal crónica.</li>...
TROMBO
GRASA
AIRE
LIQUIDO  AMNIOTICO
CUERPOS EXTRAÑOS(FILTRO-PARAGUAS)</li></ul>TRIADA DE VIRCHOW<br />
    TEP<br />94% <br />Cava Inferior<br />Venas Pélvicas<br />Venas EEII<br />2,8% <br />Cava <br />Superior<br />3,2 % <b...
CLASIFICACION<br />
FACTORES DE RIESGO<br />
FACTORES PREDISPONENTES<br /><ul><li>Antecedentes de cirugía en los últimos tres meses (abdominal, pélvica y ortopédica ma...
Accidente cerebrovascular reciente.
Historia de trombosis venosa profunda previa.
Neoplasias sobre todo adenocarcinomas (como debut en cáncer de páncreas, o próstata, o durante la evolución de .un cáncer ...
Fracturas de pelvis, fémur, tibia.
Insuficiencia venosa periférica.
El tabaquismo.
Terapia hormonal sustitutiva, Tamoxifeno, antipsicoticos.
Los viajes de largo recorrido.</li></li></ul><li>FACTORES PREDISPONENTES<br />
FACTORES PREDISPONENTES<br />	RIESGO MODERADO: Tiene una frecuencia de 0.1 – 1% para embolia mortal.<br />   * Cirugía may...
FACTORES PREDISPONENTES<br />	RIESGO ALTO: Cuya probabilidad de E.P grave va del 1 – 10%.<br />   * Cirugía mayor o trauma...
FISIOPATOLOGIA<br />TRIADA DE VIRCHOW por F.R.<br />COAGULO QUE DE SIST. VENOSO PROFUNDO VIAJA POR CIRCULACION HASTA ARTER...
CUADRO CLINICO<br />
Embolias pequenas : dolor torácico, dolor pleurítico, disnea, taquipnea, tos, hemoptisis/ hemoptóicos, taquicardia, fiebre...
DIAGNOSTICO<br />HC<br />EXPLORACION FISICA:<br />TVP: Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorri...
La angiografía pulmonar<br />Permanece como el “Estandar de Oro” para el diagnóstico de TEP<br />Mediante cateterismo dere...
Ventajas<br />Permite la detección de trombos hasta de 0.5 cm. Es el procedimiento más sensible y específico actualmente e...
Gamagrafía Ventilación—Perfusión<br />Perfusión se realiza mediante la infusión de partículas de 10 a 50 um de macroagrega...
GAMMAGRAFIA PULMONAR DE PREFUSION QUE MUESTRA UNA FALTA DE PERFUSION EN EL LOBULO SUPERIOR DERECHO<br />
El hallazgo de uno o varias áreas de perfusión alterada, sin compromiso de la ventilación adyacente, indican la formación ...
Dímero D<br />Procedimiento<br />El examen utiliza diferentes técnicas de medición de los niveles sanguíneos de Dímero D.<...
Se han utilizado varios métodos para la detección del Dímero D, de los cuales, los más utilizados son 1. El método de ELIS...
EKG<br />Los trastornos de ECG, cuando se presentan, tienden a corresponder a episodios de TEP masiva.<br />Taquicardia si...
-sobrecarga aguda de cavidades derechas <br />
Laboratorio<br />Gasometría arterial: hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria (30% de los casos la PO2 es normal...
TAC Helicoidal de tórax <br />Ventajas: Elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las arterias central...
RX TORAX<br />
Embolismo sin infarto <br />Signo de Westermark: son áreas de mayor claridad pulmonar que se deben a la oligohemia distal ...
SG. WESTERMARK<br />
Embolismo con infarto:<br />Consolidación multifocal de predominio inferior, es visible entre las 12-24 horas de episodio ...
Eco cardiografía <br />No tiene riesgos y se puede hacer en la cabecera del enfermo. <br />Exploración inicial de elección...
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Tep lorena vasquez

  1. 1. Tromboembolismo Pulmonar<br />LORENA VASQUEZ<br />2011<br />
  2. 2. .<br />Definición<br /><ul><li>Es el resultado de la obstrucción parcial o total de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente, en la mayoría de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las pélvicas.
  3. 3. Los signos clínicos importantes se presentan cuando la oclusión afecta a más del 50% (rango del 25 – 75%) de la circulación pulmonar.</li></li></ul><li>Otros orígenes pueden ser: vena cava, cavidades cardíacas derechas, aurícula izquierda (fibrilación auricular), válvulas cardíacas (endocarditis), ventrículo derecho (necrosis) y miembros superiores. Son poco frecuentes los émbolos formados por tumores, aire, fibrina, liquido amniótico, medula ósea y cuerpos extraños. <br />Puede ser agudo o crónico:<br />TEP agudo: los síntomas se producen en forma aguda posterior a la obstrucción de la arteria pulmonar y sus ramas.<br />TEP crónico: Se presenta con Disnea crónica asociada a hipertensión pulmonar y en forma tardía al momento de la obstrucción de la arteria pulmonar y de sus ramas.<br />
  4. 4. .<br />.<br />EPIDEMIOLOGIA<br />Es la tercera causa de muerte en hospitales <br />Tiene una incidencia de 10 casos/100.000 habitantes y una prevalencia en hospitalizados del 1% <br />Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30% <br />Es de difícil diagnóstico, sólo el 30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican en vida.<br />La complicación más grave del TEP a largo plazo es la hipertensión pulmonar. <br />
  5. 5. El número de fallecimientos por embolia pulmonar en estados unidos es de 50.000 a 100.000 por año. <br />La frecuencia de embolia pulmonar fatal en la cirugía electiva es del 0,8%.<br />Los pacientes sometidos a cirugía de urgencia por traumatismo de cadera pueden presentar una tasa de mortalidad del 1-4%. <br />Desarrollan embolia pulmonar el 10-40% de los pacientes con tvp. incluso en enfermos sin factores de riesgo evidentes.<br />
  6. 6. <ul><li>La investigación ha demostrado que se produce TVP en alrededor del 10% de los casos, con una incidencia de embolia pulmonar del 1%.
  7. 7. En un paciente con tres o más factores de riesgo conocidos de TVP, la frecuencia aumenta hasta el 50% para la TVP y hasta el 8% para el TEP.
  8. 8. El TEP es una enfermedad potencialmente letal que se presenta con una frecuencia de 1 a 1.8 por 1.000 habitantes de la población general.
  9. 9. Su mortalidad a 7 días puede ser hasta del 40%, aunque es variable de acuerdo al cuadro clínico inicial.
  10. 10. El riesgo de muerte puede aumentar con la presencia de edad avanzada, Tabaquismo, ECV, ICC, Enfermedad renal crónica.</li></li></ul><li>ETIOPATOGENIA<br /><ul><li>EMBOLOS:
  11. 11. TROMBO
  12. 12. GRASA
  13. 13. AIRE
  14. 14. LIQUIDO AMNIOTICO
  15. 15. CUERPOS EXTRAÑOS(FILTRO-PARAGUAS)</li></ul>TRIADA DE VIRCHOW<br />
  16. 16. TEP<br />94% <br />Cava Inferior<br />Venas Pélvicas<br />Venas EEII<br />2,8% <br />Cava <br />Superior<br />3,2 % <br />Corazón <br />Derecho<br />
  17. 17.
  18. 18.
  19. 19.
  20. 20.
  21. 21. CLASIFICACION<br />
  22. 22. FACTORES DE RIESGO<br />
  23. 23. FACTORES PREDISPONENTES<br /><ul><li>Antecedentes de cirugía en los últimos tres meses (abdominal, pélvica y ortopédica mayor).
  24. 24. Accidente cerebrovascular reciente.
  25. 25. Historia de trombosis venosa profunda previa.
  26. 26. Neoplasias sobre todo adenocarcinomas (como debut en cáncer de páncreas, o próstata, o durante la evolución de .un cáncer de mama, pulmón, útero, o cerebral).
  27. 27. Fracturas de pelvis, fémur, tibia.
  28. 28. Insuficiencia venosa periférica.
  29. 29. El tabaquismo.
  30. 30. Terapia hormonal sustitutiva, Tamoxifeno, antipsicoticos.
  31. 31. Los viajes de largo recorrido.</li></li></ul><li>FACTORES PREDISPONENTES<br />
  32. 32. FACTORES PREDISPONENTES<br /> RIESGO MODERADO: Tiene una frecuencia de 0.1 – 1% para embolia mortal.<br /> * Cirugía mayor asociado con edad mayor de 40 años.<br /> * Cirugía menor más antecedentes de TVP o embolia pulmonar.<br /> * Traumatismo o quemaduras graves.<br /> * Infarto Agudo de Miocardio o Ictus. <br />
  33. 33. FACTORES PREDISPONENTES<br /> RIESGO ALTO: Cuya probabilidad de E.P grave va del 1 – 10%.<br /> * Cirugía mayor o traumatismo grave más antecedentes de TV o EP.<br /> * Cirugía de cáncer ( abdomen o pelvis).<br /> * Cirugía de cadera o de rodilla.<br /> * Fractura de cadera o pelvis.<br /> * Parálisis de las extremidades<br /> inferiores.<br />
  34. 34. FISIOPATOLOGIA<br />TRIADA DE VIRCHOW por F.R.<br />COAGULO QUE DE SIST. VENOSO PROFUNDO VIAJA POR CIRCULACION HASTA ARTERIA PULMONAR<br />INFLAMACION <br />AUMENTO ESP MUERTO, VA/Q (>1) , VENTILA NO PERFUNDE<br />BRONCOCONSTRICCION DISTAL AL VASO OBSTRUIDO MAS HIPOXIA<br />< de la producción de surfactante pulmonar: atelectasias secundarias durante las primeras 24 horas.<br />AUMENTO DE RESISTENCIA PULMONAR X EDEMA, PAP>40 Y <FEVD<br />>DE PRESION LLENADO VD. Y < DE GASTO CARDIACO<br /><DE PERFUSION CORONARIA<br />HT VENOSA SECUNDARIA<br />
  35. 35. CUADRO CLINICO<br />
  36. 36.
  37. 37.
  38. 38. Embolias pequenas : dolor torácico, dolor pleurítico, disnea, taquipnea, tos, hemoptisis/ hemoptóicos, taquicardia, fiebre, cianosis.<br />Embolias grandes (maciças): Síncope, hipotensIoNarterial / choque, taquicardia, dispnEa, cianosis.<br />
  39. 39. DIAGNOSTICO<br />HC<br />EXPLORACION FISICA:<br />TVP: Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada en un ángulo de 30º.<br />
  40. 40.
  41. 41. La angiografía pulmonar<br />Permanece como el “Estandar de Oro” para el diagnóstico de TEP<br />Mediante cateterismo derecho, se inyecta un medio de contraste en la aurícula derecha, a una velocidad de 4cc/seg. El medio de contraste inyectado pasa a la circulación pulmonar opacificándola y permitiendo así su registro gráfico.<br />Procedimiento<br />Interpretación<br />Un defecto en el llenado, total o parcial, de la arteria pulmonar principal, o de una de sus ramas segmentarias o subsegmentarias, es diagnóstico de TEP.<br />
  42. 42. Ventajas<br />Permite la detección de trombos hasta de 0.5 cm. Es el procedimiento más sensible y específico actualmente existente para el<br />diagnóstico de TEP.<br />Desventajas<br />Es un procedimiento invasivo que requiere la inyección de medio de contraste y por tanto no está excento de complicaciones. Se mostró una incidencia del 1% de complicaciones mayores y un riesgo de muerte del 0.5% <br />
  43. 43.
  44. 44. Gamagrafía Ventilación—Perfusión<br />Perfusión se realiza mediante la infusión de partículas de 10 a 50 um de macroagregados de albúmina marcados, las cuales son atrapadas en el lecho pulmonar capilar y, tras la lectura con una gamacamara, representan visualmente la distribución del flujo pulmonar.<br />Procedimiento:<br />La perfusión<br />Procedimiento:<br />La ventilación<br />Ventilación se realiza con radioisotopos emisor de radiaciones gamma po via IV, que se distribuye en las áreas ventiladas del pulmón y al ser captadas por la gamacámara permite definir la ventilación pulmonar.<br />
  45. 45. GAMMAGRAFIA PULMONAR DE PREFUSION QUE MUESTRA UNA FALTA DE PERFUSION EN EL LOBULO SUPERIOR DERECHO<br />
  46. 46. El hallazgo de uno o varias áreas de perfusión alterada, sin compromiso de la ventilación adyacente, indican la formación de espacio<br />muerto, secundario al embolismo pulmonar (EP).<br />Interpretacion<br />Características<br />de la<br />Prueba<br />Resultado<br />Especificidad<br />Sensibilidad<br />Probabilidad<br />Alta<br />40.87%<br />97.63%<br />Probabilidad<br />Intermedia <br />41.26%<br />62.04%<br />Probabilidad<br />baja<br />15.87%<br />59.68%<br />normal<br />0.01%<br />80.62%<br />
  47. 47. Dímero D<br />Procedimiento<br />El examen utiliza diferentes técnicas de medición de los niveles sanguíneos de Dímero D.<br />Interpretación<br />La detección de Dímero D en la circulación testimonia la actividad fibrinolítica y por lo tanto es indicativa de la presencia de fibrina intravascular. <br />En consecuencia, es presumible que la detección del Dímero D sugiera la presencia de trombosis intravascular y que su no detección<br />sugiera ausencia de trombosis venosa.<br />
  48. 48. Se han utilizado varios métodos para la detección del Dímero D, de los cuales, los más utilizados son 1. El método de ELISA, El LATEX y aglutinación de eritrocitos. 500 ng/ml o mas<br />Otros métodos menos generalizados son el turbidimétrico, el ELISA rápido y la inmunofiltración.<br />Las diferentes<br />técnicas de<br />detección.<br />Características<br />de la<br />Prueba<br />Prueba<br />Especificidad<br />Sensibilidad<br />ELISA<br />95%<br />35%<br />Latex<br />70%<br />76%<br />Aglutinación<br />de Eritrocitos<br />84.8%<br />68.4%<br />No está disponible en muchos centros y necesita el traslado del enfermo.<br />
  49. 49. EKG<br />Los trastornos de ECG, cuando se presentan, tienden a corresponder a episodios de TEP masiva.<br />Taquicardia sinusal<br />Onda S DI <br />Onda Q V3<br />Onda T invertida V3<br />Eje QRS excede 90º<br />Inversion de onda t en V4 a V6 refleja sobrecarga del ventriculo derecho<br />
  50. 50. -sobrecarga aguda de cavidades derechas <br />
  51. 51. Laboratorio<br />Gasometría arterial: hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria (30% de los casos la PO2 es normal). Aumento de la diferencia alveolo-arterial de O2.<br />
  52. 52. TAC Helicoidal de tórax <br />Ventajas: Elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las arterias centrales y segmentarias, no tiene riesgos. <br />Inconvenientes:  no es capaz de diagnosticar TEP periféricos y  no está disponible en todos los hospitales. <br />Puede ser que con el tiempo vaya desplazando a la gammagrafía. <br />
  53. 53.
  54. 54.
  55. 55. RX TORAX<br />
  56. 56.
  57. 57. Embolismo sin infarto <br />Signo de Westermark: son áreas de mayor claridad pulmonar que se deben a la oligohemia distal al vaso ocluido. <br />Signo de Fleischer: es una dilatación de un segmento de la  arteria pulmonar en el lugar dónde se enclava el émbolo con terminación brusca  del vaso “signo de la salchicha” por vasoconstricción distal. <br />Pérdida del volumen del pulmón con elevación del diafragma. <br />Atelectasias laminares que aparecen en el 50% de los casos. <br />
  58. 58. SG. WESTERMARK<br />
  59. 59.
  60. 60. Embolismo con infarto:<br />Consolidación multifocal de predominio inferior, es visible entre las 12-24 horas de episodio embólico. <br />Joroba de Hampton: opacidad triangular de base pleural y vértice hacia el hilio, es poco frecuente. <br />Embolismo séptico: presenta muchas  opacidades redondeadas o en cuña, periféricas y mal definidas. <br />Embolismo graso: son infiltrados alveolares difusos y bilaterales similar a un edema agudo de pulmón que aparecen entre las 12-72 horas tras el traumatismo<br />
  61. 61.
  62. 62. Eco cardiografía <br />No tiene riesgos y se puede hacer en la cabecera del enfermo. <br />Exploración inicial de elección en TEP inestables. <br />Inconvenientes: en TEP menores su sensibilidad es muy baja.<br />Eco dopplerMsIs<br />
  63. 63.
  64. 64. Diagnóstico diferencial<br /><ul><li>Obstrucción bronquial aguda/crónica agudizada
  65. 65. Pleuritis aguda
  66. 66. Taponamiento pericárdico
  67. 67. Sepsis
  68. 68. Carcinoma bronquial
  69. 69. TBC (por la hemoptisis)</li></ul>Infarto agudo de miocardio <br />Edema agudo de pulmón <br />Neumotórax <br />Pericarditis aguda <br />Aneurisma disecante de aorta <br />Neumonía<br />
  70. 70. TRATAMIENTO<br />MEDIDAS GENERALES<br />Reposo<br />O2<br />Analgesia<br />Estabilizacionhemodinamica<br />Vendaje de MsIs<br />
  71. 71. Tratamiento <br />Anticoagulación<br />Detiene la progresión del trombo y previene las recurrencias<br />Tratamiento de elección para los TEP hemodinámicamenteestables<br />Heparina no fraccionada: inhibe la antitrombina III<br />Heparina fraccionada (de bajo peso molecular)<br />Anticoagulantes orales<br />
  72. 72. Tratamiento <br />Heparina no fraccionada<br />Bolo inicial de 5000 UI, seguido de perfusión continua a dosis de 400 – 600 UI/Kg/día <br />alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina activada 1.5 a 2.5 veces<br />Hemorragias mayores en el 1.8% de los pacientes<br />Trombocitopenia, reacciones alérgicas y osteoporosis<br />Sulfato de protaminapara revertir el efecto<br />
  73. 73. Heparina no fraccionada, contraindicaciones:<br />
  74. 74. Tratamiento <br />Heparina de bajo peso molecular<br />Mejor biodisponibilidad<br />Relación dosis/respuesta mas predecible<br />Se pueden usar dosis fijas ajustadas al peso sin precisar monitorización analítica<br />Vida media mas larga<br />Menor riesgo hemorrágico con igual efecto antitrombótico<br />Sistema ideal de anticoagulación durante el embarazo<br />Mismas contraindicaciones que las no fraccionadas<br />
  75. 75. Heparinas de bajo peso molecular<br />
  76. 76. Tratamiento <br />Anticoagulantes orales<br />Son derivados de la cumarina e inhiben factores dependientes de vitamina K<br />La dosis se ajusta hasta conseguir de 2 a 3 veces mas la prolongación del tiempo de protrombina<br />Pacientes de bajo riesgo de recidiva, se debe dar por 4 a 6 semanas<br />Se mantendrá indefinidamente en pacientes con antecedentes de TVP, TEP o por diferentes estados de hipercoagulabilidad primaria<br />
  77. 77. Anticoagulantes orales, complicaciones:<br />Hemorragias con mayor frecuencia que con la heparina<br />Contraindicaciones<br />Embarazo<br />Las mismas que con la heparina<br />WARFARINA 5mg dia INR 2-3<br />Tratamiento <br />
  78. 78. Trombolisis<br />Por fibrinolíticos producen la destrucción del trombo restaurando la circulación pulmonar<br />Elección para el TEP hemodinámicamente inestable<br />Complicaciones: hemorragias mayores mas frecuente que con la heparina<br />Contraindicaciones: ACV, hemorragias digestivas recientes, cirugía o traumatismos recientes y los mismos para los anticoagulantes<br />Tratamiento <br />
  79. 79. Tratamiento <br />Trombolisis<br />Büller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE.<br />Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the<br />Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.<br />Chest 2004;126:401S-428S.<br />
  80. 80. Tratamiento Quirúrgico<br />Interrupción de Vena Cava Inferior<br />Embolectomía pulmonar<br />Fragmentación mecánica de los trombos<br />
  81. 81. Tratamiento Quirúrgico<br />Interrupción de la vena cava inferior, indicaciones:<br />Contraindicaciones para heparina<br />Complicaciones que obliguen a suspender anticoagulante<br />Trombosis o embolización pulmonar recurrente durante buena anticoagulación<br />Profiláctica; trombos iliacos flotantes, tromboflebitis pelvianas supurativas, posterior a trombectomíailiofemoral<br />
  82. 82. Tratamiento Quirúrgico<br />Embolectomía pulmonar<br />Cirugía compleja con alta mortalidad<br />No supera en eficacia la fibrinolisis<br />Se indica en TEP masivo, en contraindicacion de la fibrinolisis o en falla de la misma<br />Sobrevida del 75% seis años posterior al postoperatorio<br />
  83. 83. Bibliografía<br />Rueda J, Baltazares E, Reyes E, et al. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad tromboembólica pulmonar crónica. RevInstNalEnfRespMex Volumen 20 – Número 1 Enero – Marzo 2007. Pags. 45 – 55.<br />García R, Soria M. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: VALORACIÓN EN URGENCIAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.<br />Mertens R. INTERRUPCIÓN DE LA VENA CAVA INFERIOR. Revista Chilena de Cirugía 997;49:428-430.<br />Poblete R. INTERRUPCIÓN DE LA VENA CAVA INFERIOR EN TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. Rev Chilena de Cirugía 1993; 45(3): 294-5).<br />Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003<br />Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “AcutePulmonaryEmbolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. 2006;114:e28-e32.<br />http://www.fmca.org.mx/art/art.php?id=482<br />

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