Fracturas miembros inferiores
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Fracturas miembros inferiores

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Fracturas miembros inferiores Presentation Transcript

  • 1. FRACTURAS GENERALIDADES Dra. Katya Delgado IPOT Clínica Ricardo Palma
  • 2. FRACTURAS • CONCEPTO – Es la solución de continuidad de un hueso. Esto incluye desde la fractura incompleta apenas evidente hasta las lesiones complejas donde hay gran fragmentación.
  • 3. FRACTURAS • SINTOMAS Y SIGNOS – Dolor intenso – Deformidad (si hay angulación o cabalgamiento) – Limitación de la motilidad o motilidad anormal – Puede existir crepitación a nivel de la fractura
  • 4. FRACTURAS • CLASIFICACIÓN – SEGÚN EL SITIO DEL HUESO DONDE SE PRODUCEN: • Diafisiarias: En el espesor de los huesos planos o en la diáfisis de los huesos largos. • Para-articulares: En la zona de los extremos óseos – Metafisiarias: En la porción del hueso donde el tejido esponjoso predomina sobre el cortical. – Epifisiarias: En la zona próxima a la articulación.
  • 5. FRACTURAS – DE ACUERDO CON LA LÍNEA DIVISORIA DEL HUESO: • F. Incompleta: La línea de fractura afecta una de las corticales del hueso, pueden ser: “fisura”, f. en tallo verde, f. compresiva. • F. Completa: La línea de fractura afecta toda la integridad ósea produciendo la separación de las partes.
  • 6. FRACTURAS – DE ACUERDO CON EL TRAZO FRACTURARIO: • Longitudinales: A lo largo del hueso. • Transversales: Perpendicular al eje longitudinal del hueso. • Oblicuas: Formando un ángulo agudo con el eje del hueso. • Espiral: El trazo circunvala el hueso
  • 7. FRACTURAS
  • 8. Curación de la fractura • Formación del callo. – Fase inflamatoria. • Producción de hematoma que se coagula y a las 18 a 20 hs de la lesión el periostio prolifera. – Fase reparativa. • El coágulo se reorganiza, prolifera tejido celular osteogénico (periostio y endostio). Finalmente aparece el callo primario. – Fase de remodelación. • Recomposición de la arquitectura que se ajusta a las líneas de stress del hueso.
  • 9. Factores que influyen en el ritmo de reparación • • • • • • Edad. Grado de traumatismo local. Vascularización de los fragmentos fracturarios. Separación de los fragmentos. Situación intra articular de la fractura. Infección.
  • 10. REDUCCION
  • 11. REDUCCION • Es el acto de restaurar la correcta relación y posición de los fragmentos fracturarios, incluyendo el proceso de reconstrucción del hueso esponjoso impactado y fragmentos articulares. – Anatómica – Funcional
  • 12. Reducción • Directa – Los fragmentos se manipulan directamente y se reducen – Generalmente se expone el foco de fractura • Indirecta – Las fuerzas para la reducción se aplican a distancia del foco de fractura
  • 13. Fracturas articulares vs diafisiarias Restauración del eje, longitud, rotación + fijación flexible ESTABILIDAD RELATIVA Reducción anatómica + fijación rígida ESTABILIDAD ABSOLUTA
  • 14. FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES Dra. Katya Delgado IPOT Clínica Ricardo Palma
  • 15. Trauma de Miembros Inferiores • • • • • Fracturas de la Cadera Fracturas de Fémur Fracturas de Rótula Fracturas de Tibia Fracturas de Tobillo
  • 16. Cadera Normal Los trabeculados oseos dan la solidez del cuello femoral
  • 17. Anatomía de la Cadera
  • 18. Epidemiología Fracturas de Cadera • 300,000 fracturas de cadera anuales – Se espera el doble para el 2050 • Población en riesgo – Ancianos: Pobre coordinación y visión, osteoporosis, inactividad, medicación, mal nutrición – Jóvenes: Trauma de alta energía
  • 19. Fracturas de Cabeza Femoral • Concurrente con luxación de cadera debido a lesión por cizallamiento
  • 20. Fracturas de Cabeza Femoral • Clasificación Pipkin – I: Fractura inferior a la fovea – II: Fractura superior a la fovea – III: Fractura de la cabeza + fractura de acetábulo – IV: Fractura de la cabeza + fractura de cuello de fémur
  • 21. Fracturas de Cabeza Femoral • Clasificación AO – C1: Fractura tipo cizallamiento o split – C2: Fractura con depresión – C3: Fractura de la cabeza + fractura de cuello de fémur
  • 22. Fracturas de Cabeza Femoral • Opciones de Tratamiento – Tipo I • Conservador: no desplazada • RAFI si desplazamiento – Tipo II: RAFI – Tipo III: RAFI de ambas fx – Tipo IV: RAFI vs. hemiartroplastía
  • 23. Fracturas de Cuello de Fémur • Garden – I Impactada en valgo – II No desplazada – III Completa: Parcialmente Desplazada – IV Completa: Totalmente Desplazada I II • Clasificación Functional – Estable (I/II) – Inestable (III/IV) III IV
  • 24. Fracturas de Cuello de Fémur • Opciones de Tratamiento – Conservador • Rol muy limitado • Modificación de Actividad • Tracción Esquelética – Quirúrgico • RAFI • Hemiartroplastía (Endoprótesis) • Reemplazo Total de Cadera
  • 25. Hemi RAFI RTC
  • 26. Fracturas de Cuello de Fémur • Pacientes Jóvenes – RAFI urgente (<6hrs) • Pacientes Ancianos – RAFI posible (mayor riesgo de NAV, seudoartrosis y falla de la fijación) – Hemiartroplastía – Reemplazo Total de Cadera
  • 27. Evolución de las fracturas del cuello femoral Existe un riesgo importante de: Necrosis Pseudoartrosis Coxartrosis
  • 28. Fracturas Pertrocantéricas • Fracturas Pertrocantéricas – Extra-capsulares al cuello femoral – Al borde inferior del trocánter menor
  • 29. Fracturas Pertrocantéricas • Fracturas Pertrocantéricas – Clínica: Acortamiento y RE miembro afectado – Rx: AP Pelvis, lateral (falso perfil)
  • 30. Acortamiento
  • 31. Rotación externa
  • 32. Fracturas Pertrocantéricas • Clasificación – # de partes: Cabeza/Cuello, Trocánter Mayor, Trocánter Menor, Diáfisis – Estable • Resiste fuerzas mediales y de compresión luego de la fijación – Inestable • Colapsa en varo o diáfisis se medializa a pesar de reducción anatómica y fijación – Oblicua Reversa
  • 33. Fracturas Pertrocantéricas Estable Inestable Oblicua Reversa
  • 34. Fracturas Intertrocantéricas • Opciones de Tratamiento – Estable: Tornillo deslizante (DHS) – Inestable/Reversa: Clavo IM (PFN, TFN, Gamma)
  • 35. Técnica quirúrgica
  • 36. Trauma de Miembros Inferiores • • • • • Fracturas de la Cadera Fracturas de Fémur Fracturas de Rótula Fracturas de Tibia Fracturas de Tobillo
  • 37. Fracturas de Fémur • • • • Lesión frecuente por trauma violento 1 fx fémur/10,000 habitantes Más común < 25 años o >65 Causas más frecuentes son los accidentes automovilísticos y las heridas por arma de fuego.
  • 38. Fracturas Subtrocantéricas • Clasificación – Localizadas desde trocanter menor hasta 5cm distal en diáfisis • Tratamiento – Clavo IM – Clavo IM Cefalomedular – RAFI
  • 39. Clasificación AO
  • 40. Clasificación de Seinsheirmer • Basada en el numero de fragmentos , la localización y configuración de las líneas de Fx. • Tipo I: Fx no desplazada o desplazada < de 2mm. • Tipo II: Fx en dos partes. • Tipo IIa: Fx transversa. • Tipo IIb: configuración espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento proximal. • Tipo IIc: configuración espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento distal.
  • 41. • Tipo III: Fx en tres partes. • Tipo IIIa: configuración espiroidea en tres partes con el trocánter menor como parte del tercer fragmento. • Tipo IIIb: configuración espirodea en tres partes con el tercer fragmento en ala de mariposa. • Tipo IV: fractura conminuta con cuatro o mas fragmentos. • Tipo V: la configuración subtrocantereaintertrocanterea.
  • 42. Clasificación de Seinsheirmer
  • 43. Fracturas Diafisiarias de Fémur • En general, traumatismos de alta energia • Mecanismo directo o indirecto • Clasificación según tipo de fractura: ‒ ‒ ‒ ‒ Transversa Oblicua corta Espiroidea Conminuta
  • 44. Fractura transversa
  • 45. Fractura oblicua corta
  • 46. Fractura espiroidea
  • 47. Fractura conminuta
  • 48. Fracturas Diafisiarias de Fémur • Opciones de Tratamiento – Clavo IM con tornillo de bloqueo – RAFI (placa y tornillos) – Fijación Externa – Considerar tracción esquelética si la cirugía es demorada
  • 49. Osteosíntesis con placa
  • 50. Osteosíntesis con clavo IM
  • 51. Fracturas Fémur Distal • • • • Fracturas Metafisiarias Distales Buscar compromiso articular Rx TAC
  • 52. Fracturas Fémur Distal • Tratamiento: – Clavo IM retrógrado – RAFI vs MIS – Dependerá del tipo de fractura, calidad de hueso y localización de fractura
  • 53. Trauma de Miembros Inferiores • • • • • Fracturas de la Cadera Fracturas de Fémur Fracturas de Rótula Fracturas de Tibia Fracturas de Tobillo
  • 54. Fractura de Rótula • Historia – Accidente automovilístico, caída sobre rodilla, carga excéntrica • Examen Físico – Habilidad de levantar el miembro inferior extendido contra gravedad (mecanismo extensor aún intacto?) – Dolor, hinchazón, contusión, lacera ción y/o abrasiones en la zona de lesión – Defecto palpable
  • 55. Fractura de Rótula • Radiografías – AP/Lateral/Axial • Tratamiento – RAFI si el mecanismo extensor es incompetente – Conservador, con brace si el mecanismo extensor se mantiene intacto
  • 56. Trauma de Miembros Inferiores • • • • • Fracturas de la Cadera Fracturas de Fémur Fracturas de Rótula Fracturas de Tibia Fracturas de Tobillo
  • 57. Fracturas de la Tibia • Fracturas de Tibia Proximal (Platillo Tibial) • Fracturas Diafisiarias • Fracturas de Tibia Distal (Pilon/Plafond Tibial)
  • 58. Fracturas del Platillo Tibial • Accidente auto, caída de altura, lesiones deportivas • El mecanismo y la energía de la lesión juega un papel importante en determinar los cuidados ortopédicos • Examinar tejidos blandos, exámen neurológico (N. peroneo), examen vascular (esp con lesiones del platillo medial) • Tener cuidado con el Sindrome compartimental • Chequear si hay inestabilidad ligamentaria
  • 59. Fracturas del Platillo Tibial • Rx: AP/Lateral/Oblicuas (tracción) • TAC (después de F.Ext si es conveniente)
  • 60. • Clasificación de Schatzker Baja Energía Alta Energía
  • 61. Fracturas del Platillo Tibial • Tratamiento – Fijador Externo puede ser apropiado para estabilización temporal y para permitir resolución de lesión de partes blandas
  • 62. Fracturas del Platillo Tibial • Tratamiento – RAFI definitivo para pacientes con inestabilidad en varo/valgo, >5mm escalón articular – Conservador en fracturas estables no desplazadas o pacientes con alto riesgo qx
  • 63. Fracturas Diafisiarias de Tibia - Anatomía de la pierna: hueso + partes blandas - Considerar: 1/3 tibia no tiene cobertura muscular. - Alta incidencia de complicaciones: infección, retardo de consolidación.
  • 64. Fracturas Diafisiarias de Tibia • Mecanismo de lesión – Pueden ser de baja energía, de tipo torsional – Más común con una fuerza directa de alta energía (accidentes automovilísticos) – Fracturas expuestas son más comunes en la tibia que en otros huesos
  • 65.        Dolor Impotencia funcional Edema. Equímosis. Crépito óseo Deformidad Movilidad anormal.
  • 66. Fracturas expuestas CLASIFICACION DE GUSTILO (1982) - - I Grado : Herida < 1 cm, leve contusión / edema II Grado : Herida > 1 cm, visible contusión, edema mod. III Grado : Gran contusión, pérdida de piel, aplastamiento A: Buena cobertura B: Exposición Ósea C: Les. vasculonerviosa
  • 67. Fracturas Diafisiarias de Tibia • Opciones de Tratamiento – Conservador – Quirúrgico • Clavo IM • RAFI con placas • Fijación Externa
  • 68. Tratamiento Conservador  Yesos  Yesos funcionales
  • 69. Tratamiento Conservador  Ortesis PTB (Patelar Tendon Bearing)
  • 70. Tratamiento Quirúrgico • Indicación Primaria Absoluta – Fx. Intraarticular desplazada asociada – Fx. Expuestas 2º y 3er grado – Pérdida ósea importante – Lesión neurovascular – Amputación traumática – Síndrome compartimental – “Rodilla flotante” – Fx. patológicas
  • 71. Tratamiento Quirúrgico • Indicación Primaria relativa – Fx inestables – Acortamiento relativo – Segmentarias – Con peroné intacto – Politraumatizado – Paciente con reposo en cama obligatorio – Paciente con grandes expectativas (atletas)
  • 72. Tratamiento Quirúrgico  Técnicas de Estabilidad Relativa  Clavos endomedulares  Fijador externo  Técnicas de Estabilidad Absoluta  Placas y Tornillos
  • 73. Clavo Endomedular
  • 74. Preoperatorio Postoperatorio Seguimiento (27 d post qx)
  • 75. Fijación Externa
  • 76. Placas y Tornillos
  • 77. Fracturas Diafisiarias de Tibia • Ventajas del enclavado IM – Menor tasa de seudoartrosis – Incisiones pequeñas – Apoyo de carga y función más temprana
  • 78. Fracturas Diafisiarias de Tibia • Enclavado IM de fracturas distales y proximales – Puede realizarse pero requiere planificación adicional, clavos especiales y técnicas avanzadas
  • 79. Evolución de los Clavos de Tibia +
  • 80. Fracturas de Pilón Tibial • Fracturas que compromenten la metáfisis de la tibia distal hacia el tobillo • La clave es el manejo de tejidos blandos! • Frecuente caída de altura o trauma de alta energía en accidente automovilistico • Resultados “excelentes” son raros, “regular a bueno” es el resultado común • Múltiples complicaciones potenciales
  • 81. Fracturas de Pilón Tibial • Evaluación Inicial – Rxs, TAC – Fijador Externo temporal – Tratamiento definitivo diferido para proteger partes blandas y permitir que se fundan edemas
  • 82. Fracturas de Pilón Tibial • Objetivos de Tratamiento – – – – Restaurar superficie articular Minimizar lesión de partes blandas Mantener longitud Evitar colapso en varo • Opciones de Tratamiento – Clavo IM con RAFI limitada – RAFI – Fijación externa
  • 83. Fracturas del Pilón Tibial (Plafond)
  • 84. Fracturas del Pilón Tibial (Plafond) . . . . . COMPLICACIONES: 10 -35 % CICATRIZACIÓN INFECCION RETARDO CONSOLIDACIÓN SEUDOARTROSIS ARTROSIS
  • 85. Trauma de Miembros Inferiores • • • • • Fracturas de la Cadera Fracturas de Fémur Fracturas de Rótula Fracturas de Tibia Fracturas de Tobillo
  • 86. Lesiones de Tobillo
  • 87. Luxofracturas de Tobillo • Lesión más común de MMIIs • Mayor incidencia en mujeres ancianas – Unimaleolar – Bimaleolar – Trimaleolar – Expuesta 68% 25% 7% 2%
  • 88. Luxofracturas de Tobillo
  • 89. Luxofracturas de Tobillo • Anamnesis • Mecanismo de lesión • Intensidad del trauma • Examen clínico (tiempo) • • • • Dolor Equimosis Tumefacción Inestabilidad (bajo anestesia)
  • 90. Luxofracturas de Tobillo • Radiología – AP y Lateral – Rotación interna 20º (mortaja) – En stress • TAC : Grado de conminución
  • 91. Mecanismo de Lesión Ejes de movimiento (Pankovich) Eje 2º MTT Eje tibia Rot. externa (eversión)/ Rot. interna (inversión) Eje astrágalo Aducción / Abducción Supinación / Pronación
  • 92. Luxofracturas de Tobillo • Clasificación de Lauge-Hansen – Basado en estudio cadavérico – La 1ª palabra se refiere a la posición del pie al momento de la lesión – La 2ª palabra se refiere a la fuerza aplicada al pie en relación a la tibia al momento de la lesión Supinación Aducción Supinación – Rot. Externa Pronación Abducción Pronación – Rot.Externa
  • 93. Luxofracturas de Tobillo • Clasificación de Weber-Danis – A: Fractura de peroné infrasindesmal – B: Fractura de peroné transindesmal – C: Fractura de peroné suprasindesmal
  • 94. Luxofracturas de Tobillo • Manejo Inicial – Reducción cerrada (sedación consciente puede ser necesaria) – Férula – Diferir cirugía hasta que los tejidos blandos estén estables – Control del dolor – Monitorear por posible sindrome compartamental en traumatismos de alta energía
  • 95. Objetivos del Tratamiento • Reducir anatómicamente la fractura. • Reducir la subluxación. • Conseguir la reducción de la mortaja tibio-peronea.
  • 96. Luxofracturas de Tobillo • Indicaciones para manejo conservador: – Fractura no desplazada con sindesmosis intacta y mortaja estable – Menos de 3 mm de desplazamiento de fractura del peroné sin lesión medial – Pacientes alto riesgo quirúrgico • Manejo: – Bota de yeso por 4-6 sem – Repetir Rx a los 7–10 días para descartar desplazamiento
  • 97. Luxofracturas de Tobillo • Indicaciones para manejo qx: ‒ Fracturas Bimaleolares ‒ Fracturas Trimaleolares ‒ Subluxación de astrágalo ‒ Lesión articular impactada ‒ Lesión sindesmal ‒ Tobillo doloroso s/fx c/diastasis tibioperonea Rx rodilla d/c lesión Maissoneuve ‒ LxFx expuestas
  • 98. Luxofracturas de Tobillo • RAFI: – Peroné  Tornillo IT si es posible + Placa  Confirmar longitud/rotación – Maleolo Medial  Reducción abierta  Tornillo esponjosa 4mm vs. alambre en banda de tensión – Maleolo Posterior  Fijar si >30% de superficie articular – Sindesmosis  Probar después de la fijación  Fijar con tornillo (3 o 4 corticales)