1. Nomor : ........ /PPKRT/01/06/XI/2012 ......... , November 2012
Lampiran : -
Perihal : Pemilihan Ketua RT. ....... /06 Kepada
Yth, ..............................................................
..............................................................
di
Jakarta,-
Sehubungan dengan kegiatan Pemilihan Ketua RT, Kami mengharapkan
kehadiran Bapak/Ibu/Sdr Pada :
Hari/Tanggal : .....................................................................
Pukul : .....................................................................
Tempat : .....................................................................
Acara : Pemilihan Ketua RT. ........ /06 Kel. Manggarai Selatan
Mengingat pentingnya acara tersebut diharapkan partisipasi dan
dukungan serta kehadiran Bapak/Ibu/Sdr. Demikian atas perhatiannya Kami
ucapkan terima kasih.
KETUA PPKRT ........ /06 SEKRETARIS PPKRT........ /06
KELURAHAN MANGGARAI SELATAN KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
................................................. ..................................................
Tembusan :
1. Ketua RT. ........ / 06 Kel. Manggarai Selatan;
2. Ketua RW.06 Kel. Manggarai Selatan;
3. Arsip.

2. Nomor : ......... /PPKRT/...... /06/X/2012 ......... , Oktober 2012
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Pemilihan Kepada
Ketua RT. ........ /06 Yth, ..............................................................
..............................................................
di
Jakarta,-
Sehubungan dengan tahapan kegiatan Pemilihan Ketua RT, Kami
memberitahukan kepada seluruh warga masyarakat bahwa telah terbentuk
Panitia Pemilihan Ketua RT yang akan melakukan Pemilihan Ketua RT. ......... /06
periode tahun 2012-2015.
Untuk terlaksananya kegiatan ini diharapkan kepada warga masyarakat,
apabila ada warga masyarakat yang ingin mencalonkan diri sebagai Bakal Calon
Ketua RT, untuk segera mendaftarkan diri ke Sekretariat Panitia Pemilihan
Ketua RT. ......... /06 Kelurahan Manggarai Selatan.
Mengingat pentingnya hal yang dimaksud diatas diharapkan partisipasi
dan dukungan dari seluruh warga masyarakat. Demikian atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.
KETUA PPKRT ......... /06 SEKRETARIS PPKRT........ /06
KELURAHAN MANGGARAI SELATAN KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
................................................. ..................................................
Tembusan :
1. Ketua RT. ........ / 06 Kel. Manggarai Selatan;
2. Ketua RW.06 Kel. Manggarai Selatan;
3. Arsip.

3. SUSUNAN JADWAL ACARA
PEMILIHAN KETUA RT. ....... /06 KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
MASA BHAKTI 2012 – 2015
1. Pembukaan.
2. Laporan Panitia Pemilihan Ketua RT. .......... /06 Kel. Manggarai Selatan.
3. Sambutan Ketua RT. ......... /06 Kel. Manggarai Selatan.
4. Penyampaian Laporan Pertanggung Jawaban Pengurus RT. .......... /06 Kelurahan Manggarai
Selatan.
5. Penyerahan Kepengurusan RT. ......... /06 oleh Ketua RT kepada Lurah Manggarai Selatan
(atau yang mewakili).
6. Kepengurusan RT. ........... /06 Kelurahan Manggarai Selatan Masa Bhakti 2009 – 2012
dinyatakan demisioner.
7. Pemilihan Ketua RT. ........... /06 Kelurahan Manggarai Selatan Masa Bhakti2012 – 2015.
8. Pengesahan Berita Acara Pemilihan Ketua RT. .......... /06 Masa Bhakti 2012 – 2015.
9. Penyerahan Kepengurusan RT. .......... /06 kepada Ketua RT terpilih oleh Lurah Manggarai
Selatan (atau yang mewakili).
10. Sambutan Ketua RT terpilih.
11. Sambutan Pengurus RW. 06 Kel. Manggarai Selatan.
12. Sambutan Lurah Manggarai Selatan (atau yang mewakili) sekaligus menetapkan
Kepengurusan RT Periode Tahun 2012 – 2015.
13. Do’a Penutup

4. DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal : ......................................................................
Waktu : ......................................................................
Tempat : ......................................................................
Acara : Musyawarah Pemilihan Ketua RT. ......... /06
NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

5. NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
KETUA PPKRT ......... /06 SEKRETARIS PPKRT......... /06
KELURAHAN MANGGARAI SELATAN KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
................................................. ..................................................

6. Nomor : ...... /SEKT-RT/...../06/X/2012 ......... , Oktober 2012
Lampiran : -
Perihal : Undangan Kepada
Yth, ..............................................................
..............................................................
di
Jakarta,-
Sehubungan dengan akan berakhirnya masa Kepengurusan RT. ........ /06,
Kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu/Sdr Pada :
Hari/Tanggal : .....................................................................
Pukul : .....................................................................
Tempat : .....................................................................
Acara : Pembentukan PPKRT ......... /06 Kel. Manggarai Selatan
Mengingat pentingnya acara tersebut diharapkan partisipasi dan
dukungan serta kehadiran Bapak/Ibu/Sdr. Demikian atas perhatiannya Kami
ucapkan terima kasih.
KETUA RT. ........ /06 SEKRETARIS RT. ......... /06
KELURAHAN MANGGARAI SELATAN KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
................................................. ..................................................
Tembusan :
1. Lurah Manggarai Selatan;
2. Ketua RW.06 Kel. Manggarai Selatan;
3. Arsip.

7. DAFTAR HADIR PESERTA
Hari / Tanggal : ......................................................................
Waktu : ......................................................................
Tempat : ......................................................................
Acara : Musyawarah Pembentukan PPKRT ........ /06
NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
KETUA RT. ......... /06 SEKRETARIS RT. .......... /06
KELURAHAN MANGGARAI SELATAN KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
................................................. ..................................................

8. PENGESAHAN PANITIA PEMILIHAN KETUA RT. 00 .... /06
KELURAHAN MANGGARAI SELATAN KECAMATAN TEBET
KOTA ADMINITRASI JAKARTA SELATAN
Berdasarkan hasil musyawarah RT. 00.... /06 Kelurahan Manggarai Selatan Kecamatan Tebet
Kota Adminitrasi Jakarta Selatan pada tanggal ............. bulan Oktober Tahun 2012 telah
ditetapkan pembentukan Panitia Pemilihan Ketua RT. 00.... /06 Kelurahan Manggarai Selatan
Kecamatan Tebet Kota Adminitrasi Jakarta Selatan, dengan susunan sebagai berikut :
1. Ketua :
2. Sekretaris :
3. Anggota :
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, Oktober 2012
KETUA RW. 06
KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
( DENNY HIDAYAT)

9. BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KETUA RT. 00.... /06
KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
Pada hari ini .......................... Tanggal ............................ Bulan November Tahun 2012
Bertempat di ....................................... Kelurahan Manggarai Selatan, Kecamatan Tebet kami
Panitia Pemilihan Rukun Tetangga 00..../06 Kelurahan Manggarai Selatan, Kecamatan Tebet
masing – masing :
1. ................................. Sebagai Ketua merangkap anggota.
2. ................................. Sebagai Sekretaris merangkap anggota.
3. ................................. Sebagai anggota
Telah melaksanakan Pemilihan Ketua Rukun Tetangga 00..../06 Kelurahan Manggarai Selatan,
Kecamatan Tebet yang dihadiri oleh ……… orang dan Tokoh/ Pemuka Masyarakat atau yang
mewakilinya dengan hasil sebagai berikut :
1. …………………………….. Meraih ………… Suara
2. …………………………….. Meraih ………… Suara
3. …………………………….. Meraih ………… Suara
4. …………………………….. Meraih ………… Suara
5. …………………………….. Meraih ………… Suara
Berdasarkan jumlah suara yang diraih oleh masing – masing Calon tersebut, maka yang memiliki
suara terbanyak …………………………………..............Sebagai calon terpilih untuk disyahkan sebagai
Ketua Rukun Tetangga 00..../06 Kelurahan Manggarai Selatan.
Demikian Berita Acara ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Panitia Pemilihan Ketua RT. 00..../06
Kelurahan Manggarai Selatan
Ketua, Sekretaris,
( …………………………....................... ) ( …………………......................……….. )
Anggota,
1. …………………………… ( …………………………...... )

10. BERITA ACARA SERAH TERIMA KETUA RT. 00.... /06
KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
Pada hari ini ................. Tanggal ................. Bulan November Tahun 2012 dihadapan Lurah
Manggarai Selatan, Kecamatan Tebet, Ketua Rukun Warga 06 dan Anggota LMK RW. 06 kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ...........................................................................
Jabatan : ...........................................................................
Selanjutnya disebut Pihak Pertama,
2. Nama : ...........................................................................
Jabatan : ...........................................................................
Dengan Surat Keputusan Lurah Manggarai Selatan Nomor : ........ tanggal ............ bulan
November tahun 2012 diangkat menjadi Ketua RT. 00..... / 06 Kelurahan Manggarai
Selatan yang baru, Selanjutnya disebut Pihak Kedua,
Telah melaksanakan serah terima Kepengurusan Rukun Tetangga 00.... /06. dimaksud, dengan
ketentuan :
1. Bahwa Pihak Pertama dengan ini menyerahkan tanggung jawab dan wewenang
sepenuhnya serta segala sesuatunya yang bersangkutan dengan kepengurusan Rukun
Tetangga kepada Pihak Kedua.
2. Bahwa Pihak pertama menyerahkan barang – barang inventaris serta kekayaan lainnya
kepada Pihak Kedua sebagaimana terlampir, dengan ketentuan pertanggung jawaban
mengenai hal – hal yang belum terselesaikan tetap menjadi tanggung jawab Pihak
Pertama untuk menyelesaikan selambat –lambatnya dalam jangka waktu 14 (empat
belas) hari kerja setelah ditanda tangani serah terima ini.
3. Pihak Kedua menyatakan telah menerima dari Pihak Pertama, penyerahan dalam butir 1
dan 2 diatas dengan baik.
4. Bahwa terhitung mulai penandatanganan Berita Acara Serah Terima ini, semua
wewenang dan tanggung jawab dalam segala sesuatu yang bersangkutan dengan
kepengurusan Rukun Tetangga telah berpindah sepenuhnya kepada Pihak Kedua.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sesungguhnya, dan ditandatangani
oleh masing – masing pihak.
Jakarta, November 2012
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
( ………………………………. ) ( ………………………………. )
LMK RW. 06 Ketua RW. 06
Drs. H. AFIFULAH SYINWANI DENNY HIDAYAT
Mengetahui,
Lurah Manggarai Selatan,
MACHDI, SE
NIP : 195711121985031008

11. SURAT KESANGGUPAN
Berdasarkan hasil musyawarah pada Forum Musyawarah RT. 00.... /06 Kelurahan Manggarai
Selatan Kecamatan Tebet Kota Adminitrasi Jakarta Selatan, dalam kegiatan peremajaan RT.
00.... /06 pada hari ................. Tanggal ................. Bulan November Tahun 2012.
Bahwa saya selaku Ketua RT. 00.... /06 Kelurahan Manggarai Selatan, dengan ini saya
menyanggupi untuk melaksanakan dan menjalankan tugas maupun fungsi Kepengurusan RT
sesuai dengan ketentuan yang berlaku antara lain :
1. Memberikan pelayanan masyarakat kepada penduduk setempat sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, dimana dalam memberikan Surat Pengantar Pelayanan
Masyarakat tersebut tidak mendelegasikan kepada keluarga, tetapi mendelegasikan
kepada Pengurus RT yang lainnya (Sekretaris atau Bendahara);
2. Menggerakkan swadaya dan kegotong royongan masyarakat;
3. Berpartisipasi dalam meningkatkan pemberdayaan masyarakat;
4. Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi masyarakat;
5. Berpartisipasi dalam meningkatkan kondisi ketentraman, ketertiban dan kerukunan
warga masyarakat;
6. Membantu menciptakan hubungan yang harmonis antar anggota masyarakat dan
antara masyarakat dengan Pemerintah Daerah;
7. Menghadiri rapat, undangan maupun pertemuan lainnya (arisan, tatap muka dan lain-
lain) yang dilaksanakan oleh warga masyarakat dan RW;
8. Menggerakkan partisipasi masyarakat dalam kegiatan Kerja Bakti, Jum’at Bersih maupun
kegiatan sosial lainnya;
9. Mendukung dan mensukseskan program maupun kegiatan yang dilaksanakan oleh
Pemerintah Daerah yaitu :
 Pelaksanaan Pemilu dan Pilkada.
 Pelaksanaan PPMK
 Pelaksanaan Kegiatan PKK
 Pelaksanaan Kegiatan Gerakan Amal Ramadhan / Muharam
 Pelaksanaan tugas-tugas lainnya yang bersifat insidentil.
Demikian Surat Kesanggupan ini saya buat. Apabila dikemudian hari saya lalai dalam
melaksanakan tugas tersebut diatas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Jakarta, November 2012
Menyaksikan Yang Menyanggupi
KETUA RW. 06 KETUA RT. 00... /06
DENNY HIDAYAT ( ..................................... )
Mengetahui,
LURAH MANGGARAI SELATAN, LMK RW. 06
MACHDI, SE Drs. H. AFIFULAH SYINWANI
NIP : 195711121985031008

12. TATA TERTIB
PEMILIHAN KETUA RT. ........ / 06 KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
1. Pemilihan ini bersifat Jujur, Adil , Bebas dan Rahasia;
2. Seluruh Undangan wajib menggunakan pakaian yang rapih dan sopan;
3. Seluruh undangan tidak boleh berbuat gaduh, mencaci , memaki, mengomel dan berteriak-
teriak dengan tidak wajar;
4. Rapat dapat dimulai apabila sudah mencapai 1/2 dari undangan yang hadir;
5. Untuk dapat menjadi Calon Ketua RT adalah warga asli atau pendatang yang telah
berdomisili di wilayah RT. ........./06 Kel. Manggarai Selatan lebih dari satu tahun dibuktikan
dengan KTP Asli Dan KK Asli, dan mendaftarkan diri kepada PPKRT atau ditunjuk langsung
oleh warga RT. ........./06 Kel. Manggarai Selatan;
6. Calon Ketua RT wajib menetap di wilayah RT. ........./06 Kel. Manggarai Selatan;
7. Calon Ketua RT harus aktif di semua kegiatan baik RT, RW atau Kelurahan dalam rangka
membantu Warga RT. ........./06 dan Pemerintahan di Kelurahan;
8. Pemilih adalah seorang Kepala Keluarga atau yang mewakilinya, orang dewasa, pemuda
dan remaja yang telah berusia 17 tahun /telah menikah dan berdomisili dan menetap di
Wilayah RW. 06 kel. Manggarai Selatan;
9. Pemilih wajib hadir sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan serta mengisi Daftar Absensi
yang telah disediakan oleh PPKRT;
10. Pemilih wajib mentaati peraturan yang telah ditetapkan oleh PPKRT;
11. Kertas Suara yang berlaku adalah yang telah distempel oleh PPKRT;
12. Seluruh kertas suara yang telah di contreng atau ditulis wajib dimasukan kedalam tempat
yang telah disediakan oleh PPKRT dan kemudian di hitung bersama-sama serta disaksikan
oleh warga dan undangan yang hadir;
13. Apabila ada 2 calon yang mempunyai suara yang sama maka akan ada pemilihan tahap
kedua untuk menentukan suara terbanyak;
14. Pemenang dalam pemilihan ketua RT ini adalah yang mempunyai suara terbanyak dan di
sahkan oleh PPKRT;
15. Hal-hal yang belum diatur dalam tata tertib ini akan diatur kemudian dan disesuaikan
dengan kondisi yang ada serta disetujui oleh Ketua PPKRT;
16. Keputusan Ketua PPKRT ini bersifat mutlak dan mengikat serta tidak dapat diganggu gugat.
Panitia Pemilihan Ketua RT. 00..../06
Kelurahan Manggarai Selatan
Ketua, Sekretaris,
( …………………………....................... ) ( …………………......................……….. )
Anggota,
1. …………………………… ( …………………………...... )