Asociación Colombiana de Neonatología
Equipo desarrollador
Coordinación General
Juan Gabriel Ruiz P MD MedSci
Rocío Romero MD
Equipo de Expertos Temáticos
Natal...
• Recién Nacidos > 37
semanas
• RN con Cardiopatía
Congénita independiente
de la edad gestacional
CRITERIOS EXCLUSION
El administrar corticoides antenatales para maduración
pulmonar, en caso de amenaza de parto prematuro, se debe
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¿Se debe administrar corticoides antenatales para maduración
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¿cuál es el intervalo de edad gestacional en la que se justifica la
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1. Aire ambiente.
2. Oxigeno al ...
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¿En recién nacidos prematuros, hacer el pinzamiento de cordón umbilical entre 30 y
60 segundos comparado con hacer un pinz...
¿En el recién nacido prematuro sin necesidad de intervenciones específicas, hacer asistencia
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¿En el recién nacido prematuro el método de Ballard modificado, cuando se compara
con el método de Capurro es más preciso ...
En cuanto a la alimentación del Prematuro, todo lo siguiente se
recomienda, EXCEPTO:
1. iniciar de manera temprana (menos ...
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PERIODO
TRANSICIONAL
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Recomendación Pregunta 9
Se recomienda iniciar de manera temprana (menos de
24 horas de vida) un esquema agresivo de nutri...
INICIO Y PROGRESIÓN DE LA
ALIMENTACIÓN ENTERAL
• ¿En el recién nacido prematuro el inicio de alimentación
enteral trófica ...
¿En el recién nacido prematuro el inicio de alimentación enteral trófica y la
progresión de la misma comparado con reposo ...
LECHE MATERNA Y NUTRICIÓN DEL RECIÉN
NACIDO PREMATURO
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LECHE MATERNA Y NUTRICIÓN DEL RECIÉN
NACIDO PREMATURO
¿En recién nacidos prematuros, la alimentación con leche humana (de ...
Considerando la leche materna como la alimentación ideal del
recién nacido a termino y Pretérmino, se recomienda:
1. En pr...
Se recomienda iniciar la alimentación con leche humana de su propia madre
(preferiblemente calostro) para disminuir el rie...
¿En recién nacidos prematuros, la alimentación con chupo comparado con
otras técnicas se asocia con un fracaso en lograr l...
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que permiten valorar adecuadamente el crecimiento...
En relación a la morbilidad del recién nacido prematuro, son
recomendaciones todas las siguientes, EXCEPTO:
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¿En recién nacidos prematuros el uso de xantinas de manera profiláctica,
comparado con no usarlas, disminuye la frecuencia...
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temperatura, se recomienda realizar una adaptaci...
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comparado con una unidad cerrada en relación con ...
Se recomienda guiarse por los siguientes principios para administrar líquidos
y electrolitos en el RN prematuro durante la...
LIQUIDOS A ADMINISTRAR
Se recomienda el uso de un protocolo explícito en cada unidad neonatal. Se sugiere
el uso del proto...
¿En recién nacidos prematuros cuales son los requerimientos de Calcio,
Fósforo y Vitamina D que se asocian con una menor i...
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método madre canguro para todos los
RNP hospitalizados, desde los primeros 10
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¿Qué estrategias han demostrado mayor eficacia y seguridad en la disminución en el
dolor, durante los procedimientos invas...
NOTA: La tabla adjunta traducida con la autorización del Dr. Sunny Anand, propone diferentes estrategias para
controlar el...
Punto de buena Práctica Clínica:
 No se debe hacer tamización de Ductus Arterioso Persistente (DAP) con
ecocardiograma en...
¿Cuáles son los factores de riesgos que predicen de manera
adecuada la aparición de retinopatía de la prematuridad en
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Son factores de riesgo para ROP significativa
que amenace la visión:
 Edad gestacional menor de 32 semanas
al nacer,
 Ex...
 Se recomienda tamizar para ROP a todos los RN prematuros con
factores de riesgo significativos para presentar ROP.
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FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN DE LA RETINOPATÍA DE LA
PREMATURIDAD. TAMIZADO Y CRITERIOS DE REMISIÓN A OFTALMOLOGÍA
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Punto de buena práctica:
 Disminuir las pérdidas de sangre iatrogénicas minimizando el número y volumen
de las flebotomía...
ALISTAMIENTO PARA EL EGRESO: TAMIZAJE
NEUROLÓGICO Y AUDITIVO. CRITERIOS DE EGRESO
• Pregunta 36: ¿Cuáles son los criterios...
¿Cuáles son los criterios clínicos para considerar el egreso de un
recién nacido prematuro que regula temperatura en posic...
Cuáles son las pruebas de mayor sensibilidad para realizar
examen neurológico en recién nacidos prematuros
hospitalizados?...
• ¿En recién nacido prematuro el uso de palivizumab de
manera profiláctica, comparado con no usarlo, disminuye la
frecuenc...
 La administración profiláctica de
Palivizumab (15mg/kg/dosis)
mensualmente hasta los 6 meses de edad
cronológica, (dismi...
Avedis Donabedian
“Muchos médicos se esconden tras el
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pero que el sistema está mal…
sin...
• La realización de esta guía del recién nacido
prematuro basada en evidencia es una respuesta
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  1. 1. Asociación Colombiana de Neonatología
  2. 2. Equipo desarrollador Coordinación General Juan Gabriel Ruiz P MD MedSci Rocío Romero MD Equipo de Expertos Temáticos Natalie Charpak MD Clara Galvis MD Ángela Lombo MD Adriana Montealegre MD Leslie I Martínez MD Isabel C. Coca MD Yaris Vargas MD Equipo Metodológico Epidemiólogos Clínicos Alejandro Colmenares MD MSci Oscar Muñoz MD Msci Juan Gabriel Ruiz MD MMedSci Asistentes Metodológicos Catalina Barragán MD Diana EstradaMD Equipo de Evaluacón Económica Diego Rosselli MD MSci Lider Evaluación Económica Asistentes Metodológicos Edgar Guerrero (Economista) Juan David Rueda MD
  3. 3. • Recién Nacidos > 37 semanas • RN con Cardiopatía Congénita independiente de la edad gestacional CRITERIOS EXCLUSION
  4. 4. El administrar corticoides antenatales para maduración pulmonar, en caso de amenaza de parto prematuro, se debe tener en cuenta, EXCEPTO: 1. Se prefiere el uso de betametasona al de dexametasona, pero ambas son opciones viables. 2. Si no se pudo detener la APP se recomienda un segundo ciclo de esteroide al menos una semana después del primer ciclo y 24 horas antes del parto. 3. Se recomienda administrarlos en todos embarazos independiente de la edad gestación. 4. Se recomienda administrarlos en embarazos >26 semanas y < 34 semanas de edad gestación.
  5. 5. ¿Se debe administrar corticoides antenatales para maduración pulmonar, en caso de amenaza de parto prematuro? En caso de amenaza de parto prematuro entre las semanas 26 y 34 de gestación se debe administrar corticoides antenatales a la madre, para promover la maduración pulmonar fetal y disminuir la mortalidad perinatal, la incidencia y severidad del SDR del prematuro y algunas complicaciones y secuelas, incluyendo hemorragia intraventricular. Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia: alto ⊕⊕⊕⊕
  6. 6. En caso de que se recomiende su uso, ¿cuál se debe administrar, betametasona o dexametasona y cual dosis? Se prefiere el uso de betametasona al de dexametasona, pero ambas son opciones viables: Betametasona 2 dosis de 12 mg cada 24 horas.  Dexametasona 4 dosis de 6 mg IM cada 12 horas. Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia moderado ⊕⊕⊕⊝
  7. 7. ¿Si el parto prematuro no se ha producido y continúa la amenaza, debe administrarse más de un ciclo? Si no se pudo detener la APP se recomienda la administración de un segundo ciclo de esteroide al menos una semana después del primer ciclo y 24 horas antes del parto. El impacto a largo plazo solamente ha sido evaluado con la betametasona, razón por la cual tiene preferencia en la práctica clínica. Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia: alto ⊕⊕⊕⊕
  8. 8. ¿cuál es el intervalo de edad gestacional en la que se justifica la administración de corticosteroides anteparto para maduración pulmonar fetal?  La probabilidad de supervivencia y la calidad de vida de los prematuros extremos (por debajo de la semana 26 de gestación) son muy bajas.*  Los fetos con más de 34 semanas no se benefician de la administración de corticoides antenatales.** Se recomienda administrarlos en embarazos >26 semanas y < 34 semanas de edad gestación. *Recomendación débil en contra de la intervención Nivel de evidencia: no aplica (Opinión de expertos – juicio de valores) ** Recomendación fuerte en contra de la intervención Nivel de evidencia: Alto ⊕⊕⊕⊕
  9. 9. En Recién Nacidos Pretérmino, la reanimación en sala de partos se recomienda iniciar con: 1. Aire ambiente. 2. Oxigeno al 100% 3. FiO2 30% 4. FiO2 50%
  10. 10. ¿En recién nacidos pretérmino, la reanimación en sala de partos con aire ambiente comparado con oxígeno suplementario se asocia con igual éxito terapéutico y una menor proporción de complicaciones  Cuando esté indicado iniciar reanimación respiratoria del recién nacido prematuro, se recomienda iniciar con FiO2 al 30%.  Si el paciente requiere soporte prolongado (más de 30 segundos), se recomienda monitorizar la pulsoximetría en la extremidad superior derecha (preductal) y titular la FiO2 que permita alcanzar una saturación entre 90% y 94%. Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia: moderado ⊕⊕⊕⊝
  11. 11. ¿En recién nacidos prematuros, hacer el pinzamiento de cordón umbilical entre 30 y 60 segundos comparado con hacer un pinzamiento inmediato disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular y anemia sin aumentar el riesgo de complicaciones? • Se recomienda diferir el pinzamiento del cordón umbilical entre 30 y 60 segundos, para favorecer la transfusión placentaria y ayudar con la prevención de la anemia de la prematuridad. • Solo se tolera un pinzamiento inmediato si la vida o la integridad del recién nacido está en riesgo y requiere de intervenciones médicas inmediatas (que no pueden ser postergadas más de 30 segundos). Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia: Bajo ⊕⊕⊝⊝
  12. 12. ¿En el recién nacido prematuro sin necesidad de intervenciones específicas, hacer asistencia inmediata en contacto piel a piel con la madre comparado con no establecer contacto piel a piel durante la primera media hora favorece la producción de la leche materna, la instalación de un vinculo precoz sin poner en riesgo la estabilidad fisiológica? Se recomienda ubicar al recién nacido prematuro sobre el pecho de la madre en el postparto inmediato, en contacto piel a piel para incrementar la tasa de lactancia materna y apego, mientras las circunstancias lo permitan y no se ponga en riesgo la estabilidad fisiológica del recién nacido. Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia: Bajo ⊕⊕⊝⊝
  13. 13. ¿En el recién nacido prematuro el método de Ballard modificado, cuando se compara con el método de Capurro es más preciso para clasificar la edad gestacional? • En recién nacidos prematuros, se recomienda el uso del método de Ballard modificado (“New Ballard”) para la estimación pediátrica de la edad gestacional al nacer. Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia: Moderado ⊕⊕⊕⊕⊝
  14. 14. En cuanto a la alimentación del Prematuro, todo lo siguiente se recomienda, EXCEPTO: 1. iniciar de manera temprana (menos de 24 horas de vida) un esquema agresivo de nutrición parenteral. 2. En los neonatos con menos de 1500 g o menos de 32 semanas de gestación, se recomienda inicio de manera temprana una alimentación enteral trófica preferiblemente con calostro de la madre. 3. Se recomienda que la leche de madres de RNP con peso < de 1500 g., sea extraída y fortificada antes de su administración para alcanzar una densidad calórica. 4. Usar el chupo como técnica para la alimentación del recién nacido prematuro.
  15. 15. NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PERIODO TRANSICIONAL ¿En el recién nacido prematuro con nutrición parenteral agresiva comparado con no agresiva, se logra una reducción en el tiempo que se alcanza el periodo de crecimiento estable sin aumentar complicaciones?
  16. 16. Recomendación Pregunta 9 Se recomienda iniciar de manera temprana (menos de 24 horas de vida) un esquema agresivo de nutrición parenteral (alto aporte calórico, proteínas altas y lípidos además de carbohidratos) en los recién nacidos prematuros, para acortar el tiempo necesario para llegar al periodo de crecimiento estable. Recomendación débil a favor de la intervención Nivel de evidencia: Bajo ⊕⊕⊝⊝
  17. 17. INICIO Y PROGRESIÓN DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL • ¿En el recién nacido prematuro el inicio de alimentación enteral trófica comparado con reposo intestinal se asocia con una reducción en el tiempo en que se alcanza el volumen de alimentación enteral completa sin aumentar las complicaciones? • ¿En el recién nacido prematuro cual es la mejor estrategia de progresión de la alimentación enteral para alcanzar el volumen de alimentación enteral completa sin aumentar las complicaciones?
  18. 18. ¿En el recién nacido prematuro el inicio de alimentación enteral trófica y la progresión de la misma comparado con reposo intestinal se asocia con una reducción en el tiempo en que se alcanza el volumen de alimentación enteral completa sin aumentar las complicaciones? En los neonatos con muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g) o muy prematuros (menos de 32 semanas de gestación) Se recomienda: inicio de manera temprana una alimentación enteral trófica preferiblemente con calostro de la madre*. *Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia: Moderado ⊕⊕⊕⊝ Se recomienda hacer una progresión rápida de la alimentación enteral en el recién nacido prematuro (20 – 35 cc/Kg/d)** **Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia: Alto ⊕⊕⊕⊕
  19. 19. LECHE MATERNA Y NUTRICIÓN DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO ¿En el recién nacido prematuro el inicio de alimentación enteral con leche materna cuando se compara con fórmula, se asocia a una menor proporción de pacientes que presentan intolerancia y/o enterocolitis necrosante (ECN)? ¿En recién nacidos prematuros, el inicio de la succión antes de la semana 33- 34 comparado con inicio luego de la semana 34 se asocia con mayor éxito de la lactancia materna exclusiva y en un crecimiento estable? ¿En recién nacidos prematuros, la alimentación con chupo comparado con otras técnicas se asocia con un fracaso en lograr lactancia materna exclusiva?
  20. 20. LECHE MATERNA Y NUTRICIÓN DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO ¿En recién nacidos prematuros, la alimentación con leche humana (de su propia madre) recién extraída fortificada comparada con fórmula para prematuro permite igual ganancia de peso durante la etapa de crecimiento estable? ¿En recién nacidos prematuros, el uso de lactancia materna exclusiva comparada con lactancia materna fortificada brinda los nutrientes necesarios para un crecimiento estable? ¿En recién nacidos prematuros hospitalizados, cuales son los indicadores que permiten valorar adecuadamente el crecimiento somático?
  21. 21. Considerando la leche materna como la alimentación ideal del recién nacido a termino y Pretérmino, se recomienda: 1. En prematuros con peso < de 1500 g al nacer que van a recibir leche materna de su propia madre, fortificar la leche o suplementarla con fórmula para prematuros. 2. En prematuros con peso > de 1500 g. se recomienda la administración exclusiva de leche materna. 3. En RNP con peso > de 1500 g. alimentado con leche materna que no logra ganancia de peso de 20 g/kg/día por 3 días consecutivos, se recomienda fortificar la leche materna o suplementarla con fórmula para prematuros. 4. Todas las anteriores.
  22. 22. Se recomienda iniciar la alimentación con leche humana de su propia madre (preferiblemente calostro) para disminuir el riesgo de enterocolitis N.* *Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia: Bajo ⊕⊕⊝⊝ Se recomienda iniciar la succión (no nutritiva) desde el inicio del apego antes de la semana 34, para estimular la maduración de la succión y producción de leche por parte de la madre.** **Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia: Moderado ⊕⊕⊕⊝ Se recomienda que la leche de madres de RNP con peso < de 1500 g., sea extraída y fortificada antes de su administración para alcanzar una densidad calórica similar a la de la formulación láctea para prematuros.*** ***Recomendación fuerte a favor de la intervención. Nivel de evidencia: No aplica, consenso de expertos fundamentada en evidencia indirecta
  23. 23. ¿En recién nacidos prematuros, la alimentación con chupo comparado con otras técnicas se asocia con un fracaso en lograr lactancia materna exclusiva?  Se recomienda NO usar el chupo como técnica para la alimentación del recién nacido prematuro antes de haber instaurado la lactancia materna.  Se recomienda que el recién nacido prematuro que recibe alimentación enteral por sonda o gavaje, reciba estimulación por succión no nutritiva directamente del seno de su madre y haga una transición directa a succión nutritiva.  En caso de no ser posible la lactancia materna, se recomienda hacer uso de otras técnicas como el vaso o la jeringa. Recomendación fuerte a favor de la recomendación Nivel de evidencia: Moderado ⊕⊕⊕⊝
  24. 24. ¿En recién nacidos prematuros, el uso de lactancia materna exclusiva comparada con lactancia materna fortificada brinda los nutrientes necesarios para un crecimiento estable? • En prematuros con peso < de 1500 g al nacer que van a recibir leche materna de su propia madre, se recomienda fortificar la leche o suplementarla con fórmula para prematuros. • En prematuros con peso > de 1500 g. se recomienda la administración exclusiva de leche materna, Si el niño gana 20 g/kg/día por 3 días consecutivos. Si no alcanza dicha meta, se recomienda fortificar la leche materna o suplementarla con fórmula para prematuros (alrededor del 30% de la ración diaria estimada). Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia: Moderado ⊕⊕⊕⊝
  25. 25. ¿En recién nacidos prematuros hospitalizados, cuales son los indicadores que permiten valorar adecuadamente el crecimiento somático? Se recomienda utilizar las curvas modificadas de Fenton, que incluye la valoración del peso, la talla y el perímetro cefálico. Una vez el recién nacido alcance las 40 semanas de edad gestacional corregida, se recomienda el uso de las curvas de la Organización Mundial de la Salud. Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia: No aplica, consenso de expertos informado por evidencia de alta calidad
  26. 26. En relación a la morbilidad del recién nacido prematuro, son recomendaciones todas las siguientes, EXCEPTO: 1. NO hacer restricción de las visitas a de los familiares a la unidad de recién nacidos a horarios específicos, e implementar el método madre canguro para todos los RNP hospitalizados, 2. A pesar de considerar la restricción, se deben aportar suficientes líquidos para mantener una volemia adecuada. 3. NO intentar el cierre (quirúrgico o farmacológico con el uso de ibuprofeno o indometacina) para el manejo de ductus arterioso permeable sin repercusiones hemodinámica. 4. Administrar EPO temprana (primeros 8 días de edad) para prevenir o disminuir las transfusiones.
  27. 27. ¿En recién nacidos prematuros el uso de xantinas de manera profiláctica, comparado con no usarlas, disminuye la frecuencia de episodios de apneas primaria que este presenta? Se recomienda NO usar xantinas para la profilaxis de la apnea de la prematuridad en recién nacidos prematuros. Recomendación fuerte en contra de la intervención Nivel de evidencia: Moderado ⊕⊕⊕⊝ NOTA: No se debe confundir esta recomendación con el uso terapéutico de las xantinas en el tratamiento de la apnea del prematuro.
  28. 28.  En niños prematuros en fase de crecimiento estable y que aún no regulan temperatura, se recomienda realizar una adaptación a la posición canguro hasta conseguir que madre e hijo la mantengan de forma permanente (24 horas al día).  La adaptación exitosa a la posición canguro puede utilizarse como criterio para el egreso del hospital (ver recomendación sobre egreso, más adelante). Recomendación fuerte en favor de la intervención Nivel de evidencia: Alto ⊕⊕⊕⊕ ¿En recién nacidos prematuros en periodo de crecimiento estable con necesidad de ambiente térmico neutro, pasarlo a posición canguro comparado con dejarlo en la incubadora, mantiene la normotermia y su ganancia de peso es adecuada?
  29. 29. En el recién nacido prematuro hospitalizado ¿es mejor una unidad abierta comparado con una unidad cerrada en relación con un mejor crecimiento somático, una frecuencia más elevada de lactancia materna exclusiva, una menor estancia hospitalaria y mejores competencias maternas sin que haya un mayor porcentaje de infección nosocomial? Se recomienda NO hacer restricción de las visitas a de los familiares a la unidad de recién nacidos a horarios específicos, con el fin de favorecer la lactancia materna exclusiva, el vínculo precoz y mutuo entre el recién nacido y sus padres y el contacto piel a piel lo más prolongado posible. Recomendación fuerte a favor de la intervención. Nivel de evidencia: No aplica. Consenso de expertos apoyado por Guía de Práctica Clínica de buena calidad.
  30. 30. Se recomienda guiarse por los siguientes principios para administrar líquidos y electrolitos en el RN prematuro durante la fase de transición mediata (primera semana de vida):  El RN debe ajustar su volumen de líquido extracelular. Debe perder fisiológicamente peso hasta ajustarlo. No hay que reponer todas las pérdidas sensibles o insensibles.  Los aparatos cardiovascular y renal toleran mal la sobrecarga hidroelectrolítica (volumen y carga osmolar).  A pesar de la restricción, se debe aportar suficientes líquidos para mantener una volemia adecuada. ¿En recién nacidos prematuros la restricción hídrica durante la primera semana comparada con no restricción, se asocia con una menor proporción de complicaciones en el periodo neonatal (Ductus arterioso, Displasia broncopulmonar, Hemorragia Intraventricular) ?
  31. 31. LIQUIDOS A ADMINISTRAR Se recomienda el uso de un protocolo explícito en cada unidad neonatal. Se sugiere el uso del protocolo que se anexa. Recomendación fuerte a favor de la intervención. Nivel de evidencia: No aplica. Consenso de expertos apoyado por estudios fisiológicos, series de casos, raciocinio fisiopatológico y protocolos publicados Peso (grs) Días 1 2 3 4 5 - 7 < 600 110 – 120 140 – 180 170 – 240 170 – 240 140 – 180 hasta 150 cc/k < 1000 90 – 110 110 – 130 130 – 160 130 – 170 140 – 160 hasta 150 cc/k 1000 – 1500 70 – 90 90 – 110 110 – 130 120 – 140 130 – 150 hasta 150 cc/k > 1500 60 -80 80 – 100 100 – 120 100 – 130 120 – 130 hasta 150 cc/k Término 60 70 - 80 90 - 100 100 - 120 120 - 130 hasta 150 cc/k
  32. 32. ¿En recién nacidos prematuros cuales son los requerimientos de Calcio, Fósforo y Vitamina D que se asocian con una menor incidencia de osteopenia de la prematuridad?  Se recomienda para los niños de muy bajo peso al nacer, un aporte de 100-160 mg/Kg/día de calcio altamente absorbible y 60-90 mg/Kg/día de fósforo. Preferiblemente a través de la leche materna fortificada, hasta que tenga un crecimiento somático adecuado.  En caso de existir osteopenia de la prematuridad, se recomienda la suplementación de la leche materna con calcio y fósforo hasta los seis meses de edad postnatal.  Se recomienda la suplementación de 400 - 1000 UI/día de vitamina D en recién nacidos prematuros hasta que cumplan su término. Recomendación débil a favor de la intervención. Nivel de evidencia: No aplica, consenso de expertos informado por estudios de requerimientos.
  33. 33.  Se recomienda la implementación del método madre canguro para todos los RNP hospitalizados, desde los primeros 10 días de vida y de manera continua hasta las 40 semanas de edad gestacional.  Se recomienda adoptar unos componentes del NIDCAP en el cuidado del recién nacido, como la posición de contención en la incubadora y la disminución de agresiones sensoriales de luz y ruido en la unidad de recién nacidos además del MMC. Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia: Alto ⊕⊕⊕⊕ MACRO Y MICROAMBIENTE DEL PREMATURO: “DEVELOPMENTAL CARE” Y MÉTODO MADRE CANGURO INTRAHOSPITALARIO
  34. 34. ¿Qué estrategias han demostrado mayor eficacia y seguridad en la disminución en el dolor, durante los procedimientos invasivos en recién nacidos prematuros?  Se recomienda el uso de anestésicos tópicos locales para para reducir el dolor asociado con procedimientos dolorosos como punción venosa, punción lumbar e inserción de catéteres endovenosos en RNP; siempre y cuando el tiempo y el estado clínico lo permitan.  Se recomienda el uso de anestésicos locales en gotas para disminuir el dolor durante el examen oftalmológico para retinopatía de la prematuridad.  En situaciones en las que se espera dolor o disconfor significativo (ventilación mecánica, postoperatorios, etc.) se deben utilizar medicamentos sistémicos no opiáceos (acetaminofén, ketamina) u opiáceos (morfina o fentanil).  Uso de medidas como la posición canguro, la contención, el amamantamiento, la succión no nutritiva ó la administración de sacarosa como manejo del dolor de RNP a quienes se les realizan procedimientos dolorosos, no invasivos, de rutina Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia: moderado ⊕⊕⊕⊝
  35. 35. NOTA: La tabla adjunta traducida con la autorización del Dr. Sunny Anand, propone diferentes estrategias para controlar el dolor etapa por etapa en los procedimientos invasivos en la unidad neonatal. Evitar procedimientos dolorosos, manipulación física Chupo, glucosa, posición canguro, masajes, saturación sensorial Crema o gel de anestésicos tópicos Acetaminofen o AINES Infusión lenta IV de opioides Anestésicos locales: infiltración subcutánea o bloqueo Sedación profunda/analgesia o anestesia general Nada Sacarosa 24%, glucosa 30%, leche matern a Lidocaína-prilocaína, lidocaína liposomal, ametocaína, tetracaína Acetaminof en, propacetamol, ibuprofeno Fentanil, morfina, alfentanil, ramifentanil Lidocaína, bupivacaín a, ropivacaín a Fentanil, morfina, ketamina, alfentanil, anestésicos o sedantes Agentes (ejemplos) Línea de base Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6 Aproximación escalonada del manejo del dolor agudoen neonatos
  36. 36. Punto de buena Práctica Clínica:  No se debe hacer tamización de Ductus Arterioso Persistente (DAP) con ecocardiograma en prematuros asintomáticos en las primeras 24 horas de vida, ya que el ductus se puede cerrar espontáneamente entre los 3 y 7 días de vida.*  No se recomienda el uso de anti-inflamatorios no esteroideos COX 1 (ibuprofeno o indometacina) como profilaxis del DAP en recién nacido prematuros.*  Se recomienda NO intentar el cierre (quirúrgico o farmacológico con el uso de ibuprofeno o indometacina) para el manejo de ductus arterioso permeable sin repercusiones hemodinámica.**  Se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroides COX1 (indometacina IV, ibuprofeno IV o ibuprofeno oral) para el cierre farmacológico del DAP con repercusión hemodinámica, en recién nacidos prematuros.* DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO, PREVENCIÓN Y MANEJO DEL DUCTOS ARTERIOSO PERSISTENTE (DAP) * Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia: Moderado ⊕⊕⊕⊝ ** Recomendación débil en contra de la intervención Nivel de evidencia: Bajo ⊕⊕⊝⊝
  37. 37. ¿Cuáles son los factores de riesgos que predicen de manera adecuada la aparición de retinopatía de la prematuridad en recién nacidos prematuros? ¿Cuales pacientes y a qué edad (gestacional, cronológica) deben someterse a un tamizaje sistemático para detección de retinopatía de la prematuridad?
  38. 38. Son factores de riesgo para ROP significativa que amenace la visión:  Edad gestacional menor de 32 semanas al nacer,  Exposición neonatal a oxígeno suplementario,  Soporte ventilatorio,  Administración de Eritropoyetina,  Anemia, transfusiones  y casi cualquier comorbilidad significativa (que provoca exposición a altas tensiones de oxígeno). Nivel de evidencia: moderado ⊕⊕⊕⊝ FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN DE LA RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD. TAMIZADO Y CRITERIOS DE REMISIÓN A OFTALMOLOGÍA
  39. 39.  Se recomienda tamizar para ROP a todos los RN prematuros con factores de riesgo significativos para presentar ROP.  Tamizar a todos los prematuros con edad gestacional inferior a 32 semanas al nacer.  En los prematuros con edades gestacionales al nacer entre 32 y 36 semanas, se debe tamizar a todo niño que tenga algún factor de riesgo diferente de la edad gestacional. Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia: alto ⊕⊕⊕⊕ FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN DE LA RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD. TAMIZADO Y CRITERIOS DE REMISIÓN A OFTALMOLOGÍA
  40. 40. FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN DE LA RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD. TAMIZADO Y CRITERIOS DE REMISIÓN A OFTALMOLOGÍA La tamización consiste en una retinoscopia por oftalmoscopia indirecta realizada por oftalmólogo con entrenamiento y experiencia demostrados. Se debe tamizar al menos a las 4 semanas de vida extrauterina y luego de llegar a la semana 32 de edad gestacional. Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia: alto ⊕⊕⊕⊕ Nota: El esquema de seguimiento después del examen inicial y las conductas subsecuentes exceden el alcance de la presente guía.
  41. 41. Punto de buena práctica:  Disminuir las pérdidas de sangre iatrogénicas minimizando el número y volumen de las flebotomías.*  Aportar los nutrientes necesarios para mantener la hematopoyesis y disminuir la hemólisis y en particular administrar hierro (sulfato ferroso).*  Pinzamiento del cordón umbilical entre 30 y 60 segundos en RNP para favorecer la transfusión placentaria y ayudar con la prevención de la anemia de la prematuridad.*  Se recomienda NO administrar EPO temprana (primeros 8 días de edad) para prevenir o disminuir las transfusiones. El efecto beneficioso es modesto e incrementa el riesgo de retinopatía de la prematuridad.** ANEMIA DE LA PREMATURIDAD: HIERRO, TRANSFUSIONES, ERITROPOYETINA (EPO), DIAGNÓSTICO * Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia: Bajo ⊕⊕⊝⊝ **Recomendación fuerte en contra de la intervención Nivel de evidencia: Moderado ⊕⊕⊕⊝
  42. 42. ALISTAMIENTO PARA EL EGRESO: TAMIZAJE NEUROLÓGICO Y AUDITIVO. CRITERIOS DE EGRESO • Pregunta 36: ¿Cuáles son los criterios clínicos para considerar el egreso de un recién nacido prematuro que regula temperatura en posición canguro? • Pregunta 37:¿Cuáles son las pruebas de mayor sensibilidad para realizar examen neurológico en recién nacidos prematuros hospitalizados? • Pregunta 38: ¿Cuál es el método más sensible de tamizaje neonatal auditivo para recién nacidos pretérmino?
  43. 43. ¿Cuáles son los criterios clínicos para considerar el egreso de un recién nacido prematuro que regula temperatura en posición canguro? Se recomienda dar salida hospitalaria a un recién nacido prematuro que regule temperatura en posición canguro siempre y cuando se cumplan todos los siguientes criterios:  La madre y el recién nacido toleran la posición canguro  El recién nacido en posición canguro este estable fisiológicamente, gana peso adecuadamente.  Hay GARANTÍA de adherencia ambulatoria a la posición canguro, y garantía de seguimiento apropiado ambulatorio Recomendación fuerte a favor de la intervención Nivel de evidencia: alto ⊕⊕⊕⊕
  44. 44. Cuáles son las pruebas de mayor sensibilidad para realizar examen neurológico en recién nacidos prematuros hospitalizados? El recién nacido prematuro debe tener un examen neurológico completo y exhaustivo antes del egreso. Se sugiere, utilizar un examen neurológico sistemático y organizado como los descritos en los textos de Volpe ó de Amiel Tison. Para conveniencia del lector, se anexa la descripción detallada de la realización del examen neurológico del prematuro según la Dra. Tison, un formato de consignación de los hallazgos y una presentación audiovisual para el entrenamiento de los Pediatras y Neonatólogos para la realización de este examen. Nivel de evidencia: no aplica.
  45. 45. • ¿En recién nacido prematuro el uso de palivizumab de manera profiláctica, comparado con no usarlo, disminuye la frecuencia y severidad de episodios de infecciones respiratorias por virus sincitial respiratorio (VRS) que este presenta? • En el recién nacido prematuro en el cual está indicado el palivizumab ¿cuál es la mejor estrategia en la administración del medicamento (dosis, repetición de la dosis, periodo de epidemia o todo el año) para disminuir la frecuencia y la severidad de las infecciones respiratorias por VRS?
  46. 46.  La administración profiláctica de Palivizumab (15mg/kg/dosis) mensualmente hasta los 6 meses de edad cronológica, (disminuye la tasa de hospitalización por infección por VSR y la necesidad de ingreso a unidad de cuidado intensivo).  Solo durante los meses del año en los que hay circulación de VSR en la comunidad a la que egresa el recién nacido prematuro.  El efecto sobre la tasa de hospitalización es mayor en prematuros menores de 32 semanas de edad gestacional, y con DBP. USO DEL PALIVIZUMAB PROFILÁCTICO EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS <35 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL AL NACER PARA DISMINUIR LA MORBI- MORTALIDAD POR INFECCIÓN POR VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO?
  47. 47. Avedis Donabedian “Muchos médicos se esconden tras el alegato de que son buenos clínicos pero que el sistema está mal… sin darse cuenta de que ellos son el aspecto clave del sistema…. El sistema es responsabilidad de los médicos y de los dirigentes de los hospitales(…)” (1919 – 2000)
  48. 48. • La realización de esta guía del recién nacido prematuro basada en evidencia es una respuesta eficiente y adecuada a la problemática planteada en las preguntas analizadas. • Si las recomendaciones hechas en la guía son apropiadas y válidas, su seguimiento por parte de los proveedores de salud permitirá mejorar la consistencia y la calidad de la atención brindada, mejorará la utilización de los recursos y contribuirá a reducir la brecha entre la producción del conocimiento y su utilización en la práctica clínica.

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