Enfoque del Paciente con Urolitiasis:
Visión del Nefrólogo
Mauricio Uribe Betancur MD
Internista – Nefrólogo
Coordinador P...
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1 - Caso Clínico
• MC: Paciente de 32 años, sexo femenino, quien consulta en su EPS
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1 - Caso Clínico: Evolución
• 3 días después con orina hematúrica, dolor cólico en flanco derecho y
polaquiuria, consulta ...
Se debe o no investigar
la etiología de la
nefrolitiasis en todos los
pacientes?
Epidemiologia Urolitiasis
• Patología frecuente, varia por regiones dependiendo de la temperaturas y el
consumo de líquido...
The natural history of nonobstructing asymptomatic
renal stones managed with active surveillance
• 160 cálculos asintomáti...
Recurrencia de Nefrolitiasis
15% 1 año
5% /año en los primeros 5 años
Recurrencia 38% 5 años
50% 10 años
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Cual es el Problemas de la Urolitiasis
Costo/Eficiencia vs Subestimación vs Desconocimiento
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Urolitiasis
La visión del nefrólogo
• Cálculos asintomáticos son un hallazgo frecuente en la población
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Objetivo Diagnostico
• Identificar la etiología para poder establecer una terapia eficaz y
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Objetivo Diagnostico
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Urinarios
Volumen bajo
Citrato bajo
Calcio alto
Oxalato alto
pH alto
Anatómicos
Riñón en esponja
Riñón en herradura
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Moderado a alto riesgo de recurrencia
• Varones en de edad media con historia familiar de nefrolitiasis
• Antecedentes
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Factores de Recurrencia
• Hiperparatiroidismo
• Acidosis Tubular Renal
• Cistinuria
• Hipercalciuria
• Oxaluria
• Uricosur...
Historia Clínica Enfocada en FR Nefrolitiasis
• HC sugiere condiciones subyacentes o estilos de vida
• Alto consumo protei...
Urinarios
Volumen bajo
Citrato bajo
Calcio alto
Oxalato alto
pH alto
Anatómicos
Riñón en esponja
Riñón en herradura
Otras ...
Dieta
FITATOS OXALATOS VITAMINA C FRUCTOSA SUCROSA
Semillas de cereales Espinaca Guayaba Vegetales Azúcar de mesa
Legumino...
Análisis
Calculo & Composición de la orina
Subsecuente evaluación y manejo
Estudio de la Urolitiasis
Uroanálisis
• pH > 7.5 compatible con ITU
• pH < 5.5 compatible con acido úrico
• Sedimento Urinario
• Cristales de acido ...
Estudio del calculo
• Todos los cálculos deben ser estudiados para analizar su composición
• Acido úrico: Nefrolitiasis po...
Cálculos Renales: Composición
Tipo Frecuencia (%)
Calcio 70 - 88
- Oxalato de Calcio 36 - 70
- Fosfato de Calcio 6 - 20
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Estudio de la composición de la orina
• Volumen urinario
• Excreción de Calcio, Ac úrico, Citrato, Oxalato, Creatinina, pH...
Patologías subyacentes a Litiasis Cálcica
Patología Frecuencia (%)
HIPERCALCIURIA 60
- Absortiva tipo I 12
- Absortiva tip...
Cálculos Renales: Composición
Tipo Frecuencia (%)
Calcio 70 - 88
- Oxalato de Calcio 36 - 70
- Fosfato de Calcio 6 - 20
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Imágenes
• TAC helicoidal simple
• Confirma diagnostico y posición – Cálculos residuales
• Cálculos de acido úrico son ide...
Urografía excretora
• Raramente usada en el diagnostico de litiasis
• Identificar anomalías responsables de litiasis
• Uro...
Adecuado manejo medico
Recurrencia de nefrolitiasis
Crecimiento de cálculos existente
Seguimiento
• Ultrasonido vs CT para detectar nuevos cálculos
• 1 - Cada año
• 2 - Cada dos a cuatro años
• 87% < 1 mm
• 7...
2 - Caso Clínico
• Varon de 30 años, residente en San Jerónimo (Ant), quien consulta por
cuadro de dolor cólico intenso qu...
PARA LLEVAR A CASA
• No subestime la sintomatología urinaria
• Siempre considere el estudio del paciente con nefrolitiasis...
Muchas Gracias
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15 7-16 enfoque del paciente con urolitiasis

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  • Testosterona promueve cálculos por inhibe la expresión de osteopontina. Estrogenos promueben exrpesion
  • A cohort of 110 patients with 160 asymptomatic kidney stones was followed with active surveillance (using renal ultrasound performed every 6 to 12 months) [30]. During a mean follow-up of 3.4 years, 28 percent of stones produced symptoms and 17 percent required surgery for these symptoms; an additional 3 percent caused silent obstruction that required intervention. Lower pole stones were less likely to cause symptoms or pass spontaneously.
  • Roux-en-Y gastric bypass surgery : urinary oxalate excretion and increase in the relative supersaturation of calcium oxalate
  • Middle-aged, white males with a family history of stones
    ●African Americans, a group in which stone formation is less common [25]
    ●Patients with chronic diarrheal states and/or malabsorption, history of bowel surgery or bariatric surgery, pathologic skeletal fractures, osteoporosis, urinary tract infection, and/or gout
    ●Those with stones known to be composed of cystine, uric acid, or struvite
    ●Obese patients, or patients with diabetes, who have an increased incidence of uric acid stones
  • Roux-en-Y gastric bypass surgery : urinary oxalate excretion and increase in the relative supersaturation of calcium oxalate
  • Uric acid crystals – Uric acid crystals and amorphous urates are observed in acid urine (usually pH <5.5), a milieu which favors the conversion of the relatively soluble urate salt into the insoluble uric acid

    Magnesium ammonium phosphate crystals – Magnesium ammonium phosphate (struvite) and calcium carbonate-apatite are the constituents of struvite stones (picture 4). (See "Pathogenesis and clinical manifestations of struvite stones".) Normal urine is undersaturated with ammonium phosphate, and struvite stone formation occurs only when ammonia production is increased and the urine pH is elevated to decrease the solubility of phosphate. Both of these requirements are only met when an upper urinary tract infection occurs with a urease-producing organism, such as Proteus or Klebsiella.
  • Sedimento urinario pleomorico
  • The urine volume and excretion of calcium, uric acid, citrate, oxalate, creatinine (to assess the completeness of the collection), pH, and sodium should all be measured. Ideally, the supersaturation of lithogenic substances should be calculated. The results of the urine collections and stone analysis (if available), dictate subsequent evaluation and management
  • However, these investigations also suggest that appropriate medical stone management can significantly reduce recurrent stone formation or growth of existing stones
  • Thus, certain asymptomatic patients should undergo evaluation and treatment, based upon their occupation (airline pilots, frequent business travelers) or complexity (neurologic disease, anatomic abnormalities of the urinary tract, such as urinary diversion or solitary kidney).

    Active surveillance is a reasonable approach in asymptomatic patients with small, non-infected calculi, without evidence of obstruction
  • 15 7-16 enfoque del paciente con urolitiasis

    1. 1. Enfoque del Paciente con Urolitiasis: Visión del Nefrólogo Mauricio Uribe Betancur MD Internista – Nefrólogo Coordinador Postgrado Nefrología Universidad Pontificia Bolivariana Gerente de Asuntos Médicos, Colombia Clúster & SLM División Renal de Baxter
    2. 2. LA RESPONSABILIDAD DEL CONTENIDO DE ESTA CONFERENCIA ES ÚNICAMENTE DEL AUTOR Y NO COMPROMETE PARA NADA A NEFRODIÁLISIS S.A. ESTA CONFERENCIA ES PARA UN EVENTO DE TIPO ACADÉMICO, SIN NINGÚN ÁNIMO DE LUCRO, TOTALMENTE GRATUITO, EN EL MARCO DEL SIMPOSIO “NEFROLOGÍA AL DÍA EN UN DÍA 2016 (Marca Registrada)” EN LA CIUDAD DE MEDELLÍN, COLOMBIA, EL DÍA 16-7-2016 EL AUTOR PERMITE QUE ESTA CONFERENCIA SEA SUBIDA A LA PAGINA WEB DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEFROLOGÍA E HIPERTENSIÓN ARTERIAL, SÓLO CON FINES ACADÉMICOS, NO PROMOCIONALES, SIN ÁNIMO DE LUCRO Y COMO UN SERVICIO DE CONSULTA Y APRENDIZAJE GRATUITOS PARA LA COMUNIDAD MÉDICA.
    3. 3. 1 - Caso Clínico • MC: Paciente de 32 años, sexo femenino, quien consulta en su EPS por 10 días de evolución de dolor en región lumbar de intensidad variable, orinas hiperpigmentadas, poliuria. Antecedentes personales y familiares sin importancia, resto de la información de la historia clínica igualmente sin importancia. • EF: BCGs, afebril, PA 110/70, P 78 regular, fosa renal derecha sensible, resto del EF normal. • Parcial de orina, solo se reporta en HC sangre ++, sedimento GR 5. • Con Dx ITU le ordenan ciprofloxacina 1 gr día por 7 día.
    4. 4. 1 - Caso Clínico: Evolución • 3 días después con orina hematúrica, dolor cólico en flanco derecho y polaquiuria, consulta a urgencias, es evaluada por medicina interna quien ordena una eco renal que reporta leve ectasia de las cavidades pielocaliciales derechas vs una pelvis extrarrenal, le ordenan LEV, dipirona IV con mejoría de su cuadro. Ordenan Urocultivo con resinas y prescriben Ampicilina Sulbactam y cita de control con el resultado. 2 días después y luego de severa agudización de síntomas urinarios bajos, arroja un calculo, con lo cual tiene remisión total de su sintomatología. En la consulta de control y con Urocultivo negativo es dada de alta. • Por recomendación de un amigo, consulta al nefrólogo 1 meses después, se ordena un UroTAC, en el cual se reporta la presencia de 4 imágenes de litiasis, 2 en el polo superior RD y dos en el región media e inferior de RS. La paciente se encontraba totalmente asintomática.
    5. 5. Se debe o no investigar la etiología de la nefrolitiasis en todos los pacientes?
    6. 6. Epidemiologia Urolitiasis • Patología frecuente, varia por regiones dependiendo de la temperaturas y el consumo de líquidos. • 19% hombres y 9% de las mujeres serán dx de nefrolitiasis a los 70 años. • La prevalencia ha cambiado a través del tiempo de 3.8% (1976-1980), 5.2% (1988-1994) y 8.4% entre (2007-2010), la relación por sexo también ha variado de 3:1 a 2:1 • Su mas frecuente presentación se debe entre otros al cambio en los hábitos alimenticios, mayor consumo de proteínas y sodio. • Mas frecuentes en población caucásica vs afroamericanos, asiáticos o hispanos • Mas frecuente en la 3 y 4 década de la vida • Cálculos asintomáticos son un hallazgo frecuente en la poblaciónScales CD Jr et al Eur Urol. 2012;62(1):160 Bansal AD et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(3):680. Stamatelou KK et al Kidney Int. 2003;63(5):1817
    7. 7. The natural history of nonobstructing asymptomatic renal stones managed with active surveillance • 160 cálculos asintomáticos en 110 pacientes • Seguimiento 3.4 años • Ecografía renal cada 6 a 12 meses • 28% síntomas / 17% requirieron intervención • 3% evidencia de obstrucción que requirió intervención • Nefrolitiasis en el polo inferior < sintomatología, < migración. Dropkin BM et al. J Urol. 2015;193(4):1265.
    8. 8. Recurrencia de Nefrolitiasis 15% 1 año 5% /año en los primeros 5 años Recurrencia 38% 5 años 50% 10 años 80% en algún momento de la vida Uribarri, J et al. Ann Intern Med 1989; 111:1006. Borghi L et al .J Urol. 1996;155(3):839.
    9. 9. Cual es el Problemas de la Urolitiasis Costo/Eficiencia vs Subestimación vs Desconocimiento LIMITACIÓN DE ESTUDIOS – NO INSTAURACIÓN DE TRATAMIENTOS Curso clínico asintomático en paciente sin FR de recurrencia Disponibilidad de diagnostico rápido – Tto mínimamente invasivo
    10. 10. Urolitiasis La visión del nefrólogo • Cálculos asintomáticos son un hallazgo frecuente en la población • Es una patología de manejo tanto de urología como de nefrología • El paciente con el primer episodio de nefrolitiasis tiene los mismo factores de riesgo metabólicos y de severidad de la enfermedad, que un paciente con patología recurrente. • Un paciente en un primer episodio de nefrolitiasis identificado, puede tener otros cálculos y las imágenes deben ser cuidadosamente revisadas en busca de los mismos. Bansal AD et al Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(3):680.
    11. 11. Objetivo Diagnostico • Identificar la etiología para poder establecer una terapia eficaz y definir el pronostico • Históricamente el enfoque diagnostico ha dependido de: • Severidad • Tipo de patología • Existe historia familiar de Urolitiasis • Es el primer episodio de Urolitiasis • Es recurrente la Urolitiasis • Existen factores de riesgo para recurrencia Pak CY et al Am J Med. 1980;69(1):19
    12. 12. Objetivo Diagnostico • Identificar la etiología para poder establecer una terapia eficaz y definir el pronostico • Históricamente el enfoque diagnostico ha dependido de: • Severidad: Solo estudiamos la severa • Tipo de patología: Si no se busca no lo podemos saber • Existe historia familiar de Urolitiasis: No se le da importancia • Es el primer episodio de Urolitiasis: Entonces no es problema • Es recurrente la Urolitiasis: Los estudiamos a todos? • Existen factores de riesgo para recurrencia? Se buscan? Pak CY et al Am J Med. 1980;69(1):19
    13. 13. Urinarios Volumen bajo Citrato bajo Calcio alto Oxalato alto pH alto Anatómicos Riñón en esponja Riñón en herradura Otras condiciones medicas Hiperparatiroidismo primario Gota Obesidad Diabetes Mellitus Acidosis tubular renal distal Enfermedad Inflamatoria intestinal Cirugía bariática con mal absorción Síndrome de intestino corto Dieta Baja en líquidos Baja en calcio Baja en potasio Baja en fitato Alta en oxalato Alta en sucrosa Alta en fructosa Alta en vitamina C Factores de Riesgo para Urolitiasis Cálcica
    14. 14. Moderado a alto riesgo de recurrencia • Varones en de edad media con historia familiar de nefrolitiasis • Antecedentes • Diarrea crónica y/o Síndrome de malabsorción • Cirugía intestinal o bariatica • Fracturas patológicas • Osteoporosis • ITU • Gota • Pacientes con cálculos de cistina, acido úrico o estruvita • Pacientes obesos o diabéticos.
    15. 15. Factores de Recurrencia • Hiperparatiroidismo • Acidosis Tubular Renal • Cistinuria • Hipercalciuria • Oxaluria • Uricosuria • Hipocitraturia
    16. 16. Historia Clínica Enfocada en FR Nefrolitiasis • HC sugiere condiciones subyacentes o estilos de vida • Alto consumo proteico • Exceso de vitamina C o suplementos de vitamina D • Bajo consumo de líquidos • Alimentos o medicamentos relacionados con nefrolitiasis
    17. 17. Urinarios Volumen bajo Citrato bajo Calcio alto Oxalato alto pH alto Anatómicos Riñón en esponja Riñón en herradura Otras condiciones medicas Hiperparatiroidismo primario Gota Obesidad Diabetes Mellitus Acidosis tubular renal distal Enfermedad Inflamatoria intestinal Cirugía bariática con mal absorción Síndrome de intestino corto Dieta Baja en líquidos Baja en calcio Baja en potasio Baja en fitato Alta en oxalato Alta en sucrosa Alta en fructosa Alta en vitamina C Historia Clínica Enfocada en FR Nefrolitiasis
    18. 18. Dieta FITATOS OXALATOS VITAMINA C FRUCTOSA SUCROSA Semillas de cereales Espinaca Guayaba Vegetales Azúcar de mesa Leguminosas Remolacha Pimiento rojo Frutas Remolacha Tubérculos Acelga Uva Miel Miel Hortalizas Cacao Papaya Maní Pimiento Fresa Maíz Germen de trigo Naranja
    19. 19. Análisis Calculo & Composición de la orina Subsecuente evaluación y manejo Estudio de la Urolitiasis
    20. 20. Uroanálisis • pH > 7.5 compatible con ITU • pH < 5.5 compatible con acido úrico • Sedimento Urinario • Cristales de acido úrico y uratos amorfos (pH < 5.5) • Cristales de fosfato de calcio (pH > 6.8%) • Cristales de oxalato de calcio (pH) • Cristales de cistina patognomónicos cistinuria • Cristales de fosfato amónico de magnesio (estruvita) (pH > 7.5) • Cristales de carbonato de calcio (apatita) http://es.slideshare.net/JuanGutierrezpino/slideshelf# https://es.wikipedia.org/wiki/Estruvita#/media/File:Struvite_crystals_dog_with_scale_1.JPG
    21. 21. Estudio del calculo • Todos los cálculos deben ser estudiados para analizar su composición • Acido úrico: Nefrolitiasis por acido úrico • Cistina: Cistinuria • Fosfato amónico de magnesio: Nefrolitiasis & ITU • Fosfato de calcio (Hidroxiapatita): ATRD 1 o hiperPTH • Oxalato de calcio: ??? Presentes en diferentes patologías. Pak CY et al. Am J Med. 2003;115(1):26.
    22. 22. Cálculos Renales: Composición Tipo Frecuencia (%) Calcio 70 - 88 - Oxalato de Calcio 36 - 70 - Fosfato de Calcio 6 - 20 - Mixtos 11 - 31 Fosfato amónico de magnesio (estruvita) 6 - 20 Acido úrico* 6 - 17 Cistina 0.5 - 3 Miscelaneos 1 - 4 *Mediterráneo y Medio Oriente 75%
    23. 23. Estudio de la composición de la orina • Volumen urinario • Excreción de Calcio, Ac úrico, Citrato, Oxalato, Creatinina, pH, Sodio • Realizar con su dieta, consumo de liquido y actividad física habitual • Realizar dos tomas de orina de 24 horas • Recolección uno a dos meses luego del episodio agudo • Libre de dolor, obstrucción e infección Hess B et al. Nephrol Dial Transplant. 1997;12(7):1362 Parks JH et al. J Urol. 2002;167(4):1607
    24. 24. Patologías subyacentes a Litiasis Cálcica Patología Frecuencia (%) HIPERCALCIURIA 60 - Absortiva tipo I 12 - Absortiva tipo II 17 - Renal 2 - No clasificable 19 HIPERURICOSURIA 36 HIPOCITRATURIA 30 HIPEROXALURIA 8 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO 2 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO I 1
    25. 25. Cálculos Renales: Composición Tipo Frecuencia (%) Calcio 70 - 88 - Oxalato de Calcio 36 - 70 - Fosfato de Calcio 6 - 20 - Mixtos 11 - 31 Fosfato amónico de magnesio (estruvita) 6 - 20 Acido úrico* 6 - 17 Cistina 0.5 - 3 Miscelaneos 1 - 4 *Mediterráneo y Medio Oriente 75%
    26. 26. Imágenes • TAC helicoidal simple • Confirma diagnostico y posición – Cálculos residuales • Cálculos de acido úrico son identificables • Cálculos fosfato amónico y cistina radiopacos no tan densos oxalato o fosfato de Calcio • Nefrocalcinosis sugiere ATRD • Cálculos coraliformes sugiere infección.
    27. 27. Urografía excretora • Raramente usada en el diagnostico de litiasis • Identificar anomalías responsables de litiasis • Urotomografía contrastada provee información anatómica y funcional
    28. 28. Adecuado manejo medico Recurrencia de nefrolitiasis Crecimiento de cálculos existente
    29. 29. Seguimiento • Ultrasonido vs CT para detectar nuevos cálculos • 1 - Cada año • 2 - Cada dos a cuatro años • 87% < 1 mm • 76% 2-4 mm • 60% 5-7 mm Expulsión espontanea • 48% 7-9 mm • 25% > 9 mm Lotan Y et al. J Urol. 2004;172(6 Pt 1):2275.
    30. 30. 2 - Caso Clínico • Varon de 30 años, residente en San Jerónimo (Ant), quien consulta por cuadro de dolor cólico intenso que se inicia en región lumbar derecha, el que posteriormente se localiza en el flanco ipsilateral y se irradia hasta región inguinal y el testículo, se asocia con disuria intensa y orinas francamente hematúricas, dice haber arrojado una pequeña “piedra” con la que mejor totalmente la sintomatología. Es el primer episodio, tiene antecedente de nefrolitiasis en dos hermanos, el padre y 1 primo paterno, sin mas datos de importancia para la historia. • Al examen físico paciente ……………………………………………………………………. •Cual es su impresión diagnostica?
    31. 31. PARA LLEVAR A CASA • No subestime la sintomatología urinaria • Siempre considere el estudio del paciente con nefrolitiasis • Considere el seguimiento a pacientes con litiasis pequeña, sin infección y sin evidencia de obstrucción • Atención especial en nefrolitiasis asintomática • Viajeros frecuentes • Pacientes con enfermedad neurológica • Pacientes con anomalías de la vía urinaria • Pacientes con riñón único
    32. 32. Muchas Gracias mauricio_uribe@baxter.com

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