Sanidad en el País Vasco y enfermedades crónicas. Presentación de Rafael Bengoa en la Fundación Bamberg el 28/10/2009 Accesible en http://www.fundacionbamberg.org/new/eventos/928.pdf

1. LA SANIDAD EN EL PAIS VASCO
R. Bengoa
FUNDACION BAMBERG.
Bilbao. Octubre 2009

2. Las Enfermedades Crónicas son la
Prueba de Fuego
para los sistemas de salud

3. ¿Por qué concentrarse en este problema?
• Porque 7 de cada 10 muertes están
relacionadas con la enfermedad crónica
• Porque el 72% del gasto está relacionado
con la enfermedad crónica
• Porque 2/3 del aumento en el gasto actual
se debe al aumento de la prevalencia de
enfermedades crónicas

4. Porque va muy rápido …
1990 1995 2001
No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10%
Mokdad AH, et al. JAMA 282:16, 1999, and 286:10, 2001.

5. Porque La mayor parte de las
personas mayores tienen más de
una enfermedad crónica
Hypertension 17 24 23 20 16
Arthritis 11 22 23 22 21
Heart Disease 10 21 25 24 19
Eye Disorders 9 23 25 22 19
Diabetes Mellitus 8 22 21 21 27
Single Condition 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Condition+1
Condition+2
Condition+3
Condition+4+ Fuente: John Hopkins univ. 2004

6. Españoles : “Viajeros más Frecuentes”
Consultas medicas / habitante. Europa. 2003
9.5
10
8
6
4
5.9
2
2.5
0
Gre Sue Por Fin UK Pb Ita Lux Irl Aus Fra Ale Din Bel Esp
Países de Europa
Ecosalud. OCDE 2005.

7. Gasto per capita para pacientes con numero
diferente de enfermedades crónicas
20000
16819
Average per Capita Spending ($)
15000
10091
10000
7381
5062
5000 2753
994
0
0 1 2 3 4 >=5
No. of Chronic Conditions
T.Bodenheimer.2009

8. Encuesta a Pacientes:
¿ Recordatorios Preventivos Recibidos?
Percent of adults receiving preventive care reminders
75
49 50
50 44
37 38
25
0
AUS CAN NZ UK US
2004 Commonwealth Fund International Health Policy Survey

9. Adultos Enfermos Crónicos: Desarrollo de un Plan para la
Auto Gestión de su enfermedad ?
100
65
58 56
50
50 45
37
0
CAN US NZ AUS UK GER
* Adult reported at least one of six conditions: hypertension, heart disease, diabetes, arthritis, lung problems
(asthma, emphysema, etc.), or depression.
.Data: 2005 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults (Schoen et al. 2005a).
Source: Commonwealth Fund National Scorecard on U.S. Health System Performance, 2006 9

10. Capacidad para Generar Información sobre los
Pacientes Crónicos. 2006
List of patients by diagnosis
List of patients' medications, including Rx by other doctors
100 92 88
81 80
72 74
75 68
63
55 59
50 37 37
26 25
25
0
CAN US GER NET NZ AUS UK
Source: 2006 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Primary Care Physicians

11. Equipos que disponen de Enfermería para la “Gestión de
Casos” 2005
Base: Adults with chronic disease
Percent who have a nurse involved
in case management
75
52
47
50 41
36
25 19
16
0
AUS CAN NZ US GER UK
2005 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults

12. Porque..
Un sistema perfectamente orientado a lo agudo
 El paciente aparece
 El paciente es tratado
 El paciente es dado de
alta
 El paciente desaparece
de la pantalla del radar
R. Bengoa.2004

13. OK para
medicina
aguda
Incompatible
con medicina
para crónicos

14. MUCHAS RAZONES PARA EL CAMBIO
PERO
¿PARA QUÉ CLASE DE CAMBIO ?

15. Cambios de 1º y 2ª Orden
1º orden: extensión incremental del
pasado y presente
2º orden: romper con el pasado y presente
 Parece que hemos hecho más de lo primero
 Parece que las circunstancias exigen más de lo segundo
 La descentralización a las CCAA ha mejorado cosas.
No ha cambiado el paradigma organizativo
 Muchos problemas fundamentales persisten

16. • Si la mentalidad son cambios de tipo 1,
es difícil de percibir las posibilidades
más allá de la realidad existente.
• Gestionar lo existente es importante :
más o menos camas; más o menos
personal …
• Sin embargo, si atrapados solo en la
gestión del presente y no ofrecemos un
nuevo horizonte, vamos hacía atrás.

17. Intuimos que necesitamos hacer un cambio de 2º
orden…
Intuimos qué “sistema” necesitamos…
La evidencia creciente también indica la
dirección…

18. Ciertos modelos nos proporcionan una visión de “sistema”…..
Son cambios de 2º orden …
Gestión
de casos
complejos Sistema de Salud
Comunidad Organizacion de atencion
Gestión de Recursos y sanitaria
la Atención Politicas Auto Diseño Apoyo a Sistemas de
gestión sistema la información
prestación decision clinica
Apoyo a la auto
gestión
Paciente Interacciones Equipo de
Estratificación del riesgo salud
Informado Productivas
Activado Proactivo
Resultados Clínicos y Funcionales

19. Sistema de Salud
Comunidad Organizacion de atencion
Recursos y sanitaria
Politicas Auto Diseño Apoyo a Sistemas de
gestión sistema la información
prestación decision clinica
Paciente Interacciones Equipo de
Informado Productivas salud
Activado Proactivo
Resultados Clínicos y Funcionales

20. Castlefields Health Centre, Runcorn, Cheshire
Gestión de Casos. Resultados
Dirigido a Pacientes de más de 65 años con:
• 4 o más condiciones crónicas
• 2 o más ingresos hospitalarios en último año .
• 2 o más ingresos a urgencias en último año.
• Con más de 4 medicamentos a la vez
• Dificultades en la vida diaria
En el primer año
• 15 % de reducción en ingresos
• Tiempo de estancia se reduce en 31 %(de 6.2 a 4.3 días)
• Se estima un ahorro de £300,000 en ingresos hospitalarios.
Source: Modernisation Agency. Learning distillation of chronic
disease management programmes in the UK. July 2004

21. Estratificación del riesgo
Nivel 3
Gestión de casos
Case Muy complejos;
Manag co-morbilidad;
ement alto uso recursos
Specialist Nivel 2
Disease Gestión de enfermedad :
Management Alto riesgo
Nivel 1
Supporting care Apoyo a la auto
gestión
and self care
Pacientes con buen
control

22. Resultados
 Reducción de 15% en mortalidad por
Insuficiencia Cardiaca (1996-2001)
 Reducción del 25% en tasa de ingreso
hospitalario en insuficiencias' cardiaca
(1998-2001)

 Tasas de Mortalidad post infarto 50% más
bajas que hospitales parecidos en el estado
de California
 Mortalidad general cardiovascular menor
en un 30% en la población KP que en la
población no-KP.

23. Indicadores de Calidad:
% de pacientes recibiendo pruebas recomendadas y
medicación.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1996 1998 2000 2002
HbA1c test LDL test Antihypertensive medications
Fireman B, Bartlett J, Selby J. Can disease management reduce health
care costs by improving quality? Health Affairs 2004;23(6):63-75.

24. 2002 Current Adult Smokers
30.0%
25.7%
25.0% 23%
20.8%
19.6%
20.0%
16.4% Men
15.0% 13.3% 14% Women
12.2% Overall
10.5%
10.0%
5.0%
0.0%
United States California Kaiser
Permanente
Source: Kaiser Permanente Division of Research - Preliminary Member Health Survey report prepared by
Nancy P. Gordon, ScD, Division of Research 10/14/2003
Source: CDC-National Center for Chronic Disease Prevention & Health Promotion Behavioral Risk Factor 26
Surveillance System 2002

25. EVIDENCIA CRECIENTE

26. TENEMOS UNA EPIDEMIA
NO VA A MEJORAR
TENEMOS ALGUNOS MODELOS Y MARCOS DE REFERENCIA
TENEMOS ALGUNAS HERRAMIENTAS
TENEMOS RESULTADOS ESPERANZADORES
EL PROBLEMA ES CÓMO AVANZAR
HACIA CAMBIOS DE 2º ORDEN…..

27. Status Quo
Nueva forma de
trabajar Necesidad
incorporados al percibida cambio
sector de la salud
Puesta en marcha por Gerentes senior
gerentes intermedios crean un Plan
Se desvela el Plan y se Estrategia Nueva.
buscan adhesiones Nueva Visión

28. PLAN
! OCURRE UN MILAGRO !
IMPLEMENTACIÓN
“ Creo que podría usted ser un poco más explícito en la segunda fase “

29. Cultura Jerárquica
- enfoque en la estabilidad
- reglas y regulación ..
Cultura de “Desarrollo”
- promueve la innovación
- experimentación
- riesgo

30. En el País Vasco…
Desarrollando una
Gestión de arriba–
abajo centralizada
Introduciendo Desarrollando la
incentivos de
“mercado” capacidad de
animando la Mejor Servicio liderazgo local
competencia entre por los
centros y entre
profesionales profesionales y
gerentes locales
Da más voz a
IDEAS 60%
los ciudadanos

31. ¿ Que ha funcionado ?
 Ciencia: Suficiente evidencia; alta calidad
 Gestión del cambio ?
 Liderazgo clínico real /Participación de los profesionales
 Gestión estratégica de “sistema”
 Uso de tecnología más y más compleja en sistemas de información
 Procesos explícitos para compartir los datos de rendimiento de los
profesionales (“healthy competition”)
 Cultura de responsabilización.
 Educación del paciente y auto -gestión
 Perseverancia; continuidad; años.

32. Debate estratégico “arriba” & Debate a más
niveles
Jerarquía organizada & Provisión de
espacios y
autonomía para
experimentar.
Proceso abajo -arriba

33. ¿ Podemos hacer esto por decreto ?
¿Podemos implantar otra mentalidad para que
los profesionales y pacientes hagan otra cosa?
Probablemente NO pero SI podemos aportar un
nuevo contexto, una imagen del futuro, las
herramientas y el apoyo para permitir que los
profesionales, pacientes y gestores locales
hagan el cambio.
Eso es lo que vamos a hacer en Euskadi