Este documento discute o tratamento da depressão em terapia cognitivo-comportamental. A terapia é baseada em um modelo cognitivo coerente de distúrbio emocional e envolve identificar pensamentos e crenças disfuncionais do paciente para testá-los e substituí-los por pensamentos mais realistas. O documento descreve as etapas da avaliação comportamental e o uso de metáforas para explicar conceitos-chave da terapia ao paciente.

1. Tratamento da Depressão em
Terapia Cognitivo-
Comportamental
Marcelo da Rocha Carvalho
Psicoterapeuta
IPq – HC – FMUSP
MBA para Gestão de Programas em Qualidade de
Vida e Promoção da Saúde

2. Características Gerais
 A terapia cognitivo-comportamental constitui
“uma abordagem ativa, diretiva, por tempo
limitado, estruturada(...) baseada no
fundamento lógico teórico subjacente de que
o afeto e o comportamento do indivíduo são
amplamente determinados pela maneira como
ele estrutura o mundo”(Beck et al., 1979).

3. A terapia cognitiva-comportamental é:
 Baseada no modelo cognitivo coerente de
distúrbio emocional aqui delineado, e não
simplesmente uma miscelânea de técnicas
sem nenhum fundamento lógico unificador;
 Baseada numa cooperação terapêutica sólida,
sendo o paciente explicitamente identificado
como um parceiro com iguais atribuições
numa abordagem de equipe que tem por
objetivo a solução de problemas;

4. A terapia cognitiva-comportamental é:
 Breve e de tempo limitado, incentivando os
pacientes a desenvolver habilidades independentes
de auto-ajuda;
 Estruturada e diretiva;
 Voltada para o problema e concentrada em fatores
mantenedores das dificuldades, e não em suas
origens;
 Dependente de um processo de questionamento e
“descoberta orientada”(Young e Beck, 1982), e não
de persuasão, doutrinação ou debate;

5. A terapia cognitiva-comportamental é:
 Baseada em métodos indutivos, de forma a
que os pacientes aprendam a considerar
pensamentos e crenças como hipóteses cuja
validade se presta a ser testada;
 Educativa, apresentando técnicas cognitivo-
comportamentais como habilidades a ser
adquiridas através da prática e transferidas
para o contexto do paciente através do
exercício de casa.

11. Metáforas frente clínica
Sharp et al. (1999)
 Metáfora do reforço;
 Metáfora dos déficits de habilidades sociais;
 Metáfora do desamparo aprendido ou desesperança;
 Metáfora da distorção cognitiva;
 Metáfora do auto-manejo e
 Metáfora da modelagem social.

12. Etapas daEtapas da
AvaliaçãoAvaliação
ComportamentComportament
alal
(adaptado de Follette,(adaptado de Follette,
Naugle e Linnerooth,Naugle e Linnerooth,
1999)1999)
Os resultados foram satisfatórios?
Avaliação e
intervenção completas
Reformulação da
conceitualização
funcional
Organização da queixa de acordo
com os princípios da análise do comportamento
Delineamento da
intervenção
Implementação da
intervenção
Avaliação dos
resultados
Caracterização do(s)
comportamento(s) alvo
Identificação de variáveis
ambientais relevantes
sim não

13. Cura: Depressão e
Desamparo Aprendido
 Exposição forçada ao reforçamento (Seligman, Maier
e Geer, 1968)
 Klein e Seligman (1976) demonstraram que déficits
comportamentais em depressão e desamparo
aprendido são reversíveis se os sujeitos forem
expostos a experiências bem sucedidas.
 Ganho secundário da depressão: pode explicar a
persistência dos sintomas e a manutenção de
comportamentos depressivos.

16. Importância do trabalho conjugado:
psicofarmacológico e psicoterapêutico
Segundo Akiskal (1995; apud Piccoloto et al., 2000):
 De 50% a 85% dos indivíduos com episódio
inicial apresentam uma segunda crise depressiva;
 70% desenvolvem um terceiro episódio;
 Pacientes com três episódios prévios têm 90% de
probabilidade de uma nova recorrência, ou seja, o
número de surtos anteriores constitui-se em um
fator de risco importante para o desenvolvimento
de novos episódios.

17. Inventário de Beck
Pontuação Estado da Depressão
00-09 pontos Ausência de
Depressão
10-19 pontos Depressão
Reativa/Leve
20-28 pontos Depressão
Moderada/Distimia
Acima de 28 pontos Depressão Grave ou
Severa

18. Avaliação do paciente para TCC
 O paciente está deprimido?
 Qual a natureza da depressão?
 Qual a gravidade da depressão?
 O paciente menciona cognições depressivas?
 Qual a disposição do paciente em aceitar os
fundamentos lógicos do tratamento?
 Qual a capacidade do paciente em estabelecer um
relacionamento eqüitativo e cooperativo?
 Quão extenso é o repertório existente de habilidades
de enfrentamento de que o paciente dispõe?

19. Tríade Cognitiva
 Visão negativa de si-mesmo;
 Interpretação de situações
atuais(ambiente) de forma negativa;
 Visão negativa do futuro.
Beck e col. – Terapia Cognitiva da
Depressão (1979/1997).

20. Para Seligman...
 Dimensão de PERMANÊNCIA.
 Dimensão de ABRANGÊNCIA.
 Dimensão de PERSONALIZAÇÃO.

21. Terapia Cognitivo-Comportamental
 Testar os pensamentos negativos;
 Comparação funcional do aprendizado histórico/ambiental
pelo paciente de esquemas disfuncionais;
 Identificar suposições disfuncionais:
 Não refletem a realidade da experiência humana;
 São rígidas, hipergeneralizadas e extremas;
 Impedem a concretização dos objetivos ao invés de
facilitá-los;
 Sua transgressão está associada a emoções extremas
e excessivas;
 São relativamente inacessíveis a experiência comum.

23. Três aspectos gerais da Depressão
 Perdas significativas (uma ou mais) nos
últimos seis meses (emprego, relacionamento,
ente querido, etc.);
 Situações antes que eram reforçadoras se
tornam punitivas ou aversivas;
 E poucas áreas de investimento “existencial”:
namoro e emprego, perdendo um deles maior
é chance de desamparo.

24. Estrutura da entrevista inicial
1. Avaliação das dificuldades atuais.
 Sintomas.
 Problemas vitais.
 Pensamentos negativos associados.
 Início/evolução/contexto da depressão.
 Desesperança/pensamentos suicidas.
 Lista de problemas estabelecida em comum acordo.

25. Estrutura da entrevista inicial
2. Definição de metas.
3. Apresentação dos fundamentos lógicos do
tratamento.
 Detalhes práticos.
 Círculo vicioso de pensamentos negativos e
depressão.
 Possibilidade de mudança.

26. Estrutura da entrevista inicial
4. Início do tratamento:
 Específico:
 selecionar primeira meta do tratamento.
 Chegar a consenso quanto aos exercícios de casa
apropriados.
 Geral:
 Proporcionar ao paciente experiência do estilo da
terapia cognitivo-comportamental.

27. Metas gerais do atendimento
 Estabelecer o relacionamento.
 Evocar esperança.
 Proporcionar ao paciente compreensão
preliminar do modelo.
 Estabelecer um esquema de trabalho para
testá-lo na prática.

28. Estrutura das sessões subseqüentes.
1. Estabelecer a agenda.
2. Itens semanais:
 Exame dos eventos desde a última sessão.
 Feedback da sessão anterior.
 Revisão dos exercícios de casa:
 Resultados? Dificuldades? O que foi aprendido?
3. O(s) tópico(s) mais importante(s) do dia:
 Estratégias específicas.
 Problemas específicos.
 Problemas a longo prazo.
 Enumerar por ordem de prioridade.

29. Estrutura das sessões subseqüentes.
4. Exercício(s) de casa:
 Tarefa?
 Fundamentos lógicos?
 Dificuldades previstas?
4. “Feedback”:
 Compreensão?
 Reações?

32. Funções Contingenciais
 Baixa densidade de reforçamento, escassez
relativa de reforçamento.
 A Depressão pode ser gerada quando o
reforçamento por não responder é maior que o
reforçamento por responder.
 Escassez de reforçamento social + repertório
social inadequado = manutenção da
depressão.
 Comportamento depressivo para os
observadores é aversivo: afasta as pessoas.

33. Mudança de paradigma e a
Psicoterapia
“Um homem livre em nada pensa
menos que na morte, e sua sabedoria
não é uma meditação sobre a morte,
mas sobre a vida.”
(Spinoza, em Ética)

34. Bibliografia
 Barlow, David (Org.) – “Manual Clínico dos
Transtornos Psicológicos”, Artes Médicas,
1999;
 Beck, A. e col – “Terapia Cognitiva da
Depressão”, Artes Médicas, 1997;
 Dubovsky, S. e Dubovsky, A. – “Transtornos
do Humor”. Artmed,2004.

35. Bibliografia
 Hawton, K. e col – “Terapia Cognitiva-
Comportamental dos Transtornos Psiquiátrico
– um guia prático”, Martins Fontes, 1997;
 Lipp, Marilda(org) – “O Stress está dentro de
você” – Editora Contexto, 2000.
 Lowen, Alexander – “O Corpo em
Depressão”, Summus Editorial, 1983;
 Mathews, Andrew – “Siga o seu coração” –
Editoa Best Seller, 1999.

36. Bibliografia
 Seligman, M. – “Aprenda a ser Otimista”.
Nova Era e Record, 1992.
 Seligman, M. – “Desamparo: sobre depressão,
desenvolvimento e morte”. Hucitec-Edusp,
1977.
 Young, Jeffrey – “Terapia cognitiva do
transtornos de personalidade: uma abordagem
focada no esquema”. ArtMed, 2003.

37. Marcelo da Rocha Carvalho
marcelodarocha@globo.com