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Le ligament croisé postérieur	

Rééducation après reconstruction
chirurgicale
	

	

	

	

M Michnowski - 23 av Niel 75017 Paris - marctecartm@gmail.com
	

	

	

DIU - pathologie locomotrice liée à la pratique du sport - BICHAT 2014
peu de protocoles de rééducation après plastie du LCP
= anciens, peu détaillés, peu argumentés

même si les enjeux sont identiques à terme (1à1,5 ans)

= retrouver un genou stable et fonctionnel pour une pratique
sportive en limitant au maximum les risques d’arthrose secondaire

= ne pas rééduquer un patient opéré d’une plastie du LCP
comme celui opéré du LCA 

anatomie et biomécanique du LCP est bien différente / LCA
= protocole de rééducation est aussi bien différent
Éléments de biomécanique pour 
la rééducation
	

Mouvements des condyles / glènes lors de la flexion :	

	

0 = 25/30° flexion 	

roulement pur (R) sans Glissement post (Gp)	

	

 30° = association R +Gp et Gp R	

	

fin de flexion : Gp pur	

	

LCP est le frein primaire au Gp
Tension du LCP lors de la flexion	


fsx antéro-latéral tendu
surtout entre 30 et 90° de
flexion 	

delta L ~ 6 mm sur toute
l’amplitude	

fsx postéro-médial tendu
tout au long du mvmt	

+++ en fin de flexion 	

peu de delta L
Effets des différentes muscles sur la
tension du LCP
	


Quadriceps : Tension sur le LCA ,
détente sur le LCP +++ (20/60)°	

Ischio-Jambiers : Tension sur le
LCP à partir de 20° +++ 70°
	

 surtout le ½ membraneux car attache
directe face postérieure tibia	


Gastrocnémiens :Tension sur le
LCP +++ (40/110)°
Effet de la pesanteur sur le LCP
	


décubitus dorsal la gravité
provoque un Gp du tibia
sous le fémur 	

⇒ 

mise en tension de la
plastie 	


phénomène majoré par le
flexum post opératoire
augmentation du liquide dans
l’articulation) et lorsque la
flexion augmente
Ligamentisation du transplant
	

probablement comparable à celle du LCA 	

peu de données dans la littérature	

précautions sur les délais pour mettre en tension la plastie afin
d’éviter au maximum une plastie trop longue, inefficace
En résumé
	

LCP = frein principal du Gp tibia sous le fémur	

(O-30°) = peu de Gp, structures périphériques contrôlent	

(30-90-120°) = Gp important = traction sur LCP 	

Travail actif IJ met tension LCP / Quadriceps le détend	

Pesanteur induit un Gp en décubitus dorsal 	

En charge et en Extension (0-20°) congruence articulaire évite Gp	

Rotation Latérale augmentée par lésion LCP, sa réduction limite
Gp, mais la Rotation médiale met le LCP en tension
Consignes post-opératoire	


	

	

Marche avec attelle anti Tp sur mesure, 	

Appui autorisé en extension 	

Appui contact si réparation des structures périphériques	

Mobilisations passives manuelles 0/60° 	

Pas de travail des Ischio-jambiers en décharge
La rééducation	

5 grandes phases découpées en périodes 	


I/ Post opératoire J0 = 6 semaines = PRIMORDIALE	

II/ 6 semaines = 2 mois = FONCTIONNELLE	

III/ 2=4,5 mois =ADAPTATIONS ANATOMIQUES	

IV/ 4,5 = 9 et + mois = RENFORCEMENT = MUSCULATION	

V/ 9 mois et  REATHLETISATION = REPRISE SPORTIVE (1 ans et +)
Période post-opératoire (0/6s)
primordiale
Protéger le transplant des tractions liées à la pesanteur 	

	

Mise en place d’un coussin sous le mollet à distance du
creux poplité pour éviter le Tp y compris dans l’attelle
d’extension en post-opératoire	

	

Mise en place de l’attelle sur mesure anti Tp dès que le
volume du membre inférieur le permet
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• agression de la cavité articulaire	

Chirurgie	


Inflammation
synoviale 	


Augmentation
pression 	


• réaction inflammatoire +++ intima	

• production excessive liquide intra-articulaire	


• douleur 	

• gonflement, flexum	

Liquide articulaire : substrat du plasma
sanguin + Ac Hyaluronique
Intima secrète et
résorbe le liquide
articulaire	


Échanges entre sang
et cavité articulaire
dans les 2 sens à
travers la membrane 	


Augmenter la circulation sanguine
Augmente les échanges et la résorption ,
Participe à diminuer l’hydarthrose 	


position allongée et peu de marche = trouble la circulation de retour
Moyens pour augmenter la circulation
sanguine
	


Classique

: 	


- marche avec appui /appui contact
= écrasement de la voute plantaire et veines du mollet stimulent la
circulation veineuse 	

- 

	


Port d’un bas de contention

	


= attention lors de la pose = Gp lors du passage du genou

- déclive en position allongée	

	


	


	

= lit, canapé
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- 

Drainage lymphatique manuel 	


- 

Electrostimulation basse fréquence à but circulatoire
secousses musculaires courtes (1s) mollets, quadriceps = effet pompe	


- 

Presso thérapie	


- 

Glaçage genou
Moderne : 	

- Système ESTMC® (électro stimulateur de la microcirculation)	

⇒ 

courant alternatif de type radiofréquence (0,5 Mhz) appliqué sur les tissus entre
une électrode manuelle et une plaque de retour 	


⇒ 

action locale si électrode isolée 	


⇒ 

sur un trajet déterminé à travers tous les tissus y compris l’os si électrode non
isolée	


⇒ 

Buts : provoquer des variations de températures minimes ou très importantes afin
d’augmenter proportionnellement la circulation sanguine de façon locale ou
générale
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• Diminution
Pression	

• Diminution
immobilisation	

 Douleur	


• Liquide visqueux et
gélatineux	

Stase du liquide
articulaire	


Colle
biologique	


Excès de
mouvement	


• Agression de la
synoviale	


• Augmentation
Pression	

Production • Augmentation
de liquide 	

 douleur	


• Raideur	


Chronicité
Mobilisations
douces précoces
du genou 	


Mobilise le
liquide intra
articulaire	


•  Augmente la
pression
hydrostatique
et osmotique 	


Aide la
résorption du
liquide intra
articulaire	


•  Diminue la
douleur, lutte
contre la
raideur
Mobiliser le genou	


	


Mobilisations Passives Globales 	

- 

Rotule	


- 

Tibia / fémur (0/60°) 	


Lutte contre le flexum +++	


- 

Fibula	


- 

Hanche, pied
	


	


+++ manuelles avec les précautions anti Tp 	

	


	


	


	


	


	


	

ne pas utiliser d’arthromoteur
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Lutter contre le Flexum	

traction
perpétuelle
sur tendon
patellaire	


Flexum	


Chronicité	

Cale fibreuse
sous
rotulienne 	


Inflammation
tendon et
graisse Hoffa	


douleurs
 

mobilisations spécifiques : thérapie manuelle
+++ si douleur et raideur en global
	

	
  
Mouvements	
  mineurs	
  du	
  genou	
  :	
  
Purs	
  =	
  Glissements	
  latéraux	
  et	
  Glissements	
  antérieur	
  ou	
  postérieur	
  	
  
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  =	
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  de	
  la	
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  extension	
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  genou,	
  par	
  la	
  forme	
  des	
  
pièces	
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  ligamentaires,	
  	
  Abia/	
  fémur	
  :	
  
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  Flexion	
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  RI	
  +	
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  RE	
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  Gliss	
  Ant.	
  
Klein	
  et	
  Al	
  1993,	
  Mannel	
  et	
  Al	
  2004. 	
  
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Prise de greffe et cicatrice	

Tendon quadricipital, patellaire, didt, synthétique pour l’ urgence	

Il faut considérer la prise de greffon comme une lésion tendineuse
ou musculo-tendineuse et s’en occuper dès le début.	

Sinon : inflammation persistante/ fibrose / tendinopathie 	

Cicatrice : idem , Hoffa +++
La cicatrisation des tissus	

Succession de séquences biochimiques et morphologiques : 	

.

	

	


Natural
Healing
Cascade

Hemostatic
Barrier
Scaffold
•  Fibrinogen è
Fibrin
strands
•  Activated
platelet
membrane

Inflammation
Signals
•  WBC
signals
•  Platelet
signaling
proteins

Hémorragique : J1 	


Tissue
Regeneration
Signals  Scaffold
•  Platelet growth
factors
•  WBC growth factors
•  Adhesion molecules
•  Fibrin matrix
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Tissue
Remodeling
Body’s Response to
Tissue Injury [Time]

Inflammatoire : J2 	

= nécessaire ne pas annihiler 	

Prolifération : J5

	

= vascularisation et stimulation mécanique 	


Maturation et Remodelage : 	

J45 	

= stimulation mécanique +++
Séquence Inflammatoire : nécessaire	

Oedème	


Compression
terminaisons
nerveuses 	

	


Oedème 	


Compression	

Vaisseaux
petit calibre 	


Moins bonne
élimination déchets	


Moins bon apport 	

d’éléments nécessaires
à la reconstruction	

	


Douleur
Cryothérapie	

Bonne action sur la douleur 	

Utilisation abusive	

vasoconstriction	


Contre productif
ralentissement processus de
cicatrisation
Drainage	


Élimination de
l’oedeme	

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productif	

Vascularisation
dosée
Drainage Lymphatique et ESTMC®	

Ø  J5

Stimulation mécanique en contraction et étirement 	


Ø  Problématique

= prise de greffe des Ischios Jambiers
Levée de sidération du Quadriceps
	

Garrot ; Douleur 	


Prise de greffe
sur app
extenseur	

Amyotrophie
rapide du
quadriceps	


Mauvaise
contractilité	


sidération
Quadriceps :
verrou actif
du genou en
extension	


Gardien actif
du tiroir
postérieur 	


Indispensable
d’obtenir
vite bonne
contraction	


Mobilisateur
de la rotule et
de la graisse
de hoffa
ESTMC ®	

Apport vasculaire	

Massage 	

Mobilisation de droit
fémoral	


Technique de levée de sidération	

Contraction volontaire	

Écrase coussin 	

+/_
électrostimulation 	


Entretenir une
bonne contraction
musculaire jusqu’à
la phase de
renforcement
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Les autres muscles	


Conserver la
souplesse des
muscles du
mollet, des
ischio jambiers	


Entretenir les
muscles de la
fesse	


Apprentissage
des gestes sous
attelles	


Attention au contrôle du Tp
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Réparations Périphériques
	


	

Lésion combinées :	

LCA, plan latéral, tendon poplité …..	

	

Prendre les précautions supplémentaires nécessaires	

Appui contact = décharge si ostéotomie
Période fonctionnelle 
6 semaines = 2 mois
	

- Augmenter l’amplitude articulaire de flexion = 90°	

- Continuer le travail du quadriceps 	

- Abstinence travail Ischio Jambiers spécifique	

- Commencer à enlever l’attelle 	

- Travail de la marche, escalier, piscine 	

- Débuter le vélo dans un but de rodage articulaire
Période d’adaptation anatomique 
2 mois = 4,5 mois	

Immobilisation 	

Chirurgie	


Dégénérescence des
fibres musculaires et
diminution du diamètre
des tendons	

	


Perte
d’activité
Renforcement
musculaire
dans cet état 	


Saturation
rapide des
fibres
musculaires
atrophiées	


Amyotrophie
persistante 	


Tendinopathies
aigues 	

=	

Repos 	


Excès de
traction sur les
tendons et
enthèses
Adaptations Anatomiques = 6 semaines	

Sollicitations musculaires faibles = moyenne intensités	

Séries longues 3 à 5 séries de 12 à 15 répétions (reps) 	

Circuit training 3 à 5 fois par semaine	


Préparer les muscles, tendons et articulations au futur renforcement vrai 	


Augmenter la vascularisation fibres et tendons ; les développer dans les 3 D	


Habituer les structures articulaires aux pressions
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Commencer un travail actif des Ischio Jambiers contre
résistances manuelles proximales
Augmenter les charges en fonction de l’évolution	

Faire varier les exercices 	

Inclure des situations fonctionnelles dans un but proprioceptif	

Aller de + en + vers le renforcement musculaire
4,5 mois = Musculation 	


9 mois = Réathlétisation 	

12 mois et  reprise sportive
Merci

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  • 1. Le ligament croisé postérieur Rééducation après reconstruction chirurgicale M Michnowski - 23 av Niel 75017 Paris - marctecartm@gmail.com DIU - pathologie locomotrice liée à la pratique du sport - BICHAT 2014
  • 2. peu de protocoles de rééducation après plastie du LCP = anciens, peu détaillés, peu argumentés même si les enjeux sont identiques à terme (1à1,5 ans) = retrouver un genou stable et fonctionnel pour une pratique sportive en limitant au maximum les risques d’arthrose secondaire = ne pas rééduquer un patient opéré d’une plastie du LCP comme celui opéré du LCA anatomie et biomécanique du LCP est bien différente / LCA = protocole de rééducation est aussi bien différent
  • 3. Éléments de biomécanique pour la rééducation Mouvements des condyles / glènes lors de la flexion : 0 = 25/30° flexion roulement pur (R) sans Glissement post (Gp) 30° = association R +Gp et Gp R fin de flexion : Gp pur LCP est le frein primaire au Gp
  • 4. Tension du LCP lors de la flexion fsx antéro-latéral tendu surtout entre 30 et 90° de flexion delta L ~ 6 mm sur toute l’amplitude fsx postéro-médial tendu tout au long du mvmt +++ en fin de flexion peu de delta L
  • 5. Effets des différentes muscles sur la tension du LCP Quadriceps : Tension sur le LCA , détente sur le LCP +++ (20/60)° Ischio-Jambiers : Tension sur le LCP à partir de 20° +++ 70° surtout le ½ membraneux car attache directe face postérieure tibia Gastrocnémiens :Tension sur le LCP +++ (40/110)°
  • 6. Effet de la pesanteur sur le LCP décubitus dorsal la gravité provoque un Gp du tibia sous le fémur ⇒  mise en tension de la plastie phénomène majoré par le flexum post opératoire augmentation du liquide dans l’articulation) et lorsque la flexion augmente
  • 7. Ligamentisation du transplant probablement comparable à celle du LCA peu de données dans la littérature précautions sur les délais pour mettre en tension la plastie afin d’éviter au maximum une plastie trop longue, inefficace
  • 8. En résumé LCP = frein principal du Gp tibia sous le fémur (O-30°) = peu de Gp, structures périphériques contrôlent (30-90-120°) = Gp important = traction sur LCP Travail actif IJ met tension LCP / Quadriceps le détend Pesanteur induit un Gp en décubitus dorsal En charge et en Extension (0-20°) congruence articulaire évite Gp Rotation Latérale augmentée par lésion LCP, sa réduction limite Gp, mais la Rotation médiale met le LCP en tension
  • 9. Consignes post-opératoire Marche avec attelle anti Tp sur mesure, Appui autorisé en extension Appui contact si réparation des structures périphériques Mobilisations passives manuelles 0/60° Pas de travail des Ischio-jambiers en décharge
  • 10. La rééducation 5 grandes phases découpées en périodes I/ Post opératoire J0 = 6 semaines = PRIMORDIALE II/ 6 semaines = 2 mois = FONCTIONNELLE III/ 2=4,5 mois =ADAPTATIONS ANATOMIQUES IV/ 4,5 = 9 et + mois = RENFORCEMENT = MUSCULATION V/ 9 mois et REATHLETISATION = REPRISE SPORTIVE (1 ans et +)
  • 12. Protéger le transplant des tractions liées à la pesanteur Mise en place d’un coussin sous le mollet à distance du creux poplité pour éviter le Tp y compris dans l’attelle d’extension en post-opératoire Mise en place de l’attelle sur mesure anti Tp dès que le volume du membre inférieur le permet
  • 15. • agression de la cavité articulaire Chirurgie Inflammation synoviale Augmentation pression • réaction inflammatoire +++ intima • production excessive liquide intra-articulaire • douleur • gonflement, flexum Liquide articulaire : substrat du plasma sanguin + Ac Hyaluronique
  • 16. Intima secrète et résorbe le liquide articulaire Échanges entre sang et cavité articulaire dans les 2 sens à travers la membrane Augmenter la circulation sanguine Augmente les échanges et la résorption , Participe à diminuer l’hydarthrose position allongée et peu de marche = trouble la circulation de retour
  • 17. Moyens pour augmenter la circulation sanguine Classique : - marche avec appui /appui contact = écrasement de la voute plantaire et veines du mollet stimulent la circulation veineuse -  Port d’un bas de contention = attention lors de la pose = Gp lors du passage du genou - déclive en position allongée = lit, canapé
  • 19. -  Drainage lymphatique manuel -  Electrostimulation basse fréquence à but circulatoire secousses musculaires courtes (1s) mollets, quadriceps = effet pompe -  Presso thérapie -  Glaçage genou
  • 20. Moderne : - Système ESTMC® (électro stimulateur de la microcirculation) ⇒  courant alternatif de type radiofréquence (0,5 Mhz) appliqué sur les tissus entre une électrode manuelle et une plaque de retour ⇒  action locale si électrode isolée ⇒  sur un trajet déterminé à travers tous les tissus y compris l’os si électrode non isolée ⇒  Buts : provoquer des variations de températures minimes ou très importantes afin d’augmenter proportionnellement la circulation sanguine de façon locale ou générale
  • 24. • Diminution Pression • Diminution immobilisation Douleur • Liquide visqueux et gélatineux Stase du liquide articulaire Colle biologique Excès de mouvement • Agression de la synoviale • Augmentation Pression Production • Augmentation de liquide douleur • Raideur Chronicité
  • 25. Mobilisations douces précoces du genou Mobilise le liquide intra articulaire •  Augmente la pression hydrostatique et osmotique Aide la résorption du liquide intra articulaire •  Diminue la douleur, lutte contre la raideur
  • 26. Mobiliser le genou Mobilisations Passives Globales -  Rotule -  Tibia / fémur (0/60°) Lutte contre le flexum +++ -  Fibula -  Hanche, pied +++ manuelles avec les précautions anti Tp ne pas utiliser d’arthromoteur
  • 30. Lutter contre le Flexum traction perpétuelle sur tendon patellaire Flexum Chronicité Cale fibreuse sous rotulienne Inflammation tendon et graisse Hoffa douleurs
  • 31.   mobilisations spécifiques : thérapie manuelle +++ si douleur et raideur en global   Mouvements  mineurs  du  genou  :   Purs  =  Glissements  latéraux  et  Glissements  antérieur  ou  postérieur     Combinés    =  Lors  de  la  flexion  extension  du  genou,  par  la  forme  des   pièces  osseuses  et  tensions  ligamentaires,    Abia/  fémur  :   -­‐  Flexion  =  RI  +  ADD  (  varus  )  +  Gliss  Post.   -­‐  Extension  =  RE  +  ABD  (valgus)  +  Gliss  Ant.   Klein  et  Al  1993,  Mannel  et  Al  2004.  
  • 36. Prise de greffe et cicatrice Tendon quadricipital, patellaire, didt, synthétique pour l’ urgence Il faut considérer la prise de greffon comme une lésion tendineuse ou musculo-tendineuse et s’en occuper dès le début. Sinon : inflammation persistante/ fibrose / tendinopathie Cicatrice : idem , Hoffa +++
  • 37. La cicatrisation des tissus Succession de séquences biochimiques et morphologiques : . Natural Healing Cascade Hemostatic Barrier Scaffold •  Fibrinogen è Fibrin strands •  Activated platelet membrane Inflammation Signals •  WBC signals •  Platelet signaling proteins Hémorragique : J1 Tissue Regeneration Signals Scaffold •  Platelet growth factors •  WBC growth factors •  Adhesion molecules •  Fibrin matrix •  Platelet membrane Tissue Remodeling Body’s Response to Tissue Injury [Time] Inflammatoire : J2 = nécessaire ne pas annihiler Prolifération : J5 = vascularisation et stimulation mécanique Maturation et Remodelage : J45 = stimulation mécanique +++
  • 38. Séquence Inflammatoire : nécessaire Oedème Compression terminaisons nerveuses Oedème Compression Vaisseaux petit calibre Moins bonne élimination déchets Moins bon apport d’éléments nécessaires à la reconstruction Douleur
  • 39. Cryothérapie Bonne action sur la douleur Utilisation abusive vasoconstriction Contre productif ralentissement processus de cicatrisation
  • 41. Drainage Lymphatique et ESTMC® Ø  J5 Stimulation mécanique en contraction et étirement Ø  Problématique = prise de greffe des Ischios Jambiers
  • 42. Levée de sidération du Quadriceps Garrot ; Douleur Prise de greffe sur app extenseur Amyotrophie rapide du quadriceps Mauvaise contractilité sidération
  • 43. Quadriceps : verrou actif du genou en extension Gardien actif du tiroir postérieur Indispensable d’obtenir vite bonne contraction Mobilisateur de la rotule et de la graisse de hoffa
  • 44. ESTMC ® Apport vasculaire Massage Mobilisation de droit fémoral Technique de levée de sidération Contraction volontaire Écrase coussin +/_ électrostimulation Entretenir une bonne contraction musculaire jusqu’à la phase de renforcement
  • 47. Les autres muscles Conserver la souplesse des muscles du mollet, des ischio jambiers Entretenir les muscles de la fesse Apprentissage des gestes sous attelles Attention au contrôle du Tp
  • 52. Réparations Périphériques Lésion combinées : LCA, plan latéral, tendon poplité ….. Prendre les précautions supplémentaires nécessaires Appui contact = décharge si ostéotomie
  • 53. Période fonctionnelle 6 semaines = 2 mois - Augmenter l’amplitude articulaire de flexion = 90° - Continuer le travail du quadriceps - Abstinence travail Ischio Jambiers spécifique - Commencer à enlever l’attelle - Travail de la marche, escalier, piscine - Débuter le vélo dans un but de rodage articulaire
  • 54. Période d’adaptation anatomique 2 mois = 4,5 mois Immobilisation Chirurgie Dégénérescence des fibres musculaires et diminution du diamètre des tendons Perte d’activité
  • 55. Renforcement musculaire dans cet état Saturation rapide des fibres musculaires atrophiées Amyotrophie persistante Tendinopathies aigues = Repos Excès de traction sur les tendons et enthèses
  • 56. Adaptations Anatomiques = 6 semaines Sollicitations musculaires faibles = moyenne intensités Séries longues 3 à 5 séries de 12 à 15 répétions (reps) Circuit training 3 à 5 fois par semaine Préparer les muscles, tendons et articulations au futur renforcement vrai Augmenter la vascularisation fibres et tendons ; les développer dans les 3 D Habituer les structures articulaires aux pressions
  • 58. Commencer un travail actif des Ischio Jambiers contre résistances manuelles proximales
  • 59. Augmenter les charges en fonction de l’évolution Faire varier les exercices Inclure des situations fonctionnelles dans un but proprioceptif Aller de + en + vers le renforcement musculaire
  • 60. 4,5 mois = Musculation 9 mois = Réathlétisation 12 mois et reprise sportive
  • 61. Merci