1. Echokardiografia przezprzełykowa jako nieinwazyjne monitorowanie
układu krążenia.
Piotr Knapik
Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Terapii, Śląskie Centrum Chorób Serca
w Zabrzu
Echokardiografia przezprzełykowa (TEE) jest metodą obrazowania echograficznego
serca, podczas której obrazowanie pracy serca odbywa się poprzez głowicę wprowadzaną do
przełyku. Przy zastosowaniu metody klasycznej (TTE) głowica przykładana jest do ściany
klatki piersiowej. Podczas zabiegu operacyjnego, kiedy anestezjolog nie ma żadnego dostępu
do ściany klatki piersiowej, technika TEE z oczywistych względów ma istotną przewagę nad
techniką TTE. Obraz uzyskiwany w badaniu TEE jest też bardzo wyraźny i niezakłócony
przez szczególne warunki anatomiczne u pacjenta.
Powikłania po wykonaniu badania są nieliczne i występują niekoniecznie w grupach, w
których stwierdza się przeciwwskazania do wykonania badania. Głowica jest sztywna i ma
stosunkowo duże rozmiary, w związku z czym zdarzają się przejściowe zaburzenia połykania,
oparzenia przełyku związane z niedokładnym wypłukaniem sondy po dezynfekcji, a także
niezwykle rzadkie przebicia przełyku. Badanie jest więc uważane za małoinwazyjne i
relatywnie bezpieczne.
TEE jest techniką wykorzystywaną najczęściej podczas zabiegów kardiochirurgicznych,
jednak może ona być również niezwykle użyteczna u chorych wysokiego ryzyka poddanych
operacjom niekardiochirurgicznym. Szczególne wskazania do jej zastosowania występują w
grupie, w której z uwagi na obciążenia kardiologiczne istnieją przeciwwskazania do
wykonania planowej operacji (niestabilna dławica, ostry zespół wieńcowy lub
zdekompensowana wada zastawkowa), a zabieg operacyjny musi być wykonany ze wskazań
życiowych. Do badania TEE można przystąpić w każdym momencie operacji, jeżeli nagle
pojawią się niewyjaśnione zaburzenia hemodynamiczne.
Najważniejsze wskazania do wykonania badania TEE obejmują śródoperacyjną ocenę
ostrych, nowych zaburzeń hemodynamicznych, nie odpowiadających na zastosowane leczenie
lub niemożliwych do zdiagnozowania w inny, alternatywny sposób. Za pomocą TEE jest
możliwa ocena efektu operacji naprawczych zastawek serca i korekty wad wrodzonych serca,
konieczność śródoperacyjnego potwierdzenia lub wykluczenia cech zapalenia wsierdzia oraz
ocena aorty w przypadku jej rozwarstwienia. Wskazania do zastosowania TEE występują
więc szczególnie często w populacji chorych poddanych zabiegom kardiochirurgicznym, ale
ocena ostrych, nowych zaburzeń hemodynamicznych ma wymiar uniwersalny i może być
konieczna również u chorych poddanych zabiegom niekardiochirurgicznym. U chorych
poddanych zabiegom kardiochirurgicznym eksperci zalecają też zastosowanie tej techniki
obrazowania do analizowania najprzeróżniejszych szczegółów dotyczących prowadzonej
operacji. Ponieważ najwcześniejszym objawem niedokrwienia jest pojawienie się
odcinkowych zaburzeń kurczliwości, więc badanie TEE posiada szczególną wartość w
diagnostyce ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego i pozwala podjąć bardzo szybkie
działania w przypadku wystąpienia zawału okołooperacyjnego.
Klinicznie niezwykle istotne jest szybkie zdiagnozowanie przyczyny śródoperacyjnej
hipotensji. Badanie TEE umożliwia natychmiastowe wyjaśnienie, czy przyczyną zaburzeń jest
hipowolemia czy też zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego. Pozwala to zastosować

2. 2
racjonalne, odpowiednie do sytuacji postępowanie, a w szczególności uniknąć zastosowania
amin katecholowych w sytuacji, w której nie ma do tego żadnych wskazań.
Badanie TEE ogromnie rozszerza rolę anestezjologa na sali operacyjnej, który -
rozumiejąc w pełni patofizjologię obserwowanych zaburzeń - może współuczestniczyć w
podejmowaniu wielu strategicznych decyzji. Kluczową sprawą dla uzyskania sprawności w
wykonywaniu i interpretacji badania TEE jest jednak odpowiedni system szkolenia.
Na początek lekarz powinien nabyć umiejętności pozwalające na rozpoznanie
poważnych lub ewidentnych odchyleń takich jak zawał okołooperacyjny, ciężka
hipowolemia, hiperwolemia, czy też obecność tamponady lub powietrza w jamach serca. Po
stosunkowo krótkim przeszkoleniu umożliwi to zastosowanie TEE w przypadku nagłym,
kiedy od postawienia szybkiej diagnozy może zależeć życie pacjenta. Poziom zaawansowany
(wymagający znacznie większego doświadczenia i dłuższego szkolenia obejmującego
interpretację obrazu kolorowego dopplera) jest natomiast przydatny dla anestezjologa
znieczulającego do operacji kardiochirurgicznych – lekarz posiadający takie umiejętności
może bowiem wpływać na przebieg operacji kardiochirurgicznej, a jego diagnoza staje się
wiążąca dla operatora.
Warto zauważyć, że podobne rozróżnienie pojawia się również w zakresie badania
TTE. Popularyzowane są techniki badania takie jak FATE (Focused Assessed Transthoracic
Echo), FEEL (Focused Echo Evaluation in Life Support) czy FAST (Focus Assessed
Sonography in Trauma), które w założeniach nie wymagają zaawansowanej wiedzy
echograficznej. Lekarz powinien uzyskać niezbędne umiejętności w bardzo krótkim czasie i z
pomocą aparatu do USG odpowiedzieć na podstawowe pytania – często przy użyciu techniki
wykluczeń.
W kardioanestezji TEE jest już dziś badaniem rutynowym. Czy można oczekiwać w
przyszłości podobnych wyników podczas operacji niekardiochirurgicznych? Na razie
wiadomo na pewno, że TEE stosowano już również podczas operacji naczyniowych,
położniczych i ortopedycznych, a w obserwacyjnych badaniach przeprowadzonych u chorych
poddanych zabiegom brzusznym, naczyniowym i torkochirurgicznym zastosowanie TEE
doprowadziło do znaczących zmian w postępowaniu okołooperacyjnym. Badanie okazuje się
też niezwykle użyteczne w zdiagnozowaniu przyczyny śródoperacyjnego zatrzymania
krążenia.