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SOPORTE NUTRICIONAL EN
      PEDIATRIA
    María Soledad de la Torre
             UIDE
Requerimientos nutricionales
 Tienden a tener hipoglicemia con mayor facilidad
  que adultos
 Un adulto tiene reservas para varios meses, un
  infante para dias
 Por lo tanto la intervención nutricional debe ser
  mas temprana que en los adultos
Líquido

Peso        Requerimiento de liquido base
3 – 10 kg   100 ml/kg
11-20 kg    1000 ml + 50 ml/kg por cada kg
            sobre 10 kg
> 20 kg     1500 ml + 20 ml/kg por cada Kg
            sobre 20 kg
Energia
 Expresados en kg de peso disminuye con la edad

  Categoria   Edad (      Energía        Proteina
              años)       (kcal/kg/día
  Infantes    0.0 – 0.5   108            2.2
              05- 1.0     98             1.6
  Niños       1-3         102            1.2
              4-6         90             1.1
              7-10        70             1.0
  Mujeres     11-14       47             1.0
              15-18       40             0.8
  Hombres     11-14       55             1.0
              15 – 18     45             0.9
Proteína

 Ganancia de proteina no solo depende de
  ingesta proteica, sino de ingesta energetica
 Se requiere 10 veces mas energía para ganancia
  proteica que lo esperado
Micronutrientes
 El RDA depende de la edad
 Por kg de peso tienen requerimientos
  aumentados de hierro, calcio, fósforo, y vitamina
  D
 Las fórmulas estan diseñadas para que si
  consume la cantidad necesaria de Kcal pueda
  cubrir los requerimientos de micronutrientes
 Los DRI de los ninos hasta los 6 meses estan
  basados en la ingesta de niños alimentados con
  leche materna
crecimiento
 Se estima que el costo de crecimiento es de 3 a
    6 Kcal/g de tejido nuevo
   Para depositar 1 gramo de proteina se necesita
    13.4 kcal
   Para depositar 1 gm de grasa se necesita 10.8
    kcal
   Mientras están enfermos van a tener un
    crecimiento y actividad disminuidos, pero van a
    alcanzar su crecimiento cuando mejoren
   Las kcal para alcanzar el crecimiento deben ser
    incluidas en niños con enfermedad crónica
    cuando estén en una situación metabólica para
Calorías y proteínas para alcanzar el
crecimiento
Kcal/día =
Kcal req. para la edad en peso X Peso ideal para
 edad
                   (Kcal/kg

 ___________________________________
                  Peso actual (kg)
Requerimiento
Proteico = Prot req para edad en peso X peso
 ideal para edad

 ________________________________
NUTRICION ENTERAL:
INDICACIONES
 Pctes que son desnutridos o se pueden desnutrir
  cuando los requerimientos via oral no se cubren
 Niños que no toleran via oral por
1. problemas neurológicos
2. Enfermedades metabólicas hereditarias
3. Anorexia por enfermedad crónica ( fibrosis
   quistica, enfermedad inflamatoria de
   intestino, cancer, enfermedad cardiaca
   congénita)
VENTAJAS NE
 Menor costo
 Menos complicaciones hepatobiliares
 Mas seguridad en la administración
 Mantenimiento de la integridad GI, estructural y
 funcional
Accesos
 Entubación oral y nasal para alimentación gástrica o
    transpilórica
   Con alimentacón orogastrica o nasogastrica
    precaución si hay reflujo gastroesofagico,
    vaciamiento gastrico disminuido, y vómito severo
   La alimentación al estomago es la práctica usual si no
    hay riesgo de broncoaspiración ( niños entubados
    tienen riesgo de broncoaspiración)
   Alimentación transpilorica si riesgo de
    broncoaspiración
   Sondas puesta por fluoroscopía, endoscopia y cirugia
    en el jejuno o tercera porción duodenal se pueden
    usar en periodos criticos cuando hay riesgo de
    broncoaspiración
 En algunas circunstancias se puede usar la via
    nasogastrica o nasoenteral en alimentación a
    largo plazo
   Si obstrucción de via oral o nasal se usa una
    enterostomía, al igual que soporte nutricional a
    largo plazo
   Enterostomías por endoscopía o cirugia
   Alimentación al yeyuno permite alimentación
    temprana
   Si alimentacion mas de 2 a tres meses
    gastrostomía
Formulas
 La formula estándar de 20 kcal/oz. Se puede
  concentrar a 24, 27, 30 Kcal/oz para niños con
  requerimientos aumentados o con restricción de
  líquidos
 Se puede usar fórmulas modulares como
  polycose , nesucar, MCT
 Formulas especiales para distintas enfermedades
 Se puede usar formulas pediátricas ( pediasure)
  en niños de 1 a 6 años
METODOS DE ALIMENTACION
1.       Combinación de via oral y sonda
         Promueve desarrollo motor
         Facilita transición a via oral
2.       Bolos
         Más fisológico y práctico para la casa
         Dar en 15 a 20 minutos
3.       Continuo
         Mejor tolerado en pctes con capacidad digestiva
          disminuida
         Usar al inicio, luego pasar a bolos
         Usar en alimentación nocturna
Iniciación de la alimentación
1.       Iniciar alimentación continua a una velocidad
         baja:
      Infantes a termino 1 a 20 ml /hr
      Niños 10 a 30 ml/hr
      Adolescentes 25 a 50 ml/hr
2.       Bolos
         Iniciar al 25 a 50% de la necesidad diaria dividido
          en tomas iguales cada 2 a 4 horas
         Aumentar poco a poco dependiedo de tolerancia,
          residuos, diarrea, distención abdominal
         En niños mayores y adolescentes 100 a150
          cc/toma y aumentar 50 cc
NPT Indicaciones
 Cuando no se puede usar la via oral o enteral o
    es insuficiente para cubrir necesidades
   Indicaciones:
   Anormalidades congenital del tracto GI
   Enterocolitis necrotizante
   Diarrea severa
   Sindrome de intestino corto
   Obstruccion intestinal
   Fibrosis quistica
   Cancer
Guias ASPEN

 NPT debe inicirase al 1 dia en neonatos y dentro
 de 5 a 7 dias en pcte pediatricos que no pueden
 cubrir sus requerimientos nutricionales oralmente
 o con NE
Objetivos
1.  Suplemento:
Puede ser central o periférica
Tomar en cuenta duración, Kcal. Tolerancia metabolica
    a la glucosa
2. Mantenimiento:
Calorias y proteina para mantener homeostasis, no
    crecimiento
75 Kcal/kg para recien nacidos
50 Kcal/kg para infantes inactivos y en ambiente
    termoneutral
Puede ser via periferica o central
No exceder 1 a 2 semanas, ya que es suboptimo
Liquido

 Calcular frequerimiento de acuerdo a lo indicado
 Aumenta requerimientos:
1.   Fiebre
2.   Hiperventilacion
3.   Sudor
4.   Fototerapia
5.   Distres respiratorio
6.   Hipermetabolismo
7.   Diarrea
8.   Emmesis
9.   Convulsiones
Disminuye requerimientos
 Humedad
 Falla renal o cardiaca
 Enfermedad de higado con ascitis
 Monitorear diariamente garvedad especifica y
 volumen urinario
CHO
 Problemas con hipergicemia no son comunes :
    pueden darse en cirugia mayor, sepsis, esteroides
   Maxima concentracion final de la dextrosa: 10% via
    periferica, u osmolaridad menor a 600 mOsm.
    Concentraciones mayores pueden dar flebitis;
    Concentración del 20% a 30% dextrosa via central.
    Concentraciones mayores pueden dar trombosis
   Comenzar con concentración del 5 a 10%
   Monitorear tolerancia
   Aumentar concentración en 2.5% a 5% diariamente
    de acuerdo a tolerancia
   No mas de 13 mg/kg/min
Carbohidratos
peso           Dia 1           Dia 2            Dia 3           Dia 4
3- 10 kgs      5 mgs/kg/min    8 mgs /kg/ min 10 mgs/kg/min 11-12,5
                                                            mgs/kg/min
10- 15 kg      4 mgs/kg/min    5 mgs/kg/min     7 mgs/kg/min    8,5-10 mg/kg
                                                                /min
15-20 kg       2,5             4 mgs/kg/min     5 mgs/kg/min    7- 8,5 mgs /kg/
               mgs/kg/min                                       min
20- 30 kg      2,5 mgs         4 mgs/kg/min     5 mgs/kg/min    < 8,5 mgs
               /kg/min                                          /kg/min
> 30 kgs       2 mgs/kg/min    4 mgs/kg/min     5 mgs /kg/min   < 7 mgs
                                                                /kg/min


       Fuente Curso Soporte Nutricional Pediatría FSB
       Dra Alejandra Valencia, Intensivista pediátrica
CHO
 El aporte energético total en CHO no debe
  sobrepasar 60- 75% de las calórias no proteicas.
 Se debe monitorizar la glicemia y la glucosuria.
 Nunca suspender abruptamente una infusion por
  el riesgo de hipoglucemia.
 Manejo de hiperglicemia con insulina unicamente
  despues de haber intentado la mas baja infusion
  de carbohidratos razonable

 Fuente de este Slide: Dra Alejandra
 Valencia, Medica intensivista pediátrica FSB
CHO en adolescentes
 Maxima concenytracion 10% via periferica
 20 a 30% via central
 Comenzas con concentración al 10%
 Monitorear
 Aumentar la concentración en 5% a 10%
  diariamente
 Tambien se puede empezar con la concentracion
  deseada al 25% del volumen y aumentar en un
  25% diariamente
Proteina
 Infantes puede crecer bien con amino acidos
    criostalinos
   Necesidades de[penden de edad, perdidas,
    estado nutricional y metabolico
   2 a 3 gm/kg/dia de peso ideal para infantes y 1 a
    2.5 g/kg/dia para niños mayores de 1 ano
   Cuando se da mas de 4 g/kg se puede observar
    azotemia y acidosis en infantes
   Ninos a termino comenzar con 0.5 a 1 gm/kg
   Avanzar 0.5 g/kg de acuerdo a tolerancia
Proteína niños y adolescentes
 Iniciar a 1 gm/kg
 Avanzar 1 gm/kg
 Los pacientes que no son criticos pueden tolerar
 el 100% de los requerimientos el primer dia
Grasa
 Fuente de Kcal, previene deficiencia. 2 a 4%
    necesario para prevenir deficiencia
   Provee menor osmolaridad lo cual ayuda en
    periférica
   Iniciar a 1 gm/kg
   Avanzar 0.5 a 1 gm/kg
   Limite máximo 4 gms /kg
   Infusión en 20 a 24 horas minimiza riesgo de
    intolerancia
   En casos de sepsis, usar la dosis mínima
Grasa niños y adolescentes
 Comenzar a 1 gm/kg
 Aumentar dosis en 1 gm/kg
 Limite maximo 2 .5 a 3 gg/kg
 Posibles complicaciones:
1. Funcion pulmonar alterada
2. Respuesta inmunologica alterada
3. Ictericia en recien nacidos
4. Uncion de plaquetas alteradas
5. Hiperlipidemia
6. Nausea/vomito
7. Aumewnto en temperatura
8. Reacción alergica
Electrolitos
 Requerimientos varian depewndiendo de:
1.   Condición clínica
2.   Función renal y cardiaca
3.   Hidratacion , uso de diureticos
4.   Estado nutricional
5.   Recomendado:
6.   Na 2 a 5 mEq/kg/ dia
7.   Potasio 2 a 5 mEq/Kg/dia
8.   Cloro 2 a 5 meq/kg/dia
Vitaminas / minerales
 Dosis pediatricas
 Las siguiente tabla indica mg/litro para prevenir
  precipotacion de Ca y P. Se asume una ingesta usual
  de 120-150 ml/kg

   Nutriente   Niños        Niños a   Ninos > 1
               pretermino   termino   año
   Calcio      500 – 600    500-600   200-400
   Fosforo     400-450 mg   400-450   150-300
   Magnesio    50-70 mg     50-70     20-40


 Elementos traza usar viales
Elementos Traza
Elemento                                  Recomendacion
Cobre                                     20 µg/kg
Manganeso                                 1µg ( 0.018 µmol)/ kg. Maximo 50 µg /
                                          dia
Molibdeno                                 0,25µg/kg/dia hasta un maximo 5 µg/
                                          dia
Selenio                                   2-3 µg/ kg ( niños bajo peso)
Zinc                                      250µg/kg/dia < 3 meses
                                          100 µg/kg/dia bebes > 3 m
                                          50 µg / kg/ dia hasta max 5 mgs/dia
                                          para niños

          Fuente Dra Alejandra Valencia
Videos
 http://www.youtube.com/watch?v=y5Cm37YdlXo
 http://www.youtube.com/watch?v=v6auXtpjlWQ
 http://www.youtube.com/watch?v=9Zw3xFF_Uhg
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Soporte nutricional en pediatria

  • 1. SOPORTE NUTRICIONAL EN PEDIATRIA María Soledad de la Torre UIDE
  • 2. Requerimientos nutricionales  Tienden a tener hipoglicemia con mayor facilidad que adultos  Un adulto tiene reservas para varios meses, un infante para dias  Por lo tanto la intervención nutricional debe ser mas temprana que en los adultos
  • 3. Líquido Peso Requerimiento de liquido base 3 – 10 kg 100 ml/kg 11-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg por cada kg sobre 10 kg > 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg por cada Kg sobre 20 kg
  • 4. Energia  Expresados en kg de peso disminuye con la edad Categoria Edad ( Energía Proteina años) (kcal/kg/día Infantes 0.0 – 0.5 108 2.2 05- 1.0 98 1.6 Niños 1-3 102 1.2 4-6 90 1.1 7-10 70 1.0 Mujeres 11-14 47 1.0 15-18 40 0.8 Hombres 11-14 55 1.0 15 – 18 45 0.9
  • 5. Proteína  Ganancia de proteina no solo depende de ingesta proteica, sino de ingesta energetica  Se requiere 10 veces mas energía para ganancia proteica que lo esperado
  • 6. Micronutrientes  El RDA depende de la edad  Por kg de peso tienen requerimientos aumentados de hierro, calcio, fósforo, y vitamina D  Las fórmulas estan diseñadas para que si consume la cantidad necesaria de Kcal pueda cubrir los requerimientos de micronutrientes  Los DRI de los ninos hasta los 6 meses estan basados en la ingesta de niños alimentados con leche materna
  • 7. crecimiento  Se estima que el costo de crecimiento es de 3 a 6 Kcal/g de tejido nuevo  Para depositar 1 gramo de proteina se necesita 13.4 kcal  Para depositar 1 gm de grasa se necesita 10.8 kcal  Mientras están enfermos van a tener un crecimiento y actividad disminuidos, pero van a alcanzar su crecimiento cuando mejoren  Las kcal para alcanzar el crecimiento deben ser incluidas en niños con enfermedad crónica cuando estén en una situación metabólica para
  • 8. Calorías y proteínas para alcanzar el crecimiento Kcal/día = Kcal req. para la edad en peso X Peso ideal para edad (Kcal/kg ___________________________________ Peso actual (kg) Requerimiento Proteico = Prot req para edad en peso X peso ideal para edad ________________________________
  • 9. NUTRICION ENTERAL: INDICACIONES  Pctes que son desnutridos o se pueden desnutrir cuando los requerimientos via oral no se cubren  Niños que no toleran via oral por 1. problemas neurológicos 2. Enfermedades metabólicas hereditarias 3. Anorexia por enfermedad crónica ( fibrosis quistica, enfermedad inflamatoria de intestino, cancer, enfermedad cardiaca congénita)
  • 10. VENTAJAS NE  Menor costo  Menos complicaciones hepatobiliares  Mas seguridad en la administración  Mantenimiento de la integridad GI, estructural y funcional
  • 11. Accesos  Entubación oral y nasal para alimentación gástrica o transpilórica  Con alimentacón orogastrica o nasogastrica precaución si hay reflujo gastroesofagico, vaciamiento gastrico disminuido, y vómito severo  La alimentación al estomago es la práctica usual si no hay riesgo de broncoaspiración ( niños entubados tienen riesgo de broncoaspiración)  Alimentación transpilorica si riesgo de broncoaspiración  Sondas puesta por fluoroscopía, endoscopia y cirugia en el jejuno o tercera porción duodenal se pueden usar en periodos criticos cuando hay riesgo de broncoaspiración
  • 12.  En algunas circunstancias se puede usar la via nasogastrica o nasoenteral en alimentación a largo plazo  Si obstrucción de via oral o nasal se usa una enterostomía, al igual que soporte nutricional a largo plazo  Enterostomías por endoscopía o cirugia  Alimentación al yeyuno permite alimentación temprana  Si alimentacion mas de 2 a tres meses gastrostomía
  • 13. Formulas  La formula estándar de 20 kcal/oz. Se puede concentrar a 24, 27, 30 Kcal/oz para niños con requerimientos aumentados o con restricción de líquidos  Se puede usar fórmulas modulares como polycose , nesucar, MCT  Formulas especiales para distintas enfermedades  Se puede usar formulas pediátricas ( pediasure) en niños de 1 a 6 años
  • 14. METODOS DE ALIMENTACION 1. Combinación de via oral y sonda  Promueve desarrollo motor  Facilita transición a via oral 2. Bolos  Más fisológico y práctico para la casa  Dar en 15 a 20 minutos 3. Continuo  Mejor tolerado en pctes con capacidad digestiva disminuida  Usar al inicio, luego pasar a bolos  Usar en alimentación nocturna
  • 15. Iniciación de la alimentación 1. Iniciar alimentación continua a una velocidad baja:  Infantes a termino 1 a 20 ml /hr  Niños 10 a 30 ml/hr  Adolescentes 25 a 50 ml/hr 2. Bolos  Iniciar al 25 a 50% de la necesidad diaria dividido en tomas iguales cada 2 a 4 horas  Aumentar poco a poco dependiedo de tolerancia, residuos, diarrea, distención abdominal  En niños mayores y adolescentes 100 a150 cc/toma y aumentar 50 cc
  • 16. NPT Indicaciones  Cuando no se puede usar la via oral o enteral o es insuficiente para cubrir necesidades  Indicaciones:  Anormalidades congenital del tracto GI  Enterocolitis necrotizante  Diarrea severa  Sindrome de intestino corto  Obstruccion intestinal  Fibrosis quistica  Cancer
  • 17. Guias ASPEN  NPT debe inicirase al 1 dia en neonatos y dentro de 5 a 7 dias en pcte pediatricos que no pueden cubrir sus requerimientos nutricionales oralmente o con NE
  • 18. Objetivos 1. Suplemento: Puede ser central o periférica Tomar en cuenta duración, Kcal. Tolerancia metabolica a la glucosa 2. Mantenimiento: Calorias y proteina para mantener homeostasis, no crecimiento 75 Kcal/kg para recien nacidos 50 Kcal/kg para infantes inactivos y en ambiente termoneutral Puede ser via periferica o central No exceder 1 a 2 semanas, ya que es suboptimo
  • 19. Liquido  Calcular frequerimiento de acuerdo a lo indicado  Aumenta requerimientos: 1. Fiebre 2. Hiperventilacion 3. Sudor 4. Fototerapia 5. Distres respiratorio 6. Hipermetabolismo 7. Diarrea 8. Emmesis 9. Convulsiones
  • 20. Disminuye requerimientos  Humedad  Falla renal o cardiaca  Enfermedad de higado con ascitis  Monitorear diariamente garvedad especifica y volumen urinario
  • 21. CHO  Problemas con hipergicemia no son comunes : pueden darse en cirugia mayor, sepsis, esteroides  Maxima concentracion final de la dextrosa: 10% via periferica, u osmolaridad menor a 600 mOsm. Concentraciones mayores pueden dar flebitis; Concentración del 20% a 30% dextrosa via central. Concentraciones mayores pueden dar trombosis  Comenzar con concentración del 5 a 10%  Monitorear tolerancia  Aumentar concentración en 2.5% a 5% diariamente de acuerdo a tolerancia  No mas de 13 mg/kg/min
  • 22. Carbohidratos peso Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 3- 10 kgs 5 mgs/kg/min 8 mgs /kg/ min 10 mgs/kg/min 11-12,5 mgs/kg/min 10- 15 kg 4 mgs/kg/min 5 mgs/kg/min 7 mgs/kg/min 8,5-10 mg/kg /min 15-20 kg 2,5 4 mgs/kg/min 5 mgs/kg/min 7- 8,5 mgs /kg/ mgs/kg/min min 20- 30 kg 2,5 mgs 4 mgs/kg/min 5 mgs/kg/min < 8,5 mgs /kg/min /kg/min > 30 kgs 2 mgs/kg/min 4 mgs/kg/min 5 mgs /kg/min < 7 mgs /kg/min Fuente Curso Soporte Nutricional Pediatría FSB Dra Alejandra Valencia, Intensivista pediátrica
  • 23. CHO  El aporte energético total en CHO no debe sobrepasar 60- 75% de las calórias no proteicas.  Se debe monitorizar la glicemia y la glucosuria.  Nunca suspender abruptamente una infusion por el riesgo de hipoglucemia.  Manejo de hiperglicemia con insulina unicamente despues de haber intentado la mas baja infusion de carbohidratos razonable  Fuente de este Slide: Dra Alejandra Valencia, Medica intensivista pediátrica FSB
  • 24. CHO en adolescentes  Maxima concenytracion 10% via periferica  20 a 30% via central  Comenzas con concentración al 10%  Monitorear  Aumentar la concentración en 5% a 10% diariamente  Tambien se puede empezar con la concentracion deseada al 25% del volumen y aumentar en un 25% diariamente
  • 25. Proteina  Infantes puede crecer bien con amino acidos criostalinos  Necesidades de[penden de edad, perdidas, estado nutricional y metabolico  2 a 3 gm/kg/dia de peso ideal para infantes y 1 a 2.5 g/kg/dia para niños mayores de 1 ano  Cuando se da mas de 4 g/kg se puede observar azotemia y acidosis en infantes  Ninos a termino comenzar con 0.5 a 1 gm/kg  Avanzar 0.5 g/kg de acuerdo a tolerancia
  • 26. Proteína niños y adolescentes  Iniciar a 1 gm/kg  Avanzar 1 gm/kg  Los pacientes que no son criticos pueden tolerar el 100% de los requerimientos el primer dia
  • 27. Grasa  Fuente de Kcal, previene deficiencia. 2 a 4% necesario para prevenir deficiencia  Provee menor osmolaridad lo cual ayuda en periférica  Iniciar a 1 gm/kg  Avanzar 0.5 a 1 gm/kg  Limite máximo 4 gms /kg  Infusión en 20 a 24 horas minimiza riesgo de intolerancia  En casos de sepsis, usar la dosis mínima
  • 28. Grasa niños y adolescentes  Comenzar a 1 gm/kg  Aumentar dosis en 1 gm/kg  Limite maximo 2 .5 a 3 gg/kg  Posibles complicaciones: 1. Funcion pulmonar alterada 2. Respuesta inmunologica alterada 3. Ictericia en recien nacidos 4. Uncion de plaquetas alteradas 5. Hiperlipidemia 6. Nausea/vomito 7. Aumewnto en temperatura 8. Reacción alergica
  • 29. Electrolitos  Requerimientos varian depewndiendo de: 1. Condición clínica 2. Función renal y cardiaca 3. Hidratacion , uso de diureticos 4. Estado nutricional 5. Recomendado: 6. Na 2 a 5 mEq/kg/ dia 7. Potasio 2 a 5 mEq/Kg/dia 8. Cloro 2 a 5 meq/kg/dia
  • 30. Vitaminas / minerales  Dosis pediatricas  Las siguiente tabla indica mg/litro para prevenir precipotacion de Ca y P. Se asume una ingesta usual de 120-150 ml/kg Nutriente Niños Niños a Ninos > 1 pretermino termino año Calcio 500 – 600 500-600 200-400 Fosforo 400-450 mg 400-450 150-300 Magnesio 50-70 mg 50-70 20-40  Elementos traza usar viales
  • 31. Elementos Traza Elemento Recomendacion Cobre 20 µg/kg Manganeso 1µg ( 0.018 µmol)/ kg. Maximo 50 µg / dia Molibdeno 0,25µg/kg/dia hasta un maximo 5 µg/ dia Selenio 2-3 µg/ kg ( niños bajo peso) Zinc 250µg/kg/dia < 3 meses 100 µg/kg/dia bebes > 3 m 50 µg / kg/ dia hasta max 5 mgs/dia para niños Fuente Dra Alejandra Valencia
  • 32. Videos  http://www.youtube.com/watch?v=y5Cm37YdlXo  http://www.youtube.com/watch?v=v6auXtpjlWQ  http://www.youtube.com/watch?v=9Zw3xFF_Uhg  http://www.youtube.com/watch?v=6v2MpzAlU04