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  • 1. MANUAL DE SEMIOLOGIA MEDICAINFORMACION Y AUTOINSTRUCCIONDR. ESTEBAN CORTES SEDANODEPARTAMENTO DE MEDICINAHOSPITAL CLINICOUNIVERSIDAD DE CHILELOGICA"Concebir por medio de los Universales,Juzgar por medio de las categoríasSacar una consecuencia pormedio de los sofismas."ObjetivosOBJETIVO GENERAL:El alumno será capaz de UBICAR, IDENTIFICAR Y UTILIZAR, los datos de la anamnesis y examenfísico para establecer la hipótesis diagnóstica de un paciente hospitalizado.OBJETIVOS ESPECIFICOS:- Los alumnos serán capaces de ENUMERAR los síntomas principales de las patología más frecuentes ennuestro medio.- Enumerar ordenadamente los elementos a considerar en el examen físico de un paciente hospitalizado.- Traducir completa y correctamente el lenguaje del enfermo al lenguaje técnico-clínico.- Confeccionar una "Historia clínica completa" (anamnesis próxima y remota, examen físico general ysegmentario, hipótesis diagnóstica y sus fundamentos) de un paciente hospitalizado, en 60 minutos.- Enumerar los exámenes de laboratorio básicos e interpretarlos.- Plantear Diagnósticos Diferenciales en forma fundamentada.INTRODUCCIONHasta ahora, Uds. han aprendido a estudiar la anatomía, fisiología, bioquímica y otros parámetros delHombre Sano. Desde ahora, nos vamos a empeñar en adiestrarlos en el estudio del hombre ENFERMO; lafisiopatología, la anatomía patológica... el cómo reconocer que está enfermo, saber de qué está enfermo, porquéestá enfermo, etc.El hombre enfermo, sufre por los dolores y molestias propias de su enfermedad, pero además por estarseparado de su familia, de su ambiente separación que intensifica su sufrimiento.Muchas veces, pierde su IDENTIDAD y pasa a ser "el 24" o "el 35", los más sofisticados se refieren al
  • 2. "Tumor abdominal de la 15" o "el soplo de la sala del lado" o "el hipertiroidismo del fondo" ..en suma , pierdenla salud, están separados del ambiente.. y pierden su identidad.El paciente merece RESPETO, merece ser tratado por su nombre; debemos interesarnos y preguntarle porsu ambiente (edad de los hijos, ocupación, hobby, etc.) deberemos hablarle en términos que COMPRENDA, en unidioma que nos ENTIENDA.Una de las premisas que debemos tener en medicina, es que las cosas no son absolutas, siempre hayexcepciones. Por ejemplo:El estudio de un enfermo se inicia con laanamnesis, pero puede ocurrir que nos enfrentemosa una paciente comprometido de conciencia,en coma, y, más aún sin familiaresque nos relaten la historia; nos veremosobligados a iniciar el estudio conel examen físico. Y la anamnesisqueda para segunda instancia,esto no es lo habitual, noes lo más frecuente...pero puede ocurrir.Además de no ser absoluta, la medicina es lógica, tan lógica, que generalmente..."SE ENCUENTRA LO QUE SE BUSCA ... Y SE BUSCA LO QUE SE SABE”Lo anterior constituye una de las bases fundamentales, los cimientos de la medicinaLA SEMIOLOGIA NO ES MAS QUE UNIFICARTERMINOS, HABLAR EN EL MISMO IDIOMA, EXAMINARDE UN MODO DETERMINADO, APRENDER AOBSERVAR Y DESCRIBIR, A COMPARAR,PARA DESPUES CONCLUIR.Por otro lado, cabe recordar que nos enfrentamos a un individuo y debemos orientarnos según lascaracterísticas propias de él; no de la generalidad, ejemplo:Dos personas de igual sexo y edad pueden presentar ictericia (coloración amarilla de piel y escleras) dolorabdominal y fiebre, pero al indagar en la historia y, al realizar el examen físico podremos concluir que el uno tieneuna patología diferente al otro (Colangitis - Hepatitis).Semiología es observar, tocar, mirar, oler, palpar, oír, volvera oír, describir, volver a mirar... concluir... y volver a examinar.Historia ClínicaLa historia clínica la confeccionamos al lado del enfermo, es decir, con el interrogatorio de las causas quemotivaron su consulta, su hospitalización; la CARACTERIZACIÓN DE CADA UNO DE SUS SÍNTOMAS.Junto a esto sus antecedentes, enfermedades previas, hábitos, características de su hábitat; luego desarrollaremosel EXAMEN FÍSICO, que siempre...¡SIEMPRE! debe ser exhaustivo, objetivo, detallado... ¡SIEMPRE!Con la historia clínica estamos en condiciones de plantear una hipótesis diagnóstica en más del 80% de loscasos; el laboratorio sólo nos va a ayudar a CONFIRMAR o DESCARTAR nuestra hipótesis diagnóstica.EL PACIENTE... ¿POR QUÉ ESTAAQUÍ AHORA?ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA2
  • 3. ANAMNESIS PROXIMAEs la historia ORDENADA de los síntomas que motivaron la consulta y/o la hospitalización, es decir, lahistoria ACTUAL.Las causas que con mayor frecuencia llevan a consultar son:DOLORSENSACION FEBRILHEMORRAGIASLas causas que motivan la consulta son, en general subjetivas, lo que "siente" el enfermo, estos sonSINTOMAS; en cambio, lo que vemos, tocamos, medimos, escuchamos, olemos .... lo OBJETIVO , son losSIGNOS.Ej.: SÍNTOMAS SIGNOSDolor Pulso CellerCefalea Polipnea 48 por minDisnea Chapa mitrálicaSensación febril IctericiaAnalizaremos en detalla Uno de los síntomas más característicosDOLOR "Sensación subjetiva de malestar"Debemos CARACTERIZARLO en relación a:Ubicación anatómicaIrradiacionesForma de inicioIntensidad (Comparado con..)CronologíaRelación con...TipoEjemplo:Dolor epigástrico, que se irradia a fosa ilíaca derecha; de comienzo brusco, sin relación a ingestaalimentaria, de intensidad progresiva, que apareció: hace 36 hrs., no se alivia con cambios de posición, es de tipourente, se acompaña de vómitos biliosos, y progresivo compromiso del estado general por lo que consulta.En el ejemplo dado, subraye los términos que no comprenda, anótelos y con su monitor aclare susignificado:En relación al TIPO de dolor, este puede ser:a) URENTE: Sensación de ardor, de quemaduraEj: Síndrome ulcerosoHerpes Zosterb) COLICO: Sobre una sensación dolorosa, aparecen crisis de mayor intensidad sin llegara desaparecer.Propios de contractura espasmódica de una viscera hueca ("Retorcijón").Ej: Cólico ureteralCólico vesicularNota: es impropio hablar de "Cólico hepático" porque el hígado no es una viscera hueca si lo escucha.. nolo oiga!c) OPRESIVO: Sensación de tener un gran peso sobre el área afectada, lo refiere como "apretamiento", "presión".Ejemplo:Dolor opresivo de la región anterotorácica que aparece con el esfuerzo y desaparece con el reposo (Típicodel angor pectoris, o angina de pecho).3
  • 4. Describa y de ejemplos de los siguientes tipos de dolor:d) PUNZANTE:e) LANCINANTE:f) TEREBRANTE:(Complete las definiciones con la ayuda de su monitor)Ejemplo:Paciente de sexo femenino, de 63 años; refiere cuadro de aproximadamente 3 meses de evolucióncaracterizado por crisis de dolor anterotorácico, opresivo, irradiado a cuello, que aparece en relación a esfuerzos ostress emocional, se acompaña de angustia y cede con el reposo; su duración máxima ha sido de 5 minutos.Durante los últimos 15 días aparece en forma más frecuente, incluso estando en reposo, y nota que es demayor duración.Hace más o menos 24 horas, en relación a esfuerzo (Transporta caja de 10 kg. de peso) aparece el doloropresivo, de igual localización pero que además se irradia a mandíbula y ambos hombros, se acompaña depalpitaciones, sudoración, sensación de "muerte inminente", disnea de reposo, y, recién a los 45 minutos deiniciado, disminuye en intensidad. Familiares la notan pálida y con coloración violácea de labios y uñas por lo quela traen al Servicio de Urgencia donde se decide su hospitalización.(Subraye los términos que no comprenda)Anote los términos que no conoce y aclare el significado con su monitor:En el ejemplo, se darán cuenta, que la historia del dolor, CRONOLOGICAMENTE se divide en:a) Desde hace 3 meses... hasta 15 díasb) Desde hace 15 días... hasta 24 hrs.c) Desde hace 24 hrs.... hasta la consulta... y, el mismo dolor, anterotorácico, opresivo, va cambiando sus características en el tiempo...a) Corresponde a un angor estable posiblemente,b) a un angor inestable yc) a un infarto agudo del miocardio (posiblemente)(no use el término "Probablemente" porque ... lo que describe debería probarlo!)RECUERDE que en medicina no hay elementos absolutos, y, un Infarto agudo al Miocardio puedepresentarse sin dolor, o solo como disnea, o diaforésis (sudoración)... o muerte súbita. Es por eso que se habla de"EQUIVALENTES ANGINOSOS"; es decir, en lugar de dolor opresivo anterotorácico se puede presentar:- Disnea -Sincope- Palidez -Intranquilidad- Sudoración -Muerte súbita- Palpitaciones -etc.Anote aquí sus comentarios:4
  • 5. Conozcamos más síntomas:- FOTOPSIAS :- XANTOPSIAS :- XEROSTOMIA :- DISFAGIA :- ODINOFAGIA :- AMAUROSIS :- PIROSIS :- TINITUS :- HIPOACUSIA :- DIPLOPIA :- ANOSMIA :- HEMATEMESIS :- DIAFORESIS :- EPIFORA :- SINCOPE :NO LOS MEMORICE!Solo conózcalosVeamos ahora, un SIGNO, es decir un elemento OBJETIVO que encontramos al examen físico, delaboratorio o imagenológico del paciente:FIEBREDefinición (complete):OJO: Si durante la anamnesis surge el término "fiebre" y el paciente no ha objetivado la temperatura con5
  • 6. un termómetro, hablaremos de "sensación febril no cuantificada", y entonces pasa a ser un SINTOMA.La temperatura corporal aumenta en situaciones de procesos inflamatorios sean infecciosos o no, tumores,post traumatismos, o bien, puede ser "FACTICIA"; es por eso que debemos objetivar nosotros mismos latemperatura y observar si tiene o no un comportamiento característico.Debemos caracterizarlo en:- Grados centígrados (°C)- Hora del día en que se mide- Se acompaña o no de otro síntoma?- Segmento corporal donde se mide (oral, axilar, rectal).TIPOS DE FIEBRE: (complete)A) SEPTICAB) ONDULANTEC) CONTINUAD)E)... y como en medicina no existe lo ABSOLUTO, perfectamente una tifoidea puede cursar afebril, o una neumoníacon fiebre continua... RECUERDE que existe una VARIABILIDAD individual.6
  • 7. Ejemplo:Paciente de sexo masculino, de 23 años, que no recuerda antecedentes mórbidos importantes. Hace4 días, inicia cuadro de instalación súbita caracterizado por cefalea holocránea, pulsátil, vespertina, que no seacompaña de sensación nauseosa pero sí de sensación febril que no cuantifica, lo nota como calor y rubor facial; lacefalea y sensación febril duran más o menos 4 horas y ceden progresivamente para reaparecer, de mayorintensidad, 24 horas después, a lo anterior se agrega mialgias generalizados y xerostomía; hay gran compromisodel estado general, astenia, adinamia, anorexia, y hoy, se agrega dolor abdominal, difuso, de tipo cólico, deintensidad progresiva, hasta hacerse continuo; hay aumento de ruidos abdominales, y la sensación febril escontinua, sin lograr desaparecer; sus familiares lo notan desorientado por lo que es traído a A.P. y se decide suhospitalización inmediata.(Subraye y anote los términos que desconozca)- -- -- -- -- -I) Enumere los Síntomas que encuentra en el ejemplo:1) 5) 9)2) 6) 10)3) 7)4) 8)II) Según lo que intuye, Cuál(es) es(son) el síntoma(s) cardinal?III) Qué situación motivó la consulta?IV) Qué otros datos le gustaría conocer? JustifiqueBIEN, el paciente se presente con un cuadro más o menos característico de una Salmonellosis o fiebreTifoidea, seguramente complicada con una perforación intestinal que causa una peritonitis aguda difusa y esto,condiciona una SEPSIS con el consiguiente compromiso de conciencia.Diagrama de flujo que explica los síntomas del ejemplo dado.Ingestacontaminada Salmonellosiscon Salmonella CefaleaSangre fiebre7
  • 8. Nódulos linfáticosIntestinales(Peyer)Inflamación Dolor abdominalAnorexiaFriabilidad de laMucosa intestinalEnterorragia Perforación Dolor abdominalIntestinalPaso contenidointestinal aPeritoneoPeritonitis PostraciónSangre Sepsis SNC desorientaciónRiñón oliguriaCoagulación hemorragiaPulmón disnea(No memorice el diagrama, solo conózcalo)A RAIZ DEL EJEMPLO ANTERIOR...¡¡¡RECUERDE!!! - No todas las tifoideas se presentan como en el ejemplo; así, notodas se complican.-- No todas las peritonitis son causadas por perforación intestinal portifoidea.-- No todas las sepsis son causadas por peritonitis.-etc, etc, etc...o sea, nada es absoluto!Hasta ahora, hemos revisado el conceptode SINTOMA y el de SIGNO, vamos a continuar conejemplos para que ustedes se acostumbren a laterminología, síntesis, redacción, priorización, etc...8
  • 9. CRONOLOGIA:El "orden cronológico" es, tal vez, un elemento fundamental en la "organización" de los síntomas que nosrelata el enfermo.Para ayudarse, Ud. puede usar esquemas:NOV. 9191ENE.92FEB. 92MAR. 92INGRESOEjemplo:"Su cuadro actual se inició en Nov., con dolo epigástrico de tipo cólico, post prandial precoz, de intensidadmoderada, irradiado a dorso y cedía espontáneamente para reaparecer tras ingesta alimentaria. En Dic. notacoloración amarilla de piel y escleras, días después, nota emisión de orina oscuras ("como Coca-Cola"); amediados de Dic el dolor se hace constante, mantenido, no se relaciona con alimentos ; se agrega marcadaanorexia no selectiva; se agregan vómitos alimentarios que calman ligeramente el dolor; el compromiso del estadogeneral es progresivo hasta llegar a la postración; sólo ingiere líquidos.... Durante la tercera semana de Febrero aparece sensación febril cuantificada hasta 39°C, que se mantienedía y noche sin bajar de los 38°C; se acompaña de diaforesis y mayor compromiso del estado general.El 3 de marzo nota deposiciones negro-alquitranadas, de consistencia pastosa, con frecuencia de 1 en el díay 2 en la noche; al día siguiente sensación nauseosa seguida de hematemesis de más o menos 250 cc, es evaluadoen domicilio y se decide su hospitalización.a) Síntoma cardinal oSíntoma eje: DOLOR ABDOMINALSíntoma que motivóla consulta: HEMATEMESISc) Hipotesis dg: 1. Deshidratación severa9
  • 10. 2. Anemia aguda3. Hemorragia digestiva alta4. Síndrome ictérico: Ictericia obstructiva¿Coledocolitiasis?¿Colangitis?Necropsia : - Cáncer de cabeza de páncreas con metástasisperitoneales, hepáticas y pulmonares- Bronconeumonias bilateral- Gastritis hemorrágica. Múltiples úlceras de stress.(caso real)ANOTE LAS DUDASQUE LE INTRAQUILIZANCON RESPECTO AL CASO PRESENTADOY CONSULTELASCON SU MONITORSI LE ES DIFICIL LA COMPRENSIONNO SE ANGUSTIE!!SU MONITOR SABRA COMO HACERLO FACILDefinamos términos:. Hematemesis: Vómitos de sangre (Proveniente tubo digestivo). Melena: Deposiciones negro-alquitranadas, pastosas(sangre digerida)*Traduce hemorragia digestiva alta.. Hemorragia digestiva alta: Sangramiento del tracto digestivo por sobre elángulo del Treitz o duodeno-yeyunalCausas más frecuentes de hemorragia digestiva Alta:- Várices esofágicas (traducen generalmente hipertensión portal)- Desgarros mucosa esofágica post-vómitos (Mallory - Weiss)- Perforación esofágica (espontánea o Sd. de Boerheave)- Esofagitis- Gastritis hemorrágica o medicamentosa (aspirina, antiinflamatorios no esteroidales, corticoides, alcohol, etc.)- Ulcera gástrica- Cáncer gástrico- Ulcera duodenal- Duodenitis- Ulceras de stress- Fístula bilio digestiva- Otras10
  • 11. * "En ocasiones, se agrega a las características de las deposiciones "de mal olor"...¿Existirán las deposiciones de buen olor?"VAMOS A LO PRACTICO¿QUE PREGUNTAR?¿¿ COMO PREGUNTAR ??PRIMERO... el enfermo DEBEentender su pregunta...... Si no la entiende...y al no comprender qué le pregunta...puede responder “ Sí ” sólo por deferencia hacia Ud.!11¿SU EDEMA PALPEBRALES VESPERTINO?¿HA PRESENTADOUD. UNADISNEA?¿SU FIEBRE ESCON DIURESIS?¿HA TENIDOMELENA?¿HATENIDODISURIA?
  • 12. DOLORCOMO APRETAMIENTO?APARECIOBRUSCAMENTE?DONDE ES ELDOLOR? MUÉSTREMECON UN DEDO!¿COMO RETORCIJON?ES COMO PUNTADA?COMOQUEMADURA?APARECEANTES ODESPUESDEA QUE HORADEL DIA ESMÁSINTENSO?LO HATENIDO ANTES?QUE COMIO ANTESQUE APARECIERA?HACIA DONDESE LE VA ELDOLOR?HA IDOAUMENTANDO?SE INICIOESTANDOENREPOSO OENLO DESPIERTAPOR LANOCHE?CON QUÉSE CALMA?Y ANTES DEESTO ¿SENTIAALGO?DESDECUANDO?12
  • 13. DISNEAFUMA?HA NOTADOSUSDEDOS AZULES?SE CANSAESTANDOEN REPOSO?DESDECUANDO?CUANTO PODIACAMINARSINCANSARSE?SE INICIOBRUSCAMENTE?LESILVAELES MAYOR DEDIA O DENOCHE?APARECESUDORACION?HA TENIDOTOS CONSE LEHINCHANLOSPIES?ORINA MASDE DIA ODENOCHE?TIENEPALPITACIONESDESPIERTA ENLA NOCHE CONFALTA DEAIRE?SEACOMPAÑAESPECTORACION DECOLORBLANCO?TOS CONESPECTORACION?13
  • 14. CEFALEADESDECUANDO?AMANECECONDOLOR?APARECE CONRELACION ASIT. DE STRESS?HAY ALGO QUELE ANUNCIA QUEVIENE ELDOLOR?A QUE HORA DELDIAES MASAPARECETODOS LOSDIAS?VEDOBLE?VELUCES?ES COMOUN CASCOQUELEHANOTADODEL GUSTOALGUIENDE LAFAMILIA ESIGUAL?LEAUMENTACONALGUNASSEACOMPAÑADE VOMITOS?HALAVISION?HANOTADODEL14
  • 15. ICTERICIACUANDOLONOTARON?ORINASOSCURAS?DOLORABDOMINAL?PICAZÓN?VOMITOSINTOLERANCIA Y ALIMENTOSGRASOS?ES 1EREPISODIO?DEPOSICIONESCLARAS?COMEBERROS?COMEHABAS?INGIEREALCOHOL?HAY ALGUIENCONOCIDOCONHEPATITISHA COMIDOHONGOSSILVESTRES?TENIAMOLESTIASANTES DEPONERSEAMARILLO?DEPOSICIONES NEGRAS?QUEMEDICAMENTOSHA TOMADO?SANGRAFACILMENTEDE LASENCIAS?FIEBRESERELACIONACON ELHADEPESO?15
  • 16. DIARREADESDECUANDO?SE RELACIONACONSITUACIONESDE STRESS?HABAJADOCUANTAS VECESAL DIA?DE QUECOLOR SONLASDEPOSICIONES?DOLOR ABDOMINAL?SUDORACIONNOCTURNA?Y POR LANOCHE?CON MUCOSIDADES?DEPOSICIONESCON SANGRE?HA TENIDOFIEBRE?HA VIAJADOALEXTRANJEROULTIMAMENTEELEMENTOSEXTRAÑOS ENLASDEPOSICIONES?EJ: GUSANOS,RECONOCEALIMENTOSEN LASDESPUES DE OBRARQUEDA CON GANASDE SEGUIR16
  • 17. HEMATURIADESDE CUANDO?CONSENSACIONFEBRIL?PUJO?QUEDA CONDESEOSARDOR ALORINAR?HA BAJADODE PESO?ORINA DE APOCOS YA CADADOLOR INTENSOPREVIO?APARECE ALINICIODE LA MICCION?AL FINAL DE LAMICCION?DURANTE TODALA MICCION?DOLORHIPOGASTRICO?ODINOFAGIA?ARTRALGIA?HA ELVOLUMENDE ORINA?POLIURIA?17
  • 18. FIEBRE¿DOLORARTICULAR?CALOFRIOS?ES TODOS LOSDIAS?¿DESDECUANDO? SUDORACIONNOCTURNA?PRURITO?¿ODINOFAGIA?TOS?MANCHAS?DURANTE ELDIAHAY HORAS SINARDORALORINAR?SE HA TOMADOLATEMPERATURA?DOLORTORACICOAL RESPIRAR?COMO SE TOMALATEMPERATURA?CEFALEA?DE QUE COLORESTA LA ORINA?HA COMIDOQUESO DECABRA?18
  • 19. DESDE CUANDO?ALGUIEN MAS TIENELO MISMO EN SUFAMILIA?PRURITO¿SE ACOMPAÑA ¿LE PICAN LOSDE FIEBRE? OJOS?A QUE HORA APARECIERON ¿HA BAJADODEL DIA ES LESIONES EN LA DE PESO?MAS INTENSO? PIEL?¿TIENESUDORACIONNOCTURNA?LE SANGRAN ¿LE DUELE LALAS ENCIAS? GARGANTA?LE HAN NOTADO LAPIEL O LOS OJOS DECOLOR AMARILLO?ORINASOSCURAS? COMO TECARGADO?COMO COCA-COLAO BILZ?19
  • 20. NOTA LA ORINADE COLOR DISTINTOA LO HABITUAL?DESDECUANDO?LO RELACIONACON ALGUNALIMENTO O BEBIDA ORINA DEPEQUEÑASCANTIDADES YA C/MOMENTO?DISURIA¿LE QUEDA CONCUESTA TIENE FACIL SENSACION DEINICIAR LA ES AL ACCESO AL VEJIGA LLENA?MICCION? TERMINAR WC?DE ORINAR?QUE LA ORINA QUEDA CONRELACION ES MAS TURBIA DESEOS DETIENE CON LA QUE ANTES? SEGUIRACTIVIDAD ORINANDO?SEXUAL?LO HATENIDO RECONOCEANTES? UN OLORNO HABITUALEN LA TIENEDOLOR ORINA? FIEBRE OLUMBAR? CUANTOS CALOFRIOS?PARTOS HATENIDO?HA LA CUANTOCANTIDAD DE LIQUIDO HAYORINA (VOL) INGIERE ELEMENTOSEN 24 HRS? AL DIA? EN LA ORINA,COMOARENILLA O COAGULOS?20
  • 21. ¿DESDECUANDO?FUE PRIMEROPARA SOLIDOS?HANAPARECIDOLESIONES EN LA¿CUANTOS BOCA, COMO SEMOLA?KILOS DE PESOHAUN ULTIMO AÑO?DISFAGIAHA SUFRIDO DELE NEUMONIAS¿LE CUESTA ULTIMAMENTE?DUELE LA TRAGAR ELGARGANTA PARA AGUA?TRAGAR? SUFREDE "ASMA?LE VIENEN HA TENIDOFRECUENTES VOMITOS CONACCESOS DE TOS?? SANGRE?ES MAYOR HA TENIDOAL DEPOSICIONES DEACOSTARSE? COLOR NENGRO COMOEL ALQUITRAN?21
  • 22. RECAPITULACION:- La anamnesis próxima es la investigación detallada del (los) síntomas (s) quemotiva ( n ) la consulta o la hospitalización.- La anamnesis próxima es la historia ordenada de los síntomas, el orden puedeser cronológico.- Cada uno de los síntomas debe ser exhaustivamente detallado, caracterizado,individualizado y relacionado con otros síntomas.- La anamnesis busca traducir el lenguaje del paciente en un lenguaje técnico-clínico-universal-ordenado.- La anamnesis próxima debe ser clara, precisa, ordenada cronológicamente,priorizada, legible, sintética, comprensible.- Generalmente en la anamnesis próxima no se consigna diagnósticos, salvo quese relacionen directamente con la situación actual.22
  • 23. Si un síntoma......Parece no relacionado......con los otros......igual análisis merece......ya que puede constituir......elemento importante de la...... UNIDAD DIAGNOSTICA23
  • 24. CURIOSIDADES ANECDOTICASEl médico interroga al paciente hospitalizadoM: ¿ha obrado de color negro?P: Si doctor, precisamente hace 2 días...M: ¿Era como alquitrán?P: Justo doctor, igual, igual...El médico pregunta al alumno...M: ¿Por qué Ud. no me contó que el enfermo presentó melena?A: (al paciente)... señor, presentó Ud. melena??P: NoooM: Señor, obró Ud. negro como el alquitrán?P: Siii...M: (Al almuno)... !!P: ?M = Médico P = Paciente A = Alumno24
  • 25. EJEMPLO CLINICO "ANAMNESIS PROXIMA"Paciente de sexo masculino, de 43 años de edad cuyo cuadro actual se habíainiciado más o menos 6 semanas en que, posterior a transgresión alimentaria, inicia dolorEPIGASTRICO, de tipo puntada, que luego se irradia a hipocondrio derecho y se hace detipo cólico, cede parcialmente con "hierbas" reapareciendo pocas horas después. Notaaparición de color amarillo de piel y escleras; al día siguiente calofríos importante, contemperatura axilar cuantificada hasta 39°C , se acompaña de vómitos amargos, postprandiales precoces; 4 días más tarde nota movimientos intestinales audibles ,dolor cólicoabdominal, inminencia defecatoria y deposiciones negro alquitranadas; dos días más tardemeteorismo importante que incluso le impide la inspiración profunda. Luego reaparecencalofríos, sensación febril, vómitos, inicialmente ácidos oscuros de mal olor.El meteorismo abdominal pasa a constituirse en un dolor difuso, constante, que se exacerbacon la tos. Consulta en AP y se hospitaliza de inmediato.(Señale los términos que desconozca).---------------25
  • 26. FLUJOGRAMA QUE EXPLICA SINTOMAS:LITIASISCOLECISTITIS AGTRANGRESION COLECISTITS CR DOLOR ATRAE EPIPLON YALIMENTARIA ASAS INTETINALESREAGUDIZACION INFLAMACIONLOCALRETRACCION DISTENSION ASAS SE ADHIERENVESICULAR A V. BILIAROBSTRUCCION COMPRESIONICTERICIA NECROSIS DEPAREDESCOMUNICACIÓNLUMEN INTESTINALCON V. BILIARFISTULA HEMORRAGIADIGESTIVAVOMITOS CALCULOATRAVIESA INFECCIONDIAMETRO LUMENLUMEN INTESTINAL COLANGITISILEO OBSTRUCCION METEORISMO SEPSIS INSUF.BILIAR INTESTINAL HEPATICAINGESTALIQUIDOS26
  • 27. HIPOVOLEMIASeñale lo que no le queda bien definido---------------27
  • 28. POR AHORA, NO INTENTE MEMORIZARNI CONFECCIONAR DIAGRAMAS DE FLUJO(TODO A SU TIEMPO)“SINDROME”Conjunto de síntomas y signos de MULTIPLES causasEl “Síndrome” no constituye Diagnóstico, debemos indagar y encontrarsu causa, su etiología.EjemplosSINDROME ANEMICOSINDROME PURPURICOSINDROME DE HIPERTENSION PORTALSINDROME ICTERICOSINDROME EDEMATOSOSINDROME DE CONDENSACION PULMONARSINDROME DE OCUPAMIENTO PLEURAL...ASCITICO, FEBRIL, DIARREICO,NEFROTICO, NEFRITICO, ETC.28
  • 29. UN SINDROMEPUEDE SERCONDICIONANTEDE OTRO SINDROMEEj.: Síndrome edematosopuede sercondicionado porun síndrome nefróticoCOMPLETESINDROME NEF ´ TICO SINDROME NEF ´TICO. HIPERTENSION . EDEMAARTERIAL. HEMATURIA . PROTEINURIA. ..................................... . ..................................29
  • 30. ANAMNESIS REMOTAElementos a consignar:1) Antecedentes mórbidos de importancia2) Hábitos: Tabaco Frecuencia MiccionalAlcohol Evacuación IntestinalDrogas AlimentariosSEXUALES Otros3) Gineco ObstétricosEdad menarquia:Edad menopausia:Fecha última regla:Ritmo Menstrual: Duración / cicloDismenorrea grados = I leve= II analgésicos= III reposoFecha último PapanicolauSangrado post menstrualUso anticonceptivosVida sexual activaNº de embarazos – Nº partos – Nº abortos E P AFecha último partoCesáreas: CausasAbortos espontáneos o provocadosRecién nacido de mayor pesoEnfermedades de transmisión sexual4) Socio - Económico - Ambientales- Estado civil- Nº personas que componen núcleo familiar- Nº personas que viven en la casa- Casa – habitación: Material ligero – sólidoUrbanización (luz eléctrica, agua potable, alcantarillado)- Lugar de nacimiento- Lugares donde ha vivido- Escolaridad : lee y escribe?- Laborales. Trabajo actual. Trabajos anteriores- Renta mensual aproximada- Previsión5) Antecedentes familiares (enfermedades crónicas, infecciosas, causas de muerte)30
  • 31. -Padre - Hermanos- Madre - HijosHTA ( ) Diabetes Mellitus ( ) Cardiopatías ( )Epilepsias ( ) Ca ( ) TBC ( )MedicamentosAlimentosALERGIAS RopasVegetalesOtrosVacunasDETALLAMOS ALGO MAS ENLO QUE SE REFIERE ALOS ANTECEDENTES MORBIDOSY HABITOSEn el rubro “Antecedentes Mórbidos de importancia” deben quedar consignadostodas aquellas patologías que, motivaron hospitalización y/o requieren reposo prolongadoy/o motivan intervención quirúrgica.Debe seguirse un orden cronológico.Ejemplo:- Niñez (no recuerda edad): fractura clavícula izquierda por traumatismo.tratada en hospital “x”.- 1970 Colecistectomia- 1980 Herniorrafia hernia incicional-abdominal- 1984 Se diagnostica HTA (cefalea, tinitus); actualmente en tto. Con: xxx ycontrol regular- 1987 Accidente cerebrovascular, secuela hemiplejia izquierda- 1989 Bronconeumonia Bilateral hospital “x”.Ud. Podrá ocasionalmente escuchar términos que no comprende, por ejemplo:“Sombra de pulmón” TBC pulmonar“Gota coral” Crisis convulsiva“Reumatismo al corazón” Enfermedad reumática“Reuma” Cualquier Artropatía que comprometa manos“Aire al ojo” Conjuntivitis31
  • 32. Hábitos:a) Tabaco : Consignar tipo (cigarrillo, pipa, etc.)Cantidad: 20 cigarrillos/día por ejemploData : Desde los 18 años y hasta hace un mesb) Alcohol : CantidadGrado alcohólico (Cerveza-Vino- Vodka, etc...)Frecuencia: 1 vez al mes hasta la embriaguezAproximadamente cada 8 meses, inicia crisis y no puede pararc) Drogas : Psicotropos u otros auto medicadosEj.: diazepam – Fluritraepam – Aspirinadosis día – data- frecuenciad)Alimentación: a. Suscinta encuesta alimentariab. Intolerancias (ej. Leche = diarrea)c. Cantidade) Ritmo evacuación intestinal: Deposiciones diariasConstipación de 5-6 días; debe usar laxantes, etc.f) Ritmo miccional: Frecuencia miccional día/nocheEj.: 5/0;3/7g) Sexuales: Actitud- conducta (Hetero-Bisexual- Homosexual)Vida activa- Frecuencia relaciones- uso condónNº parejas último año.Preguntar por hábitos sexuales constituye siempre una dificultad en cuanto allenguaje; debe hacerse en un momento en que existe confianza, ambiente “confidencial”(aunque sea en la sala de hospitalización) y una ADECUADA relación médico-paciente.-Más adelante detallaremos en este aspecto.Confeccione ahora, al paciente asignado, una detalladaanamnesis próxima y remota; si puede hacerlo a más deun paciente... Hágalo!32
  • 33. EXAMEN FISICOEs indudable que constituye una base de extrema importancia en la historia clínica;y no existe justificación alguna para no realizarlo. Por lo anterior debe hacerse siempre,siguiendo un orden, y siempre el mismo así no nos olvidaremos de examinar ningúnsegmento ...Ninguno!!Resulta obvio mencionar que es fundamental examinar al paciente en un ambientecómodo, con temperatura ambiental adecuada, con la privacidad necesaria, etc... Pero, si lascondiciones óptimas no están ....igual! debe examinar adecuándose a las condiciones que elmedio le ofrezca..Para sistematizar la ejecución del examen físico, lo dividiremos en:a) Generalb) SegmentarioEXAMEN FISICO GENERAL1. Posición y Decúbito2. Actitud y Deambulación3. Facies y expresión de la fisonomía4. Conciencia5. Constitución y estado nutritivo6. Piel y Fanéreos7. Sistema Linfático8. Temperatura9. Pulso10. Presión Arterial11. Frecuencia respiratoria33
  • 34. Sin definir cada uno de los parámetros, daremos algunos ejemplos, las alternativasque encontramos con mayor frecuencia.1.- POSICION Y DECUBITO- Decúbito dorsal-activo- Decúbito dorsal-semisentado- Decúbito lateral derecho- Decúbito dorsal semisentado - ortopneico- Decúbito dorsal “en gatillo” - quieto- Decúbito dorsal “en opistótono”- Decúbito ventral “en rezo mahometano”2.- ACTITUD ( Como se pone de pié frente al examinador?)equilibrado – oscilante – inestableDEAMBULACIÓN:Describe línea recta, paso firme, braceo coordinadoClaudicanteEn “segador”Deambula con tronco inclinado hacia adelante, en punta de pies, a pequeñospasos, con velocidad “In crescendo” y detención abrupta.Aumenta la base de sustentación, brazos abiertos, describe línea Zig – Zag.Claudicante, necesita elementos de apoyo.3.- FACIES EXPRESIONBasedowiana AngustiadoMixedematosa TranquiloBultuosa AnsiosoHipocrática QuejumbrosoHipocrática VerborreicoCaquéctica ApáticoNo Característica HiperatentoIndiferente4.- CONCIENCIAConsciente ComaLúcido Oscuro de concienciaOrientado en tiempo y espacio DesorientadoAtingente “Disociado”Consciente invierte ciclo vigila- sueñoapremioSomnoliento por el altaObnubilado34
  • 35. SoporosoComa5.- ESTADO NUTRITIVOMesomorfoEctomorfo EndomorfoLongilineo Picnico“Don Quijote” “Sancho Panza”- Adecuado- Obeso- Sobrepeso- Desnutrido- EnflaquecidoSiempre debe consignar : peso – talla – índice de masa corporal6.- PIEL: Pálida Tibia Húmeda TurgenteRosada Fría Seca Tugor disminuidoCianótica DescamativaIctéricaRoja- Con equimosis en sitios de punción- Con lesiones eritematosas generalizadas- Con lesiones eritematosas descamativas circulares, de más o menos 2 cm. dediámetro borde circinado, pruriginosas y en la cara anterior del tórax.FANEREOS:Uñas Cóncavas (coiloniquia)Convexas (en vidrio de reloj)Astillas subunguealesAtigradasGruesas, amarillas,quebradizasOnicocriptosisPelos Distribución: AndroideGinecoideFirme – quebradizoSin elementos extraños7.- SISTEMA LINFATICO1) Ubicación Supraclavicular izquierdo Inguinales bilaterales2) Diámetro Más o menos 3 cms. Más o menos 1 cm.3) Consistencia Dura Pétrea Elástica Normal4) Adherido a No Si NO35
  • 36. p. Profundos5) Sensibilidad Indoloro Sensible No6) Piel local Sin cambios Sin cambiosEnumere causas de linfoadenopatías generalizadas:. .. .. .8.- TEMPERATURA36,8ºC axilar derecha, con axila seca, examinador presente (9:30 hrs. AM)38,2ª axilar izquierda, axila seca, examinador presente (18:00 hrs.)9.- PULSOExaminar SIEMPRE en un minuto (y no en 15 segundos y multiplicar por 4).Examinar radiales, inguinales poplíteos, tibiales posteriores.CARACTERISTICAS DEL PULSO:FRECUENCIA Nº de latidos por minuto= Bradicardia= TaquicardiaREGULARIDAD Distancia igual entre latidosr=x=y=z=nr x y z n RegularIrregularIGUALDAD Todas las ondas tienen igual plenitudIgualAlternanteDesigual36
  • 37. TENSION DE LA PAREDBlando: si colapsa fácilFirme: si no colapsa fácilAMPLITUD: “Altura” de las ondasNormal Filiforme Celler Parvus et tardusSIMETRIA: Es igual en ambas radiales?(Nemotecnia características del pulso: FRITAS)10.- PRESION ARTERIALA.- Técnica (Complete):B.- Valores NormalesSegún Edad (Complete):C.- DescripciónConsignar: 130 / 80 mmHg. Humeral derecha Decúbito DorsalCifra Cifra Arteria PosiciónSístole Diástole delEnfermo37
  • 38. 11.- FRECUENCIA RESPIRATORIA: En un minutoTipos:Suspiroa ba = Inspiraciónb = EspiraciónSi la frecuencia respiratoria es :Si la frecuencia respiratoria es :¿En que situaciones clínicas se encuentra cada una de ellas? (Complete con la ayuda de sumonitor)38
  • 39. CUANDO REALICE UNEXAMEN FISICO, SIEMPRECONSIGNE FECHA Y HORAEN QUE LO REALIZÓ39
  • 40. Enumere todos los parámetros del examen general y dé un ejemplo de cada uno:A)B)C)D)E)F)G)H)I)J)K)40
  • 41. EXAMEN SEGMENTARIOINSPECCIONPALPACIONPERCUSIONAUSCULTACIONEXAMEN FISICO SEGMENTARIO1. CABEZA- Normocráneo, Dolicocéfalo, Turricéfalo- Cabello: Color, Implantación, Alopecias, Elementos extraños- Pliegues frontales: Simétricos?- Cejas: Cabeza – cuerpo - cola- Ojos: . Pupilas - Isocoria- Anisocoria- Arreflécticas- Reactivas. Escleras. Conjuntivas. Movilidad ocular. Agudeza visual. Párpados. Reflejo fotomotor – consensual – acomodación- Fosas nasales- Cavidad oral MucosasPiezas dentariasLengua41
  • 42. Faringe- Pabellones auriculares:Dibuje :EXOFTALMO PTOSIS(El Párpado superiorno topa la cornea)2. CUELLO:- Simetría - Movilidad- VasosYugulares: Paciente en 45ºPulso venoso ( ondas )ADonde y como se observa IngurgitadasOnda “a” cañón? (Bloqueo A-V III)Colapso inspiratorioCarótidas VisiblesDanza arterialSigno de MussetSoplos- TiroidesTécnica palpatoria: examinador por detrás del enfermo. La yema de sus pulpejospalpan inmediatamente hacia lateral del cartílago y hacer deglutir al paciente (... le puededar un caramelo por ejemplo) la glándula se desliza entre sus pulpejos y podrá notar lapresencia de aumento de volumen nodular, difuso, sólido, quístico, si hay aumento devolumen = Bocio).- Ganglios42
  • 43. Conoce los siguientes términos? … bien, defìnalos.. EPIFORA. LAGOFTALMO. ANOSMIA. PTERIGION. MACROGLOSIA. HALITOSIS. MACROGLOSIA. HALITOSIS. ANISOCORIA. MIOSIS. ESCOTOMAS. MELANOPLAQUIAS. CLOASMAS. XEROSTOMIA. AMAUROSIS. DIPLOPIAConsulte con su monitor, o en sus textos y anote el significado.Consulte a su monitor una causa de cada uno de los elementos señalados.Ejemplo:Paciente de sexo femenino de 57 años quien relata que su actual cuadro se habríainiciado hace más o menos 8 meses en que nota sensación de cuerpo extraño ocularbilateral mayor en ojo derecho, nota además ojo rojo bilateral de predominio vespertino,consulta y se le indica colirio antibiótico.43
  • 44. El cuadro se ha hecho cada vez más frecuente y en la actualidad es a diario, 2 mesesdespués de i8nicado el cuado nota disminución del sentido del gusto y xerostomía depredominio nocturno; familiares notan halitosis y se percata de gingivorragia fácil, notainestabilidad de piezas dentarias progresiva.Dolor en región parotidea bilateral y aumento de volumen en igual localización,progesivo9 compromiso del estado general y reagudización de sus molestias oculares hastahacer casi imposible la apertura ocular.A.Remota- No recuerda otras patologías- Tabaco (-) OH ocasionalDrogas: Colirio antibióticos SOSSin intolerancias, ha aumentado ingesta líquidos por xerostomía- Menarquia 13 años, menopausia 42 años E% P2 A3 espontáneosRecién nacido de mayor peso: 3500 grs.Ultimo PAP hace 1 año =NSangramiento post menopausico (-)- Nació en Santiago, siempre ha vivido en SantiagoDueña de casaVivienda sólida-urbanizada- HTA (-) Diabetes (-) Epi (-) Ca (-) Cardiopatías (-)- Familiares: Madre: fallecida accidente tránsitoPadre: Vivo sanoHermanas: Vivas sanasExamen Físicoa) Descúbito dorsal, activa cooperadorab) Actitud equilibrada, Deambulación en posición recta, braceo normal.c) Facies no característica, angustiadad) Consciente y lúcida orientada en tiempo y espacioe) Mesomorfa Peso = 50 Kg. Talla 1.62f) Piel rosada, lívedo reticularis en antebrazos y raíz de muslos; tibia, turgor yelasticidad normal, disminución cuadriculado de la piel en los dedos.g) No palpo adenopatíash) Tº axilar = 37ºC axila derechai) Pulso = 96 por minuto, regular, firme, igual y simétricoj) PA = 160/95 mmHg, humeral derecha en decúbito dorsalk) FR = 18 por minutoExamen segmentarioa) Cabeza: NormocráneoCabello entrecano, bien implantado sin elementos extraños, cejas con disminuciónen la cola.Ojos: isocoria reactiva, escleras con enrojecimiento completo que llega al borde dela cornea, conjuntivas hiperhémicas, al iluminar cornea se aprecia opaca.Test de Schilmer (+)Fosas Nasales permeablesCavidad Oral: lengua roja, papilada, humedad baja, queilitis angular bilateral;44
  • 45. osteum conducto de Çstenson enrojecidoPiezas 7-8-21-23 inestables, halitosisParótidas aumentadas de volumen bilateral sensibles glándulas submaxilares ídem.HASTA AQUI:..Síntomas: (enumerar)Examen físico:- Disminución cola cejas- Enrojecimiento escleras hasta córnea- Corneas opacas- Test de Schilmer (+)- Aumento volumen glandulas salivales- Enrojecimiento conducto Stennon (punot de insrerción)- Inestabilidad piezas dentarias- Halitosis... Los hallazgos encontrados en la paciente son sugerentes del síndrome de Sjögren:Secreciones Lagrimas HipolacrimiaAutoinmune? Gl. Salivales Queratitis(ACS)Gingivitis XerostomiaInestabilidad piezas dentariasHalitosisSIGAMOS CON EL EXAMEN SEGMENTARIO:TORAX: - en quillaSimetría Deformaciones - pectum excavatumMovilidadDiámetros mayor antero-posterior (aspecto enfisematoso)mayor lateralA) MAMAS (Según Tunner) I Botón mamarioII PúberIII AdultaIV ...Ha lactadoSimetría – Nódulos – Secreciones – Pezón retraídoPiel de naranjaExterno Interno Interno Externo45
  • 46. Superior SuperiorInferior InferiorDerecho IzquierdoCuadrantesCOMO EXAMINAR?- Inspección : Mirar ( buscando...)- Palpación : - Uso del tacto para detectar anormalidades- La sensibilidad táctil Ud. la puede ejercitar (introduzca varios elementosdentro de una caja e invite a uno de sus compañeros a que trate de reconocerintroduciendo sólo la mano en la caja : goma de borrar - corcho - dado –piedra ).-- La temperatura de sus manos debe ser adecuada para no despertar reflejoso incomodidad en el paciente.-Con la palpación Ud. puede detectar: aumentos de volumen,visceromegalias, impulsividad del choque de la punta del corazón, valorarintensidad de las vibraciones vocales, etc.La palpación debe ser realizada siguiendo un orden, siempre el mismo.Ejemplo: Mama 1° Derecha: cuadranteSupero externoInfero externoInfero internoSupero internoAxilar2° Izquierda: Idem- Percusión: Emitir un sonido y evaluar su transmisión, intensidad.Dedo anular izquierdo adherido a la piel, sobre la falange media golpee con eldedo anular derecho.Ud. podrá detectar 2 tipos de sonidos:Mate (Matidez) : Si golpea sólidos o líquidosSonoro : Si golpea sobre superficie con aireTimpánico: (o hipersonoro) sobre superficie con mucho aire.SonoroAire46
  • 47. MateSólido aire líquido líquido(Area hepática) (Pulmonar) (Ascitis)Si cambia de posición al enfermo, puede detectar que la zona que percutió mate ahora serásonora- y al revés; esto es la matidez desplazable.Ejemplo: líquido libre peritoreal (ascitis).- Auscultación:"Lo más importante del fonendoscopio es lo que está entre las olivas". Qué ausculta?. Elementos que emitan sonido. Cómo hacerlo?. Adhiriendo a la piel de la zona, la membrana o la campana delfonendoscopio concentrándose en lo que escucha.( Evita que tu respiración golpee sobre las líneas del fonendoscopio ).Ejemplo:Se ausculta campo pulmonar derecho; oirá el sonido de la inspiración y elespiratorio.. Qué oiremos?a) Ruidos Normales : Murmullo vesicularTonos cardíacosb) Ruidos patológicos : Soplos pleuríticoFrotes pericardiosEstertoresCrepitacionesEtc.EN GENERAL, se propone un orden para examinarINSPECCION Ejemplo: Campos pulmonares simétricosExpansión respiratoria adecuadaPALPACION Elasticidad conservadaVibraciones vocales presentesPERCUSION Sonoridad normalAUSCULTACION Murmullo vesicular presente ysimétrico, sin ruido agregados47
  • 48. ...Se propone ... No se obliga!EXAMEN PULMONARInspección: Movilidad de la jaula torácicaCostilla se mueven "igual que el asa de un balde"Palpación: Adherir la palma de la mano a la piel del tórax e invitar al enfermo quepronuncie una palabra con varias "R" Ej.: "Treinta y tres" - "Ferrocarril"....Se transmitirá la vibración de las cuerdas vocales a través del árbol bronquialhasta la pared torácica y Ud. las percibe en la palma de su mano.EjercíteloFif. ( x )1.NORMAL: El sonido se transmite por el árbol bronquial hasta la pared.2.VIBRACIONESVOCALESDISMINUIDAS: Mayor distancia entre árbol traqueo-bronqueal y la pared(ocupamiento o derrame pleural).48
  • 49. 3. VIBRACIONESVOCALES:AUMENTADAS: El sonido vibratorio se transmite mejor por sólidos; si el árboltraqueo-bronqueal está condensado servirá como excelente conductor(Neumonía, atelectasias, etc).4.VIBRACIONESVOCALESDISMINUIDAS: Mayor espacio aéreo entre el parénquima y la pared (Ej. enfisema)... entonces, ahora ejercítelo y sigamos adelante.PERCUSIONRecordemos que: aire sonoroLíquidos y sólidos matidezExceso de aire hipersonoro o timpánicoEs frecuente encontrar consignado el término "Submatidez" ... Ud. jamás lo ocupe,sería como decir que no es blanco ni negro, sino un "Blanco-anegrado" o "negro-blanqueado" ... absurdo! (Lo mismo rige para la "Subictericia").En la figura (x) en: 1. encontraremos sonoro2. y 3. Mate4. hipersonoroAsí, ya tendremos 3 elementos de juicio OBJETIVOS para intentar sacar una conclusión.Ejemplo:a) Murmullo vesicular disminuido+Matidez+Vibraciones Vesicular ausentes = Derrame pleural (Generalmente)b) Murmullo Vesicular globalmente disminuido+Vibraciones vocales difusamente disminuidas+hipersonoridad = Obstrucción crónica al flujo aéreoc) Murmullo vesicular disminuidoVibraciones vocales aumentadasMatidez = CondensaciónDefinición (Complete)Condensación:Existen algunas características particulares a considerar:i) Una patología que se presente como un síndrome de condensación, puedeinicialmente cursar con murmullo vesicular aumentado; es la llamada RespiraciónSoplante.49
  • 50. ii) La matidez del derrame pleural tiene forma curva (Fig x1).FIG (x1)iii) El síndrome de derrame pleural (ocupamiento) puede tener varias causas.. Traumáticas sangre hemotóraxaire neumotórax. InfecciosasAguda aumento polimorfonucleares ParaneumónicoCrónica aumento mononucleares TBC. NeoplásicasPleural: Mesotelioma (relacionado con Asbesto)Metástasis (Linfoma). InflamatoriasAcompaña Mesenquimopatías: - Lupus eritematoso diseminado- Artritis reumatoide. MetabólicasHipoalbuminemia Cirrosis hepticaSindrome nefrótico. CongestivasInsuficiencia cardíacaInsuficiencia renalCada uno es diferente del otroEn cada patología el examen citoquímico y bacteriológico del líquido pleural tienecaracterísticas bien específicas....LUEGO es FUNDAMENTAL realizar una TORACOCENTESIS para tomar una muestradel líquido y proceder a su análisis... inmediato.... LIQUIDO PLEURALEXUDADO TRANSUDADOPROTEINASCELULASComplete con : aumentado, disminuido, igual o ?CELULAS:Mesoteliales tinción Papanicolau neoplasiasGlóbulos blancos:50
  • 51. Gran aumento de PMN AGUDO pH= ácido EMPIEMA!Gran aumento de Mononucleares CRONICO: - TBC- NeoplasiaDeterminaciones: GlucosaLDHAmilasasAdenosindeaminasaHematocritoQué criterios se utilizan para determinar si un lìquido pleural es exudado o transudado?AUSCULTACION PULMONARI) Normal: murmullo vesicular, podemos encontrarlo de diferentes formas:- Aumentado: Respiración soplante (borde de condensación)- Disminución: Enfisema pulmonar; derrame pleural- Ausente: Condensación, neumotóraxII) PatológicosDe gran burbujaEstertores Mediana burbujaHúmedos Pequeña burbujaCrepitacionesPueden serRoncusSecos SibilanciasFrotesAdemás... Soplo tubarioSoplo pleuríticoSoplo anfóricoDe especial importancia, las crepitaciones , ya que representan objetivamente eldespegue de las paredes alveolares colapsadas en fenómeno inflamatorios (condensación) ofísicos (atelectasias); suena "como el arrugar un trozo de papel celofán entre los dedos".Son del final de la inspiración y no se modifican con la tos.Los estertores, en cambio, son de la inspiración ,generalmente, y se modifican conla tos.51
  • 52. La espiración, cuando se prolonga, traduce una dificultad a la salida del aire(obstrucción del árbol traqueo-bronquial), y su expresión máxima es la sibilancia, o sea, unsonido agudo que produce la columna de aire al salir con fuerza por un lumen reducido.Esta disminución del lumen bronquial puede ser causado por un broncoespasmo verdadero(músculo liso), o bien, por ingurgitación de las venas bronquiales, edema, etc...Fig.x-22 2 3Fig. 1 = Lumen bronquial2 = Broncoespasmo3 = Ingurgitación venosa (edema de la pared bronquial)Ejemplo examen pulmonar (complete en el recuadro)Z) Tórax simétricoMovilidad normalVibraciones vocales aumentadas en base izquierda entre línea axilar media y caraanterior del campo pulmonarMatidez en idéntica zona, donde, además, seauscultan crepitacionesY) Murmullo vesicular globalmente disminuidoespecialmente en base izquierda, donde lasvibraciones vocales están ausentes yhay matidezX) Hipersonoridad bilateralm. vesicular globalmente disminuído,con espiración prolongada y polipnea (38x)Sibilancias difusasTórax con aumento del diámetro postero-anteriorCostillas horizontalesW) Hipersonoridad del campo pulmonar derechoVibraciones vocales ausentesMurmullo vesicular no logro auscular52
  • 53. En la auscultación puede también encontrar los roncus y los crujidos (Defina y deejemplos):Enumere TODOS los signos que encuentra en el examen físico de un paciente conuna Neumonia aguda bacteriana del lóbulo superior izquierdo.-----Los signos semiológicos que se encuentran en un paciente con neumotórax a tensiónderecho son:---Con qué elementos clínicos Ud. puede diagnosticar un síndrome de derramepleural?---No memorice el siguiente cuadroM. Vesicular Sonoridad V. Vocales R. PatológicosCondensaciónDerrameNeumotóraxEnfisema0OMateMateSonoroHipersonoroOCrepitacionesSoplo PleuríticoOSibilancias= Aumentado= DisminuidoO = AusenteANOTE SUS DUDAS Y ACLÁRELAS CON SU MONITOR53
  • 54. HASTA AHORA, UD. YA CONOCE LASTECNICAS GENERALES Y BASICASNECESARIAS PARA CONFECCIONARUNA BUENA ANAMNESIS PROXIMA YREMOTA, REALIZAR UN EXAMEN FISICO FÍSICO GENERALY EL EXAMEN SEGMENTARIO DE CABEZA,CUELLO, TORAX Y PULMONAR.... SE HABRA PERCATADO QUE NO SE EXPRESANDEFINICIONES, SINO MÁS BIEN EJEMPLOS CLINICOSYA QUE ES MAS FACIL RECORDAR UN EJEMPLOQUE MEMORIZAR UNA DEFINICION.LAS DEFINICIONES PUEDEHACERLAS UD. BASADO EN LOSEJEMPLOS Y CON LA AYUDA DESU MONITOR54
  • 55. EXAMEN CARDIACOa) INSPECCION: Choque de la punta5° espacio intercostal izquierdo; línea medio-clavicular :sostenido – vivo( dar ejemplos de cada una de las situaciones )b) PALPACION: Choque de la punta : sostenido - vivoFREMITOSActividad del ventrículo derechoc) PERCUSION: Área cardiaca(Poco utilizado en práctica clínica)Aumento del área en cardiomegalia = pericarditis con gran derrameAUSCULTACION:Es tal vez, fundamental en la primera aproximación a un dg. cardiológicoLa auscultación debe hacerla siempre con maniobras, es decir:1. Enfermo en decúbito dorsal, respirando normalmente2. Enfermo en decúbito dorsal, en inspiración profunda3. Enfermo en decúbito dorsal, en espiración forzada4. Enfermo en decúbito dorsal, en valsalva5. En decúbito lateral izquierdo6. Sentado, con el tórax inclinado adelante...7. Post ejercicio, etc.Existen focos o áreas específicas donde Ud. deber adherir la membrana o lacampana de su fonendoscopio.Área Mitral (1)Foco Aórtico (2)(2) (5)Foco Aórtico accesorio (3) (3)Foco Tricuspideo (4) . (4) .(1)Foco pulmonar (5)... Además esta recordar que debe seguir un orden en su auscultación, siempre el mismo...RECUERDE! " Se encuentra lo que se buscay se busca lo que se sabe"55
  • 56. Si no logra auscultar un ruido dígalo, es la única forma de aprender no tema, diga:"Yo... no escucho”, eso es ser honesto.Para una mejor comprensión diagramaremos los ruidos cardíacos:1 2 1 21 = Primer ruido2 = Segundo ruidoEspacio 1-2 : SístoleEspacio 2-1 : DiástoleIntente auscultar a un compañero, o a un paciente tratando de individualizar losruidos y los espacios; correlacione los ruidos con las ondas de pulso arterial (ausculte ytome el pulso simultáneamente).Los ruidos 1 y 2Corresponden al sonidoque emiten las válvulasal cerrarsePRIMER RUIDOCorresponde al cierre de las válvulas auriculventriculares: Mitral y tricúspide. Por lotanto, el primer ruido tiene 2 componentes: el mitral y el tricúspide( Fig.”A” )Cuando los componentes se separan, hablamos de desdoblamiento (Fig. " B").(Fig.”A”)1 2 1 2(Fig.”B”)56
  • 57. 1 2 1 2Lo mismo para el 2° ruido, que corresponde al cierre de las válvulas sigmoides.Aorta y Pulmonar.1 2 3 4 1 2Complete3er. Ruido: ubicacióncorresponde a ( causado por )4to. ruido: ubicacióncorresponde a ( causado por )Tanto el primer como el segundo ruido pueden ser de mayor intensidad, entonces,hablamos de reforzamiento (Ej.: Reforzamiento del 1er. Ruido en la estenosis mitral).El desdoblamiento de cada uno de los ruidos, es decir, la separación de loscomponentes puede ser fija o variable, está última puede ser normal; el desdoblamiento fijosiempre es patológico.La apertura de las válvulas sigmoideas (Aortica y pulmonar) emiten un sonido debaja intensidad, en el sistole, es el llamado Click de apertura;Y la apertura de lasválvulas auriculoventricularesMitral y Tricúspide emiten unruido también de baja intensidad, enel diástole, es el chasquido de aperturaUbicación clickUbicación ChasquidoENUMERE LOS COMPONENTES DEL:57
  • 58. 1er. Ruido : ----2do. Ruido: ----CAUSAS MAS FRECUENTES (Complete)Primer ruido Segundo ruido AmbosReforzado EstenosisMitralDesdoblamientoFijoApagado...LOS SOPLOSSon únicamente la transmisión del ruido que produce el flujo turbulento de lacolumna de sangre.Según su ubicación en el ciclo cardíaco pueden ser:SistólicosDiastólicosA su vez, pueden ser:ProtoMesoTeleHolo o PanSistoleDiástole1 2 proto tele 1proto tele mesomesoHolodiastólicoHolosistólico58
  • 59. ... Y según su mecanismo de producción:EYECCION REGURGITACIONEjemplo: (Estenosis Valvulares) (Insuficiencia Valvulares)DIAGRAMACIONEstenosis Holosistólicoaórtica eyecciónInsuficiencia Protomesodiastólicoaórtica “escape”Insuficiencia Holosistólicomitral regurgitaciónEstenosis Mesodiastólicomitral eyecciónFuncional Mesosistólicoeyección59
  • 60. I/VIII/VIIII/VISOPLOS DE EYECCION IV/VI(Según Intensidad) V/VIVI/VII II III IV V VI(SI NO LOGRA AUSCULTAR UN SOPLO, DIGA: “NO LO AUSCULTO”)Dibuje la auscultación cardiaca característica de:foco de mayor IntensidadEstenosis mitralEstenosis aórticaInsuficiencia mitralComunicación interauricularComunicación interventricularInsuficienciaaórticaFuncionalDuctus arterioso60
  • 61. permeableEstenosis pulmonarInsuficiencia tricuspideaCONOCE LOS SIGNOS CLINICOSMAS FRECUENTES DE LA INSUFICIENCIA AORTICA?- Pulso celler- Danza arterial- Weber (+)- Piel pálida y fría- Signo de Musset- Latido de la úvula- Latido de las pupilas- Latido del lecho subungueal- Soplo protomesodiastólicoAspirativo (escape) en focosAórtico y aórtico accesorio que NO SE IRRADIAa carótidas (Al contrario de la estenosis aórtica)...Y si se asocia a:. Astillas subungueales. Petequias subconjuntivales. Fiebre. Esplenomegalia. Palidez. Hematuria. Compromiso del estado general ... piense enENDOCARDITISINFECCIOSAY si se asocia a:-Escleras azules-Paladar ojival-Piel laxa-Laxitud articular-Aracnodactilia-Hernias abdomino-inguinales-Envergadura mayor que altura...piense encolagenopatia (Marfán)y busqueANEURISMA AORTICO61
  • 62. LAS PATOLOGIAS VALVULARESSUELEN ORIGINARSEa) Como secuela de una enfermedad reumáticab) Congénitasc) Calcificación de anillos (Arterioescerosis)d) Compromiso de sus elementos de sostén (cuerdas tendineas, músculos papilares)por procesos coronarios agudos, infecciosos, inflamaciones, etc...o Bien,-Enfermedad del velo-Enfermedad del anillo-Enfermedad del aparato de sostén-Enfermedad de la paredMIOCARDIOEl músculo cardíaco puede ser dañado por:a) Déficit del riesgo coronariob) Hipertrofias y dilataciones porsobrecargas crónicas de presión y/ovolumenc) PrimariasMiocardiopatÍa dilatadaMiocardiopatia hipertróficad) Tóxicos: Alcohol – Drogas ( antineoplásicos , Cocaína )e) Infecciones: Miocarditis (sepsis-difteria)Chagasf) Traumatismosg) Otras Inflamaciones62
  • 63. PERICARDIOPERICARDITIS:Inflamación y engrosamiento dehojas parietal y visceral, que van, eventualmentea frotar entre sí produciendo un sonido: FROTES (sistodiastólicos).Si la pericarditis "oprime" al músculo cardíaco, produciendo una restricción a sullenado, hablaremos de PERICARDITIS CONSTRICTIVASi entre las hojas parietal y visceraldel pericardio, se acumulalíquido, hablaremos entonces de unDerramePericárdicoY si el derrame esde una magnitud importantehará presión sobre las cavidadesCardíacasproduciendo el denominadoTaponamiento cardíaco, cuyossignos son la hipertensión venosa (ingurgitación yugular, congestión hepática) y el63
  • 64. hipodébitoque conduce al Shock obstructivo...... y a la MUERTE!......es una EMERGENCIA!!!!!!!ViralesAGUDA: INFECCIOSASBacterianasINFLAMATORIAS: MesenquimopatíasPERICARDITISMETABOLICAS: UrémicasCRONICA: . TBC. ENFERMEDADES POR DEPOSITO. TUMORESInsuficiencia CardiacaHIDROSTATICO Insuficiencia RenalSd. NefróticoINFECCIOSOS: - Virales- BacterianasDERRAMESINFLAMATORIOS: - Mesenquimopatías- InfartoTUMORALESTRAUMATICOSLos frotes pericárdicos desaparecen si el derrame separa las hoja parietal y visceral64
  • 65. de manera que no contactan ... y no pueden frotar.REVISAREMOS LO CONOCIDOHASTA AHORACON UN EJEMPLO CLINICOEjemplo:Paciente de sexo femenino, de 35 años de edad, cursando 29ª (*) semana de suprimer embarazo. Inicia hace 72 horas cuadro caracterizado por tos, inicialmente seca,luego productiva, con espectoración serosa abundante; se agrega disnea de medianoesfuerzo, rápidamente progresiva hasta el reposo, ortopnea; dificultad espiratoria, mayorcantidad de secreciones bronquiales, ahora rosadas. Familiares la notan agotada y con tintevioláceo en labios y dedos por lo cual consultan en Servicio de Urgencia.*Vigesimonona o VigésimonovenaJamás diga: 29 AVA!! ( es incorrecto , impropio ! )Anamnesis Remota: ( aportado por su hermana y cónyuge)- Antecedentes: Amigdalitis de repetición en la infancia,12 años: tonsilectomía- Hábitos: Alcohol (-) Tabaco (-) Alimentos : sin intoleranciasRitmo miccional: pre-embarazo:3-4/1 Actual 2/3-4Ritmo intestinal: 1 vez al díaDrogas: Sulfato ferroso-Poli vitamínicos- Gineco Obstétrico: E1 P0 A0Menarquia : 14 añosFUR: Hace 31 semanas RM: IV/34 Dismenorrea noMACO: (-)ETS: No recuerdaVida sexual activa, pareja estable- Familiares: Padre vivo sano, Madre viva obesaHermanos: 5 vivos, sanos1 fallecido en la infancia (2 años) muerte súbitaExamen General:- Decúbito dorsal semisentada, ortopneica- Angustiada- Facies no característica- Consciente, hiperatenta- Estatura: 1,68 Peso 65 Kg.65
  • 66. - Piel: cianosis peribucal, subungueal y de pabellones auriculares, resto pálida- Frialdad distal- Linfáticos: (-)- Pulso: 140 x (por minuto) irregular desigual, débil, simétrico- PA: 95/60 mmHg.- T° Axilar: 37°C- Frecuencia respiratoria 40x tiraje universalExamen segmentarios:a) Cabeza: NormocráneoOjos en isocoria reactiva, mirada brillante escleras ictéricas (luz artificial)conjuntivas pálidas.Fosas nasales permeablesCavidad oral: Labios cianóticos Mucosa oral cianosis ++b) Cuello: Retracción muscular ++Yugulares ingurgitadas ++, pulso carotídeo +/+Tiroides no se palpac) Tórax: Simétrico, retracción intercostal inspiratoria-Mamas: III sin nódulos, secreción serohemática escasa.- Pulmones: Hipoventilación bibasal; sonoridad +/+; vibraciones vocales noexplorables, murmullo vesicular globalmente disminuido con espiraciónprolongada, estertores medianos, pequeños y crepitaciones difusas; roncus ysibilancias difusas. Accesos de tos ++.- Corazón: Ritmo irregular galope por 3er ruido. Reforzamiento 1er. Ruidorodada diastólica, foco mitral irradiado a axila y dorso más o menos IV/VI.Ápex en 5° espacio intercostal línea axilar anterior, ápex impulsivod) Abdomen: Ocupado por útero grávido, altura sobre línea umbilical movimientos fetales(-). Latidos cardiofetales (-)e) Extremidades inferiores: con edema +++. Dilatación venosa safenasDurante su evaluación relata sentir frío intenso, su PA cae a 50 palpatoria y el pulsose hace filiforme, persiste irregular y de frecuencia más o menos 180 x. Bruscamente haceapnea y desviación conjugada de la mirada a izquierda.Se práctica resucitación cardiopulmonar recuperándose con frecuencia cardiaca máso menos 100 x irregular PA: 80/50 coma profundo; disminución de signología pulmonar yhemiplejia braquio-crural derecha.1. Subraye los términos que desconoce.2. Qué otro dato le gustaría saber?3. Basado anamnesis próxima: enumere síntomas descritos, que diagnóstico le sugieren?4. Basado en examen físico: le confirma su hipótesis diagnóstica?5. A qué se habría debido, según Ud. el episodio final?ANOTE AQUÍ SUS RESPUESTAS66
  • 67. DIAGRAMA DE FLUJO:AccidenteCerebrovascular AmigdalitisEmbolias E. Reumática EmbarazoTrombos Estenosis Mitral VolemiaAurícula Izq. (Asintomática, No Dg.)PrecargaHiperCoagulabilidadCrecimiento Funciónaurícula izquierda “Límite”Volumen y Presiónaurícula izquierda Sobre circuitoPulmonarF. AuricularTaquicardiaSobrecarga Venas TransudaciónPulmonares y BronquialesVol. Sistólico Edema IntersticialHipodébito Edema Bronquial Edema Agudode PulmónVol. DiastólicoObstrucciónInsuficiencia HipoxemiaCardiaca izquierdaMuerte FetalEdema IntersticialExtremidades Velocidad Circulatoria67
  • 68. TromboSi intenta memorizar el diagrama solo conseguir una cefalea holocránea; es para quelo conozca... y nada más.REPASO1.- ENUMERE SINTOMAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA2.- ENUMERE SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA3.- CORRELACIONE SINTOMAS Y SIGNOS CON MECANISMOS DEPRODUCCION DE CADA UNO DE ELLOS:EJ.: Disnea --------- congestión vasculatura pulmonar68
  • 69. RELACIONEMOSLA CLINICACON LAFISIOPATOLOGIAAL ENFRENTAR A UN PACIENTE CON SINTOMAS Y SIGNOSSUGERENTES DE INSUFICIENCIA CARDIACA, DEBEMOS BUSCAR SU CAUSA...Cardiopatía Hipertensión ArterialcongénitaValvulopatía C. CoronariaAlt. PericardioMiocardiopatíaOtras INSUFICIENCIACARDIACA- Cirugía - DietaTratamiento- Fármacos - ReposoINFECCIONES COME SALEXCESO DE FCOS.ARRITMIAS NO INGIERE FARMACOSEJERCICIO FISICOEMBOLIA PULMONAR DEMANDA NO CONTROLADOSTRESSAPORTE VOLUMEN EMBARAZODESCOMPENSADA69
  • 70. ....Y FACTOR (ES) QUE LO DESCOMPENSARONY en el 90% de los casos, encontraremos TODO con una buena anamnesis y en buenexamen físico.AHORA, YA SABEAUSCULTAR...... A DESCRIBIR LO AUSCULTADO...Y A INTERPRETARANOTE AQUÍ SUS DUDAS Y ACLARELAS CON SU MONITOR70
  • 71. Recordaremos entidades nosológicas de la cardiología que seremos capaces dediagnosticar.A) INSUFICIENCIA CARDIACA- Izquierda- Derecha- GlobalB) VALVULOPATIAS - Estenosis . Reumática- Insuficiencia . Congénita- Enfermedad . Funcional. Inflamatoria. InfecciosaC) CARDIOPATIA CORONARIACARDIOPATIA HIPERTENSIVAD) CARDIOPATIA CONGENITASE) ENDOCARDITIS INFECCIOSAF) MIOCARDIOPATIAS: - Hipertrófica- Dilatada- Alcohólica- Infiltrativas- OtrasG) ARRITMIAS MAS FRECUENTES: - Fibrilación Auricular- Extrasistolia- Enfermedad del nódulo- BloqueosH) PARO: - Asistolía- Fibrilación ventricular- Disociación electromecánica71
  • 72. EXAMEN ABDOMINALIdealmente realizarlo con el paciente en decúbito dorsal, sin almohada. Ud. seubica por la derecha del pacienteReborde CostalDerecha IzquierdaInspección: Abdomen PlanoExcavadoProminenteEn batracioHernias Aumento de volumen reductible de X cms. de diámetroCicatrices Por laparotomia media supraumbilicalPor laparotomía de KöcherPor laparotomía de Mc. BurneyPor laparotomía para-mediana derecha supra e infraumbilical.Invite al Toser Dolor ? , aumento de volumen?Paciente aVoluntariamente distienda y deprima el abdomenPercusión: Para ejecutar la maniobra puede seguir un orden radiado, tomando por vértice, elapéndice xifoides.72
  • 73. Normalmente encontrar sonoridad difusa, pero puede también pesquisar: MATIDEZ, estapuede ser:Concavidad Localizada En “Tablero deSuperiorAjedrez”...que traducenLíquido libre Masa TBC o CarcinomatosisPeritonealMatidez desplazable: ( defina, señale la técnica de pesquisa y de ejemplos )MATIDEZ HEPATICA73
  • 74. Fig.x-35 EspacioIntercostal derechoLínea Medio Clavicular11-12 cmsRebordeCostal Area deproyecciónY si no encuentro matidez hepática?Es que hay aire entre la viscera y la pared, lo que no es normal, al contrario traduceque se perforó una viscera hueca!!MATIDEZ ESPLENICANormalmente es difícil de percutirArea esplénica9ª Costilla izquierda11ª Costilla izquierdaLínea axilar mediaLínea axilar ant.EL BAZO, se percute y se palpa con:El enfermo en decúbito lateral derecho ...La extremidad inferior derecha extendida ...La extremidad inferior izquierda flectada ...La extremidad superior izquierda en la nuca ...... y el examinador por la izquierda del paciente...... esta es, la POSICION DE SCHUSTERPALPACION ABDOMINAL- Superficial74
  • 75. - Profunda- Puede seguir el orden:- Fosa ilíaca izquierda- Flanco izquierdo- Epigastro- Hipocondrio derecho- Flanco derecho- Fosa iliaca derecha- Periumbilical- Fosa renal izquierda- Fosa renal derechaBusque: - áreas sensibles- masas- contractura muscular- hiperestesia cutánea- anillos hernariosPARA BUSCAR AREAS SENSIBLES, PALPE MIENTRAS Ud. mira la caradel paciente...Para mejor palpación, relaje al enfermo, converse con él, invítele a flectarlas rodillas... distráigalo.Maniobra de Valsalva:Invite al paciente a aumentar la presión intraabdominal (igual que si fuera a obrar)...evidenciará áreas sensibles aumentos de volumen (hernias) y hará más notoria la eventualpresencia de circulación colateral.EL HIGADOYa definió su área de percusión. Con su mano derecha, apoye la palma en el rebordecostal e invite al enfermo a una inspiración profunda así, el borde ANTERIOR del hígadotopará con su mano y podrá Ud. determinar sus características:-Duro, cortante, liso, nodular, pétreo, etc.Si el área de proyección (Fig. x-3) es mayor de 12 cms, entonces, hablemos deHepatomegalia.Características del borde interior del hígado:RomoCortante75
  • 76. ConsistenciaNodularSensible... No olvide buscar el reflujo hepatoyugularÁrea deProyecciónHepáticaDibuje:HEPATOMEGALIA, Causas principales:I. Infecciosas Virales: Hepatitis A, B, C,D, E,G, CMV, HIV, EnterovirusBacterias: Séptica, lúes, TBC ( granulomatosas )Parasitarias: Toxoplasma, Hidatidosis, amebas (absceso)II. Neoplásicas Primarias: HepatocarcinomaMetastásicasIII. Infiltrativas - Linfomas- Leucemias- MielomasIV. Enfermedad de depósito - Amiloides- GaucherV. Traumáticas Hematoma subcapsularVI. Metabólicas Hepatitis alcohólica (OH)Hígado grasoDiabetesVII. ColestásicasVIII Etc...LOS RIÑONESSon posibles de palpar sólo en condiciones patológicas tales como tumores, ptosisrenal, abscesos perinefríticos, etc.La palpación se realiza con la palma de su mano en la región lumbar, con sus dedospor fuera de la línea media y la otra mano en la cara anterior del abdomen, con la palmahacia abajo y paralela a su contraria, invite al paciente a respirar en forma profunda, asídurante la espiración le será más fácil palparlo, deberá intentar palpar una masa entre susmanos dando impulsos suaves con su mano en la región lumbar que serán percibidas comoun “peloteo” por la mano que está en la zona abdominal. En caso de ser palpable deberáconsignar su forma, consistencia, área de proyección aproximada, sensibilidad y movilidad.La puñopercusión (golpe seco con el borde interno de su puño en fosa lumbar y elpaciente inclinado hacia delante, abrazando sus rodillas) es positivo solo si demuestra un76
  • 77. dolor agudo, bien localizado.REVISEMOS LO QUE HASTA AHORAHEMOS CONOCIDO DEL EXAMEN FISICO SEGMENTARIOI. CABEZA: - Forma cráneo- Región frontal - Cejas- Ojos: Pupilas, reactividadEscleras, conjuntivasPárpados- Fosas nasales- Cavidad oralII. CUELLO: - Movilidad - simetría- Pulsos venosos; pulsos arteriales- Ganglios- TiroidesIII. TORAX: Forma - Simetría - elasticidad - movilidada) Mamasb) Pulmones: Inspección - Palpación - Percusión - Auscultaciónc) Corazón: Inspección - Palpación - AuscultaciónIV. ABDOMEN: - Forma- Palpación- Percusión- AuscultaciónHígadoBazoRiñonesCONTINUEMOS...(Si considera que va demasiado rápido, dígaselo a su monitor; Si tiene problemas,hable con su monitor, no se deprima)EXTREMIDADES(Aunque resulte OBVIO, es "Conveniente" consignar que están... Presentes!)a) Superiores: - Movilidad articular77
  • 78. - Trofismo muscular- Pulsos Arteriales- Deformidadesb) Inferiores: - Movilidad articular: dolor sacroíliacas; coxofemoral, etc.- Trofismo muscular (Particularmente en pacientes que están en reposopor tiempo prolongado)- Deformaciones congénitas o adquiridas- Posición viciosa; ej: En el reposo prolongado e inmovilizado, el pesode las cubiertas de cama produce que el pié adquiera posición en"equino"- Pulsos Arteriales: FemoralPopliteoTibia posteriorPedio- Sistema venoso: Venas "Centinelas"Signo de Hommans, qué es y para qué sirve?EXAMEN OSTEO-ARTICULARSiga siempre un orden determinadoInspección: Aumento de volumen - Articulaciones- Partes blandasCambio de color de la pielDisminución de volumen de epifisis distales (Ej. Esclerodermia)Palpación: Sensibilidad - Interlínea articular- Superficies articulares- Partes blandasNódulosAumento de T° localExamen de articulaciones en columna vertebral:a) Cervicalb) Dorsal: Haga que el paciente cruce los dedos de la mano tras la nuca.Gire delante y atrás78
  • 79. Arriba - abajoc) Lumbar: Distancia dedos - suelo (en cms)d) SacroilíacasSIGNOS EXTRA ARTICULARES DE AFECCION REUMATOLOGICA(Investigue y anote aquí )TODO ENFERMO CON REPOSO PROLONGADO......DEBE SER MOVILIZADO, ASI SE EVITARACOMPLICACIONES COMO:. LAS POSICIONES VICIOSAS. LA RIGIDEZ ARTICULAR. LAS ESCARAS POR COMPRESION. LAS TROMBOSIS VENOSASETC., ETC.( Si Ud. no es capaz .. o no sabeSolicite ayuda al Kinesiólogo )EXAMEN GENITO - URINARIO:Debe excluir de su mente, que el examen genital masculino es resorte solo delurólogo y el femenino del ginecólogo.a) FEMENINOGenitales externos Forma, desarrollo según edadSecreciones - Tumores - FlujoGenitales internos - Paredes vaginales (Portruye con el pujo, tos?)- Orifico externo cuello útero- Cuerpo . Anteversoflex79
  • 80. . Retroversoflex- Fondo de saco de Douglas- Fondo de saco laterales- Anexos (palpación bimanual)- Parametriob) MASCULINOSGenitales externos - Forma, fimosis- Secreciones externas- Aumento de volumenTestículos: Consistencia, tumoraciones; epidídimo: cabezacuerpocolaConducto inguinal (Trayecto inguinal)TACTO RECTALInspección : hemorroides, plicomas, fisuras, fístulas, etc...Tonicidad del esfínter - dolorParedes de ampolla rectal - tumoresHombre = PróstataMujer = Cuerpo uterino, parametriosCaracterísticas de las deposicionesEl examen génito urinario - Ginecológico y tacto rectal debe ser realizado...... SIEMPRE! (Excepto en pediatría)No se justifica el noRealizarlo si no disponeDe una sala y mesa Ad-HocSi en la sala no hay guantesPara hacer el examen...¡Busque en otra sala... o enotro servicio.!! Encuentre guantes!!Antes de realizarlo ExpliqueMuy bien al pacienteAcerca del procedimiento,De sus ventajas y queNo significar dolor;Asegúrese que elPaciente le entiendaEXAMEN NEUROLOGICOSiempre debe ser realizarlo por todo médico, no es exclusivo del especialista.Daremos una pauta muy básica, que Ud. luego complementará (Durante suspasadas) hasta optimizar.I. CONSCIENCIAYa descrita en el examen físico general, aún así recordaremos:- Consciente, atento, vigil, atingente- Orientación temporo-espacial80
  • 81. - Hiperatención- Apremio por el alta- Inversión ciclo vigilia sueño- Excitación psico- motriz- Alucinaciones- Somnolencia- Obnubilación- Sopor- ComaINDICE DE GLASGOW (complete):- Examen MentalRecuerde siempre consignar fármacos que pudieran interferir: Diazepam,Clorpromazina - Antihistamínicos - etc.II. MOTIRICIDAD- Buscando paresias o parálisis- Compare derecho - izquierdo buscando asimetrías- Movimiento: . Contra gravedad. Contra resistencia- Movimientos anormales: . Espontáneos.ProvocadosReflejos:Cutáneos .Abdominal.Cremasteriano.Planta flexor.Planta extensor: Babinsky y sucedáneos (cuales son?)Osteotendineos .Bicipital - tricipital.Radial - cubital.Aquiliano.RotulianoPrimitivos: PalmomentonianoSucciónIII. SENSIBILIDADSi está en coma Respuesta al dolor (Foix)Sinergias flexorasoSinergias extensopronadoras81
  • 82. oSin respuesta ( muerte encefálica???? )Sensibilidad estando conscienteTactil : .Epicritica.Propopática.VibratoriaEXPLORACION DE PARES CRANEANOS (Complete):Explorar- I Olfatorio : Huele- II Optico : Campo visual- III Motor ocular común :- IV Patético :- V Trigémino :- VI Motor ocular externo :- VII Facial :- VIII Acústico – Equilibrio :- IX Glosofaríngeo :- X Neumogástrico (Vago) : Bradicardia – hipotensión- XI Espinal :- XII Hipogloso mayor :DEFINA:a) Anosmia :b) Hemianopsia :c) Cuadrantopsia :d) Amnesia :e) Paresia :f) Parálisis :g) Parastesias :h) Paraparesia :i) Tetraplejia :j) Enclaustramiento :k) Disartria :l) Dislalia :m) Ataxia :V. EXPLORACION CEREBELO- Prueba índice -nariz- Coordinación motriz- Metría82
  • 83. - Signo de RombergVI. SIGNOS MENINGEOS- Rigidez de nuca- Brudzinsky- KoerningVII. FONDO DE OJOPapila – Fovea – Venas – Arterias – Cruces – Exudados – Manchas - otrasVIII. OTROS- Flapping- Temblor fino- Nistagmus- Blesfaroclonus ++CONCLUSION EXAMEN NEUROLOGICOLa importancia del examen neurológico es tal, que permite orientarnos acerca de laetiología de un síndrome Ej.: Metabólico o Neurológico primariamente.83
  • 84. SI SU LETRA, CALIGRAFIAY ORTOGRAFIA,PERMITEN AL LECTORLEER FACILMENTE,SOLO TRADUCEQUE UD. QUIERECOMUNICARSESEGURO, CONIDEA Y CONOCIMIENTOSCLAROS......TAN CLAROS... COMO SU LETRA!!Con el examen neurológico completamos el examen físico segmentario.84
  • 85. AHORA,UD. PUEDETENER DATOS DE:- ANAMNESIS PROXIMA- ANAMNESIS REMOTA- EX. FISICO GENERAL- EX. FISICO SEGMENTARIOQUE LE AYUDARANA CONCLUIR EN UNA:HIPOTESIS DIAGNOSTICA85
  • 86. La Hipótesis Diagnóstica será confirmada odescartada con la ayuda de los exámenes deLABORATORIO.Si Ud. ha confeccionado una BUENA anamnesis y realizó un BUEN examen físico,y el laboratorio “No se ajusta” a lo esperado... PRIMA lo clínico para decidir.Los exámenes de laboratorio deben solicitarse en forma dirigida, recuerde que “Nopor disparar a la bandada se asegura cazará un pato”.LABORATORIO:(Algunos de los exámenes más frecuentes utilizables en la práctica diaria)A)BIOQUIMICOSDeterminación de: - Glicemia- Nitrógeno Ureico- Creatinina- Transaminasas- Bilirrubina- Colesterol- Electrolitos- Etc.CITOQUIMICOS OrinaB) HEMATOLOGICOSHemograma: HematocritoCaracterísticas del Glóbulo RojoGlóbulos blancos – FórmulaPlaquetasVHSDeterminación de Fe – Saturación de Transferrina – IBC86
  • 87. Coagulación: .Protrombina.TTPKElectroforesis de proteínasInmunológicosC) IMAGENOLOGICOS- Radiológicos . Rx simple. Rx contraste. Rx C/mov. (xeriógrafo). Planigrafías- Ecotomográficos- Scanner- Resonancia nuclear magnéticaD) CARDIOLOGICOS- Electrocardiograma de superficie:- ECG de esfuerzo- Test de Holter- Ecocardiograma bidimensional- Angiografía coronaria- CintigrafíasE) DIGESTIVOS:- Endoscopia digestiva alta Alta- Endoscopia digestiva baja – RSC.- colonoscopia- Mediciones HCI gástrico- ManometríaF) MICROBIOLOGICOS- Examen directo con tinción (Gram – Z. Nielsen)- Cultivo aerobio – Anarobio - Hongos- Especiales (Loefler – T. Martín – TBC)- Determinación de AnticuerposG) CITOLOGICOS- Tinción PapanicolauH) HISTOLOGICOS- Biopsia con diferentes tinciones87
  • 88. I) OTROSLaparoscopiaLaparotomía exploradoraDebe Ud. priorizar para así solicitar- Exámenes de 1ª línea Ej.: Hemograma- Exámenes de 2ª línea Ej.: Ecotomografía- Exámenes de 3º línea Ej.: Coronariografía- Complejidad mayor Ej.: AngioresonanciaTenga presente antes de solicitar un examen:¿Qué busca con él?¿Qué significa el resultado?RECUERDE...El laboratorio ayudaA confirmar o descartarLa HIPOTESIS DIAGNOSTICA queUd. planteó; DESPUESDe realizar unaBuena anamnesis yUn buen examen físicoAntes de solicitar un examenDe laboratorio INVASIVO...... piense RIESGOS vs. BENEFICIOSEl número de exámenesDe laboratorio solicitados,Está en relación directa...... con la inseguridad dequien los solicita!!!88
  • 89. Ahoraa practicarcon ejemplos clínicos!EJEMPLOS CLINICOSPaciente hombre, de 65 años, cuyo cuadro actual se habría iniciado haceaproximadamente 2 meses con disnea de mediano esfuerzo, progresiva hasta pequeñosesfuerzos; junto a esto nota aumento de volumen de extremidades inferiores de predominiovespertino, nicturia y orinas oscuras (...”Como el té cargado”); desde hace 3 semanas ladisnea se ha hecho de reposo obligándolo a permanecer en cama; el aumento de volumende extremidades se va generalizando incluye región genital y abdominal; el volumenurinario disminuye ostensiblemente. Sobrevienen accesos de tos productiva con secrecionesde color blanco y luego rosadas; los ruidos bronquiales son audibles por los familiaresquienes solicitan evaluación médica que se realizan en el domicilio y se decide trasladourgente a hospital.Anamnesis Remota:1) Antecedentes mórbidos- Disnea de grandes esfuerzos desde hace 3 años- Dolor anterotorácico opresivo en relación a esfuerzo desde hace 2 años- Hospitalizado por “Neumonía” hace 6 meses, no trae carné de alta.2) Hábitos: OH 1 lt/vino al día por más o menos 15-18 añoscon períodos de 2-3 meses de abstinencia desde su juventudTabaco20-25 cig/día desde los 20 años10-12 cig/día desde hace 3 añosDrogasDipirona 1-2 comprímidos ocasionalNo recuerda otrasFrecuencia miccional: 2-3/5-6;Ritmo intestinal: obra diariamente3) Nació en los Andes, hace 2 años vive en Santiago89
  • 90. Laborales: MineroCasado – 6 hijos (1 fallecido)Vivienda sólida, urbanizadaVive con una de sus hijas con su familia4) Familiares: Padre fallecido “Cirrosis hepática- alcohólica”Madre fallecida no recuerda causaHermanos: vivos sanosHijos: 1 fallecido a los 19 años de edad “suicidio”Examen general: - Decúbito dorsal semisentado – ortopneico- Tranquilo, cooperador. Deambulación imposible- Facies no característica. Consciente, lúcido y orientado- Peso 83 Kg. (al ingreso) Talla : 165 cms.- Contextura: Endoformo- Piel tibia, tersa; elasticidad normal; cianosis subungueal y peribucal- Sin adenopatias- Pulso: 136x’ irregular, desigual, simétrico- PA: 190/65 mmHg. Brazo derecho. Decúbito dorsal- FR: 28x’ con uso de musculatura accesoria- Tº axilar: 37,2ºCExamen Segmentarioa) Cabeza NormocráneoxantelasmasOjos en isocoria reactivaescleras ictéricasconjuntivas rojasFosas nasales permeablesCavidad oral: prótesis dentaria superior e inferiorlengua papilada – húmedab) Cuello Simétrico y móvilYugulares ingurgitudas (++) en 45ºc) Tórax Diámetro mayor antero-posterior (a-p). Edema de paredCostillas horizontales; elasticidad disminuidaDisminución de vello axilarPulmones: Excursión respiratoria disminuidaSonoridad globalmente aumentada, matidez bibasalVibraciones vocales difusamente disminuidasMurmullo vesicular disminuido y ausente en basesEspiración prolongadaEstertores medianos y pequeños bilaterales difusosRoncus y sibilancias (++)90
  • 91. Corazón: Choque de la punta en 5 espacio intercostal, línea axilar anteriorRitmo irregular 3 tonos, galopeTaquicardia más o menos 120x’Reforzamiento A2Soplo holosistólico eyectivo en foco aórticoaccesorio irradiado a carótidasSoplo holosistólico de regurgitación en apex irradiado a axila, dorso ymesocardio, más o menos III/IV.Abdomen: En batracio, circulación colateral (-)Sin dolor a la palpaciónRuidos intestinales (+)Hígado: Matidez hepática (+) Área de proyección más o menos 16 cms.Borde anterior del hígado de consistencia aumentada, sin nódulosReflujo hepato yugular (-)Bazo: Se percute entre 9-11 costilla entre línea axilar media y reborde costal, nologro palparlod) Extremidades:-Presentes y simétricas-Superiores: móviles, pulsos (+/+); hipocratismo digital (++)-Inferiores: edema desde raíz muslos, blando, signo de fóvea (+)Piel fríaPulsos femorales (+/+); pedios no logro palparTibial posterior (+/+)Hommans (+) a izquierdaEmpastamiento sensible gemelar izquierdoVenas centineles (+) bilaterales.e) Genitales: Masculinos, normales según edadEdema prepucial y escrotalTestículos en escroto, de tamaño disminuido, consistencia normalf) Tacto rectal: Esfínter tónico. Deposiciones en ampolla normalesPróstata planaExamen Neurológico:- Conciencia ya descrita- Sensibilidad (+/+)*- Motricidad (+/+)- Pares craneanos (+/+)- Signos cerebelosos (-) Romberg no explorado- Signos meningeos (-) Flapping (+)- Fondo de ojo: Aumento de brillo anteriolar; cruces arterio-venosas IISin exudados.* ( +/+ ) = presentes y simétricosHIPOTESIS DG (Complete después de leer lo que viene):1. Enumere Síntomas que encuentra en anamnesis:- - -- - -- - -2. Ordene los síntomas enumerados por Cronología de aparición:1° 5°91
  • 92. 2° 6°3° 7°4° 8°3. A su entender Cual(es) es(son) el (los) Síntoma(s) principal(es) o Eje?4. Qué datos de la Anamnesis remota le llama la atención?5. Enumere signos (del examen físico) que le parecen importantes:6. Existe, en lo descrito, algún término que desconozca? Anótelo7. Existen en lo descrito elementos clínicos que Ud. no logre relacionar con el "Contexto"del paciente?8. Qué datos complementarios le gustaría conocer?Justifique: (clínicos, no de laboratorio)9. Cuáles son, a su juicio, las posibilidades diagnósticas de este enfermo?a) f)b) g)c) h)d) i)e) j)(Las respuestas no se consignan; así Ud. deben discutirlas con su monitor...)A.Cuales de las siguientes posibilidades* Cuáles se podríanSe ajustan al paciente del ejemplo? descartar- Insuficiencia mitral92
  • 93. - Insuficiencia Hepática- Hipoxemia crónica- Tórax de aspecto enfisematoso- Sd. de condensación pulmonar- Insuficiencia cardíaca global- Infección urinaria- Líquido libre peritoneal- Cardiopatía coronaria- Síndrome anémico- Trombosis profunda venosa EEII- Embolia pulmonar- Cirrosis Hepática- Bronquitis crónica- Obesidad- Tabaquismo crónico- Arritmia de alta frecuencia- Hipertensión arterial- Insuficiencia aórtica- Enfermedad de transmisión sexual- Congestión hepática- Enfermedad neoplásica- Endocarditis infecciosa*SituacionesB.(**) SISTEMAS COMPROMETIDOSObjetivaciónRESPIRATORIO Obstrucción; derrame, congestiónCARDIACO Arritmia, soplos, yugularesHEPATICO Aumento área proyección, ictericiaRENAL Disminución diuresisVASCULAR PERIFERICO Signos trombosis venosa profunda EEIIHEMATOLOGICO ------S. NERVIOSO CENTRAL FlappingC. Recuerda Ud. cual fue el SINTOMA INICIAL?Respuesta: DISNEAPor lo tanto, es convenienteD. Pensar: Cuál de los síntomas comprometidos (**), provoca Disnea como síntomaINICIAL?Respuesta: - Respiratorio- CardiovascularAsí, ya vamos disminuyendo el espectro de posibilidades que inicialmenteplanteamos.SIGAMOS!93
  • 94. E. Recuerda que síntoma acompañó a la disnea?Respuesta : el edemaF. ...de los síntomas respiratorio y cardiovascular¿Cuál es "Motivador" de edema cuando está insuficiente?Respuesta: CardiovascularG. Es decir, nuestra hipótesis diagnóstica que tiene la 1° prioridad es:Insuficiencia cardíacaBien!OJO: El razonamiento anterior no condiciona que la hipótesis diagnóstica sea la verdaderaafección del enfermo.RECUERDE QUE EN MEDICINA NADA ES ABSOLUTO.Diagrama de flujoTabaquismo MinerocrónicoNeumoconiosis?Enfisema – LCFAHipertensiónArterialViscosidad Hipoxemia crónica HipocratismoSanguínea DigitalHipertrofia PoliglobuliaVITrombosis V.PDilatación Insuficiencia AuriculaVI Mitral funcional izquierdaF. auricular EPAContract. INSUF. CARDIACA Congestión PulmonarIZQUIERDADerrame pleural Hipertensión94
  • 95. Flujo pulmonarCoronarioVol expulsivoClaudificaciónCardiopatia Ventric. DerechoCoronaria Ascitis yugularesGasto cardíaco CongestiónHepática IctericiaFlujo P. Renal HepatomegaliaFiltración glomerularEdemas retención Na y H20 DiuresisAnalice el esquema con su monitor(No intente memorizar el Diagrama)POR QUE LA DISNEAInsuficiencia Cardíaca ArritmiaGlobal Frec. VentricularCompensadaLlenadoVentricularDescompensadaTabaquismo MineroCongestión Pulmonar NeumoconiosisBr. CrónicaTransudaciónIntersticial LCFAAlveolar Obstrucción yRestricciónPleural95
  • 96. Derrame EdemaAgudo DISNEA... Y el antecedente de alcoholismo?Por ahora, es sólo eso, un antecedente. Recuerde que no por ser alcohólico es cirrótico!... y la hepatomegalia?Puede ser congestión por la insuficiencia cardíaca derecha; o un hígado graso OH o unahepatitis viral aguda u otra causa (piense en la más lógica)Anote aquí las dudas que le quedan del ejemplo anterior...... y aclárelas con su monitorELDIAGNOSTICODIFERENCIAL .."... PERMITE ESTABLECERLAS CARACTERISTICASQUE PERMITIRAN ESTABLECERLAS DIFERENCIAS".Ejemplo:SINTOMAS SIGNOS- Coloración amarilla - Ictericiade piel y escleras - Fiebre- Prurito - Hepatomegalia96
  • 97. - Dolor abdominal - Taquicardia- Coluria - Signo de Courvoisier-Terrier- AcoliaDiagnóstico: ICTERICIA OBSTRUCTIVA - COLEDOCOLITIASIS?Diagnóstico diferencial:- Colangitis- Hepatitis aguda- Colestasia intrahepática- Cáncer cabeza de páncreas- Fasciolasis hepática- Hepatoma- Cirrosis hepática- Pancreatitis aguda- Hepatitis autoinmune- etc... Frente a un grupo de signos y síntomas, puede haber un "abanico" de posibilidadesetiológicas por lo tanto, debemos ser más detallados al pesquisar signos y síntomas. En elejemplo anterior.SINTOMAS:- Coloración amarilla de piel y escleras- Prurito- Dolor abdominal: periumbilical, manteniendo, sin relación a ingesta de alimentos,irradiado a dorso, intensidad progresiva.- Coluria y acolia- Anorexia, baja de peso de más o menos 10 kg. en 2 meses- Gran compromiso del estado general, especialmente cuadro depresivoSIGNOS:- Ictericia- T° axilar = 38°C rectal=38,6°C- Hepatomegalia- Taquicardia 120x- Deshidratado; enflaquecido (++); Peso=52 kg.; talla 178 cms.- Ganglio de más o menos 3 cms. de diámetro, supraclavicular izquierdo, duro.- Soplo holosistólico para esternal izquierdo III/IV- Pulmones con disminución del murmullo vesicular base izquierda, donde haymatidez y disminución de vibraciones vocales.- Borde anterior del hígado a más o menos 4 veces de dedo bajo el reborde costalderecho, no doloroso.- Discreta resistencia muscular epigástrica. Dolor en la palpación del ángulo costo-vertebral izquierdo, intenso.- Matidez desplazable (+)- Extremidad inferior derecha con aumento de volumen en región gemelar, sensible;venas centinelas (+)- Signo de Hommnas (+)97
  • 98. ... Es decir, detallando el interrogatorio y el examen físico, aparecen elementos quecircunscriben este "abanico" de posibilidades.Por cual se decide Ud.?Que le orientó a decidirse?RESPUESTAREVISEMOS LA TERMINOLOGIA:- Afección orgánica- Afección funcional- Síndrome- Etiolgía- Sd. Nefrótico- Sd. Nefrítico- Hemorragia digestiva alta- Unidad diagnósticaSi no logra aclararlos solo .... hágalo con su monitor98
  • 99. EJEMPLO CLINICO:Paciente de sexo femenino, de 42 años de edad, su cuadro actual se habría iniciadohace más o menos 6 meses con cefalea holocránea, pulsátil, intensa, matinal, acompañadade fotopsias y tinitus; inicialmente dura 45 min. más o menos y es cada 2 días. Luego defrecuencia diaria y de mayor duración; 3 días después de iniciado se acompaña de vómitosexplosivos, alimentarios posterior a los que aparece dolor epigástrico opresivo que cede en10 min. Por lo anterior consultó en "una farmacia" donde indicaron "Dipirona +Diazepam"; la paciente relata notar aumento de volumen facial, principalmente de párpadosdesde hace más o menos 2 meses, sin cambios de coloración de piel y que va cediendodurante el día. Junto a esto notan disnea de moderado esfuerzo que en 5 días se transformaen disnea de pequeño esfuerzo y de reposo; hay compromiso del estado general (CEG)anorexia importante, sensación nauseosa y vómitos alimentarios post prandiales precoces.Lo anterior, se exacerba hace 2 días con aumento de la disnea de reposo, ortopnea,expectoración hemoptoica, palpitaciones y dolor opresivo anterotorácico.Al interrogatorio dirigido, acusa notar aumento de volumen de extremidadesinferiores de predominio vespertino desde hace más o menos 2 años, y en cuadro actual,disminución del flujo (volumen) urinario desde el inicio de los síntomas; Nicturia (+).Anamnesis Remota:Ant. Mórbidos: - Apendicectomía en la infancia- Infecciones urinarias de repetición, se automédica con nitrofurantoina- Alergias (-)Hábitos - Tabaco: más o menos 10 cig./día hace 1 año- OH: (-) - Drogas: nitrofurantoina automedicada- Sin intolerancias alimentarias hasta antes del cuadro actual- Ritmo miccional 0-1/3 disminución de volumen orinas oscuras- Obra diariamenteGineco-Obst.: Menarquia: 11 añosRitmo menstrual: III-IV/28 dism IEl Po A1 espontáneo 14 semanas de gestaciónUltimo Papanicolau: No se ha realizadoMétodos anticonceptivos: orales hasta hace 1 añoactualmente sin MACETS: contacto de blenorragia se trató con PNC (Hace 3 años)Socio-económico: - Nació en Santiago- Labores de casa- 8° básico- Casada- Vive en sector periférico- Vivienda sólida urbanizadaFamiliares Madre fallecida durante el parto, causa?Padre fallecida causa no recuerda99
  • 100. Hermanos: 1 hombre 45 años, hipertenso-diabético1 hombre fallecido en la niñez causa?EX. GENERAL:a) Decúbito dorsal semisentada ortopnéicab) Deambulación no observadac) Facies no característicasd) Consciente, tiende a dormirse fácil, atingentee) MesomorfoPeso: 64 kgTalla: 165f) Piel pálida, tibia, turgor y elasticidad normal; equimosis en sitios de punción ++g) Sistema linfático: no pesquiso gangliosh) FC: 108x Pulso regular, firme, igual, simétricoi) PA: 230/140 mmHg en brazo derecho. 220/110 mm Hg brazo izquierdoj) T° axilar 36°Ck) Frecuencia respiratoria: 36x de tipo KusmaullExamen SegmentarioCabeza: NormocráneoOjos isocoria, reactivaEscleras limpias; conjuntivas pálidas ++Cuello: SimétricoYugulares ingurgitadas en 45° pulsos carotideos +/+Tiroides no se palpaTórax: Simétrico y móvilRetracción intrcostal ++; polipneaMamas: atroficas, sin nódulos ni secrecionesPulmonar: Excursión respiratoria disminuidaSonoridad +/+ matidez en ambas basesVibraciones vocales globalmente disminuidasMurmullo vesicular: Espiración prolongadaEstertores medianos bilaterales abundantesAusente en basesCorazón: RR2T Reforzamiento A2, soplo mesosistolico paraesternal izquierdo. II/VIFrotes pericardicosSoplo Holosistólico en apex IV/VI irradiado a axilaChoque de la punta 6° espacio intercostal linea axilar anteriorAbdomen depresible, sensible hipogastrioMatidez (+) hepáticaBorde anterior del hígado a más o menos 6 cms. bajo el, reborde costal, sensibleSoplos abdominales (-)F. lumbares indolorosPunto ureteral superior y medio izquierdo sensibleExtremidades Pulso +/+; edema extremidades inferiores ++Tacto rectal: Punto ureteral inferior izquierdo sensible; resto normalExamen Neurológico: ConscientePares craneanos +/+Reflejos osteotendineos (ROT) globalmente disminuídosSensibilidad +/+Laboratorio:- Hematocito: 26%100
  • 101. - Blancos: 6000- VHS: 36- Glicemia = 79 Mg%- Na = 128 - CA= 5.9- K = 6.8 - P=6.0- BUN = 86g%- Creatinina = 8,7 Mg%- Sedimiento de orina: Células epiteliales 0-4 x campoGB = 8-12 x campoGR = 10-14 x campoCilindros hialinos 0-2 granulosos fino 1-2 gran grueso 1Glitter cels. ++ cristales de oxalato de Ca +++Bacterias regular cantidadDensidad: Muestra escasaPH: 8- Urocultivo: E.coli <10.000 colonias, multisensible- ECG: ritmo sinusal regular QRS - 45° HBA hipertrofia AI VI- T invertida asimétrica en D1-AVL-V5-V6- Ecocardiograma: Hipertrofia VI con dilatación de la cavidadDisfunción sisto-diastólica VICrecimiento AI. Insuficiencia valvula mitralDerrame pericardio leve.- Rx. Tórax: Aumento botón aórtico, aumento silueta cardíaca a expensasdel tercer arco.Broquio fuente izquierdo horizontal.Signos de congestión vascular pulmonar bilateralImágenes intesticiales y alveolares en 2/3 inferiores bilateralDerrame pleural bilateralDE LA HISTORIA CLINICA Y DATOS DE LABORATORIO1. Enumere síntomas que se mencionan en la anamesis próxima(Haga un listado vertical)-----------------2. Enumere los parámetros del examen físico general que están alterados:----101
  • 102. -3. Enumere los parámetros del examen segmentario que le llaman la atención:4. Basado en preguntas 1-2 y 3 hacia que órgano(s) aparato(s) y/o sistema(s) orienta Ud. el(los) compromiso(s)?5. Cuáles datos de laboratorio le incomodan?6. Basado en 4 y 5, seleccione los O-A Sist. Que Ud. considere no deben descartarse7. Mencione posibles hipótesis Dg.- que Ud. puede plantear basado en la Historia clínica,laboratorio, deducciones con las preguntas 1 a 6 y con la ayuda de su monitor.Fundamente cada una de sus hipótesis.Hipótesis Fundamentosa)-b)-c)-d)-e)-f) -g) -h) -i) -j) -k) -l) -m) --RESPUESTAS - ACLARACIONES-DUDAS (ANOTELO AQUÍ)102
  • 103. EJEMPLO DE RESPUESTA:Hipótesis Diagnóstica: Fundamento.. Neumonia aguda derecha Calofrío solemneFiebrePuntada de costadoExpectoración purulentaDisneaMatidezVibraciones vocales disminuidasMurmullo vesicular disminuidasCrépitosRepuesta errónea:. Neumonia aguda derecha "Por anamnesis y examen físico"CASO CLINICO:Paciente femenino, de 34 años con antecedentes de HTA de 2 años de evolución entto. con Nifedipino 10 mg c/8 ; desde hace más o menos 6 meses cuadro de deposicionesblandas con frecuencia de más o menos 5 veces en el día y 3 en la noche; evaluada engastroenterología se indica régimen y Loperamida ; el cuadro no cede por lo que se solicitaecotomografía abdominal que objetiva "Colelitiasis" (1 cálculo en vesícula biliar de más o103
  • 104. menos 1,5 cm. único). Se propuso colecistectomía, lo que se llevó efecto hace un mes (víalaparoscopio) - sin complicaciones- 4 días después, las deposiciones se hacen másfrecuentes y líquidas; se agrega angustia, nota baja de peso de más o menos 10 kg duranteel último mes.Desde hace 3 semanas nota sudoración nocturna que la obliga a cambio de ropa 2 o3 veces en la noche, insomnio de conciliación, cambio de carácter, irritabilidad, sensaciónfebril no cuantificada.Al interrogatorio dirigido: temblor de manos; sudoración de manos, disminución defuerzas especialmente de cintura escapular, parestesias de manos, cefalea. Refiere que todala sintomatología se exacerba en el momento de la intervención.Anamnesis RemotaAntecedentes mórbidos:- No recuerda- Hábitos Tabaco: más o menos 10 cig./día hasta hace 2 mesesluego 20-25/día hasta ahora.OH: No Drogas: Nifedipino 10 mg c/8 hrsAlprazolam 50 mg c/12 hrsLoperamida 2 g c/8 hrsIntolerancia alimentaria: 4/1-2 Obra: 5/6/4-5 líquida-- Gineco Obstétrico : El P1 Ao RN: 2800 grMenarquia 11 añosFUR: 28/04/92Dismenorrea grado IIIUltimo PAP: Hace 6 meses, normalVida sexual: activa ocasionalMAC: DIU, T de Cobre, control semestral- Ambientales: Nació en LimacheVivió en Limache hasta 5 añosActualmente en SantiagoTrabajo: labores del hogarCasadaVivienda sólida urbanizadaNivel educacional: E. Media completaSuperior: Secretariado- Familiares: Madre vida sanaPadre vivoSin hermanosExamen GeneralDecúbito dorsal semisentada – inquietaDeambulación claudicanteFacies no característica – angustiadaConsciente, lúcida, hiperatenta, labilidad emocional ++Peso: 46,5 kg mesomorfa enflaquecidaTalla: 172 cms.Piel: tibia, tersa, húmeda untuosidad normal, sudoración de manosSistema linfático: sin adenopatias (-)Pulso: 128x min Regular, firme, igual, simétrico, saltónTº axilar: 37,4ºC PA: 180/90 mmHg brazo derechoFR: 28x’Examen segmentarioa) Cabeza: NormocráneoOjos en isocoria reactiva, inyección conjuntival-esclerasLimpias, - cejas normales104
  • 105. Fosas nasales permeablesBoca: húmeda, papilada, fascilacionesb) Cuello: Móvil y simétricoYugulares visibles en 45 plarot +/+Tiroides aumento volumen difuso, sin dolor,Consistencia normalc) Tórax: Simétrico, móvil, elasticidad normal enflaquecido.Pulmonar: excursión respiratoria (+) sonoridad +/+Murmullo vesicular +/+; vibraciones vocales (+/+).Corazón: Ritmo regular en 2T, aumentado A2; soplo mesosistólicoparesternal izquierda III/Vd) Abdomen: Excavado, depresible, difusamente sensibleRuidos intestinales aumentadosMatidez hepática (+)Proyección hepática 15 cmProyección esplénica no se pesquisae) Extremidades: Simétricas y móvilesMasas musculares disminuidasTemblor fino distal +++Pulsos +/+a f) Osteo articular : - Movilidad +/+b - Dolor -/-g) Urogenital: Puntos uretrales indolorosVagina amplia, pared anterior que desciende con la maniobra devalsalvaOrificio cervical externo diltación de multiparaCuerpo en AVF anexos libres parametriosNormalesTacto rectal: esfínter tónico, ampolla conDeposiciones normalesh) Ex. Neurológico:Consciencia ya descritaPares craneanos +/+Sensibilidad +/+Motricidad +/+, disminución de fuerza cinturaEscapular y pelvianaCerebelosos (-) ROT exaltados difusos1) Enumere términos que desconozca2) Enumere síntomas que pesquisa en la Anamnesis próxima3) Enumere elementos del examen físico que le llaman la atención4) Agrupe signos y síntomas según sistemas comprometidos105
  • 106. 5) Que elementos de la historia clínica le hacen pensar en afección orgánica o afecciónfuncional.6) Qué hipótesis diagnóstica plantea Ud. y porqué?Enumere síntomas que le oriente a hiper o tipo tiroidismoHIPER HIPO- Baja de peso - Intolerancia al frío- Sudor manos - Constipación- Inquietud -- -- -- -- -Enumere signos oculares del hipertiroidismo 2 aria a enfermedad de Basedow-Graves-Von Graeffe- Moebius--Enumere signos físicos del hipotiroidismoPalidezBradicardiaHipotensiónLentitud psicomotoraMacroglosiaPérdida cola cejas------------------------------------------------------------------------------------Con qué cuadros Ud. debe hacer el Dg. Diferencial delHIPERTIROIDISMO a)b)c)106
  • 107. HIPOTIROIDISMO a)b)c)AHORA, DE MAYOR DIFICULTADPaciente hombre, de 24 años, relata estar asintomático hasta hace 3 días en queinicia cuadro de instalación brusca, caracterizado por calofríos intensos que le impedían labipedestación; seguidos de sensación febril y diaforesis, la sensación febril no fuecuantificada y cedió parcialmente con ácido acetilsalicilico (500 mg. Automedicado); ladiaforesis motivó cambio de ropa de dormir en 2 oportunidades en menos de 6 horas.Xerostomia importante que motiva ingesta de líquidos a razón de 4 tazas por hora durante24 horas, la sensación febril reaparece siendo mejor tolerada y esta vez objetivada hasta38,7ºC axilar, se agrega disnea de reposo rapidamente creciente en intensidad hasta laortopnea y gran angustiaFamiliares notan coloración violcea de labios, por lo cual deciden llevarlo a AP.Antecedentes Mórbidos: (-) Vacunas (+) Alergias (-)Hábitos: Tabaco más o menos 10 cig/día desde los 16 añosOH: ocasionalSin intolerancias alimentariasFM: 2-3/0 Obra cada 2 díasHábitat: Estudiante IV año ingeniería U.Nació en SantiagoVivienda sólida urbanizada1 de 2 hermanos; vive con sus padresSituación económica adecuada (buena)Familiares Padre vivo, sanoMadre viva, hipertensa en tto; neurosis H-conv. En tto con psiquiatra ypsico-fármacosHermano: 14 años, estudiante; disléxicoExamen de ingreso- Ortopneico, angustiado- Consciente, antingente, inquieto- Mesomorfo: 70 kg Talla: 179 cms- Piel sudorosa, pálida con cianosis subungueal- Eritema circinado cara interna de muslos- Ganglios : Cervicales ++ antero y postero esternocleidomastoídeos- Supraclaviicular ++ bilateral- Axilar bilateral más o menos 3-4 a cada lado- Inguinales diámetro de 2-3 mm a 1,5 cm- Pulso 120 x’ regular, débil, igual, simétrico- PA: 90/65 mmHg- FR: 48 x’ uso de musculatura accesoria, tiraje y retracción universal- Aleteo nasal- Tº axilar: 38,5Examen segmentarioa) Cabeza NormocráneoOjos con isococoria reactivas, escleras limpias, conjuntivas pálidas107
  • 108. Fosas nasales permeablesCavidad oral: mucosas pálidas con lesiones eritematosas en paladar,Circulares de más o menos 5 mm de diámetroPiso en la boca con exudados blanquecinos “Como la sémola”Faringe congestivab) Cuello Yugulares visiblesPulsos carotideos +/+; Tiroides no palpoc) Tórax Retracción intercostalTatuaje en piel sobre apófisis coracoides izquierda.Eritema circinado en región esternal más o menos 3 cms. DediámetroFoliculitits peri areolar (Areolas mamarias)I.Pulmonar: - Excursión respiratoria más o menos 5 cm- Sonoridad (+); matidez en hemitórax izquierdo 1/3 inf.- Vibraciones vocales aumentadas en base hemitórax izquierdo- Respiración soplante base izquierda- Murmullo vesicular disminuido en base izquierda; se auscultacrepitaciones (++)- Sibilancias difusasII. Corazón Choque apéx en 5ª espacio intercostal línea media clavicularRitmo regular 2 tiempos; tonos de timbre normalNo pesquiso soplos ni frotes con maniobras.d) AbdomenExcavado,simétrico,depresibleIndoloro, ruidos intestinales aumentados,tono normalSonoridad (+); matidez desplazable dudosaMatidez hepática (+) proyección más o menos 13 cms; matidezesplénica entre 9 y 12 costilla izqda. , línea axilar media, más omenos 5 cms. bajo reborde costal izquierdoe) Extremidades móviles y simétricas. Cicatriz BCG (+)Edemas -/-Pulsos +/+g) Genitales - Masculinos de aspecto normal para edad- Edema prepucial localizado en surco balano-prepucial- Secreciones (-)- Testículos en escroto, indoloros, sin Tuh) Tacto rectal Sensible ++Inspección fisura anal con inflamación local ++No se realiza tacto digital por hipertonicidadi) Articular Movilidad +/+Sensibilidad -/-No se explora columna por gravedad del pacientej)Ex. Neurológico: Consciente, tiende a dormirsePares craneanos: Leve paresia VI derechoMovilidad +/+; reflejos osteotendineos con aumento difusoSensibilidad +/+Brudzinsky y Koerning ++Plantar indiferente bilateralFondo de ojo: Papila bordes netos; sin otras alteraciones(oftalmología)QUE OTROS DATOS PRECISA CONOCER? JUSTIFIQUE108
  • 109. ENUMERE LOS SINTOMAS QUE ENCUENTRA EN LA HISTORIA- Ordene los síntomas por orden cronológico:- Que antecedente – de la anamnesis recmota- le interesa conocer más detalladamente?Justifique si lo menciona- Enumere los signos de gravedad que Ud. pesquisa en examen físico de ingresoconsignado- A su juicio cual de los elementos clínicos no se encuentran en el “contexto” delpaciente?- Hacia que órgano, aparato o sistema orienta Ud. su mayor atención? Priorice por gravedad- Se atreve a “aventurar” hipótesis diagnóstica(s) con su(s) fundamentos respectivos?a) Fund.b) Fund.c) Fund.d) Fund.e) Fund.f) Fund.g) Fund.109
  • 110. Laboratorio inicial- pH : 7.51- Pa 02: 45 PaCO2: 19 (arterial, al aire)- Glicemia: 91 g% o BUN: 18- Hto: 30% Blancos: 18.600 VHS: 76 mm 1 hr- (Sin formula)- Orina: Prot (++) celulas epiteliales: 12-15 por campo- PH: 8 GR: AbundantesDensidad: ME GB: 8-10 por campoPiocitos aisladosEn placas: uno que otroBacterias ++- ECG: Taquicardia sinusal AQRS: + 65º complejos normales- RX. De tórax: “Condensación lóbulo inferior izquierdo completo con broncogramaaéreo y derrame laminar derecho. Bulas apicales- Expectoración: Gram directo no informadoEntonces:a) Falla respiratoria aguda Pa 02 < 60b) Neumopatia aguda izquierda RxPleuroneumonía?c) Infección urinaria? GB, Piocitos y Bacterias en orinad) Síndrome anémico Palidez, HTO: 30%e) Balanitis aguda Aumento de volumen prepucialf) Sd. Poliadenopático Ganglios pesquisadosg) Fisura anal Examen físico – dolorh) Dermatosis micótica Eritema circinadoi) Síndrome meníngeo K y B (Sd. Meníngeo)Pero un hombre, sin antecedentes mórbidos, joven, en buen estado nutritivo no tienerazón lógica para presentar la gravedad con que “debuta” su cuadro, veremos ahora elconcepto de UNIDAD DIAGNOSTICAEl paciente, 30 días después, se fue de alta con diagnósticos de :1. Meningitis aguda por Criptococcus neoformans2. Falla respiratoria agudaPleuroneumonía izquierda3. Lues secundaria4. Anemia ferropénica y hemolítica5. Estomatitis herpética y micótica6. Uretritis no gonocócica recidivante refractaria7. Fisura anal crónica ¿Mycobacterium AI?8. Neurosis reactiva – angustiosa depresiva9. Inmunocomprometido VIH +?110
  • 111. Su test de Elisa para HIV fue positivo y las pruebas de confirmación fueronpositivas en I.S.P.LA UNIDAD DIAGNOSTICA, ENTONCES,... NOS HACE PENSAR QUE...... SE TRATA DE UN PACIENTE... CON: SIDA EN ETAPA IV – CDUDAS:Conoce las disposiciones legales que debe observar antes de solicitar un VIH por Elisa?Conoce las precauciones que Ud. debe tener en el manejo de un paciente infectado por elVIH?Ud. habrá notado, que en el ejemplo (caso real) no hay datos consignados acerca desus hábitos sexuales.Frente a esto, sólo nos resta pensar en 2 posibilidades1) Se preguntó y no se consignó2) No se preguntóDifícil resultado i8nvestigar sobre los hábitos sexuales. El tema, aún constituye“incomodidad” en nuestra realidad (incluso para algunos médicos) un tabúFacilitaremos su interrogatorio dándole a conocer algunos conceptos teóricos:a) Clasificación según tendencia sexual:HeterosxualHomosexualb) Según tendencia y conducta (Según Kinsey)111
  • 112. Exper. Homosexual “Bisexual” experiencia heterosexualindicental incidental0 1 2 3 4 5 6exclusivamente más de 1 más de 1 exclusivamenteheterosexual exp. Homosexual exp. Heterosexual homosexualincidental incidentalC) Según etiología homosexualidad1. Circunstacial (ej. Cárcel, Barcos, Reformatorios, etc.)2. Sintomático (Ej. EQZ, Paranoia)3. Genuino Con personalidad .Normal(Genético) . PsicopticoSegún OMS la homosexualidad no debe considerarse como patología sino comoalternativa sexual.Método Pregunta- Directo formal Ud. es heterosexual, homosexual, bisexual o asexual?- Directo informal Ud. es “Gay”, Straight”, “Bi” o no tiene actividad sexual?- Directo “Preferencial” Ud. prefiere compañero sexual a un hombre, mujer, ambos,ninguno.- Indirecto (“Estilo de Vida”) Existen cosas en su estilo de vida como viajes recientes,prácticas sexuales “No tradicionales”, dieta, o uso dedrogas que puedan ayudar a explicar sus síntomas?- Indirecto (“Contexto clínico”) Si consulta por dolor ano-rectal por ej: pregunte:“Le molestaría que al examinarlo tome una muestra parainvestigar gonorrea anal?- Telegráfico Frente a cualquiera de sus preguntas el paciente respondesolo “Si” o “No” sin detallar (es la técnica más usada).Una vez establecida la tendencia u orientación sexual, debes preguntar acerca de:. Prácticas sexuales: Genito – genitalOro – genitalGenito – anal. Parejas sexuales: Si es la única precise si es una relación “cerrada” (Monogamo)o “abierta” (2 o más personas).Precise acerca de “infedelidad de riesgo”112
  • 113. Investigue si el o la paciente conoce los “antecedentes sexuales”De su(s) pareja(s).Antecentes de enfermedades de transmisión sexual- Utilice términos sencillos para interrogar- (Hay... ETS que-pueden- no ser considerables como ETS por el paciente)- En nuestro medio suele usarse términos “folklóricos” para definirlas:- Ej: -“Resfriado inglés”=Gonorrea o blenorragia-“Orine contra el viento después de tomar cerveza”= Disuria de la uretritis-“Flores blancas”=Flujo, leucorrea (Vulvovaginitis)Conozca algunas de las más frecuentes enfermedades de transmisión sexual:a) “Tradicionales” .Gonorrea, blenorragia (uretral, anal, faringea).Infección por Clamidias (uretrisis no-gonocócica, linfogranuloma).Prostatitis bacteriana.Sífilis o LuesPrimaria o secundaria,Latente precozLatente tardíaTerciariab) Virales Herpes tipo IICondiloma acuminadoHepatitis A,BCitomegalovirusc) Inf. Entéricas ShigellosisCampylobacterAmebiasisGiardiasisd) Ectoparsitos Sarcoptes scabiei (Sarna)Ptirus pubis (“ladillas”)TricomonasCándidase) Traumáticas* Injurias rectalesHemorroides – fisura – fístulas – cuerpo extrañoInjurias genitalesEdema prepucial, vulvitis traumática, traumatismo escrotalCondiciones dermatológicasReacciones alérgicasf) Condiciones relacionadas con HIV y SIDAc - Linfoadenopatíasd - Diarreae - Anemia, leucopenia, trombopeniaf - Enf. Características113
  • 114. * No infecciosas pero secundarias a la práctica sexualEs conveniente conocer las ETS para asíOrientar y facilitar el interrogatorio.Si Ud. considera que es preciso solicitarTest de Elisa para H.I.V. a un paciente, esSu obligación informarlo, realizar una consejeríaPre-test y luego su consentimiento paraProceder.Dudas aclárelas de inmediato con su monitorSIGNOS DE GRAVEDADMuchas veces nos vamos a enfrentarA un paciente que “se ve bien”PERO...A veces, el paciente que “se veía bien”Ahora, minutos u horas después, estámal, grave... o ...y esto es PORQUE...“los enfermos se ven bien, hasta que se ponen mal”Tal vez, ese enfermo que se “veía bien”Tenía elementos, en la historia clínica, enEl examen físico... que hacían PRESAGIAR elAgravamiento, y por lo tanto, en laMayor parte de los casos, PUDO SERPREVENIDO!!Algunos Signos de gravedad:. Taquicardia. Inquietud psicomotora. Excitación psicomotora. Arritmias. Polipnea, aún con examen pulmonar normal. Convulsiones (en una embarazada por ej). Llene capilar lento114
  • 115. . Focalización neurológica. Secreciones bronquiales que no puede eliminar. Cianosis. Hipotensión y oliguria. Sudoración. etc...Si encuentra estos signos y su CRITERIO le hace sospechar, que en el contexto delpaciente constituye(n) gravead... obligue que el paciente sea evaluado por el médicoresidente de turno del servicio.EJERCICIO PRACTICO:Camine por la sala dónde se encuentran los pacientes.Mire a un grupo de pacientes, uno por uno y señale cuál de ellos está......Más pálido que el resto del grupo...-Cianótico-Polipneico-Ictérico-Hiponutrido-Edematoso-Disneico-Deshidratado-Atento-Triste-Asustado-Febril-"Solo"-Grave...Ahora, compare sus observaciones con la de cada una de sus compañeros de grupo, yluego, con su monitor.115
  • 116. RECUERDEQUE NO DEBE IMITARA LOS MEDICOS, DEBESER MEDICO!Ud. se dará cuenta quienes son Médicos a través de las Acciones que observará.Ejemplo: -Examinar a los pacientes- Preguntar ajustándose al lenguaje del paciente- Saber el nombre de su(s) paciente(s)- Escuchar a los pacientes- Explicar al paciente el porqué de los exámenes (Ventajas v/s dudas)- No mira el reloj cuando va a completarse su jornada en el establecimiento,sino que mira al enfermo...- Intentar que el paciente esté el menor número de días hospitalizado- Detectar signos de gravedad y proceder- Se percata que, el examen de laboratorio que está mirando, corresponde alpaciente y no a otro (que no es mirado).EVALUE PACIENTES NO EXAMENES!!116
  • 117. CONSEJOS PARA LA"VIDA COTIDIANA"g - Asegúrese que el primer contacto con el paciente, generalmente pobre, quejumbre,con "olores no habituales" y que no le entienda... no vaya a construir una CRISISVOCACIONAL.Si ya probó, si no hay rechazo, si sus superiores y colegas lo ayudan, si supaciente... le CREE... siga adelante... a pesar de lo que le puedan decir!"Si varios de sus compañeros quieren bañarse en la pileta de la FACULTAD en elinvierno a las 06:00 hrs. de la mañana solo con traje de baño... y esto a Ud. no le gustahacerlo......... NO LO HAGA!!...No ejecute acciones porque"Todos lo hacen", "es bien visto",o "es lo que le gusta a lossuperiores"... haga las cosas117
  • 118. Porque... Ud. decidió hacerlas!!EL ALUMNOLa carrera de Medicina, es "especial", diferente, muchas veces más prolongada, demayor duración que otras (7 años) que indudablemente traerán consigo la motivación decambios, cuestionamientos, madurez, etc.Al comenzar el III año, el iniciarse en la práctica clínica, se enfrentará la primeracrisis vocacional, empieza a ser médico.En el V año, el alumno se compara con sus compañeros de la Enseñanza Media, quesiguieron carreras de menor duración y que ya están ejerciendo, la mayoría están casados yformando una familia... el alumno de Medicina aún es alumno... y sobrevive la segundacrisis vocacional.En VII año, durante el internado, mira el futuro, la competencia, los concursos paralos diversos cargos, la ansiedad por la ultrasubespecialización, el deterioro de la imagen delmédico, que cada vez es mayor... y sobreviene la tercera crisis vocacional.Cada vez que sus preocupaciones, dudas, problemas inherentes a su edad, le alterensu ritmo de estudios y deterioren su rendimiento académico, acérquese a su monitor, a sudocente y convérselo, tal vez sus consejos le ayuden.Recuerde siempre que el ser médico no le asegura "inmunidad" para los problemasde la vida.118
  • 119. IATROGENA("Iatro" = Médico)Reacción adversa de un procedimiento para el diagnóstico o tratamiento realizadopara beneficio del paciente.Las Iatrogenias más comunes:I. Uso de antibióticos ResistenciaSelección floraII. Manejo de vía aérea Toxicidad por oxígenoIntubación orotraquealAspiración secrecionesVentilación mecánica: - infección- barotraumaIII. Uso de anticoagulantesDosis baja TromboembolismoDosis alta HemorragiasIV. Manejo vía urinaria InfecciónTraumatismoV. Nutrición Hipoglicemias - Hiperosmolaridad- Disfunción hepática- DiarreasVI. Interacciones de drogas potenciación - Insuficiencia RenalVII. Movilización, escarasVIII. Del transporte de paciente crítico119
  • 120. IX. Del alta precozX. De la escasa comunicación con:a. El enfermo ("Ud. no me dijo que la traquectomia me dejaría sin hablar...!!!)b. Familiares ("La trajimos por dolor en las articulaciones"... y ahora está en laUCI???)Familiares ("La trajimos por la depresión alta"... y ahora lo encontramoshemipléjico... no se cual será su médico pero mejor me lo llevo a una clínica???...especial énfasis en la relación con los familiares. La familia está aprensivafrente a la enfermedad de uno de sus miembros (padre-hermano-hijo-etc) y tienederecho de saberqué está ocurriendo,qué va a ocurrir,qué puede ocurrir.No olvidar que la familia NO SABE MEDICINA, NO ENTIENDE NUESTROLENGUAJE; por lo tanto debemos asegurarnos que nos entienda.La CREDIBILIDAD DEL MEDICO no se logra alcanzar con nadie más, conningún otro miembro del equipo de salud... por lo tanto no delegue la función... converseUSTED con la familia.c. El resto del equipo de salud: (médicos - enfermeras - auxiliares - tecnólogos -kinesiólogo - nutricionista)El equipo integrado comete menos iatrogenia que el individuo aislado.PERMITA que le hagan críticas, acéptelas, será laúnica forma de conocer, reconocer y corregirSus erroresXI. Iatrogenia por "Infraestructura Técnica".- Inadecuada Ej: Monitorización- Inexistente si las alarmas no funcionan!!- SobreutilizadaCOMO, CUANDO. Darle la noticia a su paciente que su enfermedad es incurable?. Explicar a su enfermo que debe ser trasladado a la UTI?. Que fue necesario amputar?. Que de ahora en adelante su vida depende exclusivamente de la diálisis?. Dar la noticia a los familiares de su paciente que este falleció inesperadamente?120
  • 121. . Qué la extrema gravedad actual de su paciente se debe a una infección nosocomial u otraiatrogenia?...Con la experiencia,y su criterio... podrá responder!" La enfermedad de ser médico""La profesión médica depara múltiples satisfacciones pero generatambién problemas y consecuencias adversas para quien la ejerce.Es un estilo de vida para el que hemos sido preparados en laUniversidad con el ejemplo de nuestros maestros. Sin embargo, laduda constante, la sensación de culpa, el exagerado sentido de laresponsabilidad, se traducen en la imposibilidad del merecidodescanso, y en una dedicación casi obsesiva a la medicina.Todo lo anterior conlleva serías dificultades para el propiomédico y su familia...Pero a pesar de todo, sigue siendo una profesión hermosa".SUERTE!121
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