PUEP ENARM 2013
Módulo de Infectología
Dr. Pedro Martínez Ayala
R2 de Infectología
INCMNSZ
CONTENIDO
1ro. Marzo 2013 Enfermedades de transmisión
sexual
• Gonorrea
• Sífilis

• Linfogranuloma venéreo
• Enfermedad p...
CASO 1
• Masculino de 21 años originario de Veracruz,
previamente sano. Con antecedente de inicio de vida
sexual activa a ...
1. Cuál es el diagnóstico más
probable?
•
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A. Gonorrea
B. Herpes
C. Ureaplasma urealyticum
D. Micoplasma
E. Tricho...
2. Tratamiento de elección?
•
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A. Aciclovir
B. Doxiciclina
C. Levofloxacino
D. Ceftriaxona
E. Penicilina
3. El medio de cultivo ideal para la
bacteria anterior es:
•
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A. Lowenstein-Jensen
B. Saboraud
C. Thayer-Martin
D....
4. Agregarías algo al tratamiento?
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A. azitromicina
B. NO
C. Medidas locales
D. pláticas respecto a la importancia...
5. Puedes ver durante su evolución las
siguientes manifestaciones
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A. Meningitis aséptica
B. Guillain-Barre
C. E...
DIAGNÓSTICO CLÍNICO URETRITIS
• Definición:
• Descarga mucopurulenta
• 5 o más leucos por campo en la microscopía
• Estera...
GONORREA
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Neisseria gonorrhoeae/diplococo gram negativo.
1. Infección asintomática
2. Faríngea
3. Diseminada (rash...
GONORREA
• Diagnóstico:
• Tinción de gram 95% de sensibilidad en descarga uretral
sintomática.
• Muy poco sensible en cerv...
GONORREA
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•

TRATAMIENTO
Resistencia antimicrobiana a tetraciclinas y penicilinas.
Emergencia de resistencia a fl...
CASO CLÍNICO 2
• Femenina de 20 años de edad previamente sana. Refiere
inicio de vida sexual activa desde hace 6 meses. Re...
1. Cuál es el diagnóstico más
probable?
•
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•

A. Cervicitis herpática
B. Cervicitis gonocócica
C. Gonococemia disemin...
2. Por la forma de presentación que estudios
de extensión ameritaría la paciente?
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A. Medición de complemento
B. S...
3. La prueba con mayor sensibilidad en
este caso es:
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A. Clínica
B. PCR
C. Tinción de gram
D. Exploración vagina...
4. Tratamiento de elección?
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A. Tetraciclinas
B. Meropenem
C. Ceftriaxona + azitromicina
D. Cefixime + levofloxa...
5. La mortalidad asociada a este tipo
de presentación es de:
•
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A. 75%
B. 50%
C. 25
D. 10%
E. 2%
Deficiencia de los componentes
tardíos del complemento
• Predisposición a infecciones diseminadas por gonococo y
meningoco...
CASO CLÍNICO 3
• Masculino de 32 años previamente sano.
Acude a valoración por una lesión ulcerosa en
pene indolora de 3 d...
1. Cuál es el diagnóstico más
probable?
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A. Sífilis
B. Chancroide
C. Herpes simple
D. Granuloma inguinal
E. úlce...
2. Por la presentación clínica, en que estadio es
más probable que se encuentra la enfermedad?
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A. Primaria
B. S...
3. Para confirmar el diagnóstico
necesitas:
•
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A. Cultivo de sangre positivo
B. VDRL positivo a títulos altos
C. C...
4. Una vez confirmado el Dx que
tratamiento le darías?
• A. Penicilina acuosa 18-24 millones de U por
día
• B. Azitromicin...
5. El periodo de incubación descrito para
esta enfermedad en esta etapa es de:
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A. 4 semanas
B. 21 días
C. 1 sem...
ULCERAS GENITALES
• DOLOROSAS
Haemophilus ducreyi (linfadenopatías regionales)
Herpes simple (asociado a fiebre)

• NO DOL...
SÍFILIS
• Treponema pallidum
• Manifestaciones clínicas en 3 etapas:
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Primaria: Chancro
Secundaria: Rash...
DIAGNÓSTICO
• Primaria: Serología usualmente negativa, utilidad del campo
oscuro.
• Secundaria y terciaria: Pruebas trepon...
CAUSAS DE VDRL FALSOS POSITIVOS
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Virus (mononucleosis/hepatitis)
Drogas (narcóticos)
Reumatoide artritis/fiebre re...
TRATAMIENTO
• Primaria: Penicilina benzatínica 2.4 millones de U DU.
• Secundaria: Penicilina benzatínica 2.4 millones de ...
4. Caso clínico
• Masculino de 25 años con historia de promiscuidad
(HSH). Acude a valoración por cuadro de 1 semana
de ev...
1. El cuadro anterior es compatible con
• A. Sífilis primaria + fenómeno de Lucio
• B. Sífilis secundaria + reacción de Ma...
2. En qué fase se observa más
comúnmente dicha reacción?
•
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A. Primaria
B. Secundaria
C. Terciaria
D. Misma incide...
3. El tratamiento de elección es:
• A. Antiinflamatorios cada 4 hrs por un periodo
de 24-48 hrs
• B. Suspender la penicili...
Reacción de Jarisch-Herxeimer
• Reacción sistémica
• Inicia 1-2 hrs posteriores al tx inicial de la
sífilis.
• Particularm...
5. CASO CLÍNICO
• Masculino de 30 años acude a consulya por
descarga uretral y disuria. Refiere
recientemente actividad se...
1. Cuál es el diagnóstico más
probable?
•
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A. Linfogranuloma venéreo
B. Donovanosis
C. Herpes simple
D. Gonorrea
E...
2. Qúe serotipos son los más comúnmente
relacionados a este padecimiento?
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A. L1, L2, L3
B. L4, L5, L6
C. 6,11, ...
3. Manifestación clínicamente comúnmente
encontrada en este padecimiento?
• A. Linfadenopatía inguinal significativa (sign...
4. El diagnóstico lo confirmas con:
•
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A. PCR (NAATs)
B. Campo oscuro
C. Tinción de gram en secreción
D. Hemoculti...
5. Tratamiento de elección:
•
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A. Doxiciclina 100 mg c/12 hrs por 21 días.
B. Aciclovir 400 mg c/8 hrs durante 1 s...
LINFOGRANULOMA VENÉREO
• Clamidia trachomatis.
• Serotipos L1, L2 y L3.
• Úlcera indolora seguido de linfadenopatía inguin...
6. CASO CLÍNICO
• Femenina de 23 años. Previamente sana. Soltera.
IVSA 17 años. 5 parejas sexuales. Se refiere
sexualmente...
1. Cual es el diagnóstico más
probable?
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•

A. Endometritis
B. Embarazo ectópico
C. Enfermedad pélvica inflamatoria...
2. El diagnóstico confirmatorio se
realiza por:
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A. Biopsia endometrial
B. PCR en secreción cervical
C. Medición...
3. Cuál es la etiología microbiana más
probable?
•
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A. Aerobios y anaerobios
B. Gonococo
C. Clamidia
D. Streptococ...
4. Cuál es el tratamiento de elección?
•
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•

A. Ceftriaxona
B. Azitromicina
C. Clindamicina + gentamicina
D. Metronid...
5. Debe darse tratamiento a su
compañero sexual?
• A. Sólo si el contacto fue dentro de los 60 días
previos del inicio de ...
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
• AGENTES ETIOLÓGICOS:

• A. Relacionado a enfermedades de transmisión sexual:
Gonococo y ...
Diagnóstico
• 1. Dolor a la movilización del cérvix
• 2. Hallazgos adicionales
-Fiebre
-Aislamiento de Clamidia o N gonorr...
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS MÁS
ESPECÍFICOS
• 1. Evidencia de endometritis por biopsia endometrial
• 2. USG transvaginal o RMI ...
TRATAMIENTO
• 1. Indicaciones de hospitalización
-Embarazo
-Toxicidad sistémica
-Absceso tubo-ovárico
• 2. Complicaciones
...
Regímenes de Tx parenteral
Regímenes de Tx oral
CONTINÚA EL CASO
• Se agregó dolor en hipocondrio derecho
asociado a náuseas. Se realizó USG de hígado
que descartó coleci...
6. En base a lo anterior que
complicación sospecharías?
•
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A. Absceso tubo-ovárico
B. Perihepatitis gonocócica
C. ...
7. Qué intervención ha demostrado la
reducción de la incidencia de EPI?
• A. Escrutino para infección por clamidia anual
e...
PERIHEPATITIS GONOCÓCICA
• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
• Descrito inicialmente con salpingitis gonocócica
• Subsecuenteme...
• El escrutinio anual para la detección de
clamidia en mujeres sexualmente activas< 25
años ha demostrado reducción de la
...
7. CASO CLÍNICO
• Masculino de 45 años acude a valoración por cuadro
de tres semanas de evolución caracterizado por
disnea...
1. Cuál es el agente etiológico más
probable de esta enfermedad?
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A. Estreptococo penumoniae
B. Histoplasma caps...
2. Cuál es el tratamiento inicial más
apropiado?
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A. Iniciar TARAA
B. Tmp/smx c/8 hrs
C. Anfotericina B
D.Rifampic...
3. La cuenta de CD4 probable que
presenta este paciente es de:
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A. CD4<350
B. CD4<300
C. CD4<250
D. CD4<200
E. C...
4. Una vez confirmada la infección, que
esquema administrarías para prevención
secundaria?
•
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A. Bactrim
B. Azitro...
5. Cómo confirmarías el diagnóstico?
•
•
•
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•

A. BAL en búsqueda de quistes
B. BAL en búsqueda de diplococos lanceolados...
8. Caso Clínico
• 1. Masculino de 30 años con historia de infección
por VIH sin tratamiento previo. IVSA a la edad de
15 a...
1. Cuál es la siguiente prueba más
apropiada?
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A. Biopsia cerebral estereotáctica
B. PET cerebral
C. RMI cerebra...
2. Una vez confirmado el diagnóstico
más probable cuál es el tx de elección?
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A. Dotbal + dexametasona
B. Pirime...
3. Qué complicación esperas durante
las primeras semanas del tratamiento?
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A. Fiebre persistente
B. Pérdida de p...
4. Cuál es la etiología más probable?
•
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A. Micobacterium tuberculosis
B. Coccidiodes immitis
C. Estreptococo pneu...
5. Cuál es la duración del Tx?
• A. Bactrim hasta cuenta de CD4 >200
• B. Fluconazol en mantenimiento hasta cuenta
de CD4>...
Caso Clínico
• Masculino de 36 años, originario de Tijuana con
diagnóstico previo de infección por VIH sin
tratamiento. Ac...
1. Cuál es el diagnóstico más
probable?
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•

A. Infección por micobacterium avium
B. Infección por histoplasma capsu...
2. En base a el resultado de PPD
consideras:
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A. Iniciar tx para tb latente con isoniacida
B. Iniciar tratamient...
3. El diagnóstico más probable se sospecha
con el siguiente número de CD4:
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A. CD4<200
B. CD4<350
C. CD4<50
D. C...
Caso clínico
• Masculino de 38 años con antecedente de
drogadicción y prostitución. Acude a valoración
por cuadro de 2 sem...
1. Cuál es el diagnóstico etiológico más
probable?
•
•
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•

A. Criptococosis meníngea
B. Absceso cerebral piógeno
C. Tox...
2. Cómo confirmarías el Dx?
•
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•
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•

A. Serología
B. Ag sérico
C. CV en LCR
D. Biopsia por estereoataxia
E. Resonancia m...
3. Cuál es el tratamiento de elección?
•
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•

A. Dotbal
B. Radioterapia
C. Terapia antiretroviral
D. Pirimetamina
E. A...
4. La patogénesis de esta enfermedad
está ocasionada por:
•
•
•
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•

A. Diseminación hematógena
B. Diseminación linfática
...
5. El huésped habitual de esta
infección es:
•
•
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A. El perro
B. El gato
C. Anopheles
D. Triatoma
E. El cerdo
Caso Clínico
• Masculino de 23 años con diagnóstico de
infección por VIH de forma asintomática
debido a pareja seropositiv...
1. Cuál sería la conducta respecto al
inicio del TARAA?
•
•
•
•
•

A. Iniciar TARAA
B. Esperar hasta que los CD4<200
C. Es...
2. Si iniciara TARAA cuál sería el
esquema indicado?
•
•
•
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•

A. Tenofovir/emtricitabina/efavirenz
B. Lopinavir/ritonavi...
3. La siguiente es una indicación de iniciar
TARAA independientemente de la cuenta
de CD4:
•
•
•
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•

A. CV>100,000 c/ml
B...
•
•
•
•
•

4. El siguiente fármaco pertenece a la
familia de los inhibidores de transcriptasa
reversa no nucleósidos:
A. Z...
5. Cuáles son las fases descritas de la
historia natural de la infección por
VIH?
• A. Aguda, crónica asintomática, crónic...
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA
•
•
•
•
•

Virus de RNA/Transcriptasa reversa
Familia: retroviridae
Genero: lentiviru...
HISTORIA NATURAL
Diagnóstico
• 1 ELISAS positivos

• 1 Western-Blot confirmatorio
Reactividad a 2 de los siguientes antígenos: p24,
gp41, y...
INDICACIONES DE INICIO DE TARAA
•
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•

En base a CD4
CD4<500 (AII)
CD4<350 (AI)
Se continúa investigando el punto de cor...
Opciones de tratamiento
• Puntos a considerar:

•
•
•
•

Adherencia
Hombre/mujer
Comorbilidades
Estado inmunológico
Esquemas recomendados
• Tenofovir/emtricitabina/efavirenz

• Lamivudina/abacavir/efavirenz

• TFD/FTC o ETC/ABC + lopinavi...
INFECCIONES OPORTUNISTAS
ASOCIADAS A VIH
PERLAS CLÁSICAS
• <200 CD4 PCP causas + común de neumonía
• <200 CD4 cefalea + fiebre= criptococosis
meníngea
• <200 CD4 +...
PROFILAXIS
Neumonía x PCP
• Pneumocistis Jirovecii.
• Hongo ubicuo que infecta a la mayoría de las
personas en la infancia.
• Causa +...
Diagnóstico y tratamiento
• BAL tiene 90% de sensibilidad en la
visualización de los quistes
• Tinción de grocott

• Tmp/S...
TOXOPLASMOSIS
•
•
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•
•

Toxoplasma gondii
Protozoo intracelular obligado
Causa + común de tumor de SNC en VIH
Reactivació...
Tratamiento
• Pirimetamina + sulfadiazina
• Pirimetamina + clindamicina
• Si no hay mejoría clínica en 14 días el diagnóst...
Criptococosis
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•

Criptococo neoformans
Causa + común de meningoencefalitis en VIH
Signos meníngeos sólo en 2...
Tratamiento
• Anfo B 0.7 mg/kg + flucitosina 100 mg c/24 hrs
• Vigilar datos de hipertensión intracraneal

• Suelen requer...
TB/MAC
• Tb puede presentar a cualquier cuenta de CD4
• MAC <50 CD4
• PPD se considera positivo si induración 5 mm
o mayor...
Tb latente y VIH
• Investigar de rutina en todos
• Tb latente + VIH reactivación de 10% x año
comparado con 10% de por vid...
MAC
•
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Micobacterium avium/intracellulare
Ubicuo
CD4<50 Usualmente infecciones diseminadas
Triada clínica: Fiebre + ...
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01 infectologia

  1. 1. PUEP ENARM 2013 Módulo de Infectología Dr. Pedro Martínez Ayala R2 de Infectología INCMNSZ
  2. 2. CONTENIDO 1ro. Marzo 2013 Enfermedades de transmisión sexual • Gonorrea • Sífilis • Linfogranuloma venéreo • Enfermedad pélvica inflamatoria • VIH
  3. 3. CASO 1 • Masculino de 21 años originario de Veracruz, previamente sano. Con antecedente de inicio de vida sexual activa a la edad de 16 años. Comenta múltiples parejas sexuales con uso de condón irregular. Acude por cuadro de 1 semana de evolución con disuria, descarga uretral purulenta y polaquiuria. A la EF se no se observan lesiones ulcerosas y se realizó tinción de gram en secreción purulenta por la uretra, la cual mostró cocobacilos gram negativos.
  4. 4. 1. Cuál es el diagnóstico más probable? • • • • • A. Gonorrea B. Herpes C. Ureaplasma urealyticum D. Micoplasma E. Trichomonas vaginalis
  5. 5. 2. Tratamiento de elección? • • • • • A. Aciclovir B. Doxiciclina C. Levofloxacino D. Ceftriaxona E. Penicilina
  6. 6. 3. El medio de cultivo ideal para la bacteria anterior es: • • • • • A. Lowenstein-Jensen B. Saboraud C. Thayer-Martin D. Bordet-Gengou E. Agar sangre
  7. 7. 4. Agregarías algo al tratamiento? • • • • A. azitromicina B. NO C. Medidas locales D. pláticas respecto a la importancia del sexo seguro • E. Vancomicina
  8. 8. 5. Puedes ver durante su evolución las siguientes manifestaciones • • • • • A. Meningitis aséptica B. Guillain-Barre C. Esclerosis múltiple D. Rash, tenosinovitis, poliartralgias E. Endocarditis
  9. 9. DIAGNÓSTICO CLÍNICO URETRITIS • Definición: • Descarga mucopurulenta • 5 o más leucos por campo en la microscopía • Esterasa leucocitaria positiva • 1. URETRITIS GONOCÓCICA • 2. NO GONOCÓCICA • A. Clamidia trachomatis • • • • B. Mycoplasma genitalium C. Ureaplasma Urealyticum D. Trichomonas vaginalis E. Herpes simple tipo 1
  10. 10. GONORREA • • • • Neisseria gonorrhoeae/diplococo gram negativo. 1. Infección asintomática 2. Faríngea 3. Diseminada (rash, tenosinovitis, artritis) • HOMBRES • A. Uretritis • B. Epididimitis • • • • MUJERES A. Cervicitis mucopurulenta B. Enfermedad pélvica inflamatoria C. Absceso de glándula de Bartholin
  11. 11. GONORREA • Diagnóstico: • Tinción de gram 95% de sensibilidad en descarga uretral sintomática. • Muy poco sensible en cervicitis purulenta • PCR: Ha sustituido prácticamente al cultivo. • Thayer-Martin (Vancomicina, colistina y nistatina) medio selectivo.
  12. 12. GONORREA • • • • • • TRATAMIENTO Resistencia antimicrobiana a tetraciclinas y penicilinas. Emergencia de resistencia a fluoroquinolonas. Infección COEXISTENTE con Chlamydia: 15-25% en Hombres 25-50% en Mujeres. • Tx actual recomendado: Ceftriaxona 125 mg IM 1 dosis + Azitromicina 1 g por 1 dosis.
  13. 13. CASO CLÍNICO 2 • Femenina de 20 años de edad previamente sana. Refiere inicio de vida sexual activa desde hace 6 meses. Refiere ha tenido sólo 2 parejas sexuales con uso irregular de preservativo. Acude a valoración por cuadro de fiebre de tres días de evolución asociado a dolor faríngeo y rash eritematoso difuso asociado a artralgias y secreción purulenta por la vagina. A la ginecológica se observa una cervicitis purulenta que a la tinción de gram muestra diplococos gram negativos intracelulares.
  14. 14. 1. Cuál es el diagnóstico más probable? • • • • • A. Cervicitis herpática B. Cervicitis gonocócica C. Gonococemia diseminada D. Cervicitis por trichomonas E. Lupus eritematoso generalizado
  15. 15. 2. Por la forma de presentación que estudios de extensión ameritaría la paciente? • • • • A. Medición de complemento B. Serología para virus hepatitis B C. Medir esteroides urinarios D. Solicitar niveles séricos de inmunoglobulinas • E. Ninguno
  16. 16. 3. La prueba con mayor sensibilidad en este caso es: • • • • • A. Clínica B. PCR C. Tinción de gram D. Exploración vaginal E. RMI de pelvis
  17. 17. 4. Tratamiento de elección? • • • • • A. Tetraciclinas B. Meropenem C. Ceftriaxona + azitromicina D. Cefixime + levofloxacino E. Clindamicina + gentamicina
  18. 18. 5. La mortalidad asociada a este tipo de presentación es de: • • • • • A. 75% B. 50% C. 25 D. 10% E. 2%
  19. 19. Deficiencia de los componentes tardíos del complemento • Predisposición a infecciones diseminadas por gonococo y meningococo. • Tendencia a la recurrencia. • Baja mortalidad (aproximadamente 2%).
  20. 20. CASO CLÍNICO 3 • Masculino de 32 años previamente sano. Acude a valoración por una lesión ulcerosa en pene indolora de 3 días de evolución. A la EF sin adenopatías, de consistencia dura, no dolorosa, sin descarga uretral. Refiere tener vida sexual activa con múltiples parejas y uso inconsistente de condón.
  21. 21. 1. Cuál es el diagnóstico más probable? • • • • • A. Sífilis B. Chancroide C. Herpes simple D. Granuloma inguinal E. úlcera de los chicleros
  22. 22. 2. Por la presentación clínica, en que estadio es más probable que se encuentra la enfermedad? • • • • • A. Primaria B. Secundaria C. Terciaria D. Fase bacterémica E. Localizada
  23. 23. 3. Para confirmar el diagnóstico necesitas: • • • • • A. Cultivo de sangre positivo B. VDRL positivo a títulos altos C. Campo oscuro positivo D. Cultivo de herida positivo E. Serología para VIH positiva
  24. 24. 4. Una vez confirmado el Dx que tratamiento le darías? • A. Penicilina acuosa 18-24 millones de U por día • B. Azitromicina 1 g VO DU • C. Penicilina benzatínica 2.4 millones de U DU • D. Aciclovir 400 mg c/8 hrs por 5 días • E. Atripla 1 tableta VO c/24 hrs
  25. 25. 5. El periodo de incubación descrito para esta enfermedad en esta etapa es de: • • • • • A. 4 semanas B. 21 días C. 1 semana D. 3 meses E. 48 hrs
  26. 26. ULCERAS GENITALES • DOLOROSAS Haemophilus ducreyi (linfadenopatías regionales) Herpes simple (asociado a fiebre) • NO DOLOROSAS Sífilis (Chancro duro) Linfogranuloma venéreo x clamidia trachomatis (Signo del Surco/linfadenopatía inguinal) Granuloma inguinal x Klebsiella granulomatis (úlceras de localización anogenital que dejan fibrosis al sanar en el área inguinal)
  27. 27. SÍFILIS • Treponema pallidum • Manifestaciones clínicas en 3 etapas: • • • • • • • • • Primaria: Chancro Secundaria: Rash generalizado que afecta palmas y plantas, condiloma lata, además de alopecia. Terciaria: 33% de los pacientes NO tratados. A. Neurosífilis B. Cardiovascular -Meningitis linfocítica -Aneurisma aórtico -Enfermedad cerebrovascular - Insuficiencia aórtica -Artropatía de Charcot -Tabes dorsalis C. Gomas - Lesiones destructivas granulomatosas
  28. 28. DIAGNÓSTICO • Primaria: Serología usualmente negativa, utilidad del campo oscuro. • Secundaria y terciaria: Pruebas treponémicas y NO treponémicas fuertemente positivas.
  29. 29. CAUSAS DE VDRL FALSOS POSITIVOS • • • • Virus (mononucleosis/hepatitis) Drogas (narcóticos) Reumatoide artritis/fiebre reumática Lupus/lepra
  30. 30. TRATAMIENTO • Primaria: Penicilina benzatínica 2.4 millones de U DU. • Secundaria: Penicilina benzatínica 2.4 millones de U por semana por tres semanas. • Terciaria: Penicilina G cristalina acuosa 18-24 millones de U por 1014 días. • RESPUESTA AL TRATAMIENTO: • Reexaminar clínica y serológicamente a los 6 y 12 meses. • Considerar falla al tratamiento si persisten síntomas o si las pruebas no treponémicas (VDRL/RPR) muestran un incremento sostenido. • Penicilina benzatínica 2.4 millones de U por semana por tres semanas.
  31. 31. 4. Caso clínico • Masculino de 25 años con historia de promiscuidad (HSH). Acude a valoración por cuadro de 1 semana de evolución asociado a exantema papular diseminado que involucra palmas y plantas. Refiere fue tratado hace 2 meses con antibiótico no especificado por una lesión en pene. Por lo anterior solicitas VDRL el cual resultó positivo e inicias tx con penicilina benzatínica. Posterior al tratamiento inició con escalosfríos, fiebre y taquicardia.
  32. 32. 1. El cuadro anterior es compatible con • A. Sífilis primaria + fenómeno de Lucio • B. Sífilis secundaria + reacción de Mazzotti • C. Sífilis secundaria + reacción de JarischHerxheimer • D. Sífilis terciaria + exantema morbiliforme • E. Sífilis primaria + vasculitis leucocitoclástica
  33. 33. 2. En qué fase se observa más comúnmente dicha reacción? • • • • • A. Primaria B. Secundaria C. Terciaria D. Misma incidencia en cualquier fase E. Más comúnmente en ancianos
  34. 34. 3. El tratamiento de elección es: • A. Antiinflamatorios cada 4 hrs por un periodo de 24-48 hrs • B. Suspender la penicilina • C. Cambiar a penicilina acuosa • D. Agregar azitromicina • E. Medios físicos
  35. 35. Reacción de Jarisch-Herxeimer • Reacción sistémica • Inicia 1-2 hrs posteriores al tx inicial de la sífilis. • Particularmente común con sífilis secundaria en tratamiento (70-90%). • En el 10-25% de los pacientes se presenta en cualquier etapa. • Tx Aspirina c/4 hrs por un periodo de 24-48 hrs.4s,mtfd
  36. 36. 5. CASO CLÍNICO • Masculino de 30 años acude a consulya por descarga uretral y disuria. Refiere recientemente actividad sexual. A la EF presentan linfadenopatía inguinal prominente. La tinción de gram de la descarga uretral fue negativa para bacterias.
  37. 37. 1. Cuál es el diagnóstico más probable? • • • • • A. Linfogranuloma venéreo B. Donovanosis C. Herpes simple D. Gonorrea E. Sífilis
  38. 38. 2. Qúe serotipos son los más comúnmente relacionados a este padecimiento? • • • • • A. L1, L2, L3 B. L4, L5, L6 C. 6,11, 16 y 18 D. 16,18, 31 y 33 E. A, C, Y, W135
  39. 39. 3. Manifestación clínicamente comúnmente encontrada en este padecimiento? • A. Linfadenopatía inguinal significativa (signo del surco). • B. Estomatitis recurrente • C. Uveitis • D. Conjuntivitis • E. Artritis
  40. 40. 4. El diagnóstico lo confirmas con: • • • • • A. PCR (NAATs) B. Campo oscuro C. Tinción de gram en secreción D. Hemocultivo positivo E. Clínicamente
  41. 41. 5. Tratamiento de elección: • • • • • A. Doxiciclina 100 mg c/12 hrs por 21 días. B. Aciclovir 400 mg c/8 hrs durante 1 semana. C. Ceftriaxona 250 mg IM DU. D. Penicilina benzatínica 2.4 millones de U DU. E. Doxorrubicina liposomal.
  42. 42. LINFOGRANULOMA VENÉREO • Clamidia trachomatis. • Serotipos L1, L2 y L3. • Úlcera indolora seguido de linfadenopatía inguinal significativa “signo del surco”. • Reportes recientes de proctitis hemorrágica (pacientes infectados con VIH). • Dx detección de ácidos nucleicos en orina/cérvix (NAATs) recomendación actual. • Hibridación, Inmunofluorescencia, cultivo celular. • Tx Doxiciclina 100 mg c/12 hrs por 21 días.
  43. 43. 6. CASO CLÍNICO • Femenina de 23 años. Previamente sana. Soltera. IVSA 17 años. 5 parejas sexuales. Se refiere sexualmente activa. Acude a valoración por cuadro de 2 semana de evolución con dolor abdominal en ambas fosas iliacas, asociado a leucorrea. A la EF se encuentra febril (38.4), dolor a la palpación de ambas fosas iliacas. Al tacto vaginal refiere dolor a la movilización del cérvix.
  44. 44. 1. Cual es el diagnóstico más probable? • • • • • A. Endometritis B. Embarazo ectópico C. Enfermedad pélvica inflamatoria D. Vaginosis bacteriana E. Infección complicada del tracto urinario
  45. 45. 2. El diagnóstico confirmatorio se realiza por: • • • • • A. Biopsia endometrial B. PCR en secreción cervical C. Medición del ph en exudado vaginal D. Medición de subunidad beta E. USG abdominal
  46. 46. 3. Cuál es la etiología microbiana más probable? • • • • • A. Aerobios y anaerobios B. Gonococo C. Clamidia D. Streptococo agalactiae E. Gardnerella vaginalis
  47. 47. 4. Cuál es el tratamiento de elección? • • • • • A. Ceftriaxona B. Azitromicina C. Clindamicina + gentamicina D. Metronidazol + ertapenem E. Doxiciclina + ciprofloxacino
  48. 48. 5. Debe darse tratamiento a su compañero sexual? • A. Sólo si el contacto fue dentro de los 60 días previos del inicio de los síntomas • B. No hay indicación de tratamiento • C. Sólo si es gonococo • D. Sólo si es clamidia • E. Sólo si el contacto fue dentro de los 10 días del inicio de los síntomas
  49. 49. ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA • AGENTES ETIOLÓGICOS: • A. Relacionado a enfermedades de transmisión sexual: Gonococo y clamidia. • B. Organismos relacionados con vaginosis bacteriana: gardnerella vaginalis, mycoplasmas y ureaplasmas. • C. Organismos que pertenecen a la flora vaginal: bacilos gram negativos y estreptococo agalactiae
  50. 50. Diagnóstico • 1. Dolor a la movilización del cérvix • 2. Hallazgos adicionales -Fiebre -Aislamiento de Clamidia o N gonorreae en secreción cervical -Leucocitos obsevados por microscopía -Descarga cervical -PCR elevada/VSG elevada
  51. 51. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS MÁS ESPECÍFICOS • 1. Evidencia de endometritis por biopsia endometrial • 2. USG transvaginal o RMI que demuestre trompas de falopio engrosadas o llenas de líquido, hiperemia • 3. Alteraciones laparoscópicas
  52. 52. TRATAMIENTO • 1. Indicaciones de hospitalización -Embarazo -Toxicidad sistémica -Absceso tubo-ovárico • 2. Complicaciones -Embarazo ectópico -Infertilidad -Dolor pélvico crónico
  53. 53. Regímenes de Tx parenteral
  54. 54. Regímenes de Tx oral
  55. 55. CONTINÚA EL CASO • Se agregó dolor en hipocondrio derecho asociado a náuseas. Se realizó USG de hígado que descartó colecistitis aguda. Las pruebas de funcionamiento hepático son normales.
  56. 56. 6. En base a lo anterior que complicación sospecharías? • • • • • A. Absceso tubo-ovárico B. Perihepatitis gonocócica C. Colecistitis alitiásica D. Absceso hepático incipiento E. Infección aguda por virus de hepatitis B
  57. 57. 7. Qué intervención ha demostrado la reducción de la incidencia de EPI? • A. Escrutino para infección por clamidia anual en mujeres<25 años sexualmente activas • B. Escrutinio para infección por gardnerella a la edad de 18 años • C. Uso de condón impregnado con eritromicina • D. NINGUNA • E. Azitromicina DU post coito
  58. 58. PERIHEPATITIS GONOCÓCICA • Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis • Descrito inicialmente con salpingitis gonocócica • Subsecuentemente con clamidia • Infección de la cápsula hepática y superficies peritoneales del cuadrante antero-superior derecho. • Mínimo involucro hepático Enzimas hepáticas normales • Manifestación clásica “adhesiones en cuerdas de violín”
  59. 59. • El escrutinio anual para la detección de clamidia en mujeres sexualmente activas< 25 años ha demostrado reducción de la incidencia de enfermedad pélvica inflamatoria.
  60. 60. 7. CASO CLÍNICO • Masculino de 45 años acude a valoración por cuadro de tres semanas de evolución caracterizado por disnea, fiebre y malestar general. Hace 1 años le diagnosticaron infección por VIH. Tiene historia de uso de drogas IV. A la EF notas cándida oral. Gasometría con ph 7.58, PO2 60 mm, PCO2 22 mm. La radiografía de tórax muestra infiltrados intersticiales bilaterales simétricos, DHL 350/ml.
  61. 61. 1. Cuál es el agente etiológico más probable de esta enfermedad? • • • • • A. Estreptococo penumoniae B. Histoplasma capsulatum C. Pneumocystis jiroveci D. Penumocystis carinii E. Mycobacterium tuberculosis
  62. 62. 2. Cuál es el tratamiento inicial más apropiado? • • • • A. Iniciar TARAA B. Tmp/smx c/8 hrs C. Anfotericina B D.Rifampicina/Isoniacida/Pirazinamida/Etamb utol • E. Tmp/smx c/8 hrs + Prednisona 40 mg c/24 hrs
  63. 63. 3. La cuenta de CD4 probable que presenta este paciente es de: • • • • • A. CD4<350 B. CD4<300 C. CD4<250 D. CD4<200 E. CD4<50
  64. 64. 4. Una vez confirmada la infección, que esquema administrarías para prevención secundaria? • • • • • A. Bactrim B. Azitromicina C. Pirimetamina D. Colchicina E. Lamivudina
  65. 65. 5. Cómo confirmarías el diagnóstico? • • • • • A. BAL en búsqueda de quistes B. BAL en búsqueda de diplococos lanceolados C. BAL en búsqueda de levaduras D. Antígeno sérico E. Antígeno urinario
  66. 66. 8. Caso Clínico • 1. Masculino de 30 años con historia de infección por VIH sin tratamiento previo. IVSA a la edad de 15 años. HSH. Acude para valoración por cuadro de 4 semanas de evolución, caracterizado por malestar, fiebre de bajo grado y cefalea holocraneana de intensidad moderada. Se realizó una TC de cráneo que mostró leve atrofia. Cuenta de CD4 de 75 /mcl y CV 100,000 c/ml.
  67. 67. 1. Cuál es la siguiente prueba más apropiada? • • • • • A. Biopsia cerebral estereotáctica B. PET cerebral C. RMI cerebral D. Punción lumbar con análisis de LCR E. Serología para toxoplasmosis SNC
  68. 68. 2. Una vez confirmado el diagnóstico más probable cuál es el tx de elección? • • • • • A. Dotbal + dexametasona B. Pirimetamina + clindamicina C. Anfo B + flucitosina D. Atripla E. Ceftriaxona + vancomicina
  69. 69. 3. Qué complicación esperas durante las primeras semanas del tratamiento? • • • • • A. Fiebre persistente B. Pérdida de peso C. Anemia D. Hipertensión intracraneal E. Alteración del estado de alerta
  70. 70. 4. Cuál es la etiología más probable? • • • • • A. Micobacterium tuberculosis B. Coccidiodes immitis C. Estreptococo pneumoniae D. Criptococo neofromans E. Toxoplasma Gondii
  71. 71. 5. Cuál es la duración del Tx? • A. Bactrim hasta cuenta de CD4 >200 • B. Fluconazol en mantenimiento hasta cuenta de CD4>200 • C. Valganciclovir hasta cuenta de CD4 >50 • D. Dotbal + dexametasona por 12 meses • E. Anfo B hasta cuenta de CD4 >200
  72. 72. Caso Clínico • Masculino de 36 años, originario de Tijuana con diagnóstico previo de infección por VIH sin tratamiento. Acude a valoración por cuadro de tos, diaforesis nocturna, tos hemoptoica y pérdida de peso de 3 meses de evolución. Se toman exámenes de laboratorio de los que resaltan CD4 de 180, CV 150, 000 c/ml y PPD 8 mm.
  73. 73. 1. Cuál es el diagnóstico más probable? • • • • • A. Infección por micobacterium avium B. Infección por histoplasma capsulatum C. Infección por micobacterium tuberculosis D. Infección por haemophilus influenzae E. Infección por Influenza H1N1
  74. 74. 2. En base a el resultado de PPD consideras: • • • • • A. Iniciar tx para tb latente con isoniacida B. Iniciar tratamiento antiretroviral C. Descartar/confirmar tuberculosis activa D. Repetir PPD en 4-12 semanas E. Considero PPD negativo
  75. 75. 3. El diagnóstico más probable se sospecha con el siguiente número de CD4: • • • • • A. CD4<200 B. CD4<350 C. CD4<50 D. Cualquier cuenta de CD4 E. CD4 <100
  76. 76. Caso clínico • Masculino de 38 años con antecedente de drogadicción y prostitución. Acude a valoración por cuadro de 2 semanas de evolución caracterizado por fiebre de bajo grado, alteración del estado de alerta, cefalea y 2 días previos a su ingreso hemiparesia izquierda. Se realizó TC de cráneo que mostró una lesión de masa con reforzamiento de “anillo de sello” en ganglios basales con edema perilesional. Se realizó serología para VIH la cual resultó positiva.
  77. 77. 1. Cuál es el diagnóstico etiológico más probable? • • • • • A. Criptococosis meníngea B. Absceso cerebral piógeno C. Toxoplasmosis del sistema nervioso central D. Linfoma primario del SNC E. Leucoencefalopatía multifocal progresiva
  78. 78. 2. Cómo confirmarías el Dx? • • • • • A. Serología B. Ag sérico C. CV en LCR D. Biopsia por estereoataxia E. Resonancia magnética
  79. 79. 3. Cuál es el tratamiento de elección? • • • • • A. Dotbal B. Radioterapia C. Terapia antiretroviral D. Pirimetamina E. Anfo B
  80. 80. 4. La patogénesis de esta enfermedad está ocasionada por: • • • • • A. Diseminación hematógena B. Diseminación linfática C. Reactivación y diseminación D. Autoinoculación E. Exposición ambiental
  81. 81. 5. El huésped habitual de esta infección es: • • • • • A. El perro B. El gato C. Anopheles D. Triatoma E. El cerdo
  82. 82. Caso Clínico • Masculino de 23 años con diagnóstico de infección por VIH de forma asintomática debido a pareja seropositiva. Su cuenta de CD4 actual es de 320 células/mcl con CV >100,000. Los exámenes generales resultaron normales.
  83. 83. 1. Cuál sería la conducta respecto al inicio del TARAA? • • • • • A. Iniciar TARAA B. Esperar hasta que los CD4<200 C. Esperar hasta el desarrollo de síntomas D. Iniciar profilaxis y posteriormente TARAA E. No tiene indicación de TARAA en este momento
  84. 84. 2. Si iniciara TARAA cuál sería el esquema indicado? • • • • • A. Tenofovir/emtricitabina/efavirenz B. Lopinavir/ritonavir/abacavir C. Lamivudina/zidovudina/didanosina D. Raltegravir/enfuvirtide/tipranavir E. Zidovudina/lamivudina/efavirenz
  85. 85. 3. La siguiente es una indicación de iniciar TARAA independientemente de la cuenta de CD4: • • • • • A. CV>100,000 c/ml B. Candidiasis oral C. Linfoma de Hodking D. Nefropatía asociada a VIH E. Pareja seropositiva
  86. 86. • • • • • 4. El siguiente fármaco pertenece a la familia de los inhibidores de transcriptasa reversa no nucleósidos: A. Zidovudina B. Lamivudina C. Nevirapina D. Emtricitabina E. Adefovir
  87. 87. 5. Cuáles son las fases descritas de la historia natural de la infección por VIH? • A. Aguda, crónica asintomática, crónica sintomática y SIDA • B. Aguda, sintomática, SIDA • C. Aguda, crónica y SIDA • D. Primaria progresiva, latente y tardía • E. Aguda, Crónica sintomática, crónica asintomática y SIDA
  88. 88. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA • • • • • Virus de RNA/Transcriptasa reversa Familia: retroviridae Genero: lentivirus Tipos: 1 y 2 Grupos y subtipos: M (A-K), O (presente en Camerún), N (muy raro) • El más comúnmente encontrado en AMERICA es el VIH tipo 1, grupo M, subtipo B
  89. 89. HISTORIA NATURAL
  90. 90. Diagnóstico • 1 ELISAS positivos • 1 Western-Blot confirmatorio Reactividad a 2 de los siguientes antígenos: p24, gp41, y gp120/160
  91. 91. INDICACIONES DE INICIO DE TARAA • • • • En base a CD4 CD4<500 (AII) CD4<350 (AI) Se continúa investigando el punto de corte óptimo para el inicio de la TARAA • • • • • SIN CD4 Embarazo Coinfección con VHB/VHC SIDA Nefropatía por VIH
  92. 92. Opciones de tratamiento • Puntos a considerar: • • • • Adherencia Hombre/mujer Comorbilidades Estado inmunológico
  93. 93. Esquemas recomendados • Tenofovir/emtricitabina/efavirenz • Lamivudina/abacavir/efavirenz • TFD/FTC o ETC/ABC + lopinavir/ritonavir (kaletra)
  94. 94. INFECCIONES OPORTUNISTAS ASOCIADAS A VIH
  95. 95. PERLAS CLÁSICAS • <200 CD4 PCP causas + común de neumonía • <200 CD4 cefalea + fiebre= criptococosis meníngea • <200 CD4 + focalización + absceso cerebral=toxoplasmosis del SNC • Tb/MAC causa + común de fiebre de origen desconocido en VIH • MAC<50 CD4 • Tuberculosis se presenta con cualquier cuenta de CD4
  96. 96. PROFILAXIS
  97. 97. Neumonía x PCP • Pneumocistis Jirovecii. • Hongo ubicuo que infecta a la mayoría de las personas en la infancia. • Causa + común de neumotórax en VIH. • DHL>500 U/L hallazgo común. • Neumonía intersticial bilateral asociado a cándida oral • Rx de tórax normal en 10-25% de los casos
  98. 98. Diagnóstico y tratamiento • BAL tiene 90% de sensibilidad en la visualización de los quistes • Tinción de grocott • Tmp/Smx 5 mg/kg c/8 hrs • Esteroides si : PO2<70 mmHg o un gradiente A-a >35
  99. 99. TOXOPLASMOSIS • • • • • Toxoplasma gondii Protozoo intracelular obligado Causa + común de tumor de SNC en VIH Reactivación por quistes latentes en tejidos IgG ANTITOXO presenta en>90% de los pacientes infectados • TC/RMI: evidencia de múltiples lesiones con reforzamiento en anillo (ganglios basales localización típica)
  100. 100. Tratamiento • Pirimetamina + sulfadiazina • Pirimetamina + clindamicina • Si no hay mejoría clínica en 14 días el diagnóstico es cuestionable y se considera indicación de biopsia
  101. 101. Criptococosis • • • • • • • • Criptococo neoformans Causa + común de meningoencefalitis en VIH Signos meníngeos sólo en 25% Hallazgos característicos PL con presión de apertura >200 mm de agua Tinta china + en LCR 70% de los casos Ag en LCR y sérico positivo >90% Cultivos usualmente positivos
  102. 102. Tratamiento • Anfo B 0.7 mg/kg + flucitosina 100 mg c/24 hrs • Vigilar datos de hipertensión intracraneal • Suelen requerir punciones lumbares diarias para el control del craneo-hipertensivo • Si hipertensión refractaria: válvula de derivación • Acetazolamida éxito anecdótico
  103. 103. TB/MAC • Tb puede presentar a cualquier cuenta de CD4 • MAC <50 CD4 • PPD se considera positivo si induración 5 mm o mayor • IGRA más específico • Pacientes con Tb y CD4 >200 la mayoría tienen el PPD + • CD4 <200 usualmente anérgicos
  104. 104. Tb latente y VIH • Investigar de rutina en todos • Tb latente + VIH reactivación de 10% x año comparado con 10% de por vida en inmunocompetentes • SIEMPRE DESCARTAR TB ACTIVA • Tratamiento si contacto reciente con persona con tuberculosis activa
  105. 105. MAC • • • • Micobacterium avium/intracellulare Ubicuo CD4<50 Usualmente infecciones diseminadas Triada clínica: Fiebre + diarrea + fosfatasa alcalina elevada frecuentemente con anemia • Diagnóstico: Hemocultivos usualmente positivos en la primera semana • Tx: rifampicina + claritromicina + etambutol

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