Hemorragias segunda mitad del embarazo

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DPPNI, ruptura uterina, placenta previa

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Hemorragias segunda mitad del embarazo

  1. 1. Hemorragias segunda mitad del embarazo Dra. Marilú Jiménez Camacho
  2. 2. Hemorragia segunda mitad del embarazo • Antecedentes de trauma Historia. Signos vitales • BH, tiempos de coagulación, grupo y Rh Laboratorios. Ocurre en 2 – 5% de embarazos
  3. 3. Hemorragia segunda mitad del embarazo Determinar origen de sangrado (materno o fetal) Test Apt. Sangre de vagina en tubo con KOH • Café = materna • Rosa = fetal Test Kleihauer- Betke. Muestra sanguinea materna y determinación de % de eritrocitos fetales en circulación materna • >1% sangrado fetal • Presencia de células fantasma = eritrocitos maternos Tinción de Wright. Sangre vaginal, • Eritrocitos nucleados = sangre fetal
  4. 4. Hemorragia segunda mitad del embarazo
  5. 5. Hemorragias del Tercer Trimestre “Complican 3,8% de los embarazos” PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENT O PREMATURO DE PLACENTA VASA PREVIA
  6. 6. Hemorragias del Tercer Trimestre
  7. 7. Hemorragias tercer trimestre
  8. 8. Hemorragias tercer trimestre
  9. 9. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Sinónimo: Abruptio placentae Separación prematura de placenta de la pared uterina antes del parto Incidencia • 0.5 - 1.3%
  10. 10. Desprendimiento de placenta Factores de riesgo • Trauma • Antecedentes de DPPNI • Preeclampsia / HTA • Tabaquismo • Cocaína • Multiparidad Diagnóstico • Ultrasonido • Engrosamiento placentario • Hematoma retroplacentario Presentación clínica • Sangrado vaginal • Dolor abdominal • Útero hipertónico, irritable y doloroso • Estrés fetal • Shock materno • CID Tratamiento • Estabilizar a la px • Administración de O2 • Cesárea de urgencia
  11. 11. Desprendimiento de placenta
  12. 12. Contracción uterina intensa y generalizada Impide circulación uteroplacentaria Hipoxia Mayor tendencia al desprendimiento Hemorragia genital 80% No hay relación entre pérdida sanguínea visible y pérdida total Dolor abdominal 60% Irritación miometrial y extravasación sanguínea Lacinante Aparicio brusta Hipertonía uterina 50% Irritación de fibras musculares Tetania brusca Dificulta auscultar FCF Desprendimiento de placenta
  13. 13. Desprendimiento de placenta CID 10% • La causa más frecuente de trastornos de la coagulación en el embarazo Falla renal aguda 1 – 3 % Utero de Couvelaire • Infiltración hemorragica en útero y placenta Embolia de líquido amniótico • Rara Síndrome de Sheehan Complicaciones fetales • Muerte Fetal • Prematuridad • RCIU Complicaciones
  14. 14. Hematomas en zona decidual Necrosis focal e infartos hemorrágicos en decidua Arteriolitis degenerativa Restos de fibrina en espacios intervellosos Trombosis de venas retroplacentarias HALLAZGO PRINCIPAL = COÁGULO RETROPLACENTARIO • Hemorragia en miometrio y serosa • Disección de ligamentos anchos • Color violáceo oscuro “ATIGRADO” • Edema de capa muscular ÚTERO DE COUVELAIRE Desprendimiento de placenta
  15. 15. CLÍNICA ECOGRAFÍA LABORATORIO • Hallazgos dependen de localización y tamaño de placenta • Área hiperecogénica ó isoecogénica • Hemoglobina • Hematocrito • PT, PTT • Fibrinógeno • Plaquetas • Urea y creatinina • Dímero D Desprendimiento de placenta El pronóstico es peor para el feto. Mortalidad materna es menor del 1% Mortalidad fetal alcanza el 50- 70%.
  16. 16. Desprendimiento de placenta
  17. 17. TTO CONSERVADOR “DPPNI Leve con feto pretérmino y ausencia de compromiso materno-fetal” Reposo absoluto Cardiotocograma continuo o cada 8-12 horas si no hay alteraciones Control ecográfico de hematoma cada 12- 24 horas Maduración pulmonar con glucocorticoides según pautas establecidas Desprendimiento de placenta
  18. 18. TTO ACTIVO “DPP moderado o severo, gestación a término o compromiso fetal o materno independientemente de edad gestacional” Se puede intentar PARTO VAGINAL cuando no haya compromiso feto- materno. NO PROLONGAR TRABAJO DE PARTO MAS DE 5 HORAS. CESÁREA es la opción MAS USADA. Importante vigilar estado hemodinámico y control de hemostasia. Feto muerto: considerar VIA VAGINAL si estabilidad materna lo permite. Desprendimiento de placenta
  19. 19. Placenta previa Implantación placentaria en la cercanía del orificio cervical interno Incidencia • 0.5 - 1% 10 X mayor riesgo de parto prematuro 60% muertes perinatales 2/3 placenta previa + acretismo placentario requiere histerectomía periparto
  20. 20. Placenta previa • 2 – 5 cm OCI • <2 cm OCI • Ocluye el OCI < 2cm Previa completa Previa parcial Previa marginal Inserción baja
  21. 21. Placenta previa
  22. 22. Placenta previa Factores de riesgo Miomectomia Anormalidades uterinas Multiparidad Gestac iones múltiples EMA Abortos previos Antecedentes de placenta previa Anormalidades fetales
  23. 23. Placenta previa Etiología Desconocida Presentación clínica Hemorragia entre las 29 y 32 SDG (79 – 88%) Sangrado rojo rutilante, indoloro e intermitente Tono uterino normal Acompañado de presentaciones anónalas FCF normal Asociado con placenta acreta 5 – 10 %Contraindicado Tacto vaginal
  24. 24. Placenta previa
  25. 25. Placenta previa • Sospecha 15 – 20 SDG • Confirmación 28 SDG Ultrasonido transvaginal (Gold standard) IRM Ultrasonido abdominal Sensibilidad >95%
  26. 26. Placenta previa Placenta acreta Placenta increta Placenta precreta Causan incapacidad de la placenta para separarse de la pared uterina después del parto Causa • Hemorragia profusa • Shock Requiere • Histerectomía • Reparación del daño a uréteres, vejiga y otras vísceras Complicaciones • SDRA, falla renal, coagulopatia y muerte.
  27. 27. Placenta previa Embarazo • Amenaza o parto prematuro • Anemia • RPM • Presentaciones viciosas Parto • Procidencia de cordón • Hemorragias Alumbramiento • Atonía uterina • Acretismo placentario • Embolia de líquido amniótico Puerperio • Hemorragias por retención de restos placentarios • Endometritis de lecho placentario Fetales • Parto pretermino • RPM/RPPM • RCIU • Mal presentación • Vasa previa • Anormalidades congenitas Complicaciones
  28. 28. Placenta previa
  29. 29. Placenta previa
  30. 30. Placenta previa
  31. 31. Placenta previa
  32. 32. Placenta previa • Curso y magnitud de hemorragia • Edad y desarrollo fetal • Variedad de inserción placentaria • Presencia o no de TDP • Manifestaciones de sufrimiento fetal • Presencia de complicaciones maternas • Signos de inestabilidad hemodinámica Criteriosde interrupción Cesárea. • Cualquier superposición de <15 mm Parto. • Embarazo 35 SDG > 2 cm de OCI
  33. 33. TTO CONSERVADOR • Cuando la hemorragia no es grave • Estabilidad hemodinámica de la madre • Edad gestacional <36 s o inmadurez pulmonar • Bienestar fetal • Ausencia de otras complicaciones obstétricas MANEJO • Estabilización hemodinámica + bienestar fetal • Maduración pulmonar en <34 s de gestación • Reposo • Omitir tactos • Vigilar Hcto (>30%) y Hb (>10g/l) materna“ MANEJO CONSERVADOR INTENTA ALCANZAR MADUREZ PULMONAR FETAL” “COMPROMISO DE BIENESTAR MATERNO-FETAL = FINALIZAR GESTACIÓN INDEPENDIENTEMENTE DE EDAD GESTACIONAL” Placenta previa
  34. 34. PP Sintomática y TTO Conservador expectante FINALIZAR gestación de forma ELECTIVA a las 37 SEMANAS PP Asintomática • OCLUSIVA (TIPOIII-IV)  CESÁREA ELECTIVA A LAS 37-38 SEMANAS • NO OCLUSIVA (TIPO I-II)  CONSIDERAR VÍA VAGINAL Placenta previa
  35. 35. Placenta previa Uteroinhibición Indometacina • 100 mg IR c/8 horas (3 dosis) en < 32 SDG Nifedipina • 10 – 20 mg VO c/8 horas Atosiban
  36. 36. Esteroides Betametasona • 12 mg IM c /24h x 2 días Dexametasona • 6 mg IM c/12 horas x 2 días (4 dosis) Desde la semana 24 a 34 SDG
  37. 37. Placenta previa
  38. 38. Anormalidades de placentación
  39. 39. Anormalidades de placentación • Placenta acreta • Adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina sin llegar al miometrio • Forma más frecuente 80% • Placenta increta • Vellosidades alcanzan el miometrio15% • Placenta perceta • Vellosidades alcanzan la serosa uterina o invaden órganos adyacentes 5%
  40. 40. Placenta previa Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta
  41. 41. Ruptura uterina Disrupción de musculatura uterina a través de todas sus capas, usualmente con partes fetales protruyendo a través de el.
  42. 42. Ruptura uterina Factores de riesgo Cicatriz uterina previa (factor de riesgo más importante) • Vertical 10% riesgo • Transversa 0.5% Trauma abdominal Complicaciones Maternas • Hemorragia (histerectomia y muerte) Fetales • Daño neurológico permanente • Parálisis cerebral • muerte
  43. 43. Ruptura uterina
  44. 44. Ruptura uterina • FCF no reactiva o bradicardia • Sugestiva de ruptura uterina • Súbito cese de contracciones uterinas • Ascenso de la presentación fetal • Sangrado vaginal • Shock hipovolémico Diagnóstico • Laparotomía y cesárea de urgencia • Histerectomía • Si el útero no puede ser reconstruido Tratamiento
  45. 45. Ruptura de vasos fetales Causado por 2 condiciones • Vasa previa • Inserción velamentosa del cordón
  46. 46. Vasa previa Vasa previa • Vasos de origen fetal que discurren a través de las membranas • Sin la protección del cordón umbilical o del tejido placentario • Se sitúan por delante de OCI por delante de la presentación Infecuente Prevalencia 1/ 2500 embarazos Elevada mortalidad y morbilidad perinatal • Hipoxia fetal • Anemia aguda
  47. 47. Vasa previa Diagnósticodiferencial Clínica Tratamiento Factoresderiesgo Placenta de inserción baja o previa Anomalías anatómicas placentarias Gestación múltiple Fecundación in vitro Hemorragia vaginal indolora posterior a amniorrexis Bradicardia o FCF con patrón sinusoidal Dinámica uterina escasa Seno vascular marginal placentario Asa libre de cordón umbilical Separación parcial de membrana amniótica o banda amiótica Cesárea
  48. 48. Vasa previa Variedades de VP Tipo I Inserción velamentosa del cordón Tipo II Asociada a anomalías estructurales placentarias Placenta succenturiata Porción de tejido placentrario individualizado del disco placentario principal, de tamaño variable Definido por ausencia de puente de parénquima entre ambos
  49. 49. Vasa previa

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