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carcinoma vesical (cancer de vejiga)

  1. 1. TÉLLEZ HERNÁNDEZ MARIANA 3710 P á g i n a 1 | 17 DEFINICIÓN Es una proliferación no regulada y excesiva de las células que invaden o se propagan en el tejido de la vejiga EPIDEMIOLOGÍA El cáncer de vejiga es el noveno cáncer más común a nivel mundial, con más de 330,000 casos diagnost icados cada año y más de 130 000 muertes. Es el segundo cáncer más común de las vías genitourinarias. El cáncer de vejiga es la neoplasia maligna más común del t racto urinario, siendo el sépt imo cáncer más común en los hombres y el número 17 en las mujeres. La incidencia mundial es de 9 por cada 100,000 hombres y de 2 por cada 100,000 mujeres. En Lat inoamérica, el cáncer de vejiga t iene una incidencia de 5.6 por cada 100,000 habitantes; en México corresponde al 14.4% de los cánceres genitourinarios, ubicándose como el cuarto más frecuente. La mortalidad en varones es de 3 por cada 100,000 y en mujeres de 1 por cada 100,000 con muy alta variación geográfica debido al acceso desigual a los servicios de salud. La incidencia es mayor en blancos. Es más frecuente en varones (relación 2-3:1) Su edad de máxima incidencia se sitúa ent re los 60 y 70 años La mayor parte es de est irpe epitelial (t ransicional): 90% es urotelial; 6%, de células escamosas, y 2%, de adenocarcinomas FACTORES DE RIESGO El tabaquismo es el factor de riesgo más importante y aumenta el riesgo de padecer cáncer vesical de 2 a 3 veces. Se piensa que los causantes son la alfa y beta naft ilamina. Exposición ocupacional: en personas que t rabajan con t intas, hules, pet róleo, piel, imprentas, procesamiento del hierro y aluminio. Las sustancias carcinógenas ocupacionales son aminas aromát icas, Bencidina, beta-naft ilamina y 4-aminobifenil. Pacientes que han recibido t ratamiento con ciclofosfamida
  2. 2. TÉLLEZ HERNÁNDEZ MARIANA 3710 Las infecciones crónicas, lit iasis infección ocasionada por Schistosoma haematobium debido al mecanismo y la irritación química que produce y sondas permanentes son factores de riesgo para desarrollar carcinoma escamoso de vejiga. En cuanto a adenocarcinoma de vejiga se consideran factores de riesgo la ext rofia vesical, persistencia del uraco y la cist it is glandular PATOGENIA Se desconocen los acontecimientos genét icos exactos pero se han encont rado diversas anomalías genét icas. Perdida de material genét ico en el cromosoma 9 Mutaciones en p53 El Cromosoma 11p cont iene el protooncogén c- Ha- ras y las proteínas de este últ imo están más expresadas. Eliminación de cromosoma 17p en tumores con invasión Eliminación de TP53 Mutaciones de FGFr3 en papilomas y tumores de bajo grado. Mutaciones de Ras Tanto Ras como FGFr3 act ivan la via MAP cinasa. P á g i n a 2 | 17 CUADRO CLÍNICO El signo de presentación más frecuente (85-90 % de los pacientes) es la hematuria asintomát ica que puede ser microscópica o macroscópica, cont inua o intermitente. En el caso del adenocarcinoma de vejiga los pacientes pueden presentar mucosuria. En un pequeño porcentaje de pacientes la hematuria se ve acompañada de síntomas de irritabilidad vesical como polaquiuria, tenesmo vesical, ardor miccional, urgencia y dolor, todos estos síntomas se correlacionan más con carcinoma in situ y tumores que invaden el t rígono o cuello vesical Los síntomas de enfermedad avanzada incluyen osteodinia por metástasis ósea o lumbalgia por metástasis ret roperitoneal, ósea u obst rucción ureteral. En la exploración física de pacientes con tumores de gran volumen o invasores se puede encont rar engrosamiento de la pared vesical o una masa palpable mediante una exploración bimanual bajo anestesia; si la vejiga no es móvil sugiere fijación de tumor a est ructuras adyacentes por invasión directa, además en estos pacientes e puede presentar dolor en flanco por obst rucción ureteral y edema de ext remidades inferiores La hepatomegalia y la linfadenopat ía supraclavicular son signos de enfermedad metastásica.
  3. 3. TÉLLEZ HERNÁNDEZ MARIANA 3710 Si hay metástasis ósea los pacientes pueden presentar fracturas patológicas La metástasis a piel es rara pero si ocurre se presenta como folículos linfáticos dolorosos con ulceración. P á g i n a 3 | 17 PRUEBAS DE LABORATORIO En el examen general de orina el hallazgo más común es la hematuria, que puede acompañarse de piuria si hay una infección de vías urinarias agregada. En el caso de los pacientes con adenocarcinoma se pueden encont rar filamentos mucoides y en pacientes con oclusión ureteral (por tumor vesical primario o linfadenopat ía) puede observarse azoemia. En la biomet ría hemát ica podemos encont rar anemia debida a la perdida crónica de sangre, o por metástasis en la medula ósea. La citología urinaria es un estudio en donde las células exfoliadas del urotelio normal y neoplásico pueden ident ificarse con rapidez en la orina expulsada, t iene una sensibilidad de 75 a 80 % en tumores de alto grado y alcanzando hasta un 90 % en el carcinoma in situ pero t iene una sensibilidad de 12 % en tumores de bajo grado. También este estudio es muy út il para evaluar la respuesta al t ratamiento. Se pueden obtener cant idades más grandes de células al irrigar de manera suave la vejiga con solución salina isotónica a t ravés de una sonda o cistoscopio. Dent ro de los marcadores tumorales tenemos el ant ígeno de tumor vesical (BTA), BTA TRAK, NMP22, BladderChek, Immunocyt , UroVysion. Estas pruebas pueden detectar en orina proteínas especificas del cáncer (NMP22/BTA) o citología aumentada mediante la ident ificación de la superficie celular o los marcadores citogenét icos en el núcleo (Immunocyt , UroVysion). Ot ras pruebas que están bajo invest igación son la ident ificación del ant ígeno X de Lewis o de células uroteliales exfoliadas y la determinación de la act ividad de la telomerasa en células exfoliadas. Estas pruebas mejoran la detección de cáncer vesical cuando se usan de manera individual o en combinación con la citología aunque aún se están realizando estudios para evaluar y determinar su papel en el diagnóst ico y la vigilancia del cáncer vesical. A cont inuación una tabla que nos indica la sensibilidad y especificidad de cada uno de los marcadores. MARCADOR SENSIBILIDAD (%) ESPECIFICIDAD (%) NMP22 49- 68 86-88 Prueba rápida BTA 57-83 68-85 BTA TRAK 54-91 28-84 Telomerasa 62-80 60- 99
  4. 4. TÉLLEZ HERNÁNDEZ MARIANA 3710 P á g i n a 4 | 17 UroVysion 30-72 63-95 InmunoCyt 76-85 63-75 Citoqueratina 20 91 85 IMAGENOLOGÍA Se emplea para evaluar las vías urinarias superiores La urografía int ravenosa es el estudio inicial en los pacientes con hematuria pero ahora ha empezado a ser remplazada por la urografía por tomografía computarizada que es más exacta para la evaluación de tumores pequeños, cavidad abdominal, parénquima renal y uréteres en pacientes con hematuria. En la urografía int ravenosa podemos encont rar defectos de llenado en la vejiga (si son tumores de gran tamaño); los tumores no papilares, infilt rantes pueden producir la fijación o el aplanamiento de la pared vesical. También se ut iliza la urografía int ravenosa para detectar defectos de llenado en los cálices, la pelvis renal y los uréteres, así como hidronefrosis debida a obst rucción ureteral, que puede indicar la presencia de un tumor ureteral o lesiones infilt radas de manera profunda. La tomografía computarizada se usa para caracterizar la extensión de la invasión a la pared vesical, detectar ganglios linfáticos pélvicos agrandados, la invasión a vísceras vecinas y estadificación de la enfermedad infilt rante. Debido a que los cánceres vesicales invasores pueden causar metástasis en pulmón y huesos la estadificación de las lesiones avanzadas se completa con radiografías torácicas y gammagrafía ósea, aunque puede evitarse esta últ ima si la fosfatasa alcalina es normal. La ecografía t ransabdominal posibilita la caracterización de masas renales y la detección de hidronefrosis y visualizar masas int raluminales en la vejiga. Combinada con radiografías simples de abdomen, puede ser tan precisa como la UIV para diagnost icar la causa de una hematuria. La vejiga se examina cuando está llena y los tumores aparecen como focos ecogénicos que se proyectan hacia la luz. La invasión de la pared vesical se reconoce cuando la pared normal, que es intensamente ecogénica, se interrumpe por tejido tumoral menos ecogénico. La resonancia magnét ica está indicada en pacientes con insuficiencia renal o que t ienen alergia al medio de cont raste. Esta consigue mejores imágenes de la cúpula vesical por sus cortes sagitales, pero no aporta mayor información que la TC. El PET con TC puede detectar metástasis microscópica en ganglios linfáticos con una sensibilidad de 70 % y una especificidad de 94%. Cistouretroscopia
  5. 5. TÉLLEZ HERNÁNDEZ MARIANA 3710 Es un examen, en donde se coloca un cistoscopio flexible t ravés de la uret ra hasta la vejiga. A t ravés del cistoscopio, se hace fluir agua o una solución salina para llenar la vejiga y así permit ir una mejor observación de las paredes de la vejiga Se requiere una descripción met iculosa de los hallazgos, que ha de incluir el lugar, tamaño, número, característ icas del o los tumores (papilar o sésil), y/o alteraciones de la mucosa. Los tumores superficiales de bajo grado suelen aparecer como lesiones papilares únicas o múlt iples. En cambio las lesiones de alto grado son más grandes y sésiles. El carcinoma in situ puede aparecer como áreas planas de eritema e irregularidad de la mucosa. El uso de citoscopia fluorescente con luz puede mejorar la capacidad de detectar lesiones hasta en un 20 %.Se inst ila lentamente ácido 5‑aminolevulinico o ácido hexaminolevulinato , un agente de imagen inerte, y se ret iene durante al menos 1 hora. El hexaminolevulinato provoca la acumulación de porfirinas fotoact ivas en células que proliferan rápidamente, como las neoplásicas. Al iluminarlo con luz azul con una longitud de onda de 360 a 450 nm, el tejido normal se ve de color azul, mient ras que las porfirinas acumuladas en las células de rápida división aparecen de color rojo. Una vez que el tumor se visualiza se programa al paciente para exploración bajo anestesia y resección t ransuret ral o biopsia de la lesión sospechada. RESECCIÓN TRANSURETRAL Este procedimiento es considerado tanto diagnost ico como potencialmente terapéut ico. Se recomienda la resección profunda de la lesión para una adecuada etapificacion, se deben realizar biopsias en frio para evaluar la profundidad de la lesión así como para evitar daño térmico al tejido. Se coloca un t ipo de cistoscopio rígido llamado un resectoscopio en la vejiga a t ravés de la uret ra y se eliminan tumores visibles mediante elet rocauterio. Tanto las biopsias como el tumor ext raído se mandan a patología para su estudio. El uso de cistoscopia fluorescente puede permit ir una evaluación más precisa del grado en que se completa la resección del tumor. BIOPSIA Cuando aparecen áreas anormales de urotelio, se recomienda tomar biopsias con pinza fría o biopsias con resector. Algunos médicos realizan por rut ina biopsias de vejiga de urotelio con apariencia normal cerca y lejos del tumor, el valor de las biopsias aleatorias es cont rovertido aunque los datos de estas biopsias puede alterar el t ratamiento hasta en el 7 % de los pacientes, se recomienda realizar estas biopsias aleatorias (mapeo vesical) en caso de citologías posit ivas y ausencia de tumor visible. P á g i n a 5 | 17
  6. 6. TÉLLEZ HERNÁNDEZ MARIANA 3710 El material obtenido debe enviarse para examen anatomopatológico. P á g i n a 6 | 17 ESTADIFICACIÓN Sistema TNM La let ra T se basa en el tamaño o extensión (alcance) del tumor primario La let ra N indica el grado de diseminación a los ganglios linfáticos La let ra M indica la presencia de metástasis. TNM T tumor primario TX Tumor primario inaccesible T0 sin evidencia de tumor primario Ta carcinoma papilar no invasivo Tis carcinoma in situ: “tumor plano” T1 tumor que invade tejido conjuntivo subepitelial T2 tumor que invade músculo T2a tumor que invade la capa muscular superficial ( mitad interna) T2b tumor que invade la capa muscular profunda (mitad externa) T3 tumor que invade tejido perivesical T3a tumor microscópico T3b tumor macroscópico (tumor extravesical) T4 tumor que invade cualquier órgano de los siguientes: próstata, útero, vagina, pared pélvica, pared abdominal T4a tumor que invade próstata, útero y vagina T4b tumor que invade la pared pélvica o abdominal. N ganglios NX ganglios linfáticos regionales inaccesibles N0 sin metástasis a ganglios linfáticos regionales N1 metástasis en un solo ganglio linfático de 2 cm o menor N2 metástasis en un solo ganglio linfático mayor de 2 cm pero menos de 5 cm N3 metástasis en un ganglio linfático mayor de 5 cm M metástasis a distancia MX no se puede evaluar metástasis a distancia M0 no hay metástasis a distancia M1 metástasis a distancia
  7. 7. TÉLLEZ HERNÁNDEZ MARIANA 3710 En la presentación inicial el 74 % de los tumores vesicales son superficiales o no han invadido musculo. La invasión de la pared muscular se ident ifica en un 26 % de los pacientes; se encuentra metástasis regional o distante en un 25 % de los pacientes. En el diagnost ico casi 47 % de los tumores son de alto grado y 53 % de bajo grado. La profundidad de la invasión de lámina propia es predictora de recurrencia y progresión. La supervivencia libre de enfermedad es excelente para pacientes con patología superficial confirmada (pT0, pT1, pTIS, 80 a 88 %), en pacientes con tumores pT2 (53 a 80 %), pt3 (39-68 %) y pT4 (25-40%). Las metástasis a ganglios linfáticos son poco comunes en tumores de etapa baja pero es de 10-30 % para pT3a, 31-46% para pT3b y 35-64% para pT4 La recurrencia de los tumores esta relacionada con antecedentes de enfermedad y grado, cant idad y tamaño del tumor. Es más común en los primeros 12 a 24 meses después del diagnóst ico. Los pacientes que tuvieron una recurrencia es más probable que tengan ot ra. Los cánceres de vejiga superficiales recurren en su mayoría y requieren t ratamiento adicional. P á g i n a 7 | 17
  8. 8. TÉLLEZ HERNÁNDEZ MARIANA 3710 La progresión de tumores Ta ocurre en < 6% y hasta 53 % de los tumores T1 progresan. En tumores de grado I la progresión ocurre en 10 al 20 % de los pacientes, en grado el grado I I la progresión es 19-37% y del 33 al 84 % en tumores de grado I I I . P á g i n a 8 | 17 PUNLMP casi nunca muest ra riesgo de progresión. HISTOPATOLOGÍA En el Informe histopatológico se debe incluir: -Tipo histológico • Neoplasias papilares o planas no invasoras • Neoplasias uroteliales invasoras -Grado histológico Profundidad de la invasión tumoral en la pared de la vejiga, Informar si hay lamina propia y musculo presentes en la muest ra TIPO HISTOLÓGICO El 90 a 95 % de los cánceres de vejiga son de origen epitelial y dent ro de estos el más común es el carcinoma de células t ransicionales. El restante 5% lo const ituyen adenocarcinomas y carcinomas escamosos principalmente. A cont inuación una tabla que enumera los diferentes t ipos de carcinoma vesical. Existe una clasificación para los carcinomas de células t ransicionales (urotelio) que se muest ra a cont inuación. Papiloma:
  9. 9. TÉLLEZ HERNÁNDEZ MARIANA 3710 Surgen aislados como est ructuras pequeñas (0,5-2 cm) delicadas unidas superficialmente a la mucosa por un tallo fibrovascular. Tiene un epitelio que es histológicamente idéntico al urotelio normal. Neoplasias uroteliales papilares de bajo potencial maligno (NUPBPM) Comparten muchas característ icas histológicas con los papilomas, siendo las únicas diferencias su urotelio más grueso o el aumento de tamaño difuso del núcleo. P á g i n a 9 | 17 Carcinomas papilares uroteliales de bajo grado Se caracterizan por un aspecto ordenado tanto de su arquitectura como de la citología. Las células están homogéneamente dist ribuidas (es decir, mant ienen la polaridad) y unidas ent re sí. Existen indicios mínimos de at ipia nuclear. Cánceres uroteliales papilares de alto grado Cont ienen células que pueden most rar uniones imperfectas y núcleos hipercromát icos grandes. Algunas de las células tumorales muest ran una anaplasia franca. Es frecuente encont rar fi guras mitót icas, at ípicas incluidas. Existe desorganización y pérdida de polaridad. Carcinoma in situ (CIS o carcinoma urotelial plano) Se define por la presencia de células citológicamente malignas dent ro del urotelio plano. El CIS varía desde una at ipia citológica de todo el espesor a células malignas dispersas en un urotelio que es normal. Una característ ica frecuente es la ausencia de cohesividad. Aparece macroscópicamente como un área de enrojecimiento, granularidad o engrosamiento de la mucosa sin una masa int raluminal evidente. CARCINOMA QUE NO AFECTAN A CELULAS DE TRANSICIÓN Carcinoma epidermoide Representa ent re el 5 y el 10 % de todos los canceres vesicales. Suele relacionarse con antecedentes de infección crónica, cálculos vesicales o usos crónico de sondas o con infección por Schistosoma haematobium. El grado de diferenciación citológica es muy variable, desde lesiones muy diferenciadas que producen abundante querat ina, a tumores más anaplásicos con evidencias sólo focales de diferenciación escamosa. Estos tumores suelen ser invasores en el momento del diagnóst ico. Adenocarcinoma Representan menos del 2% de los carcinomas vesicales. Pueden verse precedidos por cist it is y metaplasia En el aspecto histológico secretan moco y pueden tener pat rones glandulares, colides o de sello en anillo. Los adenocarcinomas primarios suelen surgir a lo largo del piso de la vejiga en cambio los que surgen del uraco se presentan en el domo. Al momento del diagnóst ico a menudo hay invasión muscular.
  10. 10. TÉLLEZ HERNÁNDEZ MARIANA 3710 Supervivencia a cinco años menor al 40 % a pesar del t ratamiento quirúrgico agresivo P á g i n a 10 | 17 Carcinoma indiferenciado Son raros representa menos del 2% y no t ienen elementos epiteliales maduros Los tumores muy indiferenciados con característ icas neuroendocrinas y carcinomas de células pequeñas t ienden a ser agresivos Carcinoma mixto Representa del 4 al 6 % de total de cánceres vesicales, están compuestos por una combinación de pat rones de t ransición, glandular, epidermoide o indiferenciado. El t ipo más común t iene elementos de t ransición y epidermoides. Cánceres epiteliales y no epiteliales raros Los Epiteliales raros son: adenomas pilosos, tumores carcinoides, carcinosarcomas y melanomas. Los no epiteliales raros son feocromocitomas, linfomas, coriocarcinomas y tumores mesenquimatosos (hemangioma, miosarcoma, sarcoma osteogénico). El cáncer de próstata, cuello uterino y el recto pueden afectar la vejiga por extensión directa. MARCADORES MOLECULARES La evaluación de marcadores moleculares con métodos inmunohistoquimicas en muest ras de biopsia o cistectomía pueden arrojar información út il para el pronóst ico. Los est imuladores angiogénicos como los factores de crecimiento fibroblást ico y el factor de crecimiento endotelial vascular, como los inhibidores angiogénicos, como t rombospondina 1 y angiostat ina regulan la angiogénesis. La cuant ificación inmunohistoquimica de la angiogénesis en un tumor mediante la medición de la densidad de microvasos es un indicador pronóst ico út il. La densidad microvascular se ha relacionado con metástasis a ganglios linfáticos, progresión de la enfermedad y supervivencia general de pacientes con cáncer vesical invasor t ratado con cistectomía radical. Los pacientes con mutación de p53 t ienen mayor riesgo de recurrencia y menor supervivencia que los pacientes con expresión normal de p53. La alteración del gen del ret inoblastoma se relaciona con canceres de grado y etapa altos y menor supervivencia. Los pacientes con mutaciones en p53 y Rb t ienen peor pronóst ico y menor supervivencia. Ot ros marcadores que se pueden evaluar son el índice de proliferación y la E-caderina.
  11. 11. TÉLLEZ HERNÁNDEZ MARIANA 3710 P á g i n a 11 | 17 TRATAMIENTO Selección de tratamiento Cáncer superficial (no invasor a muscular propia) TRATAMIENTO Ta de bajo potencial maligno (G1,G2) RTUV y vigilancia Ta de alto grado (G3) RTUV y t ratamiento complementario int ravesical con BCG. Carcinoma in situ RTUV mas t ratamiento complementario con BCG una dosis semanal durante 6 semanas y mantenimiento mensual por un año. T1 de bajo riesgo (G1G2, solitarios). RTUV más terapia adyuvante int ravesical con BCG T1 de alto riesgo: (G3, multifocal, con invasión vascular y con recurrencia posterior a BCG). RTUV mas t ratamiento complementario con un esquema de BCG y cistectomia radical en caso de falla al mismo. Cáncer invasor vesical (invasor a muscular propia) Tumores confinados al órgano (T2a-T2b). El t ratamiento estándar es la cistectomía radical con linfadenectomia pélvica. Ot ras opciones son quimioterapia neoadyuvante mas cistectomía parcial. En pacientes que no aceptan la cirugía radical o con alta comorbilidad, o que deseen la preservación del órgano, una alternat iva es la quimioradioterapia después de la RTUV máxima.*
  12. 12. TÉLLEZ HERNÁNDEZ MARIANA 3710 *Los pacientes candidatos a preservación de vejiga son: pacientes con tumores menores de 5 cm etapa clinica T2, sin hidronefrosis y sin evidencia de metástasis linfáticas o distales P á g i n a 12 | 17 Tumores localmente avanzados (T3a-T3b) Quimioterapia neoadyuvante si se considera irresecable en la evaluación prequirúrgica. Tumores irresecables (T4a-T4b). Quimioterapia sola o en combinación con cistectomía y/o radioterapia cáncer metastásico Quimioterapia y radioterapia dependiendo de las comorbilidades que presente el paciente. QUIMIOTERAPIA INTRAVESICAL Se inst ila mediante una sonda en vejiga inmunoterápicos o ant ineoplásicos Este t ratamiento puede tener un objet ivo profiláct ico o terapéut ico. (Ver tabla) Cuando se instala de inmediato después de la RTUV actúa de manera profiláct ica para reducir la implantación de células tumorales. También puede usarse de manera terapéut ica para reducir el riesgo de recurrencia y progresión sobre todo para los tumores superficiales de bajo riesgo. Estos fármacos se administ ran la mayoría cada semana durante seis semanas pero cuando se usan de manera profiláct ica se usa una sola dosis en cuanto se termina la RTUV. El t ratamiento de mantenimiento puede disminuir a un más los índices de recurrencia. Podemos aumentar la eficacia del fármaco al aumentar el t iempo de contacto y la concent ración del fármaco (rest ringiendo la ingesta de líquidos antes de la administ ración y pidiendo al paciente que evite orinar durante 1 o 2 horas después del procedimiento). Uso Momento en el que se utiliza Objetivo Adyuvante En RTUV Prevención de implantación Profiláctico Después de RTUV completa Prevención o demora de recurrencia o progresión Terapéutico Después de RTUV incompleta Cura de enfermedad residual. Mitomicina c Es un ant ibiót ico ant itumoral, forma un agente alquilante que produce rotura parcial del ADN en las células cancerosas e inhibe la división de estas células al interferir en la biosíntesis del DNA. La dosis usual es 40 mg en 40 cc de agua dest ilada o solución salina administ rada una vez a la semana durante 6 semanas.
  13. 13. TÉLLEZ HERNÁNDEZ MARIANA 3710 La misma dosis se ut iliza para una sola inst ilación profiláct ica. Efectos secundarios se observan en 10 al 43 % de los pacientes y son síntomas de micción irritante incluida polaquiuria, tenesmo vesical y ardor miccional. También puede aparecer exantema en palmas y órganos genitales que es poco frecuente pero puede aliviarse si los pacientes se lavan las manos y los órganos geniales en el momento de orinar después de la administ ración int ravesical. P á g i n a 13 | 17 Tiotepa Es un agente ant ineoplásico que actúa sobre los puentes del ADN, mediante alquilación de la guanina en N-7, rompiendo el enlace ent re la base de purina y el azúcar y liberando guanina alquilada. Efectos secundarios: cist it is leve que remite de manera espontánea, mielosupresion manifestada por leucopenia y t rombocitopenia ocurre por la absorción sistémica. Debe obtenerse un hemograma completo en todos los pacientes antes de inst ilaciones sucesivas. BCG Todavía no se conoce su mecanismo de acción Es el fármaco int ravesical más eficaz para el t ratamiento de CIS. La dosis es una vez por semana durante 6 semanas. Para los t ratamientos de mantenimiento todavía no hay un régimen ópt imo pero se ha usado inst ilaciones una vez por semana en intervalos de 3 a 6 meses durante los 3 años que siguen a la RTUV. Es la más efect iva para prevenir la progresión de canceres superficiales. Efectos adversos: polaquiuria, tenesmo vesical, cist it is hemorrágica. Administ rar isoniazida (300 mg/día) y pirodixina (50 mg/día) si hay síntomas sistémicos leves o locales moderados y debe reducirse la dosis de BCG. Es necesario detener las inst ilaciones en pacientes con fiebre elevada prolongada > 39.4°C, prostat itis granulomatosa, sintomát ica o evidencia de infección sistémica, signos y síntomas de sept icemia por BCG (fiebre elevada, escalofríos, confusión, hipotensión, insuficiencia respiratoria, ictericia) y t ratar con isoniazida, rifampicina y etambutol. Nuevos fármacos El interferón-alfa y valrubicina solo o tal vez e combinación pueden ser efect ivos en pacientes en alto riesgo o en quienes no responden al t ratamiento de primera línea. Ot ros como la gemcitabina y el docetaxel no han most rado eficacia. CIRUGÍA RTUV resección transuretral de vejiga Es la forma inicial de t ratamiento para todos los canceres vesicales. Permite un est imado de la etapa y grado de tumor y la necesidad de t ratamiento adicional.
  14. 14. TÉLLEZ HERNÁNDEZ MARIANA 3710 Hay que hacer un seguimiento cuidadoso en pacientes con canceres vesicales superficiales porque la enfermedad recurre en un 30 a 80 % de los pacientes, dependiendo del grado del cáncer, la etapa del tumor y la cant idad de tumores. En el caso de pacientes que presentaron al principio lesiones solitarias de bajo grado y que están libres de recurrencia en 3 meses se sugiere repet ir la cistoscopia en un año. Los pacientes que se presentaron al principio con lesiones múlt iples de alto grado (o ambas) y quienes t ienen recurrencias en 3 meses es necesaria la cistoscopia a intervalos de 3 meses. P á g i n a 14 | 17 CISTECTOMÍA PARCIAL Pacientes con tumores solitarios infilt rantes (T1-T3) a lo largo de la pared lateral posterior o el domo de la vejiga son candidatos para cistectomía parcial. La enfermedad remota desde el tumor primario debe excluirse antes del procedimiento mediante biopsias aleatorias. Para reducir la implantación del tumor (contaminación de la lesión con células cancerosas durante la cirugía) puede usarse radiación de curso corto, dosis limitada (1000-1600 cGy) e inst ilarse un ant ineoplásico vesical antes del procedimiento. CISTECTOMÍA RADICAL La cistectomía radical en el hombre debe de incluir la linfadenectomía pélvica (cuyos límites aún son mot ivo de cont roversia), la vejiga, la próstata y las vesículas seminales, y en la mujer la vejiga, el útero, ovarios, t rompas de Falopio, cuello uterino, bóveda vaginal, uret ra. Este es el t ratamiento de referencia para cáncer que invade músculo. RADIOTERAPIA Radiación con haz externo ( 5000 a 7000 cGy) en un periodo de 5 a 8 semanas. La radiación como monoterapia solo suele ofrecerse a los pacientes que son malos candidatos debido a edad avanzada o problemas médicos comorbidos significat ivos El t ratamiento en general es bien tolerado pero alrededor de 15 % presenta complicaciones intest inales, vesicales o rectales. QUIMIOTERAPIA El fármaco más act ivo es el cisplat ino que cuando se usa solo produce respuestas en casi 30 % de los pacientes. Ot ros fármacos efect ivos son metot rexato, doxorrubicina, ciclosfosfamida, vinblast ina, gemcitabina y 5-fluorouracilo. El régimen de met rotexato, vinblast ina, doxorrubicina y cisplat ino (MVAC) ha sido el de uso más común para pacientes con cáncer vesical avanzado. Este t ratameinto t iene una toxicidad sustancial. TRATAMIENTO DE COMBINACIÓN
  15. 15. TÉLLEZ HERNÁNDEZ MARIANA 3710 La quimioterapia puede darse antes de una cistectomía radical planeada para reducir los índices de recurrencia y en casos seleccionados permit ir preservación de la vejiga. La quimioterapia neoadyuvante seguida por cirugía mejora la supervivencia en pacientes con enfermedad invasiva cuando se compara con la cirugía sola. La quimioradiación en pacientes con cáncer vesical invasivo t iene una recurrencia local común por lo que al final muchos de estos pacientes requerirán cistectomía. P á g i n a 15 | 17 FACTORES PRÓNOSTICOS Invasión profunda de la pared de la vejiga. Grado patológico del tumor. Presencia versus ausencia de un carcinoma in situ. Ent re los cánceres sin invasión muscular, también son pronóst icos los siguientes factores: Número de tumores. Tamaño del tumor (por ejemplo, >3 cm o <3 cm). Invasión de la lámina propia (Ta vs. T1). Si el tumor es primario o recidivante. SUPERVIVENCIA SEGUIMIENTO La evaluación del paciente con cáncer de vejiga no musculo invasores (Ta, T1) requiere para el seguimiento: historia clínica que incluya síntomas miccionales y hematuria urianálisis
  16. 16. TÉLLEZ HERNÁNDEZ MARIANA 3710 P á g i n a 16 | 17 cistoscopía y citología urinaria Recomendando la evaluación cada t res meses los dos primeros años, semest ralmente en los 2 o 3 años siguientes y luego en forma anual permanente. Es determinante como factor pronóst ico para recurrencia realizar la primera cistoscopía a los 3 meses después de la resección t ransuret ral endoscópica. Después de cistectomía radical debe efectuarse determinación de: Creat inina Elect rolitos séricos y citologías urinarias cada t res a seis meses por 2 años y posteriormente de acuerdo a evolución. Radiografía de tórax y estudios de imagen de abdomen y pelvis (TAC ó RMN) cada t res a 6 meses por 2 años. Citología uret ral cada 6 a 12 meses part icularmente si se encont ró Tis en la vejiga o uret ra prostát ica. Si se efectúo una derivación urinaria cont inente debe monitorearse para detectar deficiencia de vitamina B12 en forma anual. CONCLUSIONES El cáncer de vejiga es el cáncer más frecuente de las vías urinarias afectando en mayor proporciones a hombres de ent re 60 y 70 años, siendo el factor de riesgo más importante el tabaquismo; la presentación clínica más frecuente es la hematuria asintomát ica, para el diagnóst ico tenemos que valernos de diversos recursos de imagenología así como de la cistoscopia, siendo la biopsia el diagnóst ico definit ivo. El t ipo histológico más común es el de células uroteliales. El t ratamiento dependerá del grado de estat ificación del tumor que puede ir desde una resección t ransuret ral de vejiga con quimioterapia hasta una cistectomía radical. REFERENCIAS McAninch JK, Lue TF. Smith y Tanagho. Urología general. 18° Edición. México. McGrawHill; 2014. Guía de práctica clínica para diagnóstico y tratamiento de cáncer de vejiga Manual CTO de medicina y cirugía.Octava edición. ENARM México. Urología Cáncer de Vejiga oncoguia de INCAN Miguel Ángel Jiménez Ríos, Mario Solares Sánchez, Pedro Martínez Cervera, Jorge Martínez Cedillo, José Hinojosa Gómez, Jesús Zamora Moreno y Lesbia Rivera Rubí Experiencia en el manejo del cáncer de vejiga con cistectomía radical, Mayorga-Gómez Edgar, Cornejo-Dávila Víctor, Palmeros-Rodríguez Alejandro, División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SSA. México D.F., México. Aplicación de nomogramas en México para cáncer de vejiga en pacientes del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, G. E. Mayorga, O. I. Ibarra, B. J. Sedano, O. L. Trujillo, D. V. Cornejo, R. A. Palmeros, Servicio de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México D.F., México
  17. 17. TÉLLEZ HERNÁNDEZ MARIANA 3710 P á g i n a 17 | 17

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