• Son aquellas que se extienden desde el
trocánter menor hasta el istmo de la diáfisis
• Extracapsulares
• Lugar frecuente...
• Representan 10-15 % de fracturas de cadera
• Pacientes edad avanzada : por caídas de
baja altura con traumas de baja ene...
sexo femenino 3 a 1
raza blanca
alcoholismo,
ingesta excesiva de cafeína,
fractura de cadera previa,
utilización de medica...
∞ Más frecuente es: osteoporosis 90%,
∞ Desnutrición: 65%
∞ Diabetes mellitus 50%,
∞ Hipertensión arterial sistémica 48%,
...
Basada en el numero de
fragmentos , la localización y
configuración de las líneas de
Fx.
∞1- Fx no desplazada
∞2- Fx dos f...
Clasificación
FIELDING
Tipo 1: A nivel del trocanter menor
Tipo 2: Entre 2.5 y 5cm del trocanter
menor
Tipo 3: Entre 5 y 7...
Russell-Taylor
• Se basa en la estabilidad
mecánica y la extensión de su
trazo
• LasTipo I: no se extiende hasta
la fosa t...
∞ El tipo A no tiene conminución del trocánter
menor;
∞ Tipo B sí tiene conminución del trocánter menor
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Valoración y manejo principal
• El paciente joven con fractura
subtrocantérea tiene múltiples lesiones
(traumatismos crane...
• Fragmento distal esté aducido y en
rotación externa.
• crepitación con los movimientos del
muslo
• Edema y dolor
• Tracc...
Rx AP y lateral
• Clavos intramedulares
• Clavos de femur proximal
Seudoartrosis,
Consolidación
viciosa
Perdida de
fijación
Trombosis
venosa profunda
Fractura que se localiza por debajo del troncanter
menor hasta 6 cm por encima del extremo distal
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• Adultos jóvenes por traumatismos de alta energía como
accidentes de transito. Politraumatizado
• En los mayores Baja Ene...
Edad avanzada
•Osteoporosis
•Reducción de la masa muscular
•Participación en ciertos deportes de contacto
Causas directas
 Caída de objetos pesados
 Choques sobre el muslo
 Heridas por arma de fuego
 Fracturas Multifragmenta...
Causas indirectas
• Caídas donde se
exageran los
movimientos de flexión y
rotación
• Deportes
• Trazos fragmentarios
oblic...
• Energía cinética
• Contracción muscular (localización y
predominio de grupos musculares)
Tercio medio:
 Cabalgamiento
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Fragmento distal
• Fragmento distal corto en
flexión (gemelo)
• Fragmento proximal en
aducción
• Arteria femoral puede
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Fractura Contacto Estabilidad
Tipo A
Bicortical:
a: transversa
b: oblicua corta
Lateral y
longitudinal
Tipo B
Unicortical:...
Clínico
• Antecedente de traumatismo severo
• Manifestaciones clínicas: impotencia
funcional, angulación del muslo, acorta...
Examen clínico
Evitar
 Desgarros musculares
 Lesiones vasculares y
nerviosas
AP y lateral
Datos sobre el desplazamiento y el trazo fracturario
Inmediatas:
• Lesiones vasculares/Hemorragia interna profusa
• Posibilidad de shock hipovolémico y neurogénico
Mediatas
• ...
Urgencia:
Tracción esquelética a nivel de la
tuberosidad anterior de la tibia y
tracción de las partes blandas
Restituyend...
Se basa en la
reducción lenta y
continua que se
efectúa por
medio de tracción
esquelética.
Se elevan los pies del
paciente...
Esto se controla
radiográficamente,
evitando la diastasis
que puede inducir un
retardo de la
consolidación.
Al cabo de 3 o...
• Esta contraindicado en pacientes de edad
• solo cuando esta contraindicado el tratamiento quirúrgico
• Secuelas articula...
• Reducción anatómica
• Buena estabilización
• Prevenir rigidez
• Movilización precoz
Ventajas
Enclavado intramedular de Küntscher:
• Consiste en colocar un clavo de corte trebolar por dentro del conducto
medular.
• I...
Enclavado intramedular acerrojado:
• Es redondo y que tanto en forma proximal
como distal presenta orificios para la
coloc...
Enclavado de Ender:
• Fracturas conminutas o en las fracturas
asociadas (cuello y diáfisis femoral ).
• Cóndilos femorales...
Placas de compresión:
• Proveen reducción anatómica e
inmovilización rígida.
• La consolidación definitiva es muy lenta.
Tutores externos:
• Fracturas expuestas, y las fracturas
multifragmentarias
• Asociada una fractura diafisaria con una
dis...
Seudoartrosis
Poco frecuente
Rigidez articular
 Lesiones del aparato extensor
 Inmovilización
 Acortamiento de cuádrice...
Representan el 1%
3% al 6% de las fracturas femorales
Incidencia aumenta con edad
Picos de incidencia varones jóvenes y mu...
Tipo de fractura que se trata posibles
tratamientos a seguir
Secuelas y complicaciones
Tipo A: extra-articulares
Tipo B: U...
Dolor
Deformidad que algunas veces puede
no ser muy notorio en pacientes muy
obesos,
Incapacidad de soportar carga de peso
- Cuádriceps 
acortamiento
- Aductores  varo
- Gemelos 
recurvatum
Lesiones asociadas
Supracondileas: arteria poplítea,
y nervio ciático, estructuras
intraarticulares
• Rx AP y lateral de rodilla
• Porción distal del femur
• Porción proximal de la
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• Sospecha de lesión
vascular: arte...
Fracturas estables mínimamente
desplazadas
Restricción de la descarga de peso e
inmoviliza
Rodillera articulada
se indica ...
La inexperiencia del operador,
osteoporosis severa, conminución severa
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son contraind...
- Reducción anatómica de la articulación
- Buena alineación axial
- Fijación estable - movilización activa
precoz
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 Tornillo-placa angulados
 clavos intramedulares retrógrados (prótesis
de rodilla previa o fractura extraarticular)
 pl...
 Pseudoartrosis
 Artrosis temprana de
la rodilla
 Rigidez
 Deformidades como
genovaro o
genorecurvatum
Método de tratamiento
Tipo de fractura
Grado de compromiso articular
Tiempo de inmovilización
Edad del paciente
Constituyen el 1 % de todas las fracturas y el 8 %
de las observadas en ancianos
• Meseta lateral: 70%-80%
• Meseta medial...
Px joven: fracturas por desplazamiento, lesión
de las partes blandas( especialmente los
ligamentos.)
Px anciano : fractura...
Meseta lateral suelen producirse por valgo
forzado (un traumatismo sobre la cara lateral
de la rodilla por el parachoques ...
– Existen dos subgrupos
– Pacientes jóvenes con hueso normal - alta energía
– Pacientes ancianos con osteoporosis - baja e...
Presentan:
- extensas lesiones de los tejidos blandos
- contusiones
- lesiones abiertas
- síndrome compartimental
- lesión...
- Traumatismo axial
- No contusiones
- Lesiones cerradas
- No problemas con los tejidos blandos
- Desviaciones axiales
- P...
Clasificación
Articulares: afectan la alineación,
estabilidad y el movimiento articular,
No articulares : afectan la aline...
Clasificación de Schatzker
Grado 1
Fracturas de baja energía
1.Fracturas Desplazadas del Platillo Tibial
Lateral: se obser...
Grado 2
Fracturas Desplazadas y Deprimidas: ocurre en
pacientes generalmente por encima de la
cuarta década de la vida don...
GRADO 3
Fracturas Deprimidas o con Hundimiento de la
Superficie Articular: ocurre como resultado de
un trauma de baja ener...
Fracturas de alta energía
GRADO 4
Fracturas del cóndilo medial: usualmente
afecta todo el cóndilo, es causada por un
mecan...
GRADO 5
Fracturas Bicondilares: en estas fracturas existen
deslazamiento de los dos condilos tibiales, el
patrón caracterí...
GRADO 6
Fracturas con Disociación Metafiso-
Diafisiaria: son fracturas conminutas con la
apariencia radiográfica de una ex...
Signos y Síntomas
• Dolor
• Inflamación e impotencia de apoyo
• Hemartrosis
Evaluar
♪ Integridad de los tejidos blandos
♪ ...
Rx. LATERAL y AP de rodilla
Proyecciones oblicuas en
rotación interna a 40° (meseta lateral) y
externa (meseta medial).
• TAC con reconstrucción tridimesional :
• Fracturas conminutas y grandes
desplazamientos de los fragmentos
fracturarios. ...
Lesión arteria poplítea
Sx. Compartimental
Lesiones meniscales asociadas
Lesión del N. Ciático poplíteo externo
Artrosis p...
Fracturas no desplazadas o incompletas
• Fx. estables y poco desplazadas <3mm
• Osteoporosis
Hundimientos no mayores a 3mm...
Inmovilizar por no más de 8 semanas
Aparatos circulares de yeso o de fibra sintética, moldeado
y que se extienda de el pli...
Indicaciones
 Fx. abierta
 • SX. Compartimental
 • Lesion vascular aguda
 Hundimientos > 3 mm y con
desplazamientos > ...
♫ Reducción abierta o cerrada
♫ Osteosíntesis con tornillos canulados,
percutáneos y/o placas, fijadores externos
Identifi...
♠ Unión del tercio medio con el tercio inferior
♠ Subcutánea: fracturas expuestas
♠ Circulación ósea limitada
♠ Son las fr...
Baja energía
Caídas simples
Desplazamiento inicial escaso
Conminucion leve
Compromiso leve de las partes blandas
Estables
...
Alta energía
Accidentes de tránsito
Desplazamiento inicial grave
Conminucion
Afección de partes blandas
Despredimiento per...
 Antecedente traumático
 Dolor, impotencia funcional para
elevar la extremidad, perdida del
control de la rotación del p...
AP y lateral de tibia
incluyendo ambos
extremos articulares
Tratamiento conservador
∞ Reducción
∞ Yeso cruropedio
∞ Miembro en elevación
∞ >1 semana: deambulación sin
peso
Monitoreo
...
2- 3 meses
Yeso de sarmiento
Consolidación total
4- 6 meses
Hasta el año- tercio
distal
Objetivos de la reducción
menos de...
Valgo-Varo mayor de 5
grados
Rotación mayor de 5
grados
Acortamiento mayor de 1
cm
Desplazamiento mayor del
50%
Conminució...
Tracción esquelética trasncalcanea
INMOVILIZACION CON IMPLANTES INTRAMEDUALRES
Rigidos: clavo intramedular de Küntscher: (...
• Osteosintesis con placa y tornillos
• Perdida ósea o retardo en la consolidación,
adición de un implante
• Compresión (t...
Fijacion externa
(tutores
externos)
Roger-Anderson,
Stader, Judet,
Hoffman,-Vidal,
Ilizarov; Rousso,
De Bastiani y AO.
Fra...
INMEDIATAS
Lesiones de las partes blandas: habitual
Vasculares: poco frecuentes
Sx compartimental – tx fasciotomias
amplia...
Lesión traumática del extremo distal de la tibia
que afecta la epífisis y metáfisis y que tiene las
características de ser...
× 7% al 10% de las fracturas de la tibia
× 1% de extremidad inferior
× < 50 años más comunes en los varones
× >50 años muj...
MECANISMO LESIONAL
Baja energía (accidentes de esquí)
• Fuerzas rotacionales,
• fracturas simples espiroideas
• mayor afec...
mayor frecuencia por traumatismos de alta
energía
• compresión axial
• Fracturas complejas,
• intraarticulares,
• Conminut...
• Tipo I: fractura intraarticular sin desplazamiento
significativo
• Tipo II fractura intraarticular con incongruencia art...
• Tipo A ; fracturas metafisarias distales
de la tibia extraarticulares, por lo que
no corresponden a las fracturas de
pil...
Clasificación AO de Müller
A3
B3
Clasificación AO de Müller
C3
Clasificación AO de Müller
• Examen minucioso del estado de la piel: identificar
lesiones cutáneas como abrasiones, contusiones,
hematomas o lesiones...
radiografías de tobillo, anteroposterior, lateral y
proyección de la mortaja,
Tobillo Oblicua
(Mortaja Articular)
TAC
Número de fragmentos articulares
Grado de desplazamiento
Presencia de impactación ósea.
Guía para el tratamiento quirú...
OBJETIVOS
adecuada reconstrucción articular
alineación fisiológica de la extremidad,
Restaurar la función
Evitar las posib...
reducción cerrada e inmovilización con yeso
Fracturas no desplazadas
tracción calcánea – 6 semanas en cama. Cirugía retras...
reducción abierta y osteosíntesis
Fijación externa
fijador externo + fijación interna mínima
(agujas de Kirschner, tornill...
♪ Alta energía:
♪ necrosis cutánea,
♪ infección superficial y profunda
♪ pérdida de fijación.
♪ osteomielitis
♪ retraso de...
fractura de femur y tibia
fractura de femur y tibia
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  • Es la región de mayor exigencia mecánica del esqueleto. Se han descrito fuerzas compresivas mayores a 200 kilogramos por centímetro cuadrado
    (mayores de 8.000.000 Pascal) en la corteza medial y fuerzas tensionales en corteza lateral de hasta 178 kilogramos por centímetro cuadrado (mayores de 6.000.000 Pascal)
  • IA y IB son tratables mediante clavos intramedulares.
  • Varo corteza medial soporte compresión corteza lateral tensión
    tracción de abductores, psoas ilíaco,aductores lleva al acortamiento del miembro y a la varización
  • Proyecciones radiográficas anteroposterior (A) y lateral (B) de una fractura
    subtrocantérea de fémur tipo IA de Russell-Taylor, que muestran la abducción y
    rotación externa de los fragmentos proximales.
  • La fijación endomedular por técnica miniinvasiva, asociada con el menor tiempo quirúrgico, permite disminuir el trauma tisular, la pérdida de sangre, las infecciones y las complicaciones de la herida.
    Imagen: Radiografías anteroposterior (C) y lateral (D) tras la fijación de la lesión mediante un clavo intramedular.
  • Al tratar pacientes con fracturas subtrocantéreas de fémur debe tenerse en cuenta la incidencia relativamente alta de trombosis venosa profunda que suele asociarse a las fracturas del fémur proximal. Hay que considerar profilaxis mecánica así como la química, según cada situación clínica. Debe usarse un aparato de compresión neumática de la extremidad inferior antes de la cirugía; además, el cirujano debe añadir profilaxis química postoperatoriamente en cuanto lo permita la situación clínica.
  • Una diastasis designa la separación patológica de dos huesos paralelos a
    nivel de su extremidad.
    Separación permanente de dos superficies articulares pertenecientes a dos huesos paralelos, como la tibia y el peroné, 
  • Restriccion de la descarga de peso e inmoviliza con una rodillera articulada, se indica movilizar y se
    siguen con controles radiológicos seriados para evaluar posibles desplazamientos ulteriores y monitorizar la consolidación.
    Cuando esta sea evidente radiológicamente se permitirá el apoyo progresivo.

  • clavos intramedulares retrógrados (especialmente si la fractura se produce en un paciente con prótesis de rodilla previa o se trata de una fractura extraarticular)
  •  En el paciente joven debido a la fortaleza de su estructura ósea, son frecuentes las fracturas por desplazamiento asociadas a un alto índice de lesión de las partes blandas, especialmente los ligamentos. Sin embargo, en el paciente anciano debido a la disminución de la resistencia del hueso subcondral a las cargas axiales, son más frecuentes las fracturas con depresión de la superficie articular y en raras ocasiones se asocia a lesión ligamentosa
  • SX compartimental conjunto de signos y síntomas relacionados con el incremento de la presión de un compartimiento en una
    extremidad, lo cual lleva a la reducción o eliminación de la perfusión vascular y, por ende, a la isquemia del compartimento afectado.
  • traumatismos axiales en los que el astrágalo impacta, provocando una fractura habitualmente conminuta y desplazada
  • Pueden asociarse a otras lesiones del aparato locomotor (fractura de pelvis, raquis o extremidad superior) o a lesiones de otros sistemas en el
    marco del paciente politraumatizado
  • es importante diagnosticar precozmente el posible de- sarrollo de complicaciones tales como el síndrome compar-
    timental, por lo que es necesario realizar exploraciones periódicas, sobre todo en las fracturas por alta energía
  • También se puede realizar este estudio manteniendo la frac-
    tura con tracción calcánea. Las proyecciones que incluyen
    toda la tibia sirven para apreciar la extensión hacia metáfisis
    y diáfisis de la fractura de pilón tibial. Las radiografías del
    tobillo contralateral pueden proporcionar una plantilla para
    la planificación preoperatoria o pueden descartar la presen-
    cia de fracturas asociadas menos sintomáticas. El estudio
    radiológico simple se completa con la evaluación del raquis
    y la valoración de otras zonas del aparato locomotor sinto-
    máticas, especialmente cuando la fractura es el resultado de
    una caída o cuando el paciente está inconsciente
  • La reducción cerrada e inmovilización con yeso no permiten la reducción adecuada de los fragmentos articulares e imposibilitan la vigilancia del estado de la piel. Además, la
    pérdida de reducción es bastante frecuente con este método.
    Por lo tanto el tratamiento ortopédico debe reservarse para fracturas no desplazadas y para pacientes que tienen un mal
    pronóstico médico
    La tracción calcánea puede ser el tratamiento inicial en aquellas fracturas que requieren una intervención quirúrgica, pero que debe posponerse debido al estado de las partes blandas. En estos casos el efecto de ligamentotaxis de la tracción calcánea puede lograr una reducción provisional manteniendo la longitud de la pierna hasta que la cirugía pueda realizarse con seguridad.

  • reducción abierta y osteosíntesis interna se han publicado entre un 10% a un 55% de complicaciones graves Tras la consolidación de las fracturas de pilón es probable cierta pérdida de la movilidad del tobillo debida a las lesiones asociadas de las partes blandas locales, a la artrofibrosis, a la contractura muscular y a la cicatrización
  • fractura de femur y tibia

    1. 1. • Son aquellas que se extienden desde el trocánter menor hasta el istmo de la diáfisis • Extracapsulares • Lugar frecuente de fracturas patológicas
    2. 2. • Representan 10-15 % de fracturas de cadera • Pacientes edad avanzada : por caídas de baja altura con traumas de baja energía • Pacientes jóvenes: por traumas de alta energía. Accidentes de tránsito o caídas de grandes alturas . Generalmente politraumatizados • secundarias a cirugía sobre el fémur proximal
    3. 3. sexo femenino 3 a 1 raza blanca alcoholismo, ingesta excesiva de cafeína, fractura de cadera previa, utilización de medicamentos psicotrópicos Demencia senil. Factores de riesgo
    4. 4. ∞ Más frecuente es: osteoporosis 90%, ∞ Desnutrición: 65% ∞ Diabetes mellitus 50%, ∞ Hipertensión arterial sistémica 48%, ∞ EPOC 44%, ∞ artrosis 43%, ∞ anemia 31% ∞ Infección de vías urinarias 27%
    5. 5. Basada en el numero de fragmentos , la localización y configuración de las líneas de Fx. ∞1- Fx no desplazada ∞2- Fx dos fragmentos ∞3- Tres fragmentos ∞4- Conminuta, mas de 4 fragmentos ∞5- Configuración sub e intertrocantérica
    6. 6. Clasificación FIELDING Tipo 1: A nivel del trocanter menor Tipo 2: Entre 2.5 y 5cm del trocanter menor Tipo 3: Entre 5 y 7.5cm del trocanter menor
    7. 7. Russell-Taylor • Se basa en la estabilidad mecánica y la extensión de su trazo • LasTipo I: no se extiende hasta la fosa trocanterica , mientras que si lo hacen las del tipo II.
    8. 8. ∞ El tipo A no tiene conminución del trocánter menor; ∞ Tipo B sí tiene conminución del trocánter menor tipo IA : no se extiende hasta la fosa piriforme ni tiene conminución del trocánter menor. Tipo IB : fosa piriforme intacta, pero con conminución del trocánter menor
    9. 9. Valoración y manejo principal • El paciente joven con fractura subtrocantérea tiene múltiples lesiones (traumatismos craneales, torácicos y abdominales) • El sangrado de estas fracturas puede ser significativo, y el paciente puede necesitar la reposición de volumen. • El miembro inferior acortado y en rotación externa. • El fragmento proximal está flexionado y abducido, debido al efecto de los músculos iliopsoas y glúteos.
    10. 10. • Fragmento distal esté aducido y en rotación externa. • crepitación con los movimientos del muslo • Edema y dolor • Tracción inmediata minimizará el sangradoy el dolor. • Varo
    11. 11. Rx AP y lateral
    12. 12. • Clavos intramedulares • Clavos de femur proximal
    13. 13. Seudoartrosis, Consolidación viciosa Perdida de fijación Trombosis venosa profunda
    14. 14. Fractura que se localiza por debajo del troncanter menor hasta 6 cm por encima del extremo distal del fémur
    15. 15. • Adultos jóvenes por traumatismos de alta energía como accidentes de transito. Politraumatizado • En los mayores Baja Energía • Fracturas patológicas: metástasis, enfermedad de Paget y osteoporosis Mortalidad:  Fracturas expuestas  Embolia grasa  Síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto  Falla orgánica múltiple.
    16. 16. Edad avanzada •Osteoporosis •Reducción de la masa muscular •Participación en ciertos deportes de contacto
    17. 17. Causas directas  Caída de objetos pesados  Choques sobre el muslo  Heridas por arma de fuego  Fracturas Multifragmentarias o transversales  Tercio medio de diáfisis
    18. 18. Causas indirectas • Caídas donde se exageran los movimientos de flexión y rotación • Deportes • Trazos fragmentarios oblicuos o espiroideos, ala de mariposa
    19. 19. • Energía cinética • Contracción muscular (localización y predominio de grupos musculares) Tercio medio:  Cabalgamiento  Desplazamiento medial del fragmento proximal Tercio superior o subtrocantéricas  Flexión y rotación externa del fragmento proximal (psoas iliaco)  Abducción (musculos pelvitroncatereos)
    20. 20. Fragmento distal • Fragmento distal corto en flexión (gemelo) • Fragmento proximal en aducción • Arteria femoral puede cabalgar sobre el fragmento distal
    21. 21. Fractura Contacto Estabilidad Tipo A Bicortical: a: transversa b: oblicua corta Lateral y longitudinal Tipo B Unicortical: a: en ala de mariposa b: conminución unicortical Longitudinal no lateral Tipo C Sin contacto cortical: a: conminuta b:oblicua larga Ni longitudinal ni lateral
    22. 22. Clínico • Antecedente de traumatismo severo • Manifestaciones clínicas: impotencia funcional, angulación del muslo, acortamiento del miembro inferior, Rotacion externa del pie • Gran deformidad y aumento de volumen de muslo( perdida hemática 500-1000 mL) • Dolor intenso
    23. 23. Examen clínico Evitar  Desgarros musculares  Lesiones vasculares y nerviosas
    24. 24. AP y lateral Datos sobre el desplazamiento y el trazo fracturario
    25. 25. Inmediatas: • Lesiones vasculares/Hemorragia interna profusa • Posibilidad de shock hipovolémico y neurogénico Mediatas • Consolidación viciosa ( acortamiento y rotación externa del miembro inferior) • Infección posoperatoria • seudoartrosis
    26. 26. Urgencia: Tracción esquelética a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia y tracción de las partes blandas Restituyendo el eje del miembro Férula de Braun o Putti
    27. 27. Se basa en la reducción lenta y continua que se efectúa por medio de tracción esquelética. Se elevan los pies del paciente poniendo un realce en la correspondientes patas de la cama para que el cuerpo actué de contrapeso. Se coloca el miembro inferior sobre una férula de Braun y se agregan pesas hasta lograr la reducción de fractura
    28. 28. Esto se controla radiográficamente, evitando la diastasis que puede inducir un retardo de la consolidación. Al cabo de 3 o 4 semanas ya existe un callo blando suficiente como para inmovilizar los fragmentos. El tratamiento puede completarse pasando al enfermo a un yeso pelvipédico durante 3 o 4 meses o continuando la tracción esquelética hasta la consolidación final.
    29. 29. • Esta contraindicado en pacientes de edad • solo cuando esta contraindicado el tratamiento quirúrgico • Secuelas articulares y rigidez
    30. 30. • Reducción anatómica • Buena estabilización • Prevenir rigidez • Movilización precoz Ventajas
    31. 31. Enclavado intramedular de Küntscher: • Consiste en colocar un clavo de corte trebolar por dentro del conducto medular. • Ideal para fracturas transversales diafisarias del fémur en su tercio medio.
    32. 32. Enclavado intramedular acerrojado: • Es redondo y que tanto en forma proximal como distal presenta orificios para la colocación de dispositivos que impiden el desplazamiento rotacional del hueso. • Casi todos los tipos de fractura.
    33. 33. Enclavado de Ender: • Fracturas conminutas o en las fracturas asociadas (cuello y diáfisis femoral ). • Cóndilos femorales o desde el trocánter mayor, introduciéndolos de a uno hasta llenar el conducto. • Gran estabilidad
    34. 34. Placas de compresión: • Proveen reducción anatómica e inmovilización rígida. • La consolidación definitiva es muy lenta.
    35. 35. Tutores externos: • Fracturas expuestas, y las fracturas multifragmentarias • Asociada una fractura diafisaria con una distal o proximal del fémur • Mantiene el hematoma • No es invasivo
    36. 36. Seudoartrosis Poco frecuente Rigidez articular  Lesiones del aparato extensor  Inmovilización  Acortamiento de cuádriceps y adherencias Otras secuelas: Acortamientos, desviaciones axiales
    37. 37. Representan el 1% 3% al 6% de las fracturas femorales Incidencia aumenta con edad Picos de incidencia varones jóvenes y mujeres añosas. Jovenes- traumatismo alta energía 50% (intraarticulares) Abiertas 1/3 Politraumatizado 1/5 Aisladas Ancianos – baja energía
    38. 38. Tipo de fractura que se trata posibles tratamientos a seguir Secuelas y complicaciones Tipo A: extra-articulares Tipo B: Unicondíleas o parcialmente articulares Tipo C: fracturas con compromiso articular Subclasifica 1 al 3, dependiendo la severidad de la fractura y la conminución de ésta.
    39. 39. Dolor Deformidad que algunas veces puede no ser muy notorio en pacientes muy obesos, Incapacidad de soportar carga de peso
    40. 40. - Cuádriceps  acortamiento - Aductores  varo - Gemelos  recurvatum
    41. 41. Lesiones asociadas Supracondileas: arteria poplítea, y nervio ciático, estructuras intraarticulares
    42. 42. • Rx AP y lateral de rodilla • Porción distal del femur • Porción proximal de la tibia • Sospecha de lesión vascular: arteriografía
    43. 43. Fracturas estables mínimamente desplazadas Restricción de la descarga de peso e inmoviliza Rodillera articulada se indica movilizar Controles radiológicos: evaluar posibles desplazamientos y consolidación. Apoyo progresivo. RIGIDEZ DE rodilla
    44. 44. La inexperiencia del operador, osteoporosis severa, conminución severa irreconstructible, mal estado general son contraindicaciones relativas para la cirugía.
    45. 45. - Reducción anatómica de la articulación - Buena alineación axial - Fijación estable - movilización activa precoz - Preservación de la vascularización
    46. 46.  Tornillo-placa angulados  clavos intramedulares retrógrados (prótesis de rodilla previa o fractura extraarticular)  placas introducidas de forma percutánea  Implantes de ángulo fijo: - DCS (Dynamic Condylar Screw) - Placa angulada de 90º - Placa condílea externa bloqueada (LCP) - LISS (Less Invasive Stabilization System)
    47. 47.  Pseudoartrosis  Artrosis temprana de la rodilla  Rigidez  Deformidades como genovaro o genorecurvatum
    48. 48. Método de tratamiento Tipo de fractura Grado de compromiso articular Tiempo de inmovilización Edad del paciente
    49. 49. Constituyen el 1 % de todas las fracturas y el 8 % de las observadas en ancianos • Meseta lateral: 70%-80% • Meseta medial: 10 % a 23 % • Lesiones bicondíleas: 10 % a 30 % • El 1 % a 3 % de estas fracturas son lesiones abiertas
    50. 50. Px joven: fracturas por desplazamiento, lesión de las partes blandas( especialmente los ligamentos.) Px anciano : fracturas con depresión de la superficie articular y en raro lesión ligamentosa
    51. 51. Meseta lateral suelen producirse por valgo forzado (un traumatismo sobre la cara lateral de la rodilla por el parachoques de un vehículo en un atropello). Meseta tibial medial se producen por varo forzado, suelen ser de mayor energía y pueden asociarse a lesión del nervio Carga axial: fracturas desplazadas y/o por hundimiento
    52. 52. – Existen dos subgrupos – Pacientes jóvenes con hueso normal - alta energía – Pacientes ancianos con osteoporosis - baja energía
    53. 53. Presentan: - extensas lesiones de los tejidos blandos - contusiones - lesiones abiertas - síndrome compartimental - lesión nervio tibial - arteria poplítea • Roturas de ligamentos cruzados o colaterales • Roturas meniscales
    54. 54. - Traumatismo axial - No contusiones - Lesiones cerradas - No problemas con los tejidos blandos - Desviaciones axiales - Problemas de fijación de los implantes (osteoporosis) Traumatismo de baja energía
    55. 55. Clasificación Articulares: afectan la alineación, estabilidad y el movimiento articular, No articulares : afectan la alineación, estabilidad y fuerza de la extremidad
    56. 56. Clasificación de Schatzker Grado 1 Fracturas de baja energía 1.Fracturas Desplazadas del Platillo Tibial Lateral: se observan en pacientes jóvenes, no existe hundimiento de la superficie articular debido a la fortaleza del hueso esponjoso, cuando esta fractura es desplazada el menisco lateral es desgarrado y puede desplazarse dentro del foco de fractura
    57. 57. Grado 2 Fracturas Desplazadas y Deprimidas: ocurre en pacientes generalmente por encima de la cuarta década de la vida donde existe debilidad del hueso subcondral.
    58. 58. GRADO 3 Fracturas Deprimidas o con Hundimiento de la Superficie Articular: ocurre como resultado de un trauma de baja energía en pacientes ancianos con presencia de osteoporosis, la incidencia de lesión ligamentosa es muy baja
    59. 59. Fracturas de alta energía GRADO 4 Fracturas del cóndilo medial: usualmente afecta todo el cóndilo, es causada por un mecanismo de varo forzado y compresión axial. Esta fractura tiene una alta incidencia de daño de ligamentos (cruzado anterior y laterales), distensión del nervio peroneo, daño de la arteria poplítea y del menisco interno.
    60. 60. GRADO 5 Fracturas Bicondilares: en estas fracturas existen deslazamiento de los dos condilos tibiales, el patrón característico es la fractura del cóndilo medial con fractura deprimida o deslazada del cóndilo lateral, al ser una fractura causada por un mecanismo de alta energía, se debe realizar un examen neurovascular minucioso
    61. 61. GRADO 6 Fracturas con Disociación Metafiso- Diafisiaria: son fracturas conminutas con la apariencia radiográfica de una explosión. Presentan una alta incidencia de Síndrome Compartimental y daño neurovascular. La aplicación de tracción produce distracción metafiso-diafisiara en vez de lograr la reducción de la superficie articular.
    62. 62. Signos y Síntomas • Dolor • Inflamación e impotencia de apoyo • Hemartrosis Evaluar ♪ Integridad de los tejidos blandos ♪ Estado de los compartimentos musculares ♪ Lesiones óseas expuestas ♪ Estado neurocirculatorio de las extremidades inferiores
    63. 63. Rx. LATERAL y AP de rodilla Proyecciones oblicuas en rotación interna a 40° (meseta lateral) y externa (meseta medial).
    64. 64. • TAC con reconstrucción tridimesional : • Fracturas conminutas y grandes desplazamientos de los fragmentos fracturarios. Planifica tx • Arteriografia • En caso de sospechar de lesiones vasculares • RMN como herramienta diagnostica en los casos donde se sospeche lesión de tejidos blandos
    65. 65. Lesión arteria poplítea Sx. Compartimental Lesiones meniscales asociadas Lesión del N. Ciático poplíteo externo Artrosis precoz Perdida de Movilidad
    66. 66. Fracturas no desplazadas o incompletas • Fx. estables y poco desplazadas <3mm • Osteoporosis Hundimientos no mayores a 3mm Pacientes con edad avanzada y baja demanda funcional, Osteomielitis
    67. 67. Inmovilizar por no más de 8 semanas Aparatos circulares de yeso o de fibra sintética, moldeado y que se extienda de el pliegue glúteo hasta el pie, rodilla con flexión de 15 a 20 grados y la articulación del tobillo a 90 con respecto al eje tibial.
    68. 68. Indicaciones  Fx. abierta  • SX. Compartimental  • Lesion vascular aguda  Hundimientos > 3 mm y con desplazamientos > 3 mm que tengan inestabilidad  Deformidades secundarias a la fractura en varo o valgo.
    69. 69. ♫ Reducción abierta o cerrada ♫ Osteosíntesis con tornillos canulados, percutáneos y/o placas, fijadores externos Identificar complicaciones infecciosas en tejidos blandos y hueso, pérdida de movilidad, defectos en la reducción, falta de consolidación y artrosis.
    70. 70. ♠ Unión del tercio medio con el tercio inferior ♠ Subcutánea: fracturas expuestas ♠ Circulación ósea limitada ♠ Son las fracturas abiertas mas frecuentes ♠ Fracturas de huesos largos más comunes ♠ Consolidación tardía y tienden a deformidad en varo
    71. 71. Baja energía Caídas simples Desplazamiento inicial escaso Conminucion leve Compromiso leve de las partes blandas Estables Mecanismo torsional No altera la circulación del endostio Desgarro longitudinal del periostio Espiroideas
    72. 72. Alta energía Accidentes de tránsito Desplazamiento inicial grave Conminucion Afección de partes blandas Despredimiento periostico Inestables Lesión de la circulación endostica
    73. 73.  Antecedente traumático  Dolor, impotencia funcional para elevar la extremidad, perdida del control de la rotación del pie, aumento de volumen y deformidad  Pulso tibial y pedio, evaluar la movilidad del pie Sx compartimental. En especial en las de alta energíaComplicación vascular: Fx del tercio proximal o con desplazamiento
    74. 74. AP y lateral de tibia incluyendo ambos extremos articulares
    75. 75. Tratamiento conservador ∞ Reducción ∞ Yeso cruropedio ∞ Miembro en elevación ∞ >1 semana: deambulación sin peso Monitoreo Sx compartimental ∞ Dolor, palidez, parestesias, ∞ Perdida de pulso ∞ Paralisis ∞ Dolor a la extensión de los dedos. 3-4 semanas: control radiográfico Rodilla en semiflexion 10-20 ° y tobillo a 90°
    76. 76. 2- 3 meses Yeso de sarmiento Consolidación total 4- 6 meses Hasta el año- tercio distal Objetivos de la reducción menos de 1 cm de acortamiento, menos de 10° de angulación, buen alineamiento rotacional contacto de al menos el 50%.
    77. 77. Valgo-Varo mayor de 5 grados Rotación mayor de 5 grados Acortamiento mayor de 1 cm Desplazamiento mayor del 50% Conminución Severa (50% de la circunferencia cortical)
    78. 78. Tracción esquelética trasncalcanea INMOVILIZACION CON IMPLANTES INTRAMEDUALRES Rigidos: clavo intramedular de Küntscher: (clavo acerrojado) fracturas transversales u oblicuas cortas, conminutas Elásticos: clavos de Rush. Fracturas transversales y oblicuas cortas Procedimiento de Hackethal . Indicacion = küntscher enclavado intramedular . Es el de elección
    79. 79. • Osteosintesis con placa y tornillos • Perdida ósea o retardo en la consolidación, adición de un implante • Compresión (tornillos compresivos interfragmetarios : compresión axial con placas metálicas) • Placas metálicas de neutralización • Placas metálicas de refuerzo
    80. 80. Fijacion externa (tutores externos) Roger-Anderson, Stader, Judet, Hoffman,-Vidal, Ilizarov; Rousso, De Bastiani y AO. Fracturas expuesats graves con daño severo en las partes blandas
    81. 81. INMEDIATAS Lesiones de las partes blandas: habitual Vasculares: poco frecuentes Sx compartimental – tx fasciotomias amplias Perdida de sustancia ósea: fracturas expuestas Infección : abiertas o tx quirúrgico TARDÍAS Retardo de la consolidación > 6 meses Seudoartrosis
    82. 82. Lesión traumática del extremo distal de la tibia que afecta la epífisis y metáfisis y que tiene las características de ser una fractura articular, compleja, con hundimiento de uno o varios fragmentos e importante afectación de las partes blandas
    83. 83. × 7% al 10% de las fracturas de la tibia × 1% de extremidad inferior × < 50 años más comunes en los varones × >50 años mujeres × Caídas desde alturas (2-3 metros) × accidentes de tráfico × Accidentes deportivos (esquí). × 5% -10% son bilaterales × 20% a un 25% son fracturas abiertas
    84. 84. MECANISMO LESIONAL Baja energía (accidentes de esquí) • Fuerzas rotacionales, • fracturas simples espiroideas • mayor afectación proximal, • menos conminución • Mínima lesión de partes blandas.
    85. 85. mayor frecuencia por traumatismos de alta energía • compresión axial • Fracturas complejas, • intraarticulares, • Conminutas, • Impactación ósea • Afectación de partes blandas. La posición del pie en el momento del impacto en combinación con fuerzas de torsión, compresión o cizallamiento afectarán a la configuración del patrón de fractura
    86. 86. • Tipo I: fractura intraarticular sin desplazamiento significativo • Tipo II fractura intraarticular con incongruencia articular y sin conminución • Tipo III :fractura intraarticular desplazada con importante conminución e impactación ósea Adición Ovadia y Beals  Tipo IV : fractura que tiene un gran defecto metafisario)  Tipo V : fractura con grave conminución
    87. 87. • Tipo A ; fracturas metafisarias distales de la tibia extraarticulares, por lo que no corresponden a las fracturas de pilón tibial en «sentido estricto». • Tipo B fracturas parcialmente articulares con continuidad con la diáfisis tibial • Tipo C : fracturas completamente articulares sin continuidad entre la superficie articular y la diáfisis tibial Número 43
    88. 88. Clasificación AO de Müller A3
    89. 89. B3 Clasificación AO de Müller
    90. 90. C3 Clasificación AO de Müller
    91. 91. • Examen minucioso del estado de la piel: identificar lesiones cutáneas como abrasiones, contusiones, hematomas o lesiones ampollosas. • Edema del pie y del tobillo • Extremidad contralateral y al columna torácico y lumbar: resultado de caídas desde alturas o de accidentes de tráfico • Muy desplazadas: causar hiperpresión en la piel • necrosis cutánea
    92. 92. radiografías de tobillo, anteroposterior, lateral y proyección de la mortaja,
    93. 93. Tobillo Oblicua (Mortaja Articular)
    94. 94. TAC Número de fragmentos articulares Grado de desplazamiento Presencia de impactación ósea. Guía para el tratamiento quirúrgico
    95. 95. OBJETIVOS adecuada reconstrucción articular alineación fisiológica de la extremidad, Restaurar la función Evitar las posibles complicaciones
    96. 96. reducción cerrada e inmovilización con yeso Fracturas no desplazadas tracción calcánea – 6 semanas en cama. Cirugía retrasada por lesión de tejidos blandos o ligamentotaxis
    97. 97. reducción abierta y osteosíntesis Fijación externa fijador externo + fijación interna mínima (agujas de Kirschner, tornillos convencionales o tornillos canulados
    98. 98. ♪ Alta energía: ♪ necrosis cutánea, ♪ infección superficial y profunda ♪ pérdida de fijación. ♪ osteomielitis ♪ retraso de consolidación, ♪ pseudoartrosis de la unión metafisodiafisaria, ♪ mala consolidación en varo o valgo de la parte distal de la tibia incongruencia articular ♪ pérdida de reducción de la superficie articular

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