Consentimiento Informado Concurso de Fotografia SOCIEM-UCBSP 2013

1. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE FOTOGRAFÍA
Lugar:
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Fecha:
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Yo:
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Nombre del Paciente
identificado con C.I. …………………………………………… ……………. …………………… autorizo a:
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Nombre del Autor
de forma consciente y voluntaria, para que se realice la toma de datos para la presentación del
trabajo fotográfico titulado:
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para su presentación en el Concurso de Fotografías Médicas SOCIEM UCB”SP”, organizado por la
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Católica Boliviana “San Pablo”,
habiendo sido aclaradas previamente todas mis interrogantes acerca de mi condición y la finalidad
de los datos aportados.
Tanto los datos como la fotografía, obtenidos bajo este consentimiento, solo podrán ser utilizados
con fines científicos y académicos dentro del marco de la ética.
Firma del paciente