Caso clinico medicina el pae

Universidad peruana unión
Facultad ciencias de la salud
E. A.P .Enfermería

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.A.P. DE ENFERMERÍA

INFORME DE APLICACIÓN CASO CLINICO REALIZADO EN EL
HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO A PACIENTE ADULTO CON
DIAGNOSTICO MEDICO: SINDROME EDEMATOSO,INSUFICIENCIA
RENAL CRONICA, NEUMONIA AGUDO, EDEMA AGUDO DEL PULMON,
ITU

ASIGNATURA:

ENFERMERIA DEL ADULTO Y ADULTO I

DOCENTE:

ELIZABETH COAQUIRA QUISPE

ALUMNA:

LORY LUZ PAREDES CHIPANA

Juliaca, mayo 2011

E. A.P .Enfermería

CASO CLINICO

I. DATOS GENERALES:

1.1 Datos Generales:
 Nombres y Apellido : J. Q. M.
 Edad : 34 años.
 Sexo : masculino
 Lugar de nacimiento :Chupa
 Fecha de nacimiento: 17/ 09 / 1974
 Domicilio :comunidad puncuchupa
 Estado civil : soltero
 Ocupación : albañil

1.2. Datos clínicos:
 Servicio :medicina
 Nº cama: 28
 N° de historia clínica:346767
 Fecha de ingreso al servicio: 24/ 04 / 2011
 Hora de ingreso al servicio:15:00 hrs
 Días de permanencia: 3días.
 Procedencia : emergencia
 Fecha de valoración : 26/ 04 / 2011
 Diagnóstico médico actual:
 Síndrome edematoso
 Insuficiencia renal crónica
 Neumonía aguda
 Edema agudo del pulmón
 ITU

E. A.P .Enfermería

II. MOTIVO DE INGRESO:

Paciente adulto de 34 años de edad de sexo masculino ingresa procedente del
servicio de emergencia traído por personal de salud por presentar edema de miembros
superiores e inferiores que progresa de forma ascendente, acompañado por su dificultad
respiratoria, cefalea, dificultad de deambulación por el cual se hospitaliza en el servicio
de medicina con diagnostico medico: Síndrome edematoso, Insuficiencia renal crónica,
Neumonía aguda, Edema agudo del pulmón, ITU

III. SITUACION PROBLEMÁTICA:

Paciente adulto de 34 años de edad de sexo masculino en su 3er día de
hospitalización en el servicio de medicina con diagnostico medico: Síndrome
edematoso, Insuficiencia renal crónica, Neumonía aguda, Edema agudo del pulmón,
ITU. Se encuentra en su unidad en la cama Nº 28 en posición decúbito ventral,
despierto, LOTEP, en mal estado general, regular estado de hidratación, , reglar estado
de nutrición, mal estado de higiene, se encuentra ansioso, impotente refiere dolor “me
duele mucho mi cintura cuando me siento” a la observación presenta cuero cabelludo
sucio, piel con presencia de cianosis, presenta edema facial, conjuntivas rosadas,
mucosas orales secas, con dentadura incompleta, cuello cilíndrico móvil, presenta tos
eficaz con secreciones espesas y amarillentas en regular cantidad, se observa
tumoración entóraxposterior. A la auscultación de ambos campos pulmonares presenta
disnea, fatiga, FR: 44 X’, crepitos, abdomen blando depresible con ruidos hidroaereos
normales, en ambos miembros superiores presenta edema, se observa presencia de via
periférica en miembro superior izquierdo perfundiendoClNa 9 % a XXX gts X’,
genitales en regular estado de higiene con presencia de sonda vesical y bolsa colectora
drenando 200 cc de orina de color amarillenta, presenta inmovilidad en miembros
inferiores con presencia de edema.

E. A.P .Enfermería

FUNCIONES VITALES:

 PA:90 / 50 mm/hg
 FC: 72 x min.
 FR: 44 x min.
 Tº : 36.5 ºC

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Deposición: no hace desde hace dos días
 Diuresis:200 cc
 Apetito:disminuido
 Sueño:alterado

4.4.-TRATAMIENTO MÉDICO: 26/04/11

 Dieta blanda
 ClNa 9 º/oo XX gts X’
 Ceftriaxona 2 g C/24 hrs EV
 Clindamicina 600 mg C/8 EV
 Furosemida 1 amp C/8 hrs EV
 Dexametazona 4mg C/8 hrs EV
 Ranitidina 50 mg C/12 hrs EV
 Nebulización 5 gts FNT + 5cc SF C/6 hrs

E. A.P .Enfermería

DATOS DE LABORATORIO : 26 / 04 / 11

HEMATOLOGIA Valores normales

Hematocrito: 74% Hematocrito: 40-54

Hemoglobina : 24.8 Hemoglobina : 13-18

Leucocitos: 5.800 m3

Abastonados: 2

Segmentados: 76

Linfocitos: 17

Monocitos: 3

Eosinofilos: 2

Basófilos: 0

BIOQUIMICA Valores normales

E. A.P .Enfermería

Urea: 47 mg Urea: (10-50)

Glucosa: 66mg Glucosa: ( 70-110)

Creatinina: 7.2 mg/dl Creatinina: (07-1.3)

UROLOGIA Valores normales

Color: amarillento

Aspecto : ligeramente turbio

Densidad: 1.015

Reacción PH: acida

HALLAZGOS SIGINFICATIVOS
 Diagnostico medico:
Síndrome edematoso,
Insuficiencia renal crónica,
Neumonía aguda,
Edema agudo del pulmón,
ITU.
 posición decúbito ventral
 en mal estado general

E. A.P .Enfermería

 regular estado de hidratación
 reglar estado de nutrición
 mal estado de higiene
 se encuentra ansioso
 impotente
 refiere dolor “me duele mucho mi cintura cuando me siento” cuero
cabelludo sucio
 piel con presencia de cianosis
 presenta edema facial
 mucosas orales secas
 con dentadura incompleta
 presenta tos eficaz
 con secreciones espesas y amarillentas en regular cantidad,
 se observa tumoración entóraxposterior.
 disnea
 fatiga
 FR: 44 X’
 crepitos
 en ambos miembros superiores presenta edema,
 via periférica en miembro superior izquierdo
 genitales en regular estado de higiene
 presencia de sonda vesical y bolsa colectora drenando 200 cc
 de orina de color amarillenta,
 presenta inmovilidad en miembros inferiores
 presencia de edema.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA:

IX.-DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

1.-Rotulo: limpieza ineficaz de vías aéreas

E. A.P .Enfermería

Código: 00031

Dominio 11: seguridad/protección

Clase 2: lesión física

Definición: incapacidad para eliminar secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio
para mantener las vías aéreas permeables.

Características definitorias:tos, crepitos en ACP, secreciones amarillentas y espesas

Factor relacionado: presencia de secreciones bronquiales

Enunciado del diagnóstico: limpieza ineficaz de vías aéreas R/A presencia de
secreciones bronquiales E/V tos, crepitos en ACP, secreciones amarillentas y espesas

ROTULO CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

LIVA tos
crepitos en ACP
secreciones amarillentas y espesas

FACTOR RELACIONADO ENUNCIADO
limpieza ineficaz de vías aéreas R/A presencia
de secreciones bronquialesE/V tos, crepitos en
presencia de secreciones
ACP , secreciones amarillentas y espesas
bronquiales flemosas en regular cantidad

3.- Rotulo: deterioro del intercambio de gases

E. A.P .Enfermería

Código:00030

Dominio 3:eliminación e intercambio

Clase 4:función respiratoria

Definición: exceso o déficit de oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la
membrana alveolo capilar

Características definitorias: disnea, cianosis, FR: 44 X’, FC: 72 X’

Factor relacionado: cambios de la membrana alveolo capilar

Enunciado del diagnóstico: deterioro del intercambio de gasesR/A cambios de la
membrana alveolo capilarE/V disnea, cianosis, FR: 44 X’, FC: 72 X’

ROTULO CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS

deterioro del intercambio de gases disnea, cianosis, FR: 44 X’, FC:
72 X’

FACTOR RELACIONADO ENUNCIADO

deterioro del intercambio de gasesR/A
cambios de la membrana alveolo
cambios de la membrana alveolo capilarE/V
capilar

E. A.P .Enfermería

disnea, cianosis, FR: 44 X’, FC: 72 X’

4.-Rotulo: exceso de volumen de líquidos

Código: 00026

Dominio 2: nutrición

Clase 5: hidratación

Definición: aumento de la retención de líquidos isotónicos

Características definitorias: edema, anasarca y cambios en el patrón respiratorio

Factor relacionado: exceso de aporte de líquidos

Enunciado del diagnóstico: exceso de volumen de líquidos R/A exceso de aporte de
líquidosE/V edema, anasarca y cambios en el patrón respiratorio

ROTULO CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS

exceso de volumen de líquidos edema, anasarca y cambios en el patrón
respiratorio

E. A.P .Enfermería

FACTOR RELACIONADO ENUNCIADO DEL DIAGNOSTICO

exceso de aporte de líquidos exceso de volumen de líquidos R/A
exceso de aporte de líquidosE/V edema,
anasarca y cambios en el patrón
respiratorio

7.-Rotulo: riesgo de estreñimiento

Código:00015

Dominio 3: eliminación e intercambio

Clase 2: función gastrointestinal

Página: 105

Definición: riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación
acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces y/o eliminación de heces
excesivamente duras y secas

Factor relacionado: actividad física insuficiente

Enunciado del diagnóstico: riesgo de estreñimientoR/Aactividad física insuficiente

ROTULO FACTOR RELACIONADO

E. A.P .Enfermería

riesgo de estreñimiento actividad física insuficiente

ENUNCIADO DEL DIAGNOSTICO

riesgo de estreñimientoR/Aactividad física insuficiente

8.-Rotulo: insomnio

Código:00095

Dominio 4: actividad/reposo

Clase 1: sueño/reposo

Página: 116

Definición: trastorno de la cantidad y calidad de sueño que deteriora el funcionamiento.

Características definitorias: fatiga y disnea

Factor relacionado: malestar físico (dolor)

Enunciado del diagnóstico: insomnioR/Amalestar físico (dolor)E/V fatiga y disnea

ROTULO Características Definitorias

E. A.P .Enfermería

Insomnio fatiga y disnea

Factor Relacionado Enunciado

malestar físico (dolor)
insomnioR/Amalestar físico (dolor)E/V
fatiga y disnea

8.-Rotulo:deterioro de la eliminación urinaria

E. A.P .Enfermería

Código: 00016

Dominio 3:eliminación e intercambio

Clase 1:función urinaria

Página: 91

Definición: disfunción en la eliminación urinaria

Características definitorias: retención urinaria

Factor relacionado: infección del tracto urinario

Enunciado del diagnóstico: deterioro de la eliminación urinaria R/A infección del tracto
urinario E/V retención urinaria


deterioro de la eliminación urinaria retención urinaria


infección del tracto urinario
deterioro de la eliminación urinaria R/A
infección del tracto urinario E/V retención
urinaria

E. A.P .Enfermería

8.-Rotulo: dolor agudo

Código: 00132

Dominio 12:confort

Clase 1:confort físico

Página:349

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionado por una lesión
tisular real o potencial o descrita en tales términos (internationalforthestudy of pain);
inicio súbdito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o
previsible y una duración inferior a 6 meses

Características definitorias:referencia de dolor

Factor relacionado: agentes lesivos físicos

Enunciado del diagnóstico: dolor agudo R/A agentes lesivos físicos EVreferencia de
dolor


dolor agudo referencia de dolor


agentes lesivos físicos dolor agudo R/A agentes lesivos físicos
EVreferencia de dolor

E. A.P .Enfermería

8.-Rotulo: deterioro de la movilidad física

Código: 00085

Dominio 4:actividad/reposo

Clase 2:actividad ejercicio

Página:127

Definición: limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o
de una o más extremidades

Características definitorias:dificultad para girarse

Factor relacionado: deterioro musculo esquelético

Enunciado del diagnóstico: deterioro de la movilidad físicaR/Adeterioro musculo
esqueléticoE/V dificultad para girarse, inestabilidad postural


deterioro de la movilidad física dificultad para girarse, inestabilidad postural


deterioro musculo esquelético
deterioro de la movilidad físicaR/Adeterioro

E. A.P .Enfermería

musculo esqueléticoE/V dificultad para
girarse, inestabilidad postural

8.-Rotulo: intolerancia a la actividad

Código: 00092

Dominio 4:actividad reposo

Clase 4:respuesta cardiovascular/pulmonar

Página:136

Definición: insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las
actividades diarias requeridas

Características definitorias: malestar debido al esfuerzo, disnea, información verbal de
fatiga

Factor relacionado: inmovilidad

Enunciado del diagnóstico: intolerancia a la actividad R/A inmovilidadE/V malestar
debido al esfuerzo, disnea, información verbal de fatiga.


intolerancia a la actividad malestar debido al esfuerzo, disnea,
información verbal de fatiga


E. A.P .Enfermería

A inmovilidad
Intolerancia a la actividad R/A
inmovilidadE/V malestar debido al
esfuerzo, disnea, información verbal de
fatiga.

8.-Rotulo: ansiedad

Código: 00146

Dominio 9:afrontamiento/tolerancia al estrés

Clase:respuestas de afrontamiento

Página:251

Definición: sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de
una respuesta automática (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o
desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causada por la anticipación de
un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.

Características definitorias:preocupación

Factor relacionado: estado de salud

Enunciado del diagnóstico: ansiedad R/Aestado de salud E/Vpreocupación


ansiedad preocupación

E. A.P .Enfermería


estado de salud E
ansiedad R/Aestado de salud
E/Vpreocupación

8.-Rotulo:déficit de autocuidado baño

Código: 00108


Clase 5:autocuidado

Página:152

Definición: deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si
mismo las actividades de baño/ higiene

Características definitorias: mal estado de higiene, cuero cabelludo sucio

Factor relacionado: inmovilidad

Enunciado del diagnóstico: déficit de autocuidado bañoR/AinmovilidadE/Vmal estado
de higiene, cuero cabelludo sucio


E. A.P .Enfermería

déficit de autocuidado baño mal estado de higiene, cuero cabelludo
sucio


inmovilidad déficit de autocuidado
bañoR/AinmovilidadE/Vmal estado de
higiene, cuero cabelludo sucio
8.-Rotulo:riesgo de la alteración cutánea

Código: 00047

Dominio 11:seguridad/ protección

Clase 2:lesión física

Página: 311

Definición: riesgo de alteración cutánea adversa

Factor relacionado: inmovilización física

Enunciado del diagnóstico: riesgo de deterioro de la integridad cutánea
R/Ainmovilización física


riesgo de la alteración cutánea inmovilización física

E. A.P .Enfermería


riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/Ainmovilización física

8.-Rotulo: riesgo de disfunción neurovascular periférica

Código: 00086

Dominio 11: seguridad y protección

Clase 2: lesión física

Página: 309

Definición: riesgo de sufrir una alteración en la circulación sensibilidad o movilidad de
una extremidad

Factor relacionado: inmovilización

Enunciado del diagnóstico: riesgo de disfunción neurovascular periférica
R/Ainmovilización

E. A.P .Enfermería


riesgo de disfunción neurovascularinmovilización
periférica


riesgo de disfunción neurovascular periférica R/Ainmovilización

8.-Rotulo:riesgo de caídas

Código: 00155

Dominio 11:seguridad y protección

Clase 2:lesión física

Página:306

Definición: aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño

Factor relacionado: deterioro de la movilidad física

Enunciado del diagnóstico: riesgo de caídas R/A deterioro de la movilidad física

E. A.P .Enfermería


riesgo de caídas deterioro de la movilidad física


riesgo de caídas R/A deterioro de la movilidad física

8.-Rotulo:deterioro de la movilidad en cama

Código:00091


Clase 2:actividad ejercicio

Página:124

Definición: limitación del movimiento independiente para cambiar de postura en la
cama

E. A.P .Enfermería

Características definitorias:deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina a
prona, referencia de dolor

Factor relacionado: deterioro del estado físico secundario a dolor

Enunciado del diagnóstico: deterioro de la movilidad en camaR/A deterioro del estado
físico secundario a dolorE/V deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina a
prona, referencia de dolor


deterioro de la habilidad para pasar de la
posición supina a prona, referencia de dolor
deterioro de la movilidad en cama


deterioro del estado físico secundario a deterioro de la movilidad en camaR/A
dolor deterioro del estado físico secundario a
dolorE/V deterioro de la habilidad para
pasar de la posición supina a prona,
referencia de dolor

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