1. C.V. Dr. Mario Mendoza M. Doctor en Medicina – UNAH Psiquiatra – Baylor College of Medicine, Houston, Texas Miembro General, American Psychiatric Association Miembro, Society for Neurosciences Miembro, International Federation of Psychotherapy Miembro, World Federation of Societies of Biological Psychiatry Ex Presidente, Tribunal de Honor, Colegio Médico de Honduras Profesor ad honorem, Postgrado de Psiquiatría, UNAH Profesor Distinguido, Postgrado de Psiquiatría, UNAH Presidente de la Asociación Hondureña de Psiquiatría, 2º período 2008-2010 Presidente, Soc Hond Neurociencias, Psicofarmacología y Psiquiatría Médico Especialista, Hospital Psiquiátrico Dr. Mario Mendoza Consulta Privada, Honduras Medical Center Consultor, Peace Corps Honduras

2. Dr. Mario Mendoza Marzo 2010 Progreso En Psicoterapia: Psicoterapia, Evidencia y Farmacología

3. Es efectiva? Para qué es efectiva? Cómo opera? Cómo se compara con la Farmacoterapia? La Psicoterapia Psicodinámica

4. Meta-Análisis En Psicoterapia Leichsenring F & Rabung S. JAMA 2008 Crits-Christoph P. Am J Psychiatry 1992 Smith & Glass, Am Psychol 1977 La Investigación En Psicoterapia Leichsenring F & Rabung S. JAMA 2008 Smith & Glass, Am Psychol 1977 Crits-Christoph P. Am J Psychiatry 1992

5. Meta-Análisis En Psicoterapia El estudio de Leichsenring & Rabung, 2008: Este meta-análisis incluyó estudios con validez interna alta (ECAs*) y estudios de alta representatividad clínica (estudios de efectividad) *ECA: Ensayo Controlado Aleatorizado La Investigación En Psicoterapia Leichsenring F & Rabung S. JAMA 2008 Crits-Christoph P. Am J Psychiatry 1992

6. El estudio de Leichsenring & Rabung: “Psicoterapia” (Gunderson y Gabbard): Psicoterapia Psicodinámica A Largo Plazo (PPLP) : “un abordaje terapéutico que involucra una atención cuidadosa a la interacción terapeuta-paciente, con interpretaciones de la transferencia y de la resistencia adecuadas al momento, y enmarcado en una apreciación sofisticada de la contribución del terapeuta a la relación interpersonal” La PPLP opera en un continuum interpretativo-soportador La PPLP hace énfasis en intervenciones mas interpretativas o mas soportadoras dependiendo de la necesidad del paciente La Investigación En Psicoterapia Leichsenring F & Rabung S. JAMA 2008

7. El estudio de Leichsenring & Rabung incluyó: Estudios que examinaron la psicoterapia psicodinámica con duración de al menos un año o 50 sesiones Estudios de PPLP entre 1960 y 2008 Resultados a analizar: Resultado general Problemas blanco Síntomas psiquiátricos Funcionamiento personal y Funcionamiento social Solamente estudios prospectivos de PPLP con medidas confiables de los resultados Investigación En Psicoterapia Leichsenring F & Rabung S. JAMA 2008

8. En el estudio de Leichsenring & Rabung 23 estudios satisficieron los criterios de inclusión 11 fueron ECAs 12 fueron estudios observacionales Los 23 estudios incluyeron 1053 pacientes tratados con PPLP Investigación En Psicoterapia Leichsenring F & Rabung S. JAMA 2008

9. El estudio de Leichsenring & Rabung: 23 estudios incluyeron una amplia gama de desórdenes mentales catalogables como: Desórdenes de la Personalidad Desórdenes Mentales Crónicos (1 ó > años de evolución) Múltiples Desórdenes Mentales (2 ó mas desórdenes) Desórdenes Complejos de Ansiedad y Depresión Investigación En Psicoterapia Leichsenring F & Rabung S. JAMA 2008

10. El estudio de Leichsenring & Rabung produjo: Tamaños de efecto significativos que se mantuvieron estables durante el seguimiento para todos los resultados estudiados Con excepción del funcionamiento de la personalidad (0.78) todos los tamaños de efecto, incluyendo durante el seguimiento fueron > 0.80 indicando efectos de tamaño grande Investigación En Psicoterapia Leichsenring F & Rabung S. JAMA 2008

11. En el estudio de Leichsenring & Rabung El # de sesiones se correlacionó significativamente con El resultado en relación a problemas blanco El resultado en relación a los síntomas psiquiátricos generales en diversos puntos de tratamiento La PPLP sola produjo tamaños de efecto significativos para el resultado general, los problemas blanco, los síntomas psiquiátricos generales y el funcionamiento social en diversos puntos en el tiempo post-test Investigación En Psicoterapia Leichsenring F & Rabung S. JAMA 2008

12. En este meta-análisis la PPLP fue significativamente superior a métodos psicoterapéuticos de corta duración en relación a resultado general, problemas blanco y funcionamiento de la personalidad La PPLP produjo efectos de tamaño significativo y estable en el tratamiento de pacientes con: Desórdenes de la Personalidad Desórdenes Mentales Múltiples Desórdenes Mentales Crónicos y Desórdenes Complejos de Ansiedad y Depresión El tamaño del efecto se incrementó significativamente entre el momento de terminación de la terapia y en las evaluaciones de seguimiento posteriores Investigación En Psicoterapia Leichsenring F & Rabung S. JAMA 2008

13. En este meta-análisis De acuerdo a los análisis de sensibilidad los resultados fueron independientes de edad, sexo, subgrupos de pacientes Los resultados tambien muestran que los datos de los estudios observacionales no sub- ni sobreestimaron los efectos de la PPLP Investigación En Psicoterapia Leichsenring F & Rabung S. JAMA 2008

14. Conclusiones de Leichsenring & Rabung: Existe evidencia de que la PPLP es un método de tratamiento efectivo para desórdenes mentales complejos Las investigaciones subsiguientes deberían de valorar los resultados de la PPLP en desórdenes mentales específicos y deberían de incluir análisis de costo-efectividad Investigación En Psicoterapia Leichsenring F & Rabung S. JAMA 2008

15. Conclusiones de Leichsenring & Rabung: Si los efectos de la psicoterapia son mejores con tratamientos mas largos es una pregunta interesante Investigación En Psicoterapia Leichsenring F & Rabung S. JAMA 2008

16. El estudio de Crits-Christoph, 1992: 1) En que medida existe evidencia de que la psicoterapia psicodinámica breve es mas efectiva que la ausencia de tratamiento? 2) Como se compara la psicoterapia psicodinámica breve al contacto regular con los pacientes que no es tratamiento psiquiátrico standard? 3) Como se compara la psicoterapia psicodinámica breve con otras formas de tratamiento psiquiátrico incluyendo la farmacoterapia y las psicoterapias no psicodinámicas? Investigación En Psicoterapia Crits-Christoph P. Am J Psychiatry 1992

17. El estudio de Crits-Christoph incluyó: Estudios comparando la PPB con: Grupos de pacientes en listas de espera (no tratamiento) Tratamientos no psiquiátricos Terapias alternativas Otras formas de psicoterapia psicodinámica Solamente reportes que incluyeron la información necesaria para el cálculo de los tamaños de los efectos *PPB: Psicoterapia Psicodinámica Breve Investigación En Psicoterapia Crits-Christoph P. Am J Psychiatry 1992

18. El estudio de Crits-Christoph: 3 preguntas mas específicas: 1) Afecta la PPB los síntomas o problemas específicos blanco para los que los pacientes buscan tratamiento? 2) Cambia la PPB la intensidad general de los síntomas psiquiátricos? 3) Mejora la PPB el funcionamiento social? Investigación En Psicoterapia Crits-Christoph P. Am J Psychiatry 1992

19. Resultados, comparación con listas de espera Cuando los tamaños de los efectos se tradujeron a porcentajes los datos indicaron que en términos de síntomas blanco los pacientes que tuvieron PPB estuvieron mejor que el 86% de los pacientes en listas de espera En términos de síntomas generales los pacientes que tuvieron PPB estuvieron mejor que el 79% de los pacientes en listas de espera En términos de adaptación social los pacientes que tuvieron PPB estuvieron mejor que el 79% de los pacientes en lista de espera Investigación En Psicoterapia Crits-Christoph P. Am J Psychiatry 1992

20. Resultados, comparación con tratamiento no psiquiátricos (no medicamentos o psicoterapia alternativa) Placebo Manejo clínico Consejería para drogas Grupos de autoayuda Tratamiento de poco contacto El efecto promedio mas alto fue el relacionado con síntomas blanco, indicando que el paciente promedio en psicoterapia psicodinámica estuvo mejor que el 62% de los pacientes en los grupos de comparación Investigación En Psicoterapia Crits-Christoph P. Am J Psychiatry 1992

21. Resultados: Comparación con otros tratamientos psiquiátricos Medicación y varias terapias cognitivas y conductuales Solo fueron aparentes pequeñas diferencias entre PPB y otros tratamientos. Ningún tamaño de efecto individual fue mayor de 0.30. Investigación En Psicoterapia Crits-Christoph P. Am J Psychiatry 1992

22. Conclusiones de Crits-Christoph: Los efectos fueron algo mayores que los tamaños de efecto (0.68) reportados por Smith & Glass en relación a los efectos generales de la psicoterapia Rosenthal ha realizado comparaciones usando el meta-análisis de Smith & Glass demostrando que el tamaño 0.68 de efecto es mayor que los reportados por varios ensayos clínicos bien conocidos en medicina los cuales debieron de ser interrumpidos antes de tiempo porque se consideró que el efecto era tan suficientemente grande que era fuera de la ética denegar a pacientes en el grupo control un tratamiento claramente eficaz Como ya se mencionó los tamaños de efecto para la psicoterapia psicodinámica encontrados vs. el control con pacientes en listas de espera fueron aún mayores que el tamaño de efecto reportado por Smith and Glass Investigación En Psicoterapia Crits-Christoph P. Am J Psychiatry 1992

23. Elestudio de Smith & Glass, 1977: Los resultados de cerca de 400 evaluaciones controladas de psicoterapia y consejería fueron integradas estadísticamente. Los hallazgos proveyeron evidencia convincente sobre la eficacia de la psicoterapia En promedio el paciente típico de psicoterapia resulta mejor que el 75% de los individuos no tratados Pocas diferencias importantes pudieron ser establecidas entre muchas variedades bastante diferentes de psicoterapia No se observó ninguna diferencia en efectividad entre las diferentes clases de terapias conductuales (desensibilización sistemática, modificación conductual,) y las terapias no conductuales (Rogeriana, psicodinámica, racional emotiva, análisis transaccional, etc) Investigación En Psicoterapia Smith ML & Glass GV. Am Psychol 1977

24. El estudio de Smith & Glass, 1977: Los resultados de esta investigación muestran los efectos beneficiosos de la psicoterapia A pesar de que hay volúmenes escritos sobre diferencias teóricas entre diferentes escuelas de psicoterapia, los resultados muestran diferencias despreciables en los efectos producidos por diferentes tipos de la misma Juicios y alegatos incondicionales de superioridad de un tratamiento sobre otro parecen no ser justificados Investigación En Psicoterapia Smith ML & Glass GV. Am Psychol 1977

25. Estudios recientes de neuroimagen han demostrado que la psicoterapia modifica significativamente las funciones y la estructura del cerebro y que dicha modificación ocurre en maneras que parecen diferentes de los efectos de la farmacoterapia No obstante es importante reconocer que la psicoterapia está esencialmente basada en su dimensión vivencial subjetiva e intersubjetiva en maneras que no pueden (aún) ser explicadas con el lenguaje de la neurociencia Con incrementada sofisticación en sus métodos la neurociencia ha empezado a identificar correlatos neurales no solo para algunos desórdenes mentales sino también para los cambios terapéuticos El dualismo tradicional psicológico y/o somático ya no es sostenible Modus Operandi de la Psicoterapia Fuchs T. Current Opinion in Psychiatry 2004.

26. Diferentes desórdenes muestran alteraciones mas o menos características en la actividad cerebral en diferentes regiones que pueden ser normalizadas mediante la psicoterapia En un sofisticado estudio mediante PET Goldapple y col encontraron en pts. depresivos áreas blanco diferenciales para el tratamiento exitoso mediante PCC* vs medicamentos La corteza medial frontal y la circunvolución del cíngulo para la PCC Regiones límbico-subcorticales (tallo cerebral, ínsula, cíngulo subgenual) para la farmacoterapia *PCC: Psicoterapia Cognitivo Conductual Modus Operandi de la Psicoterapia Fuchs T. Current Opinion in Psychiatry 2004.

27. La psicoterapia parece basarse en un mecanismo descendente desde la corteza hacia abajo mientras que la farmacoterapia en un mecanismo ascendente desde estructuras subcorticales hacia arriba Esto correspondería a un concepto del cerebro como un órgano que se transforma y que transforma, que puede ser visto como susceptible de ser abordado en diferentes niveles jerárquicos a partir de los cuales los efectos de las diferentes tipos de intervención viajan en ambas direcciones La transformación corre de arriba hacia abajo en un caso, es decir, desde la experiencia subjetiva de los significados hacia el nivel neuroquímico, y de abajo hacia arriba, es decir, desde el efecto farmacológico en el metabolismo de los neurotransmisores subcorticales hacia experiencias subjetivas en la emoción, la cognición y la conducta Modus Operandi de la Psicoterapia Fuchs T. Current Opinion in Psychiatry 2004.

28. Efectos de la Psicoterapia Goldapple K et al. Arch Gen Psychiatry 2004

29. Existe evidencia de que la psicoterapia es efectiva La evidencia indica que la psicoterapia es efectiva para Desórdenes de la Personalidad Desórdenes Mentales Crónicos (1 ó > años de evolución) Múltiples Desórdenes Mentales (2 ó mas desórdenes) Desórdenes Complejos de Ansiedad y Depresión La psicoterapia opera a través de generar modificaciones en estructuras y circuitos cerebrales así como en la transformación de los significados de las experiencias vivenciales subjetivas La psicoterapia y la farmacoterapia operan en maneras similares en algunos aspectos y diferentes en algunos otros No existe una necesidad teórica ni práctica de ver a la psicoterapia y a la farmacoterapia en posiciones antagónicas, es más, ambas pueden potenciarse en beneficio de los pacientes Conclusiones