Destete  del ventilador mecanico
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Destete del ventilador mecanico

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Destete del ventilador mecanico Presentation Transcript

  • 1. DESTETE DEL VENTILADO MECANICO
    UCI SABOGAL
  • 2.
  • 3. DEFINICIONES GENERALES
    Destete O “Weaning” : es el período de retirada de la VM que culmina con el restablecimiento del eje faringo-laringo-traqueal mediante la extubación(TET ó la cánula traqueal).Aproximadamente el 42% del tiempo en VM toma el proceso de destete. Presenta 02 tiempos:
    RETIRO O
    DESCONEXION
    DEL VM
    EXTUBACION
  • 4. DEFINICIONES GENERALES
    DESCONEXIÓN: es la interrupción transitoria de la VM conservando la vía aérea artificial. Puede terminar en destete o reconexión.
    DESTETE DIFÍCIL: aquel paciente que no tolera 2h de prueba de respiración espontánea (tubo en T).
    FRACASO DEL DESTETE:
    Reintubación o reconexión al VM del paciente en las primeras 48h.
    ÉXITO DEL DESTETE : Tolerancia alDestete del Ventilador mayor de 48 horas.
  • 5. Fisiopatología de la dependencia del VM
    Desequilibrio entre la Carga y la Capacidad del sistema respiratorio para afrontar una ventilación espontánea
    neurológico - humoral - mecánico
    Pulmón
    Músculo
    Corazón
    Espira CO2
    Inspira O2
    Producción CO2
    Consumo O2
    Transporta
    Metabolismo – medio interno
  • 6. Fisiopatología de la dependencia del ventilador
    FALLA VENTILATORIA
    DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD
    INCREMENTO DE LA CARGA
    Depresión del CR
    Demanda ventilatoria
    Neuropatía
    Cargas resistivas
    Trastornos musculares
    Cargas elásticas
    Pared anormal
    Ventilador, tubo ET
  • 7. Condiciones para iniciar el destete ventilatorio
    Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel suficiente para permitir un intercambio gaseoso aceptable.
    Hemodinamicamente estable:
    PAM ≥65mmHg
    FC < 100 x´
    Gasto cardiaco adecuado
    Diuresis > 0,5 mL/Kg/h
    Hb > 10 g/dL
    Score de Glasgow ≥ 7
  • 8. Condiciones para iniciar el destete ventilatorio
    Estabilidad cardiovascular
    Ausencia de drogas vasoactivas
    Dopamina < 5 μg/Kg
    No fiebre. Sepsis o infección controlada
    Equilibrio metabólico
    Nutrición aceptable
    Integridad neurológica
    Condiciones psicológicas
  • 9. Criterios para iniciar destete
    Criterios de recambio gaseoso
    2. Criterios de cargaventilatoria
    • Ventilación min (Ve) > 5 Lpm y < 10Lpm
  • Criterios para iniciar destete
    3. Criterios de mecánica respiratoria
    4. Criterios de impulso respiratorio
  • 10.
  • 11. Factores a verificar antes de iniciar el destete
    Patrón respiratorio
    Solución de la condición patológica por la que requirió VM
    Complacencia estática > 25 ml/cmH2O
    Presencia de auto PEEP
    Tamaño de la vía aérea > 7mm (diámetro interno)
    Sensorio alerta, impulso respiratorio adecuado.
    Reflejos de deglución, tos, y expectoración deben estar intactos antes de extubar.
    Estabilidad hemodinámica
    Aporte óptimo de O2, [Hb] adecuada y nivel aceptable de GC.
  • 12. Factores a verificar antes de iniciar el destete
    Estado de fluidos balanceado, hidratación adecuada
    Balance hidroelectrolítico, Na, K, Ca, Mg y PO4-
    Estado ácido base aceptable
    Nutrición adecuada, evitar sobrealimentación
    No fiebre, infección u otro estado hipermetabólico.
    Sueño adecuado
    Fuerza muscular general adecuada
    Dolor y ansiedad en control
    Estado psicológico óptimo
  • 13. Objetivo del destete ventilatorio
    Se considera los siguientes puntos:
    PO2 ≥ 60 torr en FiO2 ≤ 50%
    PaCo2 en el nivel normal o 10 torr sobre el valor inicial
    pH  7.30 – 7.45
    FR ≤ 35 rpm
    FC ≤ 130 lpm
    PAS > 90mmHg
    Si estos parámetros se mantienen por más de 48h  Destete exitoso
  • 14. MODOS DE DESTETE VENTILATORIO
    EXTUBACION
    SIMV + PSV
    TUBO en T
    PRESION SOPORTE
    CPAP
  • 15. PRUEBA DE TUBO EN T
    El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad)
    Reposo semisentado (favorecer motilidad óptima diafragma)
    Conectar a circuito de Tubo en T (TT):
    corrugado-fuente de O2-humidificador intercalado-TT.
    FiO2 10% más del que usa en ventilación mecánica
    Duración suficiente de la prueba de TT: 30 minutos
    Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min e irlos incrementando progresivamente
  • 16.
  • 17. VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE MANDATORIA (SIMV) Y SIMV + PS
    SIMV
    SIMV + PS
    • Permite la sincronizacion de respiraciones espontaneas y las asistidas por el respirador, limitada por le flujo y presion
    • 18. SIMV : Reducir la frecuencia mandatoria de 1 a 3 respiraciones cada vez
    • 19. Monitorear pH en cada cambio
    • 20. Permite una faciltransicion entre el soporte respiratorio total y el destete
  • VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV)
    Presión
    Flujo
    • El nivel de presion de la viaaerea es preseleccionado mientras el paciente mantiene control y el tiempo inspiratorio, Vt, Vm y FR
    • 21. La inspiracion comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del paciente por medio de un sistema de disparo sensible y la rapida respuesta a pequeños cambios de presion
    • 22. Con este modo el paciente puede controlar su propia frecuencia, la duracion de la inspiracion y espiracion
    • 23. Mejora la eficacia de la respuesta espontanea y reduce el trabajo respiratorio y el consumo de O2 por los musculos respiratorios durante el destete previene la aparicion de la fatiga diafragmatica
  • MODO CPAP
    • No es un verdadero Modo Ventilatorio en VM ya que no asiste en forma activa a la inspiracion
    • 24. Es efectiva solo si el paciente respira espontaneamente
    • 25. Se aplica cierta presion positiva en forma continua a traves del ciclo respiratorio
    • 26. CPAP, es una modalidad de respiracion espontanea en la cual se mantiene una presionsupraatmosferica continua en la viaaerea
  • Monitoreo durante el destete
  • 27. Criterios para interrumpir el destete
  • 28. Puntos a recordar durante el destete
    Determinar el momento adecuado para realizar el destete.
    Desarrollar un plan de destete para c/ paciente y en equipo.
    Preparar psicológicamente al paciente y explicar el procedimiento
    El destete debe iniciarse siempre durante el día
    Para iniciar el destete el paciente debe encontrase en posición semisentada y encontrase confortable.
    Realizar la evaluación basal inmediatamente después de iniciado el destete
  • 29. Puntos a recordar durante el destete
    La evaluación del paciente durante el destete debe ser estricta y debemos permanecer junto al paciente.
    Permitir al paciente que tenga periodos adecuados de reposo, no forzar el destete.
    Brindar apoyo psicológico durante este periodo.
    Asegurarse que el paciente haya tenido un sueño adecuado la noche anterior.
    Verificar la vía aérea permeable y adecuada
  • 30.
  • 31. EXTUBACION
    CONCEPTO
    Retirada de la vía aérea artificial
    CONDICIONES PARA LA EXTUBACION
    Prueba de ventilación espontánea exitosa
    Buen nivel de conciencia
    Permeabilidad de la VAS
    ausencia de edema u obstrucción por secreciones
    conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio
  • 32. Protocolo de extubación
    Realizar el procedimiento durante el día
    Explicar el procedimiento al paciente
    Elevar la cabeza y el tronco a 40 – 90°
    Comprobar la situación clínica basal (FV – AGA)
    Preparar el equipo para intubación
    Disponer de una fuente de O2 con humedificador
    Aspirar el tubo endotraqueal y orofaringe para evitar que las secreciones ingresen a la vía aerea una vez que se desinfla el balón
  • 33. Protocolo de Extubación
    Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique.
    Hacer que el paciente tome una respiración profunda, desinflar el balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa.
    Nebulización.
    Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la aparición de edema laringeo.
    Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnea, acidosis o laringeo espasmo que no responde al tto médico.
  • 34. PROCEDIMIENTO DE DESTETE
    VENTILACION MECANICA < 72 HORAS
    PROTOCOLO DEL TUBO EN T
    • Iniciar el destete con TT por 30min con un FiO2 10% mayor que el que recibia durante la VM
    • 35. Evaluar los gases arteriales (AGA o SpO2 + ETCO2) y luego colocar al paciente en el ventilador con los parametrosiniciales de la maquina
    • 36. Poner al paciente en tubo en T por 1 hora y hacer determinar los gases arteriales
    • 37. Mantener el destete si los parametrosclinicos y de gasometria se mantienen en niveles aceptables
  • PROTOCOLO CON
    CPAP
    • Metodo alternativo al TT. Puede iniciarse cuando el paciente esta siendo ventilado en modos A/C o SIMV
    • 38. Colocar al paciente en un CPAP de 5cm H2O durante 2 horas
    • 39. Evaluar los gases arteriales a los 30 minutos y a las 2 horas
    • 40. Si se mantienen en niveles aceptables en la segunda hora, retirar al paciente del ventilador y extubarlo
  • PROTOCOLO DE IMV
    • Indicado cuando el paciente esta siendo ventilado en modo IMV o SIMV
    • 41. La frecuencia de IMV se disminuye progresivamente en 2 horas
    • 42. Iniciar con un IMV o SIMV de 6 por 30 minutos
    • 43. Continuar con un IMV o SIMV de 4 por 30 minutos mas
    • 44. Reducir el IMV o SIMV a O (CPAP) por 60 minutos
    • 45. Retirar del ventilador al paciente
    • 46. Evaluar los gases arteriales 30 minutos despues de cada cambio en la frecuencia del IMV
  • VENTILACION MECANICA ≥ 72 HORAS
    PROTOCOLO DE TUBO EN T
    • Colocar al paciente en tubo por 15 minutos y luego en VM 45 minutos las horas 1 y 2
    • 47. Continuar con el TT por 30 minutos seguido de ventilacionmecanica por 30 minutos las horas 3 y 4
    • 48. Reinstalar al paciente en el TT por 45 minutos y proseguir 15 minutos con el ventilador las horas 5 y 6
    • 49. Poner al paciente en TT por una hora
    • 50. Evaluar los gases arteriales (AGA,SpO2 + ETCO2) luego de cada intento con el TT las horas 1,3,5 y 7 horas
    • 51. Mantener el destete si los parametrosclinicos y gasometricos se mantienen aceptables
  • PROTOCOLO CON CPAP
    • Colocar al paciente en CPAP de 5cm H2O por 15 minutos e instalar la VM por 45 minutos las horas 1 y 2
    • 52. Nuevamente colocar al paciente en CPAP y volver a instalar la VM por 30 minutos las horas 3 y 4
    • 53. Incrementar los periodos de CPAP a 45 minutos por 15 de VM las horas 5 y 6
    • 54. En la 7ma hora dejar al paciente en CPAP
    • 55. Si los gases se mantienen estables y la condicionclinica del paciente no varia retirar al paciente del ventilador y extubarlo
  • PROTOCOLO DE IMV o SIMV
    • Iniciar el destete con IMV o SIMV de 8 por 2 horas
    • 56. Continuar con un IMV o SIMV de 6 por otras 2 horas
    • 57. Proseguir con un IMV o SIMV a 4 por 2 horas mas
    • 58. Reducir el IMV o SIMV a O (CPAP) por 1 hora
    • 59. Destetar al paciente
    • 60. Evaluar los gases arteriales 30 minutos despues de cada cambio en la frecuencia de IMV en el ventilador
  • PROTOCOLO CON PRESION SOPORTE
    • Puede usarse cuando el paciente esta siendo ventilado en modo IMV o SIMV o PSV
    • 61. Debe iniciarse cuando el paciente mantiene un volumnetidal > 350 con una PS ≤ 12cm H2O
    • 62. Colocar el nivel de IMV o SIMV en O
    • 63. Iniciar el destete con una PS de 10 cm H2O por 2 horas
    • 64. Continuar el destete con una PS de 8 cm H2O por 2 horas mas
    • 65. Disminuir el nivel de PS a 6 cm H2O por otras 2 horas
    • 66. Bajar el nivel de PS a 4 cmH2O por una hora
    • 67. Si la condicionclinica es estable y los gases arteriales se mantienen en niveles adecuados, destetar al paciente y extubar
    • 68. Evaluar los gases arteriales 30 minutos despues de los cambios en el nivel de PS
  • CAUSAS DE FALLA EN EL DESTETE
    INCREMENTO EN EL TRABAJO RESPIRATORIO
    • Pobre adaptabilidad pulmonar (Pulmon “rigido”)
    • 69. Aumento de resistencia de la viaaerea
    • 70. Disminucion de la adaptabilidad de la pared toracica
    REDUCCION DE LA RESERVA VENTILATORIA
    • Desnutricion : Balance nitrogenado negativo prolongado
    • 71. Debilidad muscular
    • 72. Disturbios hidroelectroliticos
    INCREMENTO DEL REQUERIMIENTO VENTILATORIO
    • Aumento de VD/VT
    • 73. Incremento de la produccion de CO2
  • DESTETE GRADUAL
    Debe de realizarse en 3 dias, esta indicado :
    Pacientes clinicamente estables por 7dias ≥ con un recambio gaseoso aceptable pero con una VM insuficiente
    Pacientes que han fallado en 3 intentos de destete en los programas de 2 y 7 horas
  • 74. DESTETE GRADUAL
    PROTOCOLO DE IMV
    PROTOCOLO CON PRESION SOPORTE
    • En la mañana del dia 1 se inicia el destete con IMV o SIMV de 8
    • 75. El dia 2 se ajusta la frecuencia del IMV o SIMV a 6
    • 76. El dia 3 se programa la frecuencia de IMV o SIMV a 4
    • 77. Se toman controles de gases arteriales 30 minutos despues del ajuste del ventilador o si hay cambios en la condicion del paciente
    • 78. En la mañana del dia 4, se reajusta la frecuencia del IMV a O por una hora y se toma luego una muestra para AGA. Si los parametros son apropiados, se desconecta al paciente del ventilador
    • 79. El primer dia se pone al paciente con un nivel de PS de 10 cm H2O
    • 80. El segundo dia la PS se disminuye a 8 cm H2O
    • 81. El tercer dia se reduce el nivel de PS a 6 cm H2O
    • 82. Se evaluan los gases arteriales 30 minutos despues de haber realizado los ajustes en la PS y si la condicionclinica el paciente varia
    • 83. En la mañana del cuarto dia se pone al paciente con una PS de 4 cm por 2 horas
    • 84. Si el paciente esta estable y los gases son adecuados se desteta al paciente.
  • PROTOCOLO DE TUBO EN T
    DIA 1 :
    • Iniciar el destete colocando el TT por 15 minutos cada 4 horas por 2 veces (8horas). Evaluar los gases arteriales inmediatamente antes de retirar el TT en las hr. 1 y 8
    • 85. Continuar el destete manteniendo el TT durante 30min c/4hr por 2 veces mas (8hr). Evaluar los AGA al retirar el TT en las horas 9 y 16
    • 86. Mantener la ventilacionmecanica por las restantes 8 horas manteniendo los mismos parametros de la VM
    DIA 2 :
    • Reiniciar el destete colocando el TT por 15min cada 2 horas por 4 veces las primeras 8 horas. Evaluar los AGA las horas 4 y 8.
    • 87. Proseguir el destete manteniendo el TT por 30min c/2hrs por 4 veces las siguientes 8 hrs controlar AGA hras 12 y 16
    • 88. Mantener la VM las restantes 8 horas
  • DIA 3 :
    • Comenzar a las 8:00 horas
    • 89. Colocar al paciente en TT por 1 hr c/2hras por 4 veces (8 horas). Evaluar AGA de la 1ra y 7ma hr.
    • 90. Se continua el destete colocando al paciente en TT por 2 hrs c/4 hras por 2 veces (8hrs). Analizar AGA en las horas 2 y 6
    • 91. Mantener la VM las restantes 8 horas.
    DIA 4 :
    • Poner al paciente en TT por 1 hora
    • 92. Tomar una muetsra de gases arteriales al final de la hora
    • 93. Mantener el destete si los parametrosclinicos y gasometricos se mantienen acepatables
  • GRACIAS