DESTETE DEL VENTILADO MECANICO<br />UCI SABOGAL<br />
DEFINICIONES GENERALES<br />Destete O “Weaning” : es el período de retirada de la VM que culmina con el restablecimiento d...
DEFINICIONES GENERALES<br />DESCONEXIÓN: es la interrupción transitoria de la VM conservando la vía aérea artificial. Pued...
Fisiopatología de la dependencia del VM<br />Desequilibrio entre la Carga y la Capacidad del sistema respiratorio para afr...
Fisiopatología de la dependencia del ventilador<br />FALLA VENTILATORIA<br />DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD<br />INCREMENTO D...
Condiciones para iniciar el destete ventilatorio<br />Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel suficiente para ...
Condiciones para iniciar el destete ventilatorio<br />Estabilidad cardiovascular<br />Ausencia de drogas vasoactivas<br />...
Criterios para iniciar destete<br />Criterios de recambio gaseoso<br />2.    Criterios de cargaventilatoria<br /><ul><li>V...
Factores a verificar antes de iniciar el destete <br />Patrón respiratorio<br />Solución de la condición patológica por la...
Factores a verificar antes de iniciar el destete <br />Estado de fluidos balanceado, hidratación adecuada<br />Balance hid...
Objetivo del destete ventilatorio<br />Se considera los siguientes puntos:<br />PO2 ≥ 60 torr en FiO2 ≤ 50%<br />PaCo2 en ...
MODOS DE DESTETE VENTILATORIO<br />EXTUBACION<br />SIMV + PSV<br />TUBO en T<br />PRESION SOPORTE<br />CPAP<br />
PRUEBA DE TUBO EN T<br />El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad) <br ...
VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE MANDATORIA (SIMV) Y  SIMV + PS<br />SIMV<br />SIMV  +  PS<br /><ul><li>Permite la si...
   SIMV : Reducir la frecuencia mandatoria de 1 a 3 respiraciones cada vez
   Monitorear pH en cada cambio
   Permite una faciltransicion entre  el soporte respiratorio total y el destete</li></li></ul><li>VENTILACIÓN CON PRESIÓN...
   La inspiracion comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del paciente por medio de un sistema de ...
   Con este modo el paciente puede controlar su propia frecuencia, la duracion de la inspiracion y espiracion
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   Es efectiva solo si el paciente respira espontaneamente
   Se aplica cierta presion positiva en forma continua a traves del ciclo respiratorio
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Criterios para interrumpir el destete<br />
Puntos a recordar durante el destete<br />Determinar el momento adecuado para realizar el destete.<br />Desarrollar un pla...
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EXTUBACION<br />CONCEPTO<br />Retirada de la vía aérea artificial<br />CONDICIONES PARA LA EXTUBACION<br />Prueba de venti...
Protocolo de extubación<br />Realizar el procedimiento durante el día<br />Explicar el procedimiento al paciente<br />Elev...
Protocolo de Extubación<br />Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique.<br />Hacer que el...
PROCEDIMIENTO DE DESTETE<br />VENTILACION MECANICA  <  72 HORAS<br />PROTOCOLO DEL TUBO EN T<br /><ul><li>     Iniciar  el...
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     Poner al paciente en tubo en T por 1 hora y hacer determinar los gases arteriales
     Mantener el destete si los parametrosclinicos y de gasometria se mantienen en niveles aceptables</li></li></ul><li>PR...
     Colocar al paciente en un CPAP de 5cm H2O durante 2 horas
     Evaluar los gases arteriales a los 30 minutos y a las 2 horas
     Si se mantienen en niveles  aceptables en la segunda hora, retirar al paciente del ventilador y extubarlo</li></li></...
   La frecuencia de IMV se disminuye progresivamente en 2 horas
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Destete del ventilador mecanico

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Destete del ventilador mecanico

  1. 1. DESTETE DEL VENTILADO MECANICO<br />UCI SABOGAL<br />
  2. 2.
  3. 3. DEFINICIONES GENERALES<br />Destete O “Weaning” : es el período de retirada de la VM que culmina con el restablecimiento del eje faringo-laringo-traqueal mediante la extubación(TET ó la cánula traqueal).Aproximadamente el 42% del tiempo en VM toma el proceso de destete. Presenta 02 tiempos:<br />RETIRO O<br /> DESCONEXION<br /> DEL VM<br />EXTUBACION<br />
  4. 4. DEFINICIONES GENERALES<br />DESCONEXIÓN: es la interrupción transitoria de la VM conservando la vía aérea artificial. Puede terminar en destete o reconexión.<br />DESTETE DIFÍCIL: aquel paciente que no tolera 2h de prueba de respiración espontánea (tubo en T).<br />FRACASO DEL DESTETE:<br />Reintubación o reconexión al VM del paciente en las primeras 48h.<br />ÉXITO DEL DESTETE : Tolerancia alDestete del Ventilador mayor de 48 horas.<br />
  5. 5. Fisiopatología de la dependencia del VM<br />Desequilibrio entre la Carga y la Capacidad del sistema respiratorio para afrontar una ventilación espontánea<br />neurológico - humoral - mecánico<br />Pulmón<br />Músculo<br />Corazón<br />Espira CO2<br />Inspira O2<br />Producción CO2<br />Consumo O2<br />Transporta<br />Metabolismo – medio interno<br />
  6. 6. Fisiopatología de la dependencia del ventilador<br />FALLA VENTILATORIA<br />DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD<br />INCREMENTO DE LA CARGA<br />Depresión del CR<br />Demanda ventilatoria<br />Neuropatía<br />Cargas resistivas<br />Trastornos musculares<br />Cargas elásticas<br />Pared anormal<br />Ventilador, tubo ET<br />
  7. 7. Condiciones para iniciar el destete ventilatorio<br />Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel suficiente para permitir un intercambio gaseoso aceptable.<br />Hemodinamicamente estable: <br />PAM ≥65mmHg <br />FC < 100 x´<br />Gasto cardiaco adecuado<br />Diuresis > 0,5 mL/Kg/h<br />Hb > 10 g/dL<br />Score de Glasgow ≥ 7<br />
  8. 8. Condiciones para iniciar el destete ventilatorio<br />Estabilidad cardiovascular<br />Ausencia de drogas vasoactivas<br />Dopamina < 5 μg/Kg<br />No fiebre. Sepsis o infección controlada <br />Equilibrio metabólico <br />Nutrición aceptable<br />Integridad neurológica<br />Condiciones psicológicas<br />
  9. 9. Criterios para iniciar destete<br />Criterios de recambio gaseoso<br />2. Criterios de cargaventilatoria<br /><ul><li>Ventilación min (Ve) > 5 Lpm y < 10Lpm</li></li></ul><li>Criterios para iniciar destete<br />3. Criterios de mecánica respiratoria<br />4. Criterios de impulso respiratorio<br />
  10. 10.
  11. 11. Factores a verificar antes de iniciar el destete <br />Patrón respiratorio<br />Solución de la condición patológica por la que requirió VM<br />Complacencia estática > 25 ml/cmH2O<br />Presencia de auto PEEP<br />Tamaño de la vía aérea > 7mm (diámetro interno)<br />Sensorio alerta, impulso respiratorio adecuado.<br />Reflejos de deglución, tos, y expectoración deben estar intactos antes de extubar.<br />Estabilidad hemodinámica<br />Aporte óptimo de O2, [Hb] adecuada y nivel aceptable de GC.<br />
  12. 12. Factores a verificar antes de iniciar el destete <br />Estado de fluidos balanceado, hidratación adecuada<br />Balance hidroelectrolítico, Na, K, Ca, Mg y PO4-<br />Estado ácido base aceptable<br />Nutrición adecuada, evitar sobrealimentación<br />No fiebre, infección u otro estado hipermetabólico.<br />Sueño adecuado<br />Fuerza muscular general adecuada<br />Dolor y ansiedad en control<br />Estado psicológico óptimo<br />
  13. 13. Objetivo del destete ventilatorio<br />Se considera los siguientes puntos:<br />PO2 ≥ 60 torr en FiO2 ≤ 50%<br />PaCo2 en el nivel normal o 10 torr sobre el valor inicial<br />pH  7.30 – 7.45<br />FR ≤ 35 rpm<br />FC ≤ 130 lpm<br />PAS > 90mmHg<br />Si estos parámetros se mantienen por más de 48h  Destete exitoso<br />
  14. 14. MODOS DE DESTETE VENTILATORIO<br />EXTUBACION<br />SIMV + PSV<br />TUBO en T<br />PRESION SOPORTE<br />CPAP<br />
  15. 15. PRUEBA DE TUBO EN T<br />El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad) <br />Reposo semisentado (favorecer motilidad óptima diafragma)<br />Conectar a circuito de Tubo en T (TT): <br />corrugado-fuente de O2-humidificador intercalado-TT. <br />FiO2 10% más del que usa en ventilación mecánica<br />Duración suficiente de la prueba de TT: 30 minutos<br />Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min e irlos incrementando progresivamente<br />
  16. 16.
  17. 17. VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE MANDATORIA (SIMV) Y SIMV + PS<br />SIMV<br />SIMV + PS<br /><ul><li>Permite la sincronizacion de respiraciones espontaneas y las asistidas por el respirador, limitada por le flujo y presion
  18. 18. SIMV : Reducir la frecuencia mandatoria de 1 a 3 respiraciones cada vez
  19. 19. Monitorear pH en cada cambio
  20. 20. Permite una faciltransicion entre el soporte respiratorio total y el destete</li></li></ul><li>VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV)<br />Presión<br />Flujo<br /><ul><li> El nivel de presion de la viaaerea es preseleccionado mientras el paciente mantiene control y el tiempo inspiratorio, Vt, Vm y FR
  21. 21. La inspiracion comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del paciente por medio de un sistema de disparo sensible y la rapida respuesta a pequeños cambios de presion
  22. 22. Con este modo el paciente puede controlar su propia frecuencia, la duracion de la inspiracion y espiracion
  23. 23. Mejora la eficacia de la respuesta espontanea y reduce el trabajo respiratorio y el consumo de O2 por los musculos respiratorios durante el destete previene la aparicion de la fatiga diafragmatica</li></li></ul><li>MODO CPAP<br /><ul><li>No es un verdadero Modo Ventilatorio en VM ya que no asiste en forma activa a la inspiracion
  24. 24. Es efectiva solo si el paciente respira espontaneamente
  25. 25. Se aplica cierta presion positiva en forma continua a traves del ciclo respiratorio
  26. 26. CPAP, es una modalidad de respiracion espontanea en la cual se mantiene una presionsupraatmosferica continua en la viaaerea</li></li></ul><li>Monitoreo durante el destete<br />
  27. 27. Criterios para interrumpir el destete<br />
  28. 28. Puntos a recordar durante el destete<br />Determinar el momento adecuado para realizar el destete.<br />Desarrollar un plan de destete para c/ paciente y en equipo.<br />Preparar psicológicamente al paciente y explicar el procedimiento<br />El destete debe iniciarse siempre durante el día<br />Para iniciar el destete el paciente debe encontrase en posición semisentada y encontrase confortable.<br />Realizar la evaluación basal inmediatamente después de iniciado el destete<br />
  29. 29. Puntos a recordar durante el destete<br />La evaluación del paciente durante el destete debe ser estricta y debemos permanecer junto al paciente.<br />Permitir al paciente que tenga periodos adecuados de reposo, no forzar el destete.<br />Brindar apoyo psicológico durante este periodo.<br />Asegurarse que el paciente haya tenido un sueño adecuado la noche anterior.<br />Verificar la vía aérea permeable y adecuada<br />
  30. 30.
  31. 31. EXTUBACION<br />CONCEPTO<br />Retirada de la vía aérea artificial<br />CONDICIONES PARA LA EXTUBACION<br />Prueba de ventilación espontánea exitosa<br />Buen nivel de conciencia <br />Permeabilidad de la VAS<br />ausencia de edema u obstrucción por secreciones<br />conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio <br />
  32. 32. Protocolo de extubación<br />Realizar el procedimiento durante el día<br />Explicar el procedimiento al paciente<br />Elevar la cabeza y el tronco a 40 – 90°<br />Comprobar la situación clínica basal (FV – AGA)<br />Preparar el equipo para intubación<br />Disponer de una fuente de O2 con humedificador<br />Aspirar el tubo endotraqueal y orofaringe para evitar que las secreciones ingresen a la vía aerea una vez que se desinfla el balón<br />
  33. 33. Protocolo de Extubación<br />Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique.<br />Hacer que el paciente tome una respiración profunda, desinflar el balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa.<br />Nebulización.<br />Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la aparición de edema laringeo.<br />Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnea, acidosis o laringeo espasmo que no responde al tto médico.<br />
  34. 34. PROCEDIMIENTO DE DESTETE<br />VENTILACION MECANICA < 72 HORAS<br />PROTOCOLO DEL TUBO EN T<br /><ul><li> Iniciar el destete con TT por 30min con un FiO2 10% mayor que el que recibia durante la VM
  35. 35. Evaluar los gases arteriales (AGA o SpO2 + ETCO2) y luego colocar al paciente en el ventilador con los parametrosiniciales de la maquina
  36. 36. Poner al paciente en tubo en T por 1 hora y hacer determinar los gases arteriales
  37. 37. Mantener el destete si los parametrosclinicos y de gasometria se mantienen en niveles aceptables</li></li></ul><li>PROTOCOLO CON <br />CPAP<br /><ul><li>Metodo alternativo al TT. Puede iniciarse cuando el paciente esta siendo ventilado en modos A/C o SIMV
  38. 38. Colocar al paciente en un CPAP de 5cm H2O durante 2 horas
  39. 39. Evaluar los gases arteriales a los 30 minutos y a las 2 horas
  40. 40. Si se mantienen en niveles aceptables en la segunda hora, retirar al paciente del ventilador y extubarlo</li></li></ul><li>PROTOCOLO DE IMV<br /><ul><li> Indicado cuando el paciente esta siendo ventilado en modo IMV o SIMV
  41. 41. La frecuencia de IMV se disminuye progresivamente en 2 horas
  42. 42. Iniciar con un IMV o SIMV de 6 por 30 minutos
  43. 43. Continuar con un IMV o SIMV de 4 por 30 minutos mas
  44. 44. Reducir el IMV o SIMV a O (CPAP) por 60 minutos
  45. 45. Retirar del ventilador al paciente
  46. 46. Evaluar los gases arteriales 30 minutos despues de cada cambio en la frecuencia del IMV</li></li></ul><li>VENTILACION MECANICA ≥ 72 HORAS<br />PROTOCOLO DE TUBO EN T<br /><ul><li>Colocar al paciente en tubo por 15 minutos y luego en VM 45 minutos las horas 1 y 2
  47. 47. Continuar con el TT por 30 minutos seguido de ventilacionmecanica por 30 minutos las horas 3 y 4
  48. 48. Reinstalar al paciente en el TT por 45 minutos y proseguir 15 minutos con el ventilador las horas 5 y 6
  49. 49. Poner al paciente en TT por una hora
  50. 50. Evaluar los gases arteriales (AGA,SpO2 + ETCO2) luego de cada intento con el TT las horas 1,3,5 y 7 horas
  51. 51. Mantener el destete si los parametrosclinicos y gasometricos se mantienen aceptables</li></li></ul><li>PROTOCOLO CON CPAP<br /><ul><li>Colocar al paciente en CPAP de 5cm H2O por 15 minutos e instalar la VM por 45 minutos las horas 1 y 2
  52. 52. Nuevamente colocar al paciente en CPAP y volver a instalar la VM por 30 minutos las horas 3 y 4
  53. 53. Incrementar los periodos de CPAP a 45 minutos por 15 de VM las horas 5 y 6
  54. 54. En la 7ma hora dejar al paciente en CPAP
  55. 55. Si los gases se mantienen estables y la condicionclinica del paciente no varia retirar al paciente del ventilador y extubarlo</li></li></ul><li>PROTOCOLO DE IMV o SIMV<br /><ul><li>Iniciar el destete con IMV o SIMV de 8 por 2 horas
  56. 56. Continuar con un IMV o SIMV de 6 por otras 2 horas
  57. 57. Proseguir con un IMV o SIMV a 4 por 2 horas mas
  58. 58. Reducir el IMV o SIMV a O (CPAP) por 1 hora
  59. 59. Destetar al paciente
  60. 60. Evaluar los gases arteriales 30 minutos despues de cada cambio en la frecuencia de IMV en el ventilador</li></li></ul><li>PROTOCOLO CON PRESION SOPORTE<br /><ul><li>Puede usarse cuando el paciente esta siendo ventilado en modo IMV o SIMV o PSV
  61. 61. Debe iniciarse cuando el paciente mantiene un volumnetidal > 350 con una PS ≤ 12cm H2O
  62. 62. Colocar el nivel de IMV o SIMV en O
  63. 63. Iniciar el destete con una PS de 10 cm H2O por 2 horas
  64. 64. Continuar el destete con una PS de 8 cm H2O por 2 horas mas
  65. 65. Disminuir el nivel de PS a 6 cm H2O por otras 2 horas
  66. 66. Bajar el nivel de PS a 4 cmH2O por una hora
  67. 67. Si la condicionclinica es estable y los gases arteriales se mantienen en niveles adecuados, destetar al paciente y extubar
  68. 68. Evaluar los gases arteriales 30 minutos despues de los cambios en el nivel de PS</li></li></ul><li>CAUSAS DE FALLA EN EL DESTETE<br />INCREMENTO EN EL TRABAJO RESPIRATORIO<br /><ul><li>Pobre adaptabilidad pulmonar (Pulmon “rigido”)
  69. 69. Aumento de resistencia de la viaaerea
  70. 70. Disminucion de la adaptabilidad de la pared toracica</li></ul>REDUCCION DE LA RESERVA VENTILATORIA<br /><ul><li>Desnutricion : Balance nitrogenado negativo prolongado
  71. 71. Debilidad muscular
  72. 72. Disturbios hidroelectroliticos</li></ul>INCREMENTO DEL REQUERIMIENTO VENTILATORIO<br /><ul><li>Aumento de VD/VT
  73. 73. Incremento de la produccion de CO2</li></li></ul><li>DESTETE GRADUAL<br />Debe de realizarse en 3 dias, esta indicado :<br />Pacientes clinicamente estables por 7dias ≥ con un recambio gaseoso aceptable pero con una VM insuficiente<br />Pacientes que han fallado en 3 intentos de destete en los programas de 2 y 7 horas<br />
  74. 74. DESTETE GRADUAL<br />PROTOCOLO DE IMV<br />PROTOCOLO CON PRESION SOPORTE<br /><ul><li>En la mañana del dia 1 se inicia el destete con IMV o SIMV de 8
  75. 75. El dia 2 se ajusta la frecuencia del IMV o SIMV a 6
  76. 76. El dia 3 se programa la frecuencia de IMV o SIMV a 4
  77. 77. Se toman controles de gases arteriales 30 minutos despues del ajuste del ventilador o si hay cambios en la condicion del paciente
  78. 78. En la mañana del dia 4, se reajusta la frecuencia del IMV a O por una hora y se toma luego una muestra para AGA. Si los parametros son apropiados, se desconecta al paciente del ventilador
  79. 79. El primer dia se pone al paciente con un nivel de PS de 10 cm H2O
  80. 80. El segundo dia la PS se disminuye a 8 cm H2O
  81. 81. El tercer dia se reduce el nivel de PS a 6 cm H2O
  82. 82. Se evaluan los gases arteriales 30 minutos despues de haber realizado los ajustes en la PS y si la condicionclinica el paciente varia
  83. 83. En la mañana del cuarto dia se pone al paciente con una PS de 4 cm por 2 horas
  84. 84. Si el paciente esta estable y los gases son adecuados se desteta al paciente.</li></li></ul><li>PROTOCOLO DE TUBO EN T<br />DIA 1 : <br /><ul><li>Iniciar el destete colocando el TT por 15 minutos cada 4 horas por 2 veces (8horas). Evaluar los gases arteriales inmediatamente antes de retirar el TT en las hr. 1 y 8
  85. 85. Continuar el destete manteniendo el TT durante 30min c/4hr por 2 veces mas (8hr). Evaluar los AGA al retirar el TT en las horas 9 y 16
  86. 86. Mantener la ventilacionmecanica por las restantes 8 horas manteniendo los mismos parametros de la VM</li></ul>DIA 2 :<br /><ul><li> Reiniciar el destete colocando el TT por 15min cada 2 horas por 4 veces las primeras 8 horas. Evaluar los AGA las horas 4 y 8.
  87. 87. Proseguir el destete manteniendo el TT por 30min c/2hrs por 4 veces las siguientes 8 hrs controlar AGA hras 12 y 16
  88. 88. Mantener la VM las restantes 8 horas</li></li></ul><li>DIA 3 :<br /><ul><li> Comenzar a las 8:00 horas
  89. 89. Colocar al paciente en TT por 1 hr c/2hras por 4 veces (8 horas). Evaluar AGA de la 1ra y 7ma hr.
  90. 90. Se continua el destete colocando al paciente en TT por 2 hrs c/4 hras por 2 veces (8hrs). Analizar AGA en las horas 2 y 6
  91. 91. Mantener la VM las restantes 8 horas.</li></ul>DIA 4 :<br /><ul><li> Poner al paciente en TT por 1 hora
  92. 92. Tomar una muetsra de gases arteriales al final de la hora
  93. 93. Mantener el destete si los parametrosclinicos y gasometricos se mantienen acepatables</li></li></ul><li>GRACIAS<br />
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