Vm en ards

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Vm en ards

  1. 1. VENTILACION MECANICA EN ARDS <ul><li>UCI SABOGAL </li></ul>
  2. 2. S índrome de Distrés Respiratorio Agudo <ul><li>PaO2 / FiO2 menor o igual a 200. </li></ul><ul><li>Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax. </li></ul><ul><li>PCWP menor o igual a 18 mmHg. o no evidencia clínica de hipertensión auricular izquierda. </li></ul>
  3. 3. El tratamiento definitivo será controlar la injuria inicial que lo desencadenó. ALI - ARDS Tratamiento
  4. 4. OBJETIVOS DE LA VM EN ARDS <ul><li>PROTECCION PULMONAR </li></ul><ul><li>RECLUTAMIENTO ALVEOLAR </li></ul>
  5. 8. ESTRATEGIAS DE PROTECCION PULMONAR EN ARDS
  6. 9. INJURIA PULMONAR INDUCIDA POR EL VM 1. Sobredistensión alveolar. 2. Apertura y cierre repetido de unidades pulmonares inestables. 3. Toxicidad por el oxígeno. 4. Liberación de mediadores inflamatorios. 5. Daño pulmonar pre-existente. 6. Flujo sanguíneo pulmonar bajo. AJRCCM 1999
  7. 10. ESTRATEGIAS DE PROTECCION PULMONAR <ul><li>USAR VOLUMENES TIDALES BAJOS. </li></ul><ul><li>LIMITAR PRESIONES. </li></ul><ul><li>USAR NIVELES ADECUADOS DE PEEP. </li></ul><ul><li>HIPERCAPNIA PERMISIVA. </li></ul>
  8. 11. <ul><li>VENTILACION PROTECTIVA </li></ul><ul><li>Hickling et al. ICM 1990 </li></ul><ul><li>Hickling et al. CCM 1994 </li></ul><ul><li>Amato et al. AJRCCM 1995 </li></ul><ul><li>Amato et al. NEJM 1998 </li></ul><ul><li>Stewart et al. NEJM 1998 </li></ul><ul><li>Brochard et al. AJRCCM 1998 </li></ul><ul><li>Brower et al. CCM 1999 </li></ul><ul><li>ARDS NETWORK NEJM 2000 </li></ul>
  9. 13. <ul><li>AMATO,et al. Beneficial effects of the “Open lung Approach” with low distending pressures in acute respiratory distress syndrome. Am J Resp Crit Care Med 1995; 152:1835-46. </li></ul><ul><li>AMATO, et al. Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347-354. </li></ul>
  10. 15. <ul><li>BROCHARD, et al . Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. Am J Resp Crit Care Med 1998, 158: 1831-1838. </li></ul><ul><li>STEWART, et al . Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:355-361. </li></ul><ul><li>BROWER, et al . Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999; 27:1492-1498. </li></ul>
  11. 16. <ul><li>THE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME NETWORK . Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-8. </li></ul>
  12. 17. ESTRATEGIAS DE PROTECCION PULMONAR Martin J. Tobin, N Eng J Med, 28 Jun 2001
  13. 19. COMBINACION DE FiO2/PEEP <ul><li>FiO2 PEEP </li></ul><ul><li>0.3 5 </li></ul><ul><li>0.4 5 – 8 </li></ul><ul><li>0.5 8 – 10 </li></ul><ul><li>0.6 10 </li></ul><ul><li>0.7 10 – 14 </li></ul><ul><li>0.8 14 </li></ul><ul><li>0.9 14 </li></ul><ul><li>0.9 18 </li></ul><ul><li>1.0  18 </li></ul>
  14. 20. Punto de Inflexión Inferior y PEEP en ARDS <ul><li>No todos los pacientes exhiben un punto de inflexión inferior, pero en los que se identifica y se ubica el PEEP por encima de este, muestran menor grado de atelectasia. </li></ul><ul><li>La dificultad de identificar el punto de inflexión inferior no significa que no existan unidades reclutables. </li></ul><ul><li>El ARDS extrapulmonar responde mejor al efecto del PEEP que el ARDS de origen pulmonar. </li></ul>
  15. 21. EFECTOS ADVERSOS DEL PEEP <ul><li>Disminución del gasto cardíaco. </li></ul><ul><li>Incremento del espacio muerto. </li></ul><ul><li>Incremento de la resistencia de la circulación bronquial. </li></ul><ul><li>Incremento del volumen pulmonar y el stress durante inspiración, que puede causar mayor injuria o barotrauma. </li></ul><ul><li>Todos estos efectos son más pronunciados en pacientes con injuria pulmonar directa. </li></ul>
  16. 22. Estrategias de Protección Pulmonar <ul><li>Manera segura para controlar presiones de la vía aérea, que ventilación controlada por volumen (aunque actualmente existe modalidad ciclada por volumen y limitada por presión). </li></ul><ul><li>Conjuntamente con Hipercapnea Permisiva parece estar especialmente adaptado para el manejo del ARDS. </li></ul><ul><li>Jhon Marini : “A Lung protective approach to ventilating ARDS”. Respiratory Care Clinics of N.A., vol. 4, Dec. 98 </li></ul>Ventilación Controlada por Presión
  17. 23. The American-European Consensus on ARDS, Estrategias Ventilatorias. Recomendaciones: Minimizar la presión de Vía Aérea <ul><li>Estrategia que reduzcan la exposición del pulmón a presiones altas, incluye “Hipercapnea Permisiva”, “Ventilación controlada por Presión” y “Ventilación ciclada por volumen, limitada por presión”. Basados en la literatura experimental disponible, la máxima Presión Transalveolar no debería exceder de 25 a 30 cm H20 durante cada ciclo tidal. Esto usualmente corresponde a 30 a 40 cm H20 de Pplateau, dependiendo de la compliance pulmonar y torácica. </li></ul>Am J Respir Crit Care Med, Volume 157, N° 4 April 1998
  18. 24. Ventilación con Hipercapnea permisiva <ul><li>Meta es evitar Pplat elevadas (>40) en pacientes ARDS sacrificando ventilación alveolar </li></ul><ul><li>Vt tan bajos como 5 cc / kg, permitiendo que en a ausencia de hipoxemia se retenga CO2 en forma progresiva, como 5 mm Hg por hora. </li></ul><ul><li>Es la alternativa no convencional más sencilla, barata y al alcance de muchos hospitales para el manejo del ARDS grave. </li></ul><ul><li>Hickling K.: Intensive Care Medicine 16: 372-377, 1990 </li></ul><ul><li>Hickling K.: Crit. Care Med. 22:1568-1578, 1994 </li></ul><ul><li>Lewandowski: Intensive Care Medicine, vol. 16, 1992. </li></ul><ul><li>Dreyfuss: Intensive Care Medicine, 18: 139-141, 1992 </li></ul>Estrategias de Protección Pulmonar
  19. 26. Ventilación con Hipercapnea permisiva <ul><li>PROBLEMAS AGUDOS: </li></ul><ul><li>-Acidosis intracelular </li></ul><ul><li>-Disfunción del SNC. </li></ul><ul><li>-Incremento de la PIC. </li></ul><ul><li>-Debilidad Muscular </li></ul><ul><li>-Disfunción cardiovascular </li></ul><ul><li>PROBLEMAS CRONICOS: </li></ul><ul><li>-Depresión del drive respiratorio. </li></ul>Estrategias de Protección Pulmonar
  20. 27. VENTILACION MECANICA EN ARDS <ul><li>VOLUMEN CORRIENTE (Vt) = 6-8 ml/kg (peso teórico): </li></ul><ul><li>H: 50 + 0.91 [altura (cm) - 152.4] </li></ul><ul><li>M: 45.5 + 0.91 [altura (cm) - 152.4] </li></ul><ul><li>MODO PREFERENTE: presión/control (si es posible, con volumen regulado o auto-flow) </li></ul><ul><li>ALTERNATIVO: volumen limitado por presión </li></ul><ul><li>Si la PRESION de control o plateau, en su caso > 35–40 cm H2O, aumentar la frecuencia (limite 30 - 35 p.m.). </li></ul><ul><li>HIPERCAPNIA PERMITIDA  Si el pH  7.15-7.20, administrar bicarbonato </li></ul><ul><li>Flujo inspiratorio para mantener relación I/E = 1/1 – 1/2 </li></ul>
  21. 28. The American-European Consensus on ARDS, Estrategias Ventilatorias. Recomendaciones: Prevención de Atelectasias <ul><li>Puede ser aconsejable usar periódicamente volúmenes grandes, alta presión o inspiración prolongada para prevenir atelectasias cuando se usan Vt pequeños o valores bajos de PEEP </li></ul>Am J Respir Crit Care Med, Volume 157, N° 4 April 1998
  22. 29. CONCLUSIONES <ul><li>Tener presente que la Pplateau es la que tiene mas relación con la presión alveolar, y no debe exceder de 30 a 40 cm de H20 </li></ul><ul><li>No usar Vt altos, preferentemente menores de 8 cc/kg de peso ideal o usar PCV, con presión total menor de 40 cm H20 </li></ul><ul><li>Mantener la presión alveolar espiratoria (PEEP + AutoPEEP) por arriba del Pflex inf. de la curva P/V </li></ul><ul><li>El PEEP a usarse generalmente es mayor de 10 pero menor de 20 cm H20 </li></ul>Estrategias de Protección Pulmonar
  23. 30. <ul><li>Considerar incrementar la Pmedia de la V.A. por cambio en la relación I/E </li></ul><ul><li>Considerar medidas que mejoren el intercambio y transporte de oxígeno </li></ul><ul><li>Implementar estrategia de acuerdo al tiempo. Uso de mayor PEEP al inicio del ARDS, con disminución progresiva </li></ul><ul><li>Minimizar la demanda de O2 </li></ul><ul><li>Controlar la Presión alveolar, no el PCO2 </li></ul>
  24. 31. The American-European Consensus on ARDS Estrategias Ventilatorias. Recomendaciones: Reclutamiento Alveolar <ul><li>Pmedia puede ser incrementado añadiendo PEEP o extendiendo el tiempo inspiratorio. Aún debate cual es mejor </li></ul><ul><li>Aunque el reclutamiento alveolar puede continuar a través de un margen de Vt, el valor de PEEP ubicado por encima del Punto de Inflexión Inferior en la curva presión-volumen estática (con un total de 10 a 15 cm de H20 en la mayoría de los casos) parece mejora reclutamiento. </li></ul><ul><li>El impacto total de los cambios del PEEP en el recambio gaseoso y compliance pueden no ser objetivado en horas. </li></ul>Am J Respir Crit Care Med, Volume 157, N°4 Abril 1998
  25. 32. The American-European Consensus on ARDS Estrategias Ventilatorias. Recomendaciones: Minimizar toxicidad por O2 <ul><li>Un FiO2 alto por máscara puede ser usado por corto periodo como una medida temporal. La mayoría de investigadores, sin embargo, realizan pasos agresivos para reducir el FiO2 cuando excede de 65% (Ejm Aumentar la Pmedia, mejorar función cardiovascular, mejorar diuresis o aceptar valores de saturación de O2 bajos). </li></ul>Am J Respir Crit Care Med, Volume 157, N°4 Abril 1998
  26. 33. 1. Cálculo del peso corporal predecido Varón: 50 + 0.91 ( talla cm - 152.4 ) Mujer: 45.5 + 0.91 ( talla cm – 152.4 ) 2. Período de medición a. Presión plateau b. PEEP óptimo VENTILACION MECANICA PROTECTIVA
  27. 34. <ul><li>Medición de la presión plateau: </li></ul><ul><li>Modo: VCV / AC </li></ul><ul><li>Vt: 6 ml / Kg </li></ul><ul><li>FR: 20 x ‘ </li></ul><ul><li>Fio2: 1 </li></ul><ul><li>PEEP: 0 </li></ul><ul><li>I : E 1 : 2 </li></ul><ul><li>Onda de flujo descendente. </li></ul><ul><li>Pausa inspiratoria de 0.5 seg . </li></ul>
  28. 35. <ul><li>Cálculo del PEEP óptimo </li></ul><ul><li>Técnica de flujo constante. </li></ul><ul><li>Modo: VCV / AC </li></ul><ul><li>Vt: 500 ml </li></ul><ul><li>FR: 15 x ‘ </li></ul><ul><li>FiO2: 1 </li></ul><ul><li>PEEP: 0 </li></ul><ul><li>I : E 1 : 2 </li></ul><ul><li>Onda de flujo cuadrada. </li></ul>
  29. 36. <ul><ul><ul><li>Después de 5 ciclos respiratorios se </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>realizará una pausa espiratoria de </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>6 segundos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Simultáneamente, se disminuye la </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FR: 5 x’ y se modifica la relación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>I : E a 4 : 1 ( flujo 3 lt x ‘ ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se grafica la curva P – V , se congela </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>y se imprime. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PEEP: punto de inflexión inferior + </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 cm H2O </li></ul></ul></ul>QIN LU et al. A simple automated method for measuring pressure-volume curves during MV. AJRCCM January 1999
  30. 38. Programación inicial del VM 1. Modo: PCV 2. PIP: Presión Plateau calculada Regular para Vt : 6 –8 ml / Kg PIP máx menor o igual a 40 cm H2O P Plateau menor o igual a 35 cm H2O 3. FR : 20 x ’ ( 6 – 30 x ‘ ) Regular para pH mayor de 7.25 y menor de 7.45 Si pH menor o igual a 7.25 : infusión de bicarbonato.
  31. 39. 4. PEEP : punto de inflexión inferior + 2 cm H2O Si no se logra definir punto de inflexión inferior se calculará el PEEP mediante la tabla usada por el ARDS NETWORK . Para tratar de disminuir los efectos deletéreos del PEEP éste se incrementará progresivamente cada 5 min en niveles de 5 cm H2O hasta alcanzar el nivel calculado.
  32. 40. 5. FiO2 para: pO2 : 60 – 80 SatO2 : 90 – 95 6. I : E 1 : 2 ( 1 : 3 - 1 : 1 ) Regular según curva flujo – tiempo para evitar autoPEEP.
  33. 41. MARIK. Pressure-Controlled Ventilation in ARDS. Chest 1997; 112:1102-6
  34. 44. Criterios de modificación de parámetros 1. De lograrse los objetivos oxigenatorios rápidamente se preferirá disminuir el FiO2 progresivamente y se mantendrá el PEEP por lo menos 24 horas; posteriormente, se disminuirá el PEEP en 2 cm H2O cada 12 horas.
  35. 45. 2. Si no se logran los objetivos oxigenatorios con la programación inicial del PEEP, se incrementará éste en 2 cm H2O cada 15 min. hasta lograr los objetivos fijados y hasta un máximo PEEP ( total ) de 20 cm H2O.
  36. 46. 3. Si a pesar de las medidas establecidas aún no se lograran alcanzar los objetivos oxigenatorios, se regulará la relación I : E hasta 1 : 1 . 4. Si a pesar de lo anterior, no se han logrado alcanzar los objetivos oxigenatorios, se permitirá maniobras de reclutamiento.
  37. 47. <ul><li>MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO </li></ul><ul><li>Procedimiento recomendado </li></ul><ul><li>Asegurar estabilidad hemodinámica. </li></ul><ul><li>FiO2 : 1 </li></ul><ul><li>Esperar 10 minutos. </li></ul><ul><li>Reclutar con 30 cmH2O CPAP por 30–40 seg </li></ul><ul><li>Si no hay respuesta, reclutar con 35 cmH2O </li></ul><ul><li>CPAP por 30-40 seg. </li></ul><ul><li>Si no hay respuesta, reclutar con 40 cmH2O </li></ul><ul><li>CPAP por 30-40 seg. * </li></ul>
  38. 48. <ul><li>Estudios Experimentales </li></ul><ul><li>Si aún no hay respuesta: PC 20 cmH2O, </li></ul><ul><li>PEEP 30 cm H2O; I : E 1: 1 , FR: 10 x’ </li></ul><ul><li>por 2 min* </li></ul><ul><li>-Si aún no hay respuesta: PC 20 cmH2O, </li></ul><ul><li>PEEP 40 cmH2O; I : E 1 : 1, FR: 10 x’ </li></ul><ul><li>por 2 min* </li></ul><ul><li>*Siempre esperar 15-20 minutos entre las </li></ul><ul><li>maniobras de reclutamiento </li></ul>Kakmarek. Respiratory Care Clinics of North America. Sept. 1999

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