VENTILACION MECANICA UCI SABOGAL
Indicaciones de Ventilación mecánica <ul><li>Primarias  </li></ul><ul><ul><li>Ventilación espontánea inadecuada  </li></ul...
Indicaciones de Ventilación mecánica <ul><li>Expansión pulmonar inadecuada  </li></ul><ul><li>Fatiga de los músculos respi...
Ventilación Mecánica INDICACIONES <ul><li>Falla de  la Ventilación Alveolar </li></ul><ul><li>Hipertensión endocraneana </...
Indicaciones clínicas  <ul><li>Mecánica respiratoria  </li></ul><ul><ul><li>Frecuencia respiratoria  > 35 bpm </li></ul></...
Metas de la Ventilación mecánica <ul><li>Mejorar la ventilación alveolar </li></ul><ul><ul><li>pH, PaCO 2 </li></ul></ul><...
Tipos de ventiladores mecánicos <ul><li>Ventiladores de presión negativa </li></ul><ul><ul><li>Los primeros intentos trata...
Ventilación a Presión Negativa  <ul><li>Simula la ventilación espontánea  </li></ul><ul><ul><li>La presión aplicada a la p...
Ventilación a presión Positiva  <ul><li>El aire es aplicado a presión positiva y se produce el flujo de gas a los pulmones...
 
Ventilación a Presión Positiva  <ul><li>La presión intratorácica permanece positiva durante el ciclo respiratorio  </li></...
Respiración espontánea vs Presión positiva  I  E  I  E Presión Volúmen Espontáneo  Presión Positiva  I  E  I  E
VENTILACION MECANICA Efectos  Cardiovasculares <ul><li>Disminuye el débito cardiaco  y  la  PA </li></ul><ul><li>Se produc...
VENTILACION MECANICA Efectos Cardiovasculares Presión Positiva Resistencia  vascular pulmonar Llenado Ventricular Izq Out ...
VENTILACION MECANICA Efectos Cardiovasculares <ul><li>Usar  baja Presión Media de la Vía aérea </li></ul><ul><li>Optimizar...
VENTILACION MECANICA Efectos Renales Ventilación  Mecánica D₫bito cardiaco Perfusión renal DEBITO URINARIO HAD P₫ptido Nat...
VENTILACION MECANICA Efectos Gastrointestinales <ul><li>Distensión  ( meteorismo ) </li></ul><ul><li>Ulceras de estres </l...
VENTILACION MECANICA Efectos Neurológicos Ventilación Mecánica Retorno Venoso Presión Intracerebral Presión de Perfusión C...
VENTILACION MECANICA Efectos Neurológicos <ul><li>Usar baja Presión  Media de la Vía aérea </li></ul><ul><li>Usar Bajo  PE...
VENTILACION MECANICA Efectos Nutricionales <ul><li>Subalimentados </li></ul><ul><li>Catabolismo muscular </li></ul><ul><li...
VENTILACION MECANICA Efectos Nutricionales <ul><li>Sobrealimentados </li></ul><ul><li>Mayor producción  de C02 </li></ul><...
Programación Básica del Ventilador  <ul><li>FiO2 </li></ul><ul><ul><li>Graduar con pulsooximetría </li></ul></ul><ul><ul><...
Que estratégia debería utilizar? CMV IPPV SIMV MMV BIPAP CPAP SPONT PCV VCV APRV PLV PS ASB ILV PRVC VAPS PAV Auto Mode Au...
Ventilación Mecánica Metas <ul><li>* Mejorar intercambio gaseoso. </li></ul><ul><li>* Evitar injuria pulmonar </li></ul><u...
Ventilación Mecánica <ul><li>Injuria Bioquímica: </li></ul><ul><li>Mediadores Inflamatorios </li></ul><ul><li>Macrófagos <...
Metas en SDRA <ul><li>Controlar y minimizar el daño pulmonar </li></ul><ul><li>Literatura sugiere  </li></ul><ul><ul><li>P...
Recomendaciones para Ventilación Mecánica <ul><li>ACCP Concensus Conference. Chest 1993. </li></ul><ul><li>Modo: El mas fa...
Upper And Lower Inflection Points 0 20 40 60 20 40 -60 0.2 LITERS 0.4 0.6 P aw cmH 2 O V T
Upper And  Lower Inflection Points Alveolar collapse Lower inflection points are thought to be a point of critical opening...
Sensibilidad  <ul><li>Su programación establece la variable de disparo </li></ul><ul><li>El  trigger determina cuando el v...
Sensibilidad por Presión  <ul><li>El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia con la contracción del diafragma  </li><...
Sensibilidad por Presión  <ul><li>Cuando la presión disminuye y alcanza la sensibilidad programada, el ventilador dispara ...
Sensibilidad por Presión  <ul><li>Sensibilidad por Presión programada a -2 cm H 2 O </li></ul><ul><li>Los primeros 2 esfue...
Disparo por Flujo  <ul><li>El ventilador entrega un flujo constante en el circuito del paciente  (sistema abierto) </li></...
Disparo por Flujo  <ul><li>El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia con la contracción del diafragma  </li></ul><ul...
Disparo por Flujo <ul><li>El bajo nivel de flujo necesario satisface el esfuerzo inspiratorio inicial del paciente  </li><...
Modos Ventilatorios  <ul><li>Ventilación Asistida/Controlada (A/C) </li></ul><ul><li>Ventilación Mandatoria Intermitente S...
Asistida  / Controlada  <ul><li>Las respiraciones se entregan según lo programado : </li></ul><ul><ul><li>Volúmen tidal  <...
Ventilación Asistida  <ul><li>PC </li></ul><ul><li>PS </li></ul><ul><li>BiPAP/BiLevel </li></ul><ul><li>APRV </li></ul><ul...
Sincronía Paciente/Ventilador  <ul><li>Alcanzar las demandas de flujo del paciente y mejorar la sincronía paciente / venti...
Asistida / Controlada <ul><li>Ventajas  </li></ul><ul><ul><li>Proporciona soporte ventilatorio completo </li></ul></ul><ul...
VCV: ONDAS DE FLUJO INSPIRATORIO  AFECTAN ONDAS DE PRESION
VCV A: C normal B: C alta C: C baja
SIMV <ul><li>Combinación de respiración de la máquina y espontánea  </li></ul><ul><li>La respiración mandatoria se entrega...
SIMV <ul><li>Ventajas  </li></ul><ul><ul><li>Las respiraciones sincronizadas mejoran el comfort del paciente  </li></ul></...
SIMV <ul><li>Desventajas  </li></ul><ul><ul><li>Puede ocasionar soporte insuficiente si la frecuencia o el Vt programado e...
SIMV
Ventilación Control Volumen Vs. Presión  <ul><li>Ventilación Volúmen </li></ul><ul><li>El Volúmen entregado es consrtante ...
Ventilación Control de Presión  <ul><li>Definición </li></ul><ul><ul><li>Es la aplicación de una presión inspiratoria y un...
Ventilación Control de Presión  <ul><li>Puede ser usado en modos A/C y SIMV  </li></ul><ul><li>En A/C - todas las respirac...
Pressure Control Ventilation PRESSURE I-time FLOW Pressure constant
Ventilación control Presión  <ul><li>Ventajas  </li></ul><ul><ul><li>Limita el riesgo de barotrauma  </li></ul></ul><ul><u...
Indicaciones de PCV <ul><li>Mejorar sincronía paciente / ventilador  </li></ul><ul><ul><li>El paciente determina el flujo ...
VCP A: C normal B: C alta C: C baja
VCP
VCP-IMV
PC-SIMV
VENTILACION  I:E  INVERSA   <ul><li>Normal  I : E  =  1 : 3  o  1 : 2 </li></ul><ul><li>El incremento del tiempo I y el ac...
PCV RELACION I:E INVERSA
<ul><li>VCV  </li></ul><ul><li>Relación I:E inversa </li></ul><ul><li>Flujo inspiratorio bajo </li></ul><ul><li>Pausa insp...
Ventilación Presión Soporte  <ul><li>Definición </li></ul><ul><ul><li>Es la aplicación de una presión positiva programada ...
Ventilación Presión soporte  <ul><li>Metas  </li></ul><ul><ul><li>Superar el trabajo de respirar al mover el flujo inspira...
Ventilación Presión soporte  <ul><li>PSV de bajo nivel  </li></ul><ul><ul><li>5 to 10 cm H 2 O PSV aplicado a la respiraci...
Ventilación Presión Soporte  <ul><li>Ventajas  </li></ul><ul><ul><li>El paciente controla la frecuencia, volúmen y duració...
Ventilación Presión Soporte <ul><li>Evaluación del paciente </li></ul><ul><ul><li>Monitorizar el Vt exhalado  </li></ul></...
VPS VENTILACION  PRESION SOPORTE
VPS A: Sensibilidad B: Rise time C: Límite de presión D: Ciclo overshoot Tiempo inspiratorio prolongado
VPS  CICLO POR  PRESION, NO CRITERIO DE  FLUJO
VPS Efectos al cambiar Rise time y  Disminuir criterio de ciclo
PEEP <ul><li>Definición </li></ul><ul><ul><li>Aplicación de una presión positiva constante, al final de la exhalación, la ...
PEEP <ul><li>Aumenta la Capacidad residual funcional (FRC) y mejora la oxigenación  </li></ul><ul><ul><li>Recluta alveolos...
CPAP <ul><li>Definición </li></ul><ul><ul><li>Es la aplicación de una presión positiva constante en un ciclo respiratorio ...
CPAP <ul><li>Puede disminuir WOB </li></ul><ul><li>El volúmen tidal y la frecuencia son determinados por el paciente  </li...
CPAP
PEEP / CPAP <ul><li>Indicaciones  </li></ul><ul><ul><li>Prevenir y/o revertir atelectasisas </li></ul></ul><ul><ul><li>Mej...
VENTILACION MANDATORIA M INUTO MMV <ul><li>Permite al paciente respiraciones espontáneas </li></ul><ul><li>Asegura un nive...
APRV VENTILACION CON  LIBERACION DE PRESION EN LAS  VIAS AEREAS
BiLevel <ul><li>APRV es similar pero utiliza un Tiempo espiratorio muy corto  </li></ul><ul><ul><li>Este corto tiempo a ba...
BiLevel  <ul><li>BiLevel combina las capacidades de  APRV y  BiPAP  </li></ul><ul><li>Se pueden programar 2 niveles de pre...
BiLevel Performance <ul><li>Programar directamente Palta, Pbaja o la relación Pa / Pb  </li></ul><ul><li>El tiempo de tran...
BiLevel  Synchronized Transitions Spontaneous Breaths P T Pressure Support P L P H
BiLevel con Presión Soporte  PEEP High  Pressure Support  P T PEEP L PEEP H Pressure Support
BiLevel / APRV Synchronized Transition Spontaneous Breath P T
VAPS : PRESION SOPORTE VOLUMEN ASEGURADO PS Vt prog = Vt calculado Volumen control Vtc < Vtp Tiempo insp. largo Compl baja...
VENTILACION CICLADO POR FLUJO LIMITADO POR PRESION = VS
VENTILACION CICLADO POR FLUJO LIMITADO POR PRESION = VS VENTILACION CON PRESION SOPORTE QUE UTILIZA EL VOLUMEN TIDAL COMO ...
MODOS VENTILATORIOS CONTROL DUAL ESTOS MODOS VENTILATORIOS CON CONTROL DUAL  (PRESION – VOLUMEN) EN CADA CICLO RESPIRATORI...
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Vm modos y curvas sabogal

  1. 1. VENTILACION MECANICA UCI SABOGAL
  2. 2. Indicaciones de Ventilación mecánica <ul><li>Primarias </li></ul><ul><ul><li>Ventilación espontánea inadecuada </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>disminución del pH </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hipoxemia refractaria a alto flujo de oxígeno </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>PaO 2 < 60 mm Hg con FiO 2 > 50% </li></ul></ul></ul><ul><li>Los gases arteriales indican la insuficiencia respiratoria </li></ul>
  3. 3. Indicaciones de Ventilación mecánica <ul><li>Expansión pulmonar inadecuada </li></ul><ul><li>Fatiga de los músculos respiratorios </li></ul><ul><li>Trabajo respiratorio excesivo (WOB) </li></ul><ul><li>Protección en el post operatorio </li></ul><ul><li>TEC grave </li></ul><ul><ul><li>Disminuir el PaCO2 </li></ul></ul><ul><li>Tórax inestable </li></ul>
  4. 4. Ventilación Mecánica INDICACIONES <ul><li>Falla de la Ventilación Alveolar </li></ul><ul><li>Hipertensión endocraneana </li></ul><ul><li>Hipoxemia severa </li></ul><ul><li>Profilxis frente a inestabilidad </li></ul><ul><li>hemodinámica </li></ul><ul><li>Aumento del trabajo respiratorio </li></ul><ul><li>Tórax inestable </li></ul><ul><li>FR > 30 a 35 </li></ul>
  5. 5. Indicaciones clínicas <ul><li>Mecánica respiratoria </li></ul><ul><ul><li>Frecuencia respiratoria > 35 bpm </li></ul></ul><ul><ul><li>Fuerza inspiratoria negativa < -25 cm H 2 O </li></ul></ul><ul><ul><li>Capacidad vital < 10 ml/kg </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilación minuto < 3 lpm or > 20 lpm </li></ul></ul><ul><li>Intercambio gaseoso </li></ul><ul><ul><li>PaO 2 < 60 mm Hg con FiO 2 > 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>PaCO 2 > 50 mm Hg (agudo) and pH < 7.25 </li></ul></ul>
  6. 6. Metas de la Ventilación mecánica <ul><li>Mejorar la ventilación alveolar </li></ul><ul><ul><li>pH, PaCO 2 </li></ul></ul><ul><li>Mejorar la oxigenación </li></ul><ul><ul><li>Monitorizar con la pulso oximetria </li></ul></ul><ul><li>Disminuir el trabajo respiratorio </li></ul>
  7. 7. Tipos de ventiladores mecánicos <ul><li>Ventiladores de presión negativa </li></ul><ul><ul><li>Los primeros intentos trataron de semejar la ventilación espontánea </li></ul></ul><ul><ul><li>La epidemia de Polio llevó a un uso amplio del “pulmón de acero” </li></ul></ul><ul><li>Ventiladores a Presión positiva </li></ul><ul><ul><li>El primer ventilador de volúmen fue usado en 1950 </li></ul></ul><ul><ul><li>La ventilación utilizando micrprocesadores fue en 1980 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Permitió avances en la ventilación mecánica </li></ul></ul></ul>
  8. 8. Ventilación a Presión Negativa <ul><li>Simula la ventilación espontánea </li></ul><ul><ul><li>La presión aplicada a la pared torácica aumenta el volúmen de la caja torácica </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión negativa intratorácica ocasiona gradiente y el ire ingresa a los pulmones </li></ul></ul><ul><li>No se necesita intubación endotraqueal </li></ul><ul><li>Se usa principalmente y en pacientes crónicos con enfermedades neuromusculares </li></ul><ul><li>Ejemplos: iron lung, pulmowrap, chest cuirass </li></ul>
  9. 9. Ventilación a presión Positiva <ul><li>El aire es aplicado a presión positiva y se produce el flujo de gas a los pulmones </li></ul><ul><li>Los cambios de la presión intratorácica son opuestos a la respiración espontánea </li></ul><ul><li>Impide el retorno venoso </li></ul><ul><ul><ul><li>El paciente puede necesitar aporte de volúmen intravenoso </li></ul></ul></ul>
  10. 11. Ventilación a Presión Positiva <ul><li>La presión intratorácica permanece positiva durante el ciclo respiratorio </li></ul><ul><li>El flujo de gas se dirige a las zonas de menor resistencia </li></ul><ul><li>El gas se distribuye a zonas menor perfundidas </li></ul><ul><li>Disbalance Ventilación/Perfusión </li></ul>
  11. 12. Respiración espontánea vs Presión positiva I E I E Presión Volúmen Espontáneo Presión Positiva I E I E
  12. 13. VENTILACION MECANICA Efectos Cardiovasculares <ul><li>Disminuye el débito cardiaco y la PA </li></ul><ul><li>Se producen por elevada Presión Media de la vía a₫rea </li></ul><ul><li>Presión Positiva Retorno venoso </li></ul>
  13. 14. VENTILACION MECANICA Efectos Cardiovasculares Presión Positiva Resistencia vascular pulmonar Llenado Ventricular Izq Out Put Sobrecarga Ventricular Der. Hipertrofia Ventricular Der Desplazamiento septal
  14. 15. VENTILACION MECANICA Efectos Cardiovasculares <ul><li>Usar baja Presión Media de la Vía aérea </li></ul><ul><li>Optimizar Volemia </li></ul><ul><li>Vasopresores </li></ul>
  15. 16. VENTILACION MECANICA Efectos Renales Ventilación Mecánica D₫bito cardiaco Perfusión renal DEBITO URINARIO HAD P₫ptido Natriur₫tico Sobrecarga de fluidos Fluidos EV P₫rdidas Insensibles
  16. 17. VENTILACION MECANICA Efectos Gastrointestinales <ul><li>Distensión ( meteorismo ) </li></ul><ul><li>Ulceras de estres </li></ul><ul><li>HDA </li></ul>
  17. 18. VENTILACION MECANICA Efectos Neurológicos Ventilación Mecánica Retorno Venoso Presión Intracerebral Presión de Perfusión Cerebral Debito PA PPC = PAM - PIC
  18. 19. VENTILACION MECANICA Efectos Neurológicos <ul><li>Usar baja Presión Media de la Vía aérea </li></ul><ul><li>Usar Bajo PEEP </li></ul>
  19. 20. VENTILACION MECANICA Efectos Nutricionales <ul><li>Subalimentados </li></ul><ul><li>Catabolismo muscular </li></ul><ul><li>Neumonía </li></ul><ul><li>Edema pulmonar </li></ul>
  20. 21. VENTILACION MECANICA Efectos Nutricionales <ul><li>Sobrealimentados </li></ul><ul><li>Mayor producción de C02 </li></ul><ul><li>* Calorimetría Indirecta </li></ul>
  21. 22. Programación Básica del Ventilador <ul><li>FiO2 </li></ul><ul><ul><li>Graduar con pulsooximetría </li></ul></ul><ul><ul><li>Meta: < 50% </li></ul></ul><ul><li>Frecuencia </li></ul><ul><ul><li>10 to 20 bpm </li></ul></ul><ul><li>Volúmen Tidal (VT) </li></ul><ul><ul><li>7 to 12 cc/kg </li></ul></ul><ul><li>Sensibilidad </li></ul><ul><ul><li>Disparo por presión o flujo </li></ul></ul><ul><li>Flujo pico, Tiempo inspiratorio o Relación I/E </li></ul><ul><ul><li>Controla cuan rápido el volúmen tidal es entregado , o cuanto tiempo la presión iinspiratoria programada es aplicada </li></ul></ul><ul><li>Patrón de flujo </li></ul><ul><ul><li>Cuadrado Vs desacelerada </li></ul></ul><ul><li>Mode of ventilation </li></ul><ul><ul><li>A/C, SIMV, Espontánea </li></ul></ul><ul><ul><li>Volume o Presión </li></ul></ul>
  22. 23. Que estratégia debería utilizar? CMV IPPV SIMV MMV BIPAP CPAP SPONT PCV VCV APRV PLV PS ASB ILV PRVC VAPS PAV Auto Mode AutoFlow PPS VS
  23. 24. Ventilación Mecánica Metas <ul><li>* Mejorar intercambio gaseoso. </li></ul><ul><li>* Evitar injuria pulmonar </li></ul><ul><li>* Disminuir trabajo respiratorio . </li></ul>
  24. 25. Ventilación Mecánica <ul><li>Injuria Bioquímica: </li></ul><ul><li>Mediadores Inflamatorios </li></ul><ul><li>Macrófagos </li></ul><ul><li>Neutrófilos </li></ul><ul><li>Translocación Bacteriana. </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Falla Multisistémica </li></ul><ul><li>Injuria Biofísica </li></ul><ul><li>Sobredistensión Alveolar </li></ul><ul><li>Apertura y Colapso Cíclico </li></ul><ul><li> Presión Intratorácica </li></ul><ul><li> Permeabilidad alveolo-capilar </li></ul><ul><li> Gasto Cardiaco </li></ul><ul><li> Perfusión sistémica </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Falla Multisistémica </li></ul>
  25. 26. Metas en SDRA <ul><li>Controlar y minimizar el daño pulmonar </li></ul><ul><li>Literatura sugiere </li></ul><ul><ul><li>Presiones alveolares bajaas </li></ul></ul><ul><ul><li>Mas preocupación por el daño pulmonar causado por sobredistensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevenir colapso y reapertura alveolar repetida </li></ul></ul>
  26. 27. Recomendaciones para Ventilación Mecánica <ul><li>ACCP Concensus Conference. Chest 1993. </li></ul><ul><li>Modo: El mas familiar. </li></ul><ul><li>Oxigenación: Sp02  90% </li></ul><ul><li>Plateau:  35 mmHg (  VT) </li></ul><ul><li>Hipercapnia Permisiva </li></ul><ul><li>PEEP : Siempre. (Menor posible) </li></ul><ul><li>FiO2: Menor Posible (Sp02) </li></ul><ul><li>Hipoxemia; Sedación/Paralisis/Prono </li></ul><ul><li>Protocolo del Dr. M. Amato </li></ul><ul><li> Vt </li></ul><ul><li> Frecuencia Respiratoria </li></ul><ul><li>Limitación de Presión Pico </li></ul><ul><li>PEEP: (  Pflex) 2cm H2O </li></ul><ul><li>Maniobra de Reclutamiento 40 / 40. </li></ul>
  27. 28. Upper And Lower Inflection Points 0 20 40 60 20 40 -60 0.2 LITERS 0.4 0.6 P aw cmH 2 O V T
  28. 29. Upper And Lower Inflection Points Alveolar collapse Lower inflection points are thought to be a point of critical opening pressure 0 20 40 60 20 40 -60 0.2 LITERS 0.4 0.6 P aw cmH 2 O V T P T
  29. 30. Sensibilidad <ul><li>Su programación establece la variable de disparo </li></ul><ul><li>El trigger determina cuando el ventilador reconocerá el esfuerzo inspiratorio del paciente </li></ul><ul><li>Cuando el esfuerzo del paciente es reconocido el ventilador entregará una respíración. </li></ul><ul><li>El trigger puede ser un cambio en presión o flujo </li></ul>
  30. 31. Sensibilidad por Presión <ul><li>El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia con la contracción del diafragma </li></ul><ul><li>Este esfuerzo disminuye la presión en el circuito del ventilador (sistema cerrado) </li></ul>X X
  31. 32. Sensibilidad por Presión <ul><li>Cuando la presión disminuye y alcanza la sensibilidad programada, el ventilador dispara una respiración . </li></ul><ul><li>Hay un pequeño retardo de tiempo desde el inicio del esfuerzo del paciente hasta que el ventilador reconoce y entrega una respiración. </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Baseline </li></ul></ul></ul></ul>Trigger Patient effort Pressure
  32. 33. Sensibilidad por Presión <ul><li>Sensibilidad por Presión programada a -2 cm H 2 O </li></ul><ul><li>Los primeros 2 esfuerzos del paciente alcanzan la sensibilidad por presión y el ventilador dispara la respiración programada. </li></ul><ul><li>El tercer esfuerzo del paciente no alcanza la sensibilidad, el ventilador no reconoce el esfuerzo </li></ul>-2 cm H 2 O
  33. 34. Disparo por Flujo <ul><li>El ventilador entrega un flujo constante en el circuito del paciente (sistema abierto) </li></ul>No patient effort Delivered flow Returned flow
  34. 35. Disparo por Flujo <ul><li>El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia con la contracción del diafragma </li></ul><ul><li>Al iniciar la inspiración , algo de este flujo constante es desviado al paciente </li></ul>Delivered flow Less flow returned
  35. 36. Disparo por Flujo <ul><li>El bajo nivel de flujo necesario satisface el esfuerzo inspiratorio inicial del paciente </li></ul><ul><li>Hay un retardo mínimo entre el esfuerzo del paciente y la respiración entregada </li></ul><ul><li>Mejor tiempo de respuesta del ventilador cuando se compara con disparo por presión </li></ul>All inspiratory efforts recognized Time Pressure
  36. 37. Modos Ventilatorios <ul><li>Ventilación Asistida/Controlada (A/C) </li></ul><ul><li>Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV) </li></ul><ul><li>Ventilación controlada por presión (PCV) </li></ul><ul><li>Espontánea </li></ul><ul><ul><li>Ventilación con Soporte de Presión (PSV) </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión Positiva continua en vías aéreas / Presión Positiva al final de la espiración (CPAP/PEEP) </li></ul></ul>
  37. 38. Asistida / Controlada <ul><li>Las respiraciones se entregan según lo programado : </li></ul><ul><ul><li>Volúmen tidal </li></ul></ul><ul><ul><li>Flujo pico y forma de la onda </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuencia respiratoria base </li></ul></ul><ul><li>Las respiraciones iniciadas por la máquina o el paciente se entregan con estos parámetros </li></ul><ul><ul><ul><li>Time </li></ul></ul></ul>Pressure
  38. 39. Ventilación Asistida <ul><li>PC </li></ul><ul><li>PS </li></ul><ul><li>BiPAP/BiLevel </li></ul><ul><li>APRV </li></ul><ul><li>Volume Assist/Control </li></ul><ul><li>Volume SIMV </li></ul><ul><li>PRVC/AutoFlow </li></ul><ul><li>VS </li></ul><ul><li>VAPS/ Pres Aug </li></ul>Presión constante Volumen Constant e PAV
  39. 40. Sincronía Paciente/Ventilador <ul><li>Alcanzar las demandas de flujo del paciente y mejorar la sincronía paciente / ventilador </li></ul><ul><ul><li>Demandas de flujo variable / tiempos inspiratorios variables </li></ul></ul><ul><li>PCV permite al paciente tener el flujo que necesita pero controlamos el Tiempo inspiratorio </li></ul><ul><li>PS permite al paciente tener el flujo que quieran y el tiempo inspiratorio que deseen </li></ul>
  40. 41. Asistida / Controlada <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><ul><li>Proporciona soporte ventilatorio completo </li></ul></ul><ul><ul><li>El paciente controla la frecuencia respiratoria </li></ul></ul><ul><li>Desventajas </li></ul><ul><ul><li>La programación puede no estar sincronizada con las demandas ventilatorias del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Al aumentar la frecuencia respiratoria , aumenta la ventilación minuto proporcionalmente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Causa hiperventilación </li></ul></ul></ul>
  41. 42. VCV: ONDAS DE FLUJO INSPIRATORIO AFECTAN ONDAS DE PRESION
  42. 43. VCV A: C normal B: C alta C: C baja
  43. 44. SIMV <ul><li>Combinación de respiración de la máquina y espontánea </li></ul><ul><li>La respiración mandatoria se entrega cuando se sensa el esfuerzo del paciente (sincronizada) </li></ul><ul><li>El paciente determina el volúmen tidal y la frecuencia de la respiración espontánea </li></ul>Time Pressure Synchronized machine breath Patient effort
  44. 45. SIMV <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><ul><li>Las respiraciones sincronizadas mejoran el comfort del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Se reduce la competencia entre el paciente y el ventilador </li></ul></ul><ul><ul><li>Ocasiona menos hiperventilación, comparado con A/C </li></ul></ul>
  45. 46. SIMV <ul><li>Desventajas </li></ul><ul><ul><li>Puede ocasionar soporte insuficiente si la frecuencia o el Vt programado es muy bajo </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede aumentar WOB </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hay espacio de tiempo entre el esfuerzo del paciente y el flujo entregado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resistencia del TET y el circuito </li></ul></ul></ul>
  46. 47. SIMV
  47. 48. Ventilación Control Volumen Vs. Presión <ul><li>Ventilación Volúmen </li></ul><ul><li>El Volúmen entregado es consrtante </li></ul><ul><li>La presión inspiratoria varía </li></ul><ul><li>Flujo inspiratorio constante </li></ul><ul><li>Tiempo inspiratorio determinado por el flujo y el volúmen programado </li></ul><ul><li>Ventilación Presión </li></ul><ul><li>Varía el volúmen entregado </li></ul><ul><li>Presión inspiratoria constante </li></ul><ul><li>Varía el flujo inspiratorio </li></ul><ul><li>El tiempo inspiratorio es programado por el médico </li></ul>
  48. 49. Ventilación Control de Presión <ul><li>Definición </li></ul><ul><ul><li>Es la aplicación de una presión inspiratoria y un tiempo inspiratorio programado por el médico. El flujo entregado varía de acuerdo a la demanda del paciente . </li></ul></ul><ul><li>El médico programa la presión inspiratoria, tiempo inspiratorio o relación I:E y FR </li></ul><ul><li>El volúmen tidal varía con cambios en la compliance y la resistencia </li></ul><ul><li>El flujo entregado es desacelerante </li></ul>
  49. 50. Ventilación Control de Presión <ul><li>Puede ser usado en modos A/C y SIMV </li></ul><ul><li>En A/C - todas las respiraciones (iniciadas por la máquina o el paciente ) son cicladas por tiempo y limitadas por presión </li></ul><ul><li>En SIMV - solo las respiraciones iniciadas por la máquina son cicladas por tiempo y limitadas por presión </li></ul><ul><ul><li>Las respiraciones espontáneas pueden ser soportadas por presión </li></ul></ul>
  50. 51. Pressure Control Ventilation PRESSURE I-time FLOW Pressure constant
  51. 52. Ventilación control Presión <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><ul><li>Limita el riesgo de barotrauma </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede reclutar alveolos colapsados y congestivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejora la distribución de gases </li></ul></ul><ul><li>Desventajas </li></ul><ul><ul><li>Los volúmenes tidales varían cuando cambia la compliance (e.j. SDRA, , edema pulmonar ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Con aumentos en el tiempo inspiratorio, el paciente puede requerir sedación o parálisis </li></ul></ul>
  52. 53. Indicaciones de PCV <ul><li>Mejorar sincronía paciente / ventilador </li></ul><ul><ul><li>El paciente determina el flujo </li></ul></ul><ul><li>Estrategia de protección pulmonar </li></ul><ul><ul><li>Presiones inspiratorias bajas con flujo desacelerante pueden mejorar relación V/Q </li></ul></ul><ul><ul><li>Ajustando el tiempo inspiratorio aumenta la presión media de las vías aéreas y puede mejorar la oxigenación </li></ul></ul><ul><li>En las enfermedades alveolares que producen tiempos constantes variables </li></ul><ul><ul><li>Se pueden reclutar alveolos al aumentar el tiempo inspiratorio </li></ul></ul>
  53. 54. VCP A: C normal B: C alta C: C baja
  54. 55. VCP
  55. 56. VCP-IMV
  56. 57. PC-SIMV
  57. 58. VENTILACION I:E INVERSA <ul><li>Normal I : E = 1 : 3 o 1 : 2 </li></ul><ul><li>El incremento del tiempo I y el acortamiento del tiempo E aumenta la presión media de la vía aérea y mejora la oxigenación </li></ul><ul><li>Requiere sedación y analgesia </li></ul><ul><li>Debe hacerse monitoreo hemodinámico y determinación de auto PEEP </li></ul>
  58. 59. PCV RELACION I:E INVERSA
  59. 60. <ul><li>VCV </li></ul><ul><li>Relación I:E inversa </li></ul><ul><li>Flujo inspiratorio bajo </li></ul><ul><li>Pausa inspiratoria </li></ul>
  60. 61. Ventilación Presión Soporte <ul><li>Definición </li></ul><ul><ul><li>Es la aplicación de una presión positiva programada a un esfuerzo inspiratorio espontáneo. El flujo entregado es desacelerante, lo cual es inherente a la ventilación por presión. </li></ul></ul><ul><li>Se requiere estímulo respiratorio intacto </li></ul><ul><li>El esfuerzo inspiratorio espontáneo es asistido a un nivel de presión programado. </li></ul><ul><li>El paciente determina la frecuencia resp., el tiempo inspiratorio, flujo pico y volúmen tidal </li></ul>
  61. 62. Ventilación Presión soporte <ul><li>Metas </li></ul><ul><ul><li>Superar el trabajo de respirar al mover el flujo inspiratorio a través de una vía aérea artificial y el circuito respiratorio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Meorar sincronía paciente / ventilador </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumentar el volúmen tidal espontáneo </li></ul></ul>10cm Time Pressure
  62. 63. Ventilación Presión soporte <ul><li>PSV de bajo nivel </li></ul><ul><ul><li>5 to 10 cm H 2 O PSV aplicado a la respiración espontánea durante otros modos ventilatorios (SIMV, PCV) </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye el trabajo requerido para mover el aire a través del TET y circuito del ventilador </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede ser el nivel final de soporte antes de la extubación </li></ul></ul><ul><li>PSV máxima </li></ul><ul><ul><li>La PS se incrementa a un nivel que aumente el esfuerzo inspiratorio espontáneo a un Vt de 10 ml/Kg </li></ul></ul><ul><ul><li>Se alcanzan las necesidades ventilatorias totales del paciente. </li></ul></ul>
  63. 64. Ventilación Presión Soporte <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><ul><li>El paciente controla la frecuencia, volúmen y duración de la respiración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Da comfort al paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede superar WOB </li></ul></ul><ul><li>Desventajas </li></ul><ul><ul><li>Puede no ser soporte ventilatorio suficiente si cambian las condiciones del paciente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fatiga o cambios en compliance/resistencia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>El nivel de soporte permanece constante sin importar el esfuerzo del paciente </li></ul></ul>
  64. 65. Ventilación Presión Soporte <ul><li>Evaluación del paciente </li></ul><ul><ul><li>Monitorizar el Vt exhalado </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantener sistema libre de fugas de aire </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>El criterio de término del flujo varía entre los ventiladores </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Monitorizar un aumento de la FR con disminucíón del Vt </li></ul></ul><ul><li>Candidatos para PSV </li></ul><ul><ul><li>Pacientes con respiración espontánea y centro respiratorio intacto. </li></ul></ul>
  65. 66. VPS VENTILACION PRESION SOPORTE
  66. 67. VPS A: Sensibilidad B: Rise time C: Límite de presión D: Ciclo overshoot Tiempo inspiratorio prolongado
  67. 68. VPS CICLO POR PRESION, NO CRITERIO DE FLUJO
  68. 69. VPS Efectos al cambiar Rise time y Disminuir criterio de ciclo
  69. 70. PEEP <ul><li>Definición </li></ul><ul><ul><li>Aplicación de una presión positiva constante, al final de la exhalación, la presión no retorna a la atmosférica Se utiliza con otro modos ventilatorios tales como A/C, SIMV or PCV </li></ul></ul><ul><li>Cuando se aplica a las respiraciones espontáneas se denomina como CPAP </li></ul>
  70. 71. PEEP <ul><li>Aumenta la Capacidad residual funcional (FRC) y mejora la oxigenación </li></ul><ul><ul><li>Recluta alveolos colapsados </li></ul></ul><ul><ul><li>Estabiliza y distiende alveolos </li></ul></ul><ul><ul><li>Redestribuye el agua pulmonar del alveolo al espacio perivascular </li></ul></ul>5 cm H 2 O PEEP
  71. 72. CPAP <ul><li>Definición </li></ul><ul><ul><li>Es la aplicación de una presión positiva constante en un ciclo respiratorio espontáneo </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión positiva continua de las vías aéreas </li></ul></ul><ul><li>No se proporciona asistencia inspiratoria </li></ul><ul><ul><li>Se necesita de un estímulo respiratorio espontáneo activo </li></ul></ul><ul><li>Los mismos efectos fisiológicos que el PEEP </li></ul>
  72. 73. CPAP <ul><li>Puede disminuir WOB </li></ul><ul><li>El volúmen tidal y la frecuencia son determinados por el paciente </li></ul><ul><li>Con frecuencia modo final de ventilación antes de extubación </li></ul>10 cm H 2 O PEEP Time
  73. 74. CPAP
  74. 75. PEEP / CPAP <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><ul><li>Prevenir y/o revertir atelectasisas </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejorar la oxigenación </li></ul></ul><ul><li>Efectos adversos potenciales </li></ul><ul><ul><li>Disminuye el gasto cardiaco debido a un aumento en presión positiva intratorácica </li></ul></ul><ul><ul><li>Barotrauma </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de la Presión intracraneal </li></ul></ul>
  75. 76. VENTILACION MANDATORIA M INUTO MMV <ul><li>Permite al paciente respiraciones espontáneas </li></ul><ul><li>Asegura un nivel mínimo de ventilación predeterminada </li></ul><ul><li>Automáticamente ofrece el soporte necesario para cumplir con la ventilación programada al minuto </li></ul>
  76. 77. APRV VENTILACION CON LIBERACION DE PRESION EN LAS VIAS AEREAS
  77. 78. BiLevel <ul><li>APRV es similar pero utiliza un Tiempo espiratorio muy corto </li></ul><ul><ul><li>Este corto tiempo a bajas presiones permite la ventilación </li></ul></ul><ul><li>Bilevel combina los atributos del BiPAP (Biphasic) con APRV. </li></ul>
  78. 79. BiLevel <ul><li>BiLevel combina las capacidades de APRV y BiPAP </li></ul><ul><li>Se pueden programar 2 niveles de presión </li></ul><ul><li>Es posible la respiración espontánea en cualquiera de esos niveles . </li></ul><ul><li>La Presión soporte está disponible en ambos niveles de presión </li></ul>
  79. 80. BiLevel Performance <ul><li>Programar directamente Palta, Pbaja o la relación Pa / Pb </li></ul><ul><li>El tiempo de transición de un nivel de PEEP a otro será sincronizado con la respiración del paciente </li></ul>
  80. 81. BiLevel Synchronized Transitions Spontaneous Breaths P T Pressure Support P L P H
  81. 82. BiLevel con Presión Soporte PEEP High Pressure Support P T PEEP L PEEP H Pressure Support
  82. 83. BiLevel / APRV Synchronized Transition Spontaneous Breath P T
  83. 84. VAPS : PRESION SOPORTE VOLUMEN ASEGURADO PS Vt prog = Vt calculado Volumen control Vtc < Vtp Tiempo insp. largo Compl baja Resist alta Ti hasta 3 seg. Esfuerzo paciente Permite Vt mayores
  84. 85. VENTILACION CICLADO POR FLUJO LIMITADO POR PRESION = VS
  85. 86. VENTILACION CICLADO POR FLUJO LIMITADO POR PRESION = VS VENTILACION CON PRESION SOPORTE QUE UTILIZA EL VOLUMEN TIDAL COMO CONTROL DE RETROALIMENTACION PARA REGULAR EN FORMA CONTINUA EL NIVEL DE PRESION DE SOPORTE
  86. 87. MODOS VENTILATORIOS CONTROL DUAL ESTOS MODOS VENTILATORIOS CON CONTROL DUAL (PRESION – VOLUMEN) EN CADA CICLO RESPIRATORIO MANTIENEN LA MENOR PRESION PICO QUE CONSIGA UN VOLUMEN TIDAL PROGRAMADO, CONDICIONANDO UNA DISMINUCION AUTOMATICA DE LA PRESION CUANDO LA CONDICION DEL PACIENTE MEJORE.
  87. 88. VENTILACION CICLADO POR TIEMPO- LIMITADO POR PRESION (PRVC) VOLUMEN PROGRAMADO
  88. 89. AUTOMODO (Siemens 300A) COMBINA SOPORTE DE VOLUMEN (VS) CON PRVC EN UN MODO UNICO, UTILIZANDO UN ALGORITMO. SI EL PACIENTE ESTA PARALIZADO SE UTILIZA PRVC DONDE LAS RESPIRACIONES SON MANDATORIAS , CICLADAS POR TIEMPO Y LIMITADAS POR PRESION. MANTENIENDO UN VOLUMEN TIDAL PROGRAMADO. SI EL PACIENTE RESPIRA ESPONTANEAMENTE LA VENTILACION CAMBIA A SOPORTE DE VOLUMEN (VS)
  89. 90. VENTILACION DE SOPORTE ADPATATIVO (ASV) (Hamilton Galileo) COMBINA EL CONTROL DUAL DE CICLADO POR TIEMPO Y EL CICLADO POR FLUJO, SE PERMITE AL VENTILADOR ESCOGER LA PROGRAMACION INICIAL, BASADO EN EN EL PESO IDEAL Y UN PORCENTAJE DEL VOLUMEN MINUTO. ES EL PROGRMA MAS SOFISTICADO DE CONTROL EN ASA CERRADA . EL VENTILADOR PROGRAMA LA FR, Vt, LIMITE DE PRESION DE LAS RESPIRACIONES MANDATORIAS Y ESPONTANEAS, Ti DE LAS RESP. MANDATORIAS Y CUANDO ESTA EN CONTROLADA PROGRMA LA RELACION I:E.
  90. 91. VENTILACION DE SOPORTE ADPATATIVO (ASV) (Hamilton Galileo) ASV ESTA BASADO EN EL CONCEPTO DEL MINIMO TRABAJO RESPIRATORIO (Otis 1950). EL PACIENTE RESPIRA CON UN VOLUMEN TIDAL Y UNA FRECUENCIA RESPIRATORIA QUE MINIMIZA LAS FUERZAS ELASTICAS Y DE RESISTENCIA, MANTENIENDO LA OXIGENACION Y EL EQUILIBRIO ACIDO BASE. RR = 1 – 4 2 RC (VA/VD) - 1 2 RC 2 EL MEDICO INGRESA EL PESO IDEAL, PROGRAMA LA ALARMA DE ALTA PRESION, PEEP, FiO2, RISE TIME Y LA VARIABLE DE CICLADO POR FLUJO ENTRE 10 Y 40% DEL FLUJO PICO INICIAL. EL VENTILADOR ADMINISTRA UN VOLUMEN MINUTO DE 100 ml/Kg O UN % (20 A 200%)
  91. 92. VENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL (PAV) PAV PERMITE AL VENTILADOR CAMBIAR LA PRESION ADMINISTRADA PARA SIEMPRE REALIZAR UNTRABAJO PROPORCIONAL AL ESFUERZO DEL PACIENTE, MEDIANTE LA MEDICION EN CADA CICLO RESPIRATORIO DE LA ELASTANCIA Y LA RESISTENCIA. SE REQUIERE PROGRAMAR PEEP Y FiO2 Y EL % DE ASISTENCIA DE VOLUMEN ASI COMO EL % ASISTENCIA DE FLUJO (80% TRABAJO RESPIRATORIO) PAV ES UNA VENTILACION INICIADA POR EL PACIENTE, CONTROLADA POR PRESION Y CICLADA POR FLUJO.
  92. 93. PAV VENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL

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