Sistema de salud Boliviano, desafíos y oportunidades históricas

MHJ-2012
El sistema de salud Boliviano, desafíos y oportunidades 1
DOCUMENTO DE TRABAJO: EL SISTEMA DE SALUD BOLIVIANO, DESAFIOS Y OPORTUNIDADES
Dr. Marco Antonio Herbas Justiniano
MEDICO - SALUBRISTA
[Oruro – 10 – 03 - 2013]

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I. EL SISTEMA DE SALUD BOLIVIANO
1.1. Análisis de la situación de salud en Bolivia (Estado Plurinacional).
1.1.1. Análisis demográfico e histórico nacional y departamental
El Estado Plurinacional de Bolivia, tiene una población estimada de 10.389.913 habitantes (2012)1, se encuentra en la zona central de américa del sur, entre los meridianos 57º 26´ y 69º 38´ de longitud occidental del Meridiano de Greenwich y los paralelos 9º 38´ y 22º 53´ de latitud sur por lo tanto abarca más de 13º geográficos. Sus 1.098.581Km2 de superficie se extienden desde los andes, pasando por parte del Chaco y la Amazonía.
Su ubicación geográfica le permite comprender una gran variedad de formas de relieve y climas. Existe una amplia biodiversidad (considerada entre las mayores del mundo), así como distintas ecorregiones y subunidades ecológicas como el altiplano, el llano, los valles, secos, los yungas y las serranías chiquitanas que están enmarcadas en variaciones altitudinales diversas que van desde los 6.542 msnm del nevado Sajama hasta los 70msnm cerca del rio Paraguay, perdió su cualidad marítima en un conflicto bélico con la Republica de Chile, en la guerra del pacífico. De manera general se advierte que presenta las siguientes características demográficas:
 Tasa anual de crecimiento intercensal a nivel nacional de 2.7%.
 El 62.4% de la población boliviana reside en área urbana.
 50.16% son de sexo femenino.
 La esperanza de vida al nacer es de 63.84 años; desagregado por sexo las mujeres tienen una esperanza de vida de 65.99 años, en cambio los varones llegan a 61.50 años.
 38.65% de la población tiene menos de 15 años y 7% tiene 60 y más años.
 La tasa global de fecundidad es de 3.8 y la tasa bruta de natalidad de 28 por mil nacidos vivos.
Históricamente Francisco de Medrano, hacia el año 1585 la bautizó con el nombre de San Miguel de Oruro en merito a un pueblo de esta insigne región denominado “Uru Uru”, notable por su desarrollo en cerámica, fama que se extendía desde Venezuela hasta más allá de Tucumán, en la Argentina.
Posteriormente, el 1ro. de noviembre de 1606 sobre lo que fue el poblado de San Miguel de Oruro, el licenciado en cánones y letras, oidor de la audiencia de Charcas, Don Miguel de Castro y Padilla, fundó la Real Villa de San Felipe de Austria. El 10 de febrero de 1781 estalló la revolución contra la tiranía colonial, siendo encabezada por Don Sebastián Pagador, donde los Menacho y otros patriotas más (los hermanos Juan de Dios y Jacinto Rodríguez), fueron los cerebros de la rebelión. El 6 de octubre de 1810 tuvo lugar la hazaña más firme de la
1 Censo Nacional de población y vivienda 2012 (Datos preliminares)

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emancipación, que se consolidó con la victoria de Aroma, cuyo principal protagonista fue Esteban Arze. Finalmente, el 5 de septiembre de 1826, durante la presencia del Mariscal de Ayacucho Antonio José de Sucre, fue creado el Departamento de Oruro.
El departamento de Oruro se encuentra dividido en 16 provincias, 35 municipios, los mismos que se describen a continuación:

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El departamento de Oruro se encuentra ubicado en la parte occidental del territorio boliviano (altiplano central), entre los 17° 39’ y 19° 48’ de Latitud Sur y los 66° y 69° de Longitud Oeste. Limita al Norte con el departamento de La Paz, al Sur con el departamento de Potosí, al Este con los departamentos de Cochabamba y Potosí y al Oeste con la República de Chile. La superficie total del departamento es de 53.588 km2 (representando el 4,9% del total del territorio nacional y ocupando el séptimo lugar en extensión en relación con el resto de los departamentos).
La Población para el departamento es de 490.602 habitantes (CENSO 2012), el Índice de Necesidades Básicas Insatisfechas es de 53,2%, advirtiéndose que el porcentaje de pobres (67,8%) es uno de los más altos del país, por lo que respecta al Producto Interno Bruto (PIB), entre el 2001 y el 2009 el departamento de Oruro experimentó un flujo ascendente, siendo el año 2008 el más significativo porque éste generó 6.638 millones de bolivianos y el PIB Per Cápita alcanzó a 8.264 bolivianos, superior al promedio nacional de 7.986 bolivianos. Revisando los datos del PIB por actividad económica, se puede observar que la actividad minera es el sector que más ha aportado al PIB durante el 2009 (35,8% del total), seguida muy de lejos por los Servicios de la Administración (14,0%), Transporte y Comunicaciones (10,3%), Industria Manufacturera (7,6%) y el Comercio (6,7), entre los más importantes.

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Con referencia a los ingresos departamentales, se debe enfatizar que éstos se encuentran conformados por los ingresos de la Gobernación, los ingresos municipales, los de la Universidad, y las transferencias para Educación y Salud. Así, para el 2007, de los 159.87 millones de dólares de presupuesto que recibió Oruro por transferencias, coparticipación y la generación de ingresos propios, la Gobernación recibió, por normativa, el 50% de éstos recursos, los Municipios el 24.5%, la Universidad el 4.75% y las transferencias que otorga el Gobierno para Salud y Educación alcanzó al 20.74% de los recursos departamentales.
Los ingresos municipales incluyen la coparticipación tributaria de los impuestos adicionales, la coparticipación tributaria del Impuesto Directo a los Hidrocarburos (IDH), los recursos del programa de alivio a la deuda (HIPC) y sus ingresos propios. Los ingresos de la Universidad están compuestos por la coparticipación tributaria de los impuestos nacionales, la coparticipación tributaria del IDH, y sus ingresos propios. Los ingresos de la Gobernación provienen de la generación de recursos propios y de las transferencias fiscales de acuerdo al artículo 20 de la Ley de Descentralización Administrativa Nº 1654 del 28 de julio de 1995. Bajo estos criterios, para la gestión 20102 el Departamento de Oruro destinó un 37% de sus ingresos a la inversión de caminos, seguida por el sector agropecuario y energía con un 22% y 16% respectivamente, dejando muy por debajo del 3% a los sectores de salud y seguridad social, minería, saneamiento básico, educación y cultura, lo que refleja la imperante necesidad de contar con inversiones de tipo productivo.
1.1.2. Breve reseña histórica de la salud en Bolivia.
En la Colonia (Antes de 1825), la salud de la población estaba seriamente amenazada por un sin fin de enfermedades, las más desconocidas que derivaban en epidemias profundizadas por el hambre y la desnutrición, la carencia de agua y saneamiento básico, el desorden, la arbitrariedad y la falta de conocimientos en el manejo sanitario, sumado al ejercicio incipiente de las práctica médica. Para los historiadores3 las enfermedades dominantes al iniciarse la República, fueron la viruela, el paludismo (chujchu), la tuberculosis (tysis), la sífilis (buba o
2 Dato más actualizado a diciembre del 2013 en el departamento de Oruro (Documentación Oficial) Plan de Desarrollo Regional
3 Juan Manuel Alcázar Sant Loup. Walter Arteaga. Antonio Braun Lema sobre todo.

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bubas), el tifus exantemático, la peste bubónica, la uta (leishmaniasis), la parasitosis, el bocio (ckoto) y la lepra.
Con referencia a la atención médica en las ancestrales culturas andinas, como el Tiahuanacu, los Huillas (sacerdotes), Kolliris, Jampiris, Jampicamayoc, oficiaban el arte de curar a los enfermos en los Huakas (templos) donde se rendía homenaje a los dioses. En el Imperio Incaico, extendido el Tahuantinsuyo, el Oncomayoc, era algo así como un superintendente inspector o protector de los enfermos o inválidos, ejecutor de las disposiciones reales y del control de los corpa-huasi, para el cuidado de los enfermos o “calles para enfermos” que constituían los primitivos hospitales. En el Kollasuyo (especialmente en el Departamento de La Paz y las Provincias de Charazani) surgieron los Kallaguayas, personajes centrales del panorama de medicina popular o tradicional de los pueblos americanos, transportadores de remedios, se los encuentra con sus alforjas en todo el mundo, se convierten en los jampecmachos (médicos viejos) y organizan su comercio con medicamentos en sus puestos de venta o hampicatus, que pueden considerarse como las primeras boticas y farmacias.
Aymaras, quechuas, tupiguaranies y las diferentes etnias que constituyeron la mayoría de la nueva república, generalmente usaban y acudían a sus curanderos, dentro de los cuales recurrían también a determinadas especialidades, como jampiris, yatiris, hueseros, etc. El término de curandero genéricamente se refería a los capaces de curar la enfermedad, ya sea intuitivamente, mágico, religiosa o empíricamente, constituyendo los actores de la medicina tradicional, que ahora ha sido introducida a los servicios regulares de salud.
De la Colonia quedaban algunos barberos, sangradores, alquimistas, astrólogos, herbolarios y en general un mundo de médicos y curanderos. El ejercicio profesional era caótico y sin ninguna limitación ni control. En una carta escrita por Hipólito Unanue, eminente padre de la medicina del Perú, al Virrey Abascal, agradeciéndole su nombramiento de Protomédico, le decía: “quien no conoce que a excepción de uno u otro facultativo que había en las capitales, el resto de toda América meridional es la presa de la ignorancia, aventureros, charlatanes y pícaros que se fungen médicos y cirujanos para pasar su vida sin trabajo y encontrar el fomento de sus vicios4”
Los médicos llegaban a Charcas por Lima, cuyo Protomedicato general fundado en 1570 por Célula de Felipe II daba licencias, posteriormente por Buenos Aires, cuyo tribunal del Protomedicato se estableció en 1778. Las ideas médicas en el Alto Perú, según la obra citada de Valentín Abecia “eran el reflejo de los que reinaban en Europa, con el aditamento de que al más grosero humorismo se añadían las preocupaciones indígenas. Los agentes terapéuticos eran cálidos o fríos, húmedos y secos y en primero, segundo o tercer grado. Las enfermedades eran juzgadas bajo ese mismo criterio”. Por los cincuenta primeros años del novecientos los médicos que trabajaron en las áreas rurales podían escuchar de los enfermos que trataban una descripción muy propia de su percepción en cuanto a sus dolencias: Se enfermaban de pasmo o arrebato. Era pasmo las afecciones que se localizaban en el cuerpo por debajo de la cintura: apendicitis, cólicos, infecciones intestinales y urinarias y era arrebato, los que estaban arriba,
4 Valentín Abecia . Algunos datos sobre la medicina y su ejercicio en Bolivia. Crónica Aguda.

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encima de la cintura: gripes, neumonías, catarros, sinusitis, males del pulmón y del corazón y los remedios que los curaban eran los fríos para el pasmo y los cálidos para el arrebato ya sean húmedos o secos. El hacer médico, en los primeros años de la República como en la colonia eran predominantemente de tendencia herbolaria de los curanderos tradicionales y una mezcla con las tendencias europeas, creándose según Antonio Braun Lema un mestizaje por la inmensa influencia india que desde entonces dio un cariz especial a la Audiencia de Charcas5.
La atención a los enfermos se hacía en las parroquias y los conventos por sacerdotes, persistían también las “casas de salud”, como los que Don Bartolomé Hernández, español emigrado de la Mancha, minero y próspero mercader, había fundado en su propia casa en Charcas, dejando al morir en su testamento “2.000 pesos corrientes para que puesto en censo con los réditos obtenidos, continuara brindando hospedaje y curación a los enfermos como piadoso servicio”.
Por el Decreto Supremo del 5 de II de 1826 se creaba el Hospicio de Pobres, fundamentando que es deber del estado “recoger en hospicios a los mendigos de la república, sosteniendo a aquellos que sean imposibilitados a procurar su subsistencia y proporcionando a los que puedan trabajar un modo de alimentarse”. La ciudad de Cochabamba por su clima, su situación céntrica y porque tenía abundantes medios de subsistencia, fue escogida para servir de albergue a los mendigos de toda la república; se escogió el Convento de la Recoleta para la instalación del hospicio. Como este resultara pronto insuficiente, el 7 de marzo del mismo año se decretó la fundación de otro establecimiento, igual al anterior en la ciudad de Potosí, con los mismos reglamentos, el local elegido para el nuevo hospicio, fue la “Casa de Copacabana” posteriormente convertida en el “Hogar Copacabana”. El Hospicio de Pobres de la ciudad de La Paz se creó por Decreto del 30 de abril de 1926 con el fundamento de que “las razones que movieron al gobierno a erigir hospicios de pobres, en los departamentos de Cochabamba y Potosí demandan igual establecimiento en el de La Paz”. Finalmente el 6 de mayo del mismo año se creó el Hospicio de Pobres en Chuquisaca, instruyéndose el cumplimiento de mismos requisitos que los anteriores.
El Gobierno de Andrés de Santa Cruz, poco después clausuró los hospicios de indigentes o mendigos, a pesar de haberse demostrado su utilidad y su buena organización porque según el Decreto (27-II-1830) “consumen rentas crecidas, sin haberse obtenido los objetivos de su establecimiento... siendo más importante proveer a la educación de la juventud desamparada”, los asilos de mendigos, así fueron reemplazados con las Escuelas de Huérfanos, aunque no en su totalidad.
Posteriormente en el Decreto Supremo del 9 de febrero de 1928 se reglamentó los hospitales. En relación a las enfermeras dice: “En los hospitales donde se gradúe (sic) pasen de vente las enfermeras, habrán dos enfermeras, una primera y otra segunda, que cuidarán a las de su sexo. Son su obligaciones: el que la sala de mujeres esté bien servida y todo se haga con aseo. No faltará al cuidado de las enfermas, entregarán la ropa y la recibirán del ropero con cuenta para que en caso de extravío puedan responder. La enfermera o enfermeras correrán con disponer
5 Antonio Braun L. Historia de la Salud Pública en Bolivia.

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los cocimientos de simples y las ayudas o enemas. Todos los servicios estarán prontos a obedecer al médico en cuanto haga relación al cuidado y servicio de los enfermos”.
Se desarrolló un notable alcance en el área de la Previsión Social es la Ley del 22 de septiembre de 1831, que estableció por primera vez en la República la jubilación de los empleados. El artículo 1° decía “Todos los empleados de la República que no hubiesen sido Inhabilitados judicialmente, tienen derechos a ser jubilados conforme a esta Ley”. El Artículo 6° añadía “también son acreedores a la jubilación los empleados que por el ejercicio de sus funciones hubiesen cegado, ensordecido e inhabilitándose físicamente aun cuando no tengan de servicio el tiempo designado en el mismo artículo (3°)”.
1.1.3. Sistema de salud en Bolivia
Con la creación del Ministerio de Salud y Deportes (MSD) en 1938 y con una atención centralista y hospitalaria se inicia en Bolivia el Sistema Nacional de Salud (SNS), que coincide con lo dicho por Almeida “la transformación de la atención médica solamente se produjo después de los años 30 del siglo XX, incluyéndose la atención hospitalaria aunque también de manera específica, esto es, privatizada o fuertemente subsidiada por el Estado y dirigida a grupos particulares”.6
Posteriormente en 1953 se implementaría el sistema solidario de seguridad social que se limitó a los trabajadores dependientes o independientes que cotizaban en este sistema, excluyendo al resto de la población que no podía cotizar y generando fuertes niveles de desigualdad, más aún si se consideran los altos niveles de desempleo y de informalidad que tendría la economía boliviana. Esta situación obligó a reformar el SNS en la década de los 70’s, bajo el impulso de las tendencias en América Latina a enfatizar los gastos sectoriales y a forzar la reevaluación de prioridades como consecuencia de la crisis económica, buscando la eficiencia y la efectividad en la intervención del Estado, y la reducción del complejo médico industrial; así el SNS adopta un nuevo modelo de atención a través de médicos familiares en los hospitales. Más tarde en 1984, en el contexto de la Declaración de Alma Ata, se inicia una regionalización de la salud en Bolivia y se crean los Distritos y Áreas de Salud en el subsistema público, centrándose en la Atención Primaria de Salud (APS) y en una perspectiva más técnica, economicista y pragmática, gracias a los ajustes económicos impuestos por la crisis de los 80’s y al aumento de las desigualdades.
Pese a estas reformas, muchos trabajadores urbanos y rurales no alcanzaban acceder a servicios intermedios de salud y para entonces la medicina tradicional ya había ganado un espacio de importancia. La fuerte deuda social acumulada y el déficit de cobertura obligaron a reformular nuevamente el SNS hasta su forma actual, con la premisa de superar la inequidad en el acceso y en las coberturas de los servicios de salud, y de ajustarse a la realidad cultural boliviana.
El SNS se definió, como “el conjunto de entidades, instituciones y organizaciones públicas y
6 Almeida Celia: 2002, p. 907.

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privadas que prestan servicios de salud bajo la regulación del Ministerio de Salud y Deportes (MSD)”. (UDAPE: 2007).
El Modelo de Gestión del SNS establece la existencia de tres niveles de atención en salud, el Primer Nivel de atención encargado de la promoción, prevención, consulta ambulatoria e internación de tránsito y está conformado por la medicina tradicional, brigada móvil de salud, puesto de salud, centro de salud, policlínicas y poli consultorios. El Segundo Nivel de atención comprende la atención ambulatoria de mayor complejidad y la internación hospitalaria en las especialidades básicas de medicina interna, cirugía, pediatría, gineco- obstetricia, anestesiología, con servicios complementarios de diagnóstico y tratamiento, y opcionalmente traumatología; su unidad operativa son los hospitales básicos de apoyo; y el Tercer Nivel de atención que está constituido por la atención ambulatoria de especialidad, internación hospitalaria de especialidad y sub especialidad, los servicios complementarios de diagnóstico y tratamiento de alta tecnología y complejidad, sus unidades operativas son los hospitales generales e institutos u hospitales de especialidades.
El MSD es el encargado de formular las estrategias, políticas, planes, programas y normas en salud a nivel nacional; las cuales son ejecutadas y supervisadas a nivel departamental por los Servicios Departamentales de Salud (SEDES) que dependen técnicamente del MSD y administrativamente del Gobierno Departamental (la máxima autoridad del SEDES es nombrada por el Gobernador). Dentro de cada Municipio la máxima autoridad es el Directorio Local de Salud (DILOS), que tiene por tarea el cumplimiento, implementación y aplicación de las políticas y de los programas de salud considerados prioritarios en el municipio, el DILOS está conformado por el Alcalde Municipal, el Director Técnico del SEDES y el presidente del Comité de Vigilancia. Y en el ámbito local corresponde a los establecimientos de salud de área y a las brigadas móviles hacerse cargo de la prestación de los servicios.
Estas instancias de gestión y los establecimientos de salud conforman tres Redes de Salud, la primera es la Red de Salud Municipal conformada por los establecimientos de Primer y Segundo Nivel de atención, que funciona bajo la responsabilidad del Gerente de Red nombrado por el respectivo DILOS. La Red de Salud Departamental conformada por las redes de salud municipales y los establecimientos de salud del Tercer Nivel de atención del departamento (De responsabilidad administrativa de la gobernación), la responsabilidad de esta red recae sobre el Director Técnico del SEDES. La Red Nacional de establecimientos de salud está conformada en total por los 35087 establecimientos de salud de Bolivia, de estos el 93% corresponden al primer nivel de atención, el 5% al segundo nivel y el 2% al tercer nivel Los que están estructurados en cinco subsectores: Público, Seguridad Social, Instituciones privadas, Iglesia y ONG’s.
El subsector público está organizado en tres niveles, el nivel nacional a la cabeza del MSD, el nivel departamental liderado por las Gobernaciones que son las responsables de la administración de los recursos humanos de este subsector, y el nivel municipal en donde el Gobierno Municipal es responsable de la provisión y administración de la infraestructura,
7 SNIS – 2013 (Sistema nacional de Información en salud)

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equipamiento, suministros e insumos médicos. Este subsector está dirigido preferentemente a atender la salud de grupos vulnerables y personas que no sean parte del subsector de la seguridad social, por lo que cuenta con más establecimientos de salud (3508) en los diferentes niveles de atención.
El subsector de la seguridad social a corto plazo está constituido por las diferentes Cajas de Salud que prestan servicios de salud a sus beneficiarios, estas Cajas de Salud dependen de la Unidad de Seguros a Corto Plazo del Viceministerio de Salud.
Los subsectores de la Iglesia e Instituciones Privadas, están conformados por los establecimientos de salud pertenecientes a la Iglesia Católica y a productores de salud particulares. En tanto el subsector de las ONG’s, está constituido por los establecimientos de salud que ofrecen servicios de APS (Atención Primaria en salud) con el financiamiento proveniente de recursos externos; estas ONG’s deben tener firmado un convenio con el MSD para establecer sus áreas de intervención.
El acceso de la población a la atención en salud ocurre de tres maneras: (1). Por medio de la afiliación a la seguridad social a corto plazo, para lo cual se debe cotizar el 10% de los ingresos; si este es el caso el asegurado y sus beneficiarios (esposa o conviviente, hijos, padre, madre y hermanos) acceden a la atención en las Cajas de Salud y por tanto cuentan con los seguros de enfermedad, maternidad y riesgo profesional con prestaciones en dinero y en especie. (2). A través de la atención en el subsector público, el cual está abierto a las personas preferentemente no aseguradas en la seguridad social a corto plazo, pagando un precio por la consulta médica, curaciones, intervenciones quirúrgicas, análisis y otros. Los precios de estas prestaciones se determinan considerando, solamente el costo de operación del establecimiento de salud, en tanto que el Estado cubre los costos del recurso humano con fondos provenientes del Tesoro General de la Nación (TGN), HIPIC e Impuesto Directo a los Hidrocarburos (IDH). (3). Acudiendo a los servicios de salud privados o aquellos que tengan algún tipo subvención no gubernamental como ocurre con los establecimientos de salud de la iglesia y de las ONG’s.
Los subsectores público y de la seguridad social a corto plazo atienden, además las prestaciones establecidas en los seguros públicos de salud, como: el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) aun en vigencia y que aparentemente el gobierno quiere que vire hacia una mayor complementación implementando para ello el Seguro Universal de salud; el Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM), dirigido a las personas mayores de 60 años; y las prestaciones de los Programas de Tuberculosis, Chagas y Malaria. Todos estos seguros y programas públicos de salud son gratuitos y están financiados con los fondos de Coparticipación Tributaria, IDH municipal y recursos externos.
El carácter segmentado del SNS le da una peculiaridad mixta a sus mecanismos de financiamiento. Así los fuentes de financiamiento son seis: 1. el financiamiento público, 2. el seguro social de salud, 3. el seguro de salud privado, 4. las tarifas que pagan los usuarios, 5. las donaciones y 6. Los préstamos.

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De acuerdo con el “Análisis de Situación de la Salud en Bolivia 2004” (MSD: 2004), los montos de financiamiento aumentaron y la principal fuente de financiamiento (46%) viene de los aportes a la seguridad social realizados por empresas e instituciones que actúan como agentes de retención; seguido por los gastos que hacen los hogares, en forma directa, en servicios de salud (35%), después está el financiamiento del gobierno (11%). De acuerdo con Batista Moliner “…proporcionalmente la seguridad social es la que consume la mayor parte de los recursos destinados a los servicios de salud (42%), seguido del sector público (21%)”8.
Por otra parte es menester analizar que el gasto nacional en salud se incrementa en un 22% durante el periodo 1998 - 2002, estos es en más o menos 119,000 USD, el año 2002 dicho gasto representaba el 7% del PIB, el gasto de la seguridad social y el gasto privado representan casi el 6% del PIB, mientras que el gasto público en salud llega apenas al 1.4% del PIB. El gasto per cápita en salud para 1998 era de 55 USD, en el 2002 llegó a 61 USD.
A esto hay que agregar que en el año 2002 la población asegurada en el subsector de la seguridad social a corto plazo era de 2.311.266 que representa el 26% de la población en ese año, mientras que el resto de los bolivianos/as accedía a los servicios de salud de los otros subsectores.
Desde enero de 2006, uno de los Ministerios que más modificaciones ha tenido en su liderazgo ha sido el MSD. En 7 años de gobierno ha tenido 6 cambios desde el inicio del gobierno la cartera de salud ha tenido políticas, estrategias y metas claras, donde resaltan por su alto impacto: El Sistema Único de Salud, el Programa multisectorial de desnutrición cero y el Bono Juana Azurduy, éstas no han logrado avanzar según lo esperado debido fundamentalmente a la Inestabilidad del propio ministerio y al constante cambio en las Direcciones al interior del mismo, existió en este proceso una priorización de temas urgentes antes que los importantes lo que determino que muchas decisiones no se apliquen o se diluyan por lo que los mencionados planes no tuvieron la regularidad operativa esperada.
Los Servicios Departamentales en Salud (SEDES) normativamente dependen del MSD, pero dministrativamente de las gobernaciones, esta polaridad viene generando conflictos en su accionar debido a que estas instancias (1) No cuentan con recursos financieros esto determina que la mayor parte de los SEDES tengan restricciones y limitaciones en los recursos asignados al sector. El MSD en el marco de la ley de autonomías tiene funciones que determinan un accionar a veces restringido en la toma de decisiones del SEDES.
El Seguro Único de Salud (SUS) no se constituye un seguro por sí mismo, sino más bien, se constituye el nuevo Sistema de Seguridad Social Boliviano. El Sistema Único de Salud tiene la finalidad de garantizar la inclusión y la equidad en salud, a través de la implementación de la Política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI). De acuerdo a estudios realizados por el MSD cada persona determinara un costo para el sistema de 80 a 100 dólares anuales, lo que implica un gasto aproximado entre 600 a 750 millones de dólares al año.
8 Batista M.: 2006, p. 148

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Con respecto al financiamiento del SUS, el anteproyecto de Ley indica que se creará el Fondo Único de Salud del Estado Plurinacional, el cual estará constituido por los siguientes fondos: (1) Tesoro General de la Nación (TGN) incluyen a los recursos nacionales, departamentales y municipales de salud. (2) Impuesto Patronal que sustituye el actual aporte patronal para el seguro social a corto plazo. (3) Recursos HIPC II destinados a salud. (4) Aportes de la cooperación y organismos internacionales. (5) Otros recursos provenientes de impuestos especiales: tabaco, el alcohol y las remesas.
Para su administración los gobiernos autónomos departamentales, regionales, municipales e indígena originario campesinos, deberán habilitar una cuenta fiscal específica, denominada Cuenta Departamental de Salud, Cuenta Regional de Salud, Cuenta Municipal de Salud, y Cuenta IOC de salud, respectivamente, esto permitirá la administración de los recursos que les sean transferidos por el Fondo Único de Salud del Estado Plurinacional.
Según se tenía previsto, el SUS debió entrar en vigencia en enero de 2011. Pero hasta enero de 2013 aun la ley no fue sancionada en el Asamblea Legislativa.
Sin embargo dentro de los temas que aún quedan pendientes para la implementación del SUS, están:
 Existe un 30% de la población que no está contemplada en el Sistema Único de Salud.
 La Cooperación y Organismos Internacionales han expresado su apoyo pero, no con recursos para gastos corrientes. Es decir que los fondos de la cooperación no cubrirán parte de los 750 millones de dólares.
 Un cierto porcentaje del retiro de la subvención a la gasolina estaba destinado al SUS, pero como esto no se hizo efectivo, el Fondo Único de Salud tendría un déficit.
 El Seguro Universitario estuvo movilizado en rechazo a su inclusión dentro del SUS, los otros seguros de corto plazo podrían tener la misma reacción. Esto porque al existir un sistema único, los fondos también pasarían a ser parte de ese sistema único y los seguros a corto plazo perderían los aportes de sus beneficiarios.
1.1.4. Políticas sectoriales de salud en Bolivia
Conforme la Constitución Política del Estado, la ley marco de autonomías, el Plan Nacional de Desarrollo y el Plan de Gobierno 2010 - 2015, se ha profundizado la aplicación de medidas de protección de la salud, plasmadas en el Plan Sectorial de Desarrollo 2010 - 2020 “Hacia la Salud Universal”9 (PSD) y la política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI). El PSD 2010 - 2020 basa su accionar en tres ejes de desarrollo:
 Acceso Universal al Sistema Único SAFCI. Gratuidad en el punto de a tención para toda la población. Esto será posible mediante la mejora de la capacidad resolutiva de la red
9 Ministerio de Salud y Deportes. 2010. “Plan Sectorial de Desarrollo 2010 - 2020”. Dirección General de Planificación. La Paz, Bolivia.

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de servicios, cierre de brechas de recurso humano y la efectiva incorporación del enfoque intercultural en el sistema de salud.
 Promoción de la Salud y Movilización Social. Se busca reducir las inequidades y proteger a las poblaciones más vulnerables, junto a una estrategia de Educación en Salud para la Vida, basada en la intersectorialidad.
 Rectoría y Soberanía en Salud. Se busca mejorar su gobernanza mediante el mejoramiento de la gestión financiera, la alineación de las estrategias del sector en niveles descentralizados y la efectiva implementación de la inteligencia sanitaria.
Entre otras políticas de salud impulsadas en los últimos 4 años se tiene el Programa multisectorial “Desnutrición Cero”, SUMI - SUS el Bono Juana Azurduy de Padilla.
Entre los instrumentos jurídicos - normativos más importantes que comprende a las políticas públicas en salud se tiene:
 Ley 2426: Seguro Universal Materno Infantil (noviembre, 2002).
 Ley 3250: Ampliación de prestaciones del SUMI (diciembre, 2005).
 Ley 3300: Ley de Vacunas (diciembre, 2005).
 Ley 3460: Fomento a la lactancia materna y Comercialización de sus Sucedáneos (agosto, 2006).
 La Ley 2770. Ley del Deporte (julio, 2004).
 Ley 3727: Prevención del VIH - SIDA, protección de los derechos humanos y asistencia integral multidisciplinaria para las personas que viven con El VIH - SIDA (agosto, 2007).
 Ley 031: marco de Autonomías y descentralización.
 Ley 004: Marcelo Quiroga santa Cruz.
 Ley 144: Revolución Productiva.
 Ley 1333: De medio Ambiente.
 Decreto Supremo 25354: Programa de Apoyo a la Seguridad Alimentaria PASA (abril, 1999).
 Decreto Supremo 28667: Consejo Nacional de Alimentación y Nutrición (abril, 2006).
 Decreto Supremo 28671: Plan Nacional de Igualdad y Equiparación de Oportunidades para Personas con Discapacidad (abril, 2006).
 Decreto Supremo 29453: Fondo de Reconstrucción, Seguridad Alimentaria y Apoyo Productivo (febrero, 2008).
 Decreto Supremo 0066: Bono Madre, Niño y Niña “Juana Azurduy de Padilla”. Incentivo para la maternidad segura y el desarrollo integral de la población infantil de 0 a 2 años de edad (abril, 2009)
 Decreto Supremo 29601. De la implementación del nuevo modelo sanitario SAFCI
1.1.5. Gasto social en Bolivia.
Al igual que muchos otros países de América Latina, en Bolivia se ha generado un incremento sostenido del gasto social a lo largo de los años, en casi 10 años -desde 1996 a 2006- en el país se ha logrado casi triplicar en gasto público social, pues se pasó de 5.220 a 15.466 millones de

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bolivianos, aunque también se puede percibir un mayor incremento entre el 2005 y el 2008, debido a un contexto fiscal favorable en el que se incrementaron los precios internacionales de las materias primas.
Durante el año 2008, el gasto social boliviano osciló entre los 22 millones de bolivianos, de los cuales el sector de educación obtiene la mayor cantidad de recursos con aproximadamente 8 millones, seguido del sector de protección social con 6 millones y el sector saludo con casi 4 millones de bolivianos.
A lo largo de la historia, los tres sectores sociales mencionados, son los que constantemente recibieron mayor cantidad de recursos del gasto social en Bolivia y, a su vez, además de la protección al medio ambiente -con 777 millones de bolivianos gastados en 2008-, el sector de vivienda y servicios comunitarios es el que menor cantidad de recursos percibe -alrededor de 980 millones de bolivianos en 2008.
Durante los últimos años Bolivia ha llegado a crecer económicamente a un ritmo al que no lo hacía desde hace más de 3 décadas. Según datos de cuentas nacionales del Banco Mundial, la tasa de crecimiento del país en 2011 fue más alta que la de América Latina, y mejor que la de cualquier otro país en la región que se clasifica en el mismo grupo.
Esto se debe prácticamente al fuerte incremento en recursos que el país viene captando de la exportación de hidrocarburos y minerales, situación que debe reflejarse en mejoras

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económicas y sociales importantes, en consecuencia áreas como salud y educación se colocan entre las primeras en la lista de prioridades.
El Observatorio Mundial de la Salud (GHO) presenta datos comparativos del sector para el periodo 1990-2010, para países de todos los niveles de ingreso, y en términos de indicadores de gestión y de la situación de la salud. Entre 2000 y 2010, el gasto público per cápita en salud en Bolivia se ha incrementado de $us. 37 a $us. 61; la mayoría de este incrementos e ha efectuado en la segunda mitad del decenio. Pero este aumento en el gasto en salud promedio no logra posicionar a nuestro país al nivel de gasto de países similares, ni está en proporción al incremento de ingresos que el país viene gozando durante los últimos años.
El gasto público per cápita en salud en Sudamérica en el año 2010 fue $us. 277.4 – casi cinco veces más que en Bolivia. Sin embargo, Sudamérica posiblemente no es la mejor referencia para comparar nuestro nivel de gasto social10 porque la región incluye países de niveles de ingreso per cápita mucho más alto que el de Bolivia, como Chile, Brasil, Uruguay y Argentina. Si alternativamente usamos el promedio de gasto público per cápita en países latinoamericanos con similares niveles de ingreso que el nuestro, comprobamos que aun cuando la diferencia no es tan dramática, nuestro país todavía dedica 30% menos recursos al gasto social per cápita – $us. 80 versus $us. 61.
El gasto público nacional en salud ha bajado su participación en el gasto público total en más del 26%. Cuando desglosamos este número por quinquenio vemos que el 100% de esta disminución ocurrió entre el 2005 y el 2010, justamente cuando el país comenzó a disfrutar del auge económico. La reciente evolución de otro indicador de gestión del sector salud como es el gasto público como porcentaje del Producto Interno Bruto (PIB), muestra una tendencia similar. Si bien en este caso el indicador se incrementó levemente – de 60.1% a 62.8%–, el desglose de la serie de datos por quinquenio nos muestra que este indicador había logrado una participación de 66.2% en el PIB del año 2005.
En suma, el extraordinario incremento en recursos que el país goza desde mediados de los años 2000, no se refleja en proporción en el gasto social del sector salud.
Pero cualquier análisis de uso de recursos debe ir acompañado de un análisis de los resultados obtenidos con esos recursos. Quizás las bajas recientes en la participación del gasto público en salud se deban a que el país ya logró una mejora relativa sustancial en materia de indicadores críticos de salud, o que se haya logrado avanzar en materia de uso eficiente de los recursos. Debido a falta de datos disponibles para analizar la eficiencia en el uso de recursos públicos, veremos el desempeño de 3 indicadores de salud relevantes en el país, que además forman parte de nuestras Metas del Milenio para el 2015.
De acuerdo a datos del GHO, el porcentaje de niños en el país vacunados con la tercera dosis de DTP (Difteria-Tétanos- Tos ferina) en el 2010 fue de 80%. Si tomamos el promedio de cobertura para seis de las vacunas más importantes para reducir la mortalidad infantil – tuberculosis, poliomielitis, hepatitis B, sarampión, influenza B y DTP – el porcentaje es muy similar (82%). Si se comparan estos resultados con los del año 2000, vemos que efectivamente
10 Naneida Lazarte , PhD. 2011

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existió una mejora. Sin embargo, cuando descomponemos los datos por quinquenio, vemos que la cobertura promedio de DTP se incrementó entre 2000 y 2005 –de 75% a 85%– pero en realidad bajó entre 2005 y 2010.
La misma tendencia existe con el promedio de cobertura de todas las vacunas arriba citadas. Otro criterio de evaluación de los porcentajes de cobertura de vacunas en el país es su comparación con el promedio en Sudamérica y en el grupo de países de nuestro mismo nivel de ingresos. En el primer caso, la cobertura de DTP es de 91% y en el segundo de 92%. Los promedios para las 6 vacunas mencionadas son 92% y 93%, respectivamente. Los datos nos muestran que pese a que nuestro país está bastante retrasado en términos de cobertura de vacunas, los resultados obtenidos en los últimos años no son los deseados ni son suficientes.
Otro indicador crítico de salud es la tasa de mortalidad infantil. Este nos muestra que pese a que este indicador ha venido disminuyendo de manera consistente durante los años 2000, todavía no alcanza estándares regionales. En el año 2010, el número de niños menores de 1 año que murió por cada mil que nacieron vivos fue 42, alrededor del doble si comparamos con la tasa de Sudamérica (19) y la de países similares al nuestro en la región (24). Si asumimos que nuestro país mantiene la tasa de disminución de la mortalidad infantil de los últimos 5 años (16% por año), no podremos alcanzar el objetivo (MDM) de 27 en el año 2015. Desafortunadamente, información sobre un determinante crucial de la mortalidad como es nutrición, no está disponible.
El último indicador crítico de salud es la tasa de mortalidad materna por 100 mil niños nacidos vivos. En el 2010 este indicador fue de 190 en Bolivia, comparado con 104 en Sudamérica y 114 en el grupo de países con similar nivel de ingreso en la región. Nuevamente el futuro no es muy prometedor en términos de las Metas del Milenio.
Si mantenemos el ritmo de disminución de los últimos 5 años (21% por año) nuestra tasa de mortalidad materna en 2015 será de 150. Casi 1.5 veces más grande que el objetivo esperado (104).
1.1.6. Bases del modelo sanitario vigente en Bolivia, la Atención Primaria en Salud (APS) una mirada desde Alma Ata, hasta nuestros días.
Es a partir de los procesos democratizadores de la salud en la década de los años 60, que supuso como punto más alto de compromiso internacional la Conferencia sobre Atención Primaria de Salud en 1978, evento desarrollado en Alma Ata (Kazajstán - antigua URSS), este proceso supuso un importante avance mundial en el ejercicio de los derechos sobre la salud. Dicho evento que fue monitoreado por la Organización Mundial de la Salud - OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia - UNICEF, participaron ministros de salud de más de una centena de países. El compromiso fundamental de las naciones representadas fue la “Salud para Todos en el Año 2000”, ratificándose la amplia definición de la OMS de la Salud, como un “estado de completo bienestar físico, mental y social”, para lograr el ambicioso objetivo las naciones del mundo junto a las organizaciones internacionales patrocinantes y las principales agencias financieras se comprometieron a trabajar por lograr una ampliación de la cobertura en atención en salud, favoreciendo a los grupos históricamente desprotegidos y abandonados por el propio sistema de mercado.

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Sin embargo el modelo sanitario a ser implementado fue socavado y atacado desde un principio, dichos ataques se iniciaron incluso desde el mismo sector de la salud pública, si recordamos durante la década de los 70 y precisamente el año de 1979, momento en que el mundo atravesó una de las crisis sociales y económicas más importantes y se implementaron los llamados planes de reajuste estructural, los mal llamados salubristas de entonces y estadistas de la época argumentaban que la versión integral de la Atención Primaria de Salud (APS-I) enunciada en la declaración de Alma Ata, tenía costos demasiado elevados para su implementación y además lo más irónico es que mantenían que era una fantasía de dimensiones indescriptibles, Consecuentemente este interesante grupo de “pensadores” definieron que para mejorar la cobertura en salud, se debería apuntar a intervenciones costo- efectivas en solo los grupos de alto riesgo, las mismas que debían ser revisadas con mucho cuidado. A esta nueva intervención maquillada se la denomino Atención Primaria de Salud Selectiva (APS-S), la misma se constituyó en la panacea de los farsantes y de los políticos que encubrieron su accionar alejado de la sociedad con migajas que pretendían como parches, tratar de solucionar parcialmente la depauperada salud de las inmensas mayorías.
1.1.6.1. La recesión mundial de los años 80. (La década de la desesperanza) y la Atencion Primaria en Salud – Selectiva.
No cabe duda alguna, que la década de los 80 trajo una combinación de recesión mundial, deuda externa sofocante como en el caso de Bolivia, políticas de ajuste devastadoras como la aplicada en el gobierno del Dr. Víctor Paz Estenssoro en 1986, también conllevo a una escalada impresionante de los gastos en armamento, profundización de la pobreza y destrucción medioambiental masiva; lo que genero un círculo vicioso que empeoro y profundizo la mencionada crisis de este periodo, haciendo más pobres a los pobres, situación que se vio patentizada fundamentalmente en los países subdesarrollados. Para ese entonces UNICEF informaba que en la década de los 80, los ingresos medios habían descendido entre un 10% y un 25% en casi toda África y en la mayor parte de América Latina. En los 37 países más pobres se habian registrado importantes reducciones (más del 50%) en el gasto per cápita en atención de salud, y los gastos en educación descendieron en 25% aproximadamente.
Ante estas imponentes y crecientes dificultades para el logro del objetivo de salud para todos, UNICEF se enfrentó a algunas decisiones difíciles, entre estas lógicamente existía la disyuntiva de la implementación de la Atención Primaria de Salud Integral o la selectiva, en consecuencia era de esperarse que por las fuertes presiones UNICEF comenzara a retirar su apoyo a una atención de salud integral y equitativa. En vez de renovar su petición de los años 70 de un orden económico internacional más justo, expresada en la declaración de Alma Ata, este organismo internacional comenzó a hablar de una “fuerza contraria que afecta a la infancia del mundo: la continua recesión económica” como si las políticas socialmente regresivas impuestas a los países pobres fuesen una fuerza inevitable de la naturaleza.
En el despertar de Alma Ata, ministros de salud de países subdesarrollados -incitados por especialistas y agencias financieras internacionales- comenzaron a poner en marcha programas nacionales basados en la Atención Primaria de Salud. Era previsible que en aquellos países en

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los que el pueblo apenas ejercía liderazgo alguno (es decir en la mayor parte de los países), pronto aparecerían resistencias a la aplicación del componente liberador de la APS.
Como resultado, muchos programas nacionales fueron puestos en marcha y atrajeron fondos bajo el cartel de la APS. Pero, en la práctica, tendían a tratar la Atención Primaria de Salud como una extensión del mismo sistema médico occidental hecho desde arriba, y lo extendieron hacia áreas deprimidas. Para mantener la nueva imagen, se adoptó el lenguaje progresista de Alma Ata; expresiones como participación popular, decisiones en manos del pueblo y liberación pasaron a formar parte del nuevo argot oficial.
Se formaron Promotores Comunitarios de Salud (PCS) pero, en vez de convertirlos en los miembros más importantes del equipo de salud, fueron relegados a la posición más baja y servil de la jerarquía sanitaria existente. Los servicios que se les permitió cubrir, especialmente los curativos, eran normalmente tan limitados que era muy difícil para los PCS ganarse el respeto del pueblo. Lejos de convertirse en el deseado agente de cambio, el papel del promotor de salud se convirtió en el de un siervo civil: lacayo, no liberador.
Toda esta realidad política, económica y social sin duda alguna incremento la desigualdad y la pobreza, se hizo más fácil argumentar que el objetivo de Alma Ata de “salud para todos” no era realista. Claramente, el “completo bienestar físico, mental y social” resultaba inalcanzable para los cada vez más millones de personas viviendo en una pobreza espantosa. Incluso el objetivo médico de “ausencia de enfermedad” era inalcanzable dados los recortes en los servicios de salud y el incremento del hambre y la pobreza.
En 1983, el UNICEF anunció que estaba adoptando una nueva estrategia diseñada para lograr la “revolución en pro del desarrollo y la supervivencia infantil”, y que la misma era accesible para los países más pobres, lógicamente esta estrategia se enmarcaba en el modelo de la APS- S, la misma estaba direccionada principalmente a niños menores de cinco años, su objetivo era reducir a la mitad la mortalidad infantil en el Tercer Mundo en el año 2000 y en consecuencia daba prioridad a cuatro importantes intervenciones sobre la salud que, en inglés, forman el acrónimo “GOBI”:
 Monitorización (control) del crecimiento (Growth Monitoring)
 Terapia de rehidratación oral (Oral rehydratation therapy)
 Lactancia materna (Breastfeeding)
 Inmunización (Immunization)
En respuesta a la preocupación de que GOBI pudiera ser demasiado selectivo, el UNICEF, al año siguiente, recomendó una versión ampliada: “GOBI-FFF”, añadiendo la planificación Familiar, suplementos alimenticios (Food supplements) y educación Femenina. Aunque la respuesta a la versión limitada de GOBI había sido entusiasta, la versión ampliada GOBI-FFF tuvo poco éxito entre los donantes y los ministerios de salud. De hecho, en la práctica real, GOBI fue a menudo aún más recortado. Muchas naciones limitaron sus principales campañas de supervivencia infantil a la terapia de rehidratación oral e inmunizaciones, que el UNICEF comenzó a llamar los “dos motores” de la Revolución en pro de la Supervivencia Infantil.

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Sin embargo para los exitistas si se interpreta al apoyo financiero externo y gubernamental como indicador determinante, la Revolución en pro de la Supervivencia Infantil puede verse como un éxito casi inmediato. Los gobiernos conservadores, recibieron el GOBI con total entusiasmo. USAID y el Banco Mundial prometieron mayor ayuda económica, lo que determino que a mediados de los 80, prácticamente todos los países subdesarrollados habían lanzado alguna campaña promocionando algunas o todas las intervenciones de la estrategia. Sin embargo, esta estrategia fue también criticada por dar alta prioridad a unas pocas intervenciones de salud seleccionadas, esto se asienta en la teoría que efectivamente las terapias de inmunización y rehidratación oral son intervenciones costo efectivas, de bajo precio y ayudan a salvar la vida de muchos niños, aunque algunas veces este proceso es coyuntural y sólo de manera temporal.
Muchos activistas sociales y promotores de salud, sin embargo, argumentan que el cambio desde una Atención Primaria de Salud Integral a una Selectiva y al GOBI fue para los gobiernos y los profesionales de la salud una forma de evitar profundizar en las verdaderas causas sociales y políticas de la falta de salud, es decir se evito incidir en las “determinantes sociales de la salud” para conservar así las desigualdades del orden establecido, es decir el sistema pretendía aun mantener las intervenciones de salud bajo el firme control médico, posponiendo la necesidad de un cambio social, económico y político que sea realmente estructural para las naciones.
Se hace patente que aquellas medidas de salud incluidas en la iniciativa en pro de la Supervivencia Infantil podrían hacer más por salvar vidas. Pero, para que esto ocurra, estas medidas prioritarias de salud necesitan ser puestas en práctica de una forma integral y liberadora. Cuando es controlada por los consumidores, la promoción de la salud puede ser un componente importante, e incluso punta de lanza para el desarrollo y el cambio social. De hecho, este es uno de los principales temas de este libro. Pero el proceso no es tan sencillo como sugiere el UNICEF. Hay tantos planteamientos para las intervenciones de salud como los hay para el desarrollo.
Como con las estrategias de desarrollo, las intervenciones en salud nunca son políticamente neutrales: pueden promover independencia y autosuficiencia o pueden fomentar dependencia y pasividad. Pueden apoyar cualquier forma, justa o injusta, de gobernar. Pueden preparar el camino para un estado social equitativo o pueden sostener uno injusto y despótico. Los planificadores de la salud deben ser prudentes para formular y poner en práctica intervenciones que faciliten un cambio social progresista en vez de dificultarlo. La falta de intención (o de capacidad) del UNICEF para abarcar la dimensión política de las intervenciones sanitarias es, en gran parte, la responsable de los insuficientes y a menudo insostenibles resultados de sus diversas estrategias de supervivencia infantil.
Este nuevo planteamiento despoja a la APS de sus conceptos clave. La insistencia en el desarrollo social y económico fue eliminada, de la misma forma que lo fue la necesidad de incluir a todos los sectores relacionados con la salud en el planteamiento de los programas. Además, desapareció la piedra angular que era la participación de las comunidades en la planificación, decisión y control de la APS. Esta versión selectiva y sin contenido político (y por tanto inofensiva) de la APS se redujo así a unas pocas intervenciones tecnológicas de alta

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prioridad, determinadas no por las comunidades sino por expertos internacionales en salud. De esta forma, la Atención Primaria de Salud Selectiva, fue rápidamente aceptada por gobiernos nacionales, ministros de salud y muchas de las organizaciones internacionales más grandes e importantes.
Los gobiernos de las minorías privilegiadas -con intereses creados para mantener las desigualdades del orden establecido- tenían pocas ganas de aplicar la APS-I. Aunque nadie se atrevió a decir públicamente que el modelo de APS de Alma Ata era subversivo, ya desde el principio hubo muchas voces importantes proclamando que no llegaría a funcionar. Estos fueron los mismos gobiernos y las mismas voces que corrieron a apoyar a la APS-S, finalmente muchos de los principios de la Atención Primaria de Salud fueron tomados de China y de diferentes experiencias de Programas de Salud Basados en la Comunidad y Organizaciones no Gubernamentales, de Filipinas, América Latina y otros países. La íntima conexión de muchas de estas iniciativas con movimientos políticos reformistas explica en parte por qué los conceptos subyacentes en la APS han recibido tanto críticas como elogios por su carácter revolucionario.
1.1.6.2. Las implicaciones sociales y políticas de la Atención Primaria de Salud y la Declaración de Alma Ata.
Tal como fue propuesto en Alma Ata, el concepto de APS tenía fuertes implicaciones sociopolíticas. Primero, apuntaba explícitamente la necesidad de una estrategia de salud integral que no sólo abasteciera de servicios de salud, sino que afrontara las causas fundamentales, sociales, económicas y políticas de la falta de salud. En concreto, tal como se concibió en Alma Ata, dicha estrategia debía promover una distribución más justa de los recursos: “El compromiso político por la Atención Primaria de Salud implicaba algo más que un apoyo formal por parte de los gobiernos y los líderes de la comunidad. Para los países en desarrollo en particular, implicaba la transferencia de una mayor cantidad de recursos sanitarios a la mayoría desatendida de la población”.
También se patentizo la necesidad de desarrollar una política clara por la cual los países más influyentes se comprometan a realizar una distribución más justa de los recursos para permitir a los países en desarrollo y, de forma muy especial, a los menos desarrollados, poner en marcha la Atención Primaria de Salud.
Consecuentemente la APS hacía hincapié en la estrecha relación entre salud y desarrollo en los sectores más empobrecidos de la comunidad. (Desdichadamente, para hacer la declaración más aceptable a las diferentes políticas de los países representados -de Mozambique al Zaire, de China a Corea del Sur, y de EE.UU a la URSS- no se realizó una exposición detallada de la forma en que había que realizar este desarrollo.) Así: “No es defendible ninguna distinción entre desarrollo social y económico [...] Más aún, los factores sociales son la fuerza impulsora del desarrollo. El propósito del desarrollo es permitir a las personas mantener una vida económicamente productiva y socialmente satisfactoria”.
Puesto que la Atención Primaria de Salud es la clave para lograr un nivel aceptable de salud para todos, también ayudará a que las personas alcancen su propio desarrollo económico y

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social. Por tanto, la Atención Primaria de Salud debería ser parte integrante del desarrollo general de la sociedad.
La Declaración de Alma Ata también mantiene que, para plantear y llevar a la práctica de forma eficaz la APS, la participación comunitaria ha de ser fundamental. La notable participación de los usuarios había sido un signo común de los programas basados en la comunidad que habían sido estudiados en el proceso de elaboración de la Declaración. Esta afirma que “la autoestima y la conciencia social son factores clave en el desarrollo humano” y recalca la importancia de “la participación comunitaria en la decisión de las estrategias y en planificar, poner en marcha y controlar los programas de desarrollo”.
Puesto que el UNICEF y la OMS representan a gobiernos, tienen que ser cuidadosos para no pronunciar conceptos revolucionarios de forma muy descarada. Como ha señalado un activista de la salud, Vincent Navarro, este sería el verdadero talón de Aquiles de la Declaración. La mayor parte del lenguaje usado permite suficiente libertad de interpretación para que gobiernos puedan acomodarlo como ellos quieran. Esto socava la esencia y debilita el poder de la exigencia de Alma Ata de “Salud para Todos” y de los cambios radicales en las estructuras de poder y en los sistemas económicos que requiere.
1.1.7. Participación de la sociedad civil, como elemento de cambio estructural en el desarrollo armónico de los pueblos
Bolivia tal como se menciona en los informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), presenta un alto porcentaje de exclusión, sobre todo en el occidente y con características rurales, culturales e indígenas, lo que a través de siglos determino la consolidación de grupos de poder, los mismos que gobernaron una Bolivia fragmentada, poco solidaria y sin justicia social.
Actualmente y con el objeto de profundizar la democracia “participativa” y fortalecer el rol de la sociedad civil en la toma de decisiones políticas el gobierno del presidente Evo Morales Ayma, a iniciado un proceso de reconversión y fortalecimiento del rol del estado en el quehacer nacional sustentado en la presencia y el poder efectivo de los pueblos originarios y de los movimientos sociales, al igual que de las organizaciones ciudadanas y comunitarias, instaurando un poder social incluyente.
En este proceso el estado Boliviano se enmarca en un cambio de patrón de desarrollo con un rol protagónico del mismo y el correspondiente empoderamiento ciudadano, sobre todo de aquellos sectores que fueron tradicionalmente excluidos, El estado filosóficamente busca en la actualidad cambiar los fundamentos constitutivos del poder y de la política centralizando las decisiones nacionales y las de gestión pública desconcentrándola a los pueblos indígenas y los movimientos sociales. Es importante en este análisis identificar los fundamentos de la nueva organización política del país, el mismo que tiene como base lo multinacional y lo multicultural, base de la democracia social que recoge lo mejor de la democracia representativa y de la participativa, cuyo fin es el conseguir un ideal aproximado a la democracia deliberativa.

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En ese contexto, tiene creciente importancia la participación ciudadana, tanto en las ideas sobre fortalecimiento de la democracia, como en los procesos y mecanismos que pueden utilizarse para alcanzar los grandes objetivos de desarrollo en la región y de desarrollo local. En esta democracia aún en construcción debe existir procesos que se ajusten estrictamente a las demandas, aspiraciones, intereses y opiniones de los ciudadanos, y por tanto las políticas y proyectos de desarrollo implementados por el sector público y privado como de las propias ONG’s, deben ajustarse mejor a esas demandas e intereses, especialmente de aquellos que tradicionalmente han sido objeto de exclusión económica, social o cultural. Por consiguiente los espacios de decisión de la comunidad en la toma de decisiones deben ser transversalizados y reconocidos por ley para su adecuada legitimación e implementación.
Todos estos aspectos en pleno siglo XXI forman parte de un colectivo de transformación social latinoamericana que fue refrendado en las “Conclusiones del Seminario sobre los mecanismos de participación de la sociedad civil en UNASUR, en la cual se identifica a grandes rasgos los siguientes fundamentos de fácil enunciación pero de crucial importancia:  La sociedad civil es un conjunto amplio, diverso, plural, autónomo, democrático de todos los actores sociales que hacen el sentir y vivir de cada país y en este caso de Bolivia.  En el proceso de construcción de este nuevo modelo de integración innovadora debe preservarse la independencia de las organizaciones y opiniones de la sociedad civil, garantizando la no instrumentalización de su participación y el respeto a sus planteamientos.
De esta manera se contribuirá a la construcción de un Estado Multinacional y Comunitario con mecanismos autodisciplinarios propios respetando sus usos y costumbres inherentes al poder y a la presencia de los pueblos indígenas y de los movimientos sociales, que son la fuerza del actual proceso de cambio. En realidad y sobre lo desarrollado en la actual estructura debe existir una paulatina conversión del poder individual al poder social.
En este sentido, debemos considerar lo siguiente:  Los mecanismos de participación de la sociedad civil deben asegurar la transparencia, el acceso a la información y la generación de espacios de dialogo entre los órganos institucionales del estado y la sociedad civil en su conjunto.  El proceso de organización de este diálogo debe considerar los diferentes niveles desde el nacional, el departamental (Prefectural), municipal y comunitario, para lo cual el control social debe transversalizarse en el accionar de todas estas instancias.  Debe promoverse la discusión, generación de propuestas e intercambio con los diferentes actores de la sociedad civil sobre los temas priorizados (energía,

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financiamiento, políticas sociales, infraestructura y financiamiento), así como sobre sus decisiones fundamentales.
Este tipo de participación ciudadana (No instrumentada) facilitará los procesos de control social, inscritos en la práctica que deviene de la herencia cultural de los pueblos, cuya incorporación recupera las formas tradicionales de gestión existentes en nuestro país, lo que significa claramente avanzar a la consolidación de un proceso donde exista corresponsabilidad y gestión compartida de la ciudadanía con el Estado, situación que hace imperecedera e indiscutible la existencia de una base territorial, lo que implícita de manera clara que los pueblos indígenas, originarios y comunidades se constituyan efectivamente en tomadores de decisiones logrando una efectiva aportación en la gestión local, regional y nacional del Estado.
La participación y control social (invisibilizada por décadas y siglos) son de innegable importancia para legitimar el proceder de las autoridades locales hasta las nacionales, ejerciendo acción en la gestión y control del Estado para impulsar el proceso de desarrollo armónico local y nacional. Para conseguir este propósito es necesario redefinir las competencias regionales descentralizadas del Estado y conferir a las autoridades locales tradicionales de la región -comunitarias, indígenas, cívicas- funciones, responsabilidades y competencias públicas para su participación legal y legítima en los Comités de Desarrollo Regional instituido mediante la política de Territorialización del Poder Social11, al igual que en el Comité de Desarrollo Nacional, de tal modo que a través del control social la gestión pública se ajuste periódicamente en concordancia con las decisiones asumidas por los respectivos Comités de Desarrollo. Esto conlleva también a que exista un control social sobre la contraparte privada y del propio accionar de las ONG’s, ajustando el mismo a procesos de gestión concurrente en los proyectos o programas que desarrollan estas instituciones, lo que determinará la consecuente transparencia de estas instancias y a la vez también actores sociales del desarrollo.
1.1.7.1. Participación social y salud.
La participación en salud, está mediada no solo por los contenidos de la política sino también por una serie de factores que proceden tanto de las instituciones que la implementan como de los ciudadanos. Al respecto, Castells (1982) enuncia que la participación constituye un proceso social mediante el cual el sistema es influido por diversos sectores sociales, en otras palabras, correspondería a la manera como distintas agrupaciones sociales intervienen directa o indirectamente en el desarrollo de la sociedad.
En lo que compete a las políticas públicas, Celedón y Noé (2000), establecen que en América Latina y el Caribe su formulación en el sector salud se ha llevado a cabo de manera centralizada, con escasa participación de las personas y baja adecuación a la realidad social. Aunque los procesos de reforma han avanzando en la definición o perfeccionamiento del financiamiento como estrategia para conciliar los objetivos de equidad, eficiencia y libertad de
11 Plan de Desarrollo Nacional 2006 - 2010

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elección, el desarrollo de instrumentos que permitan ejercer control ciudadano sobre las funciones de financiamiento y aseguramiento resultan precarias.
En Bolivia a partir de los años 90, se llevó a cabo un proceso de descentralización administrativa que exigió una mayor autonomía por parte de los entes territoriales, sin embargo, han existido dificultades en cuanto a la destinación y apropiación de los recursos en salud a nivel de los municipios, otro de los problemas deriva de la falta de continuidad en los planes de desarrollo en salud, dentro de la agenda pública, que no permite definir indicadores que a largo plazo establezcan el impacto que éstos han tenido sobre la población.
La burocratización del sistema ha sido otro de los inconvenientes que ha tenido la descentralización, que unido al clientelismo regional y a la corrupción en diferentes esferas gubernamentales, ha generado una pobre credibilidad de la ciudadanía en relación con las políticas y sus mecanismos de implementación, que conlleva a su vez una pobre participación dentro de las acciones lideradas por los entes gubernamentales.
En lo que compete a los ciudadanos se evidencia una baja cohesión social, que puede deberse entre otros aspectos a la falta de liderazgo o al inadecuado papel que han cumplido algunas organizaciones y líderes comunitarios que no representan intereses generales, sino que actúan de manera autónoma y en ocasiones autoritaria, que nos les permite responder a las verdaderas necesidades sociales del entorno, ni a las que históricamente han sido olvidadas.
De igual manera, la falta de conocimiento en torno a los derechos y deberes ciudadanos, los problemas de comunicación y falta de coordinación entre las organizaciones comunitarias formalmente constituidas y los entes gubernamentales, se han constituido en un obstáculo para la implementación de los mecanismos tanto formales como informales de participación.
Finalmente, es innegable que desde el punto de vista del sujeto, la falta de motivación y de compromiso hacia las acciones políticas, se han constituido en otro de los elementos que dificultan la construcción de redes sociales y un verdadero ejercicio de la ciudadanía. Por ello, se requiere una aproximación a los procesos que a nivel gubernamental se han implementado en torno a la participación social en salud, como elemento fundamental para reconocer la lógica institucional, partiendo que la participación social en salud, es un asunto de carácter público.
A partir de estos elementos, las preguntas que condujeron el proceso de investigación fueron las siguientes: ¿Cuáles son los posibles impactos e implicaciones que ha tenido la participación social en salud en el ámbito municipal y con la aplicación del modelo sanitario SAFCI?, ¿Cuál es el nivel de conocimiento y aceptación de los roles y funciones de los diversos actores sociales, implicados en el modelo de gestión participativa y control social en salud?.
Al hacer una revisión de lo avanzado hasta el momento, podemos determinar que el surgimiento de la participación como categoría social es muy antigua, sin embargo desde la perspectiva del desarrollo comunitario es mucho más reciente. En los Estados Unidos de Norteamérica, en el transcurso la década de los 40, el movimiento de lucha contra la pobreza

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estimuló el desarrollo de acciones comunitarias, aunque ya antes se había producido alguno que otro intento para el fomento de la participación de la población en Inglaterra, con la finalidad de estimular el desarrollo en las localidades.
En los años de la década de 1950, se dieron diversas experiencias de animación y desarrollo rural, en los que se promovió la participación comunitaria. “El enfoque dominante para la época era de naturaleza científica y proponía la introducción o transferencia de nuevas tecnologías para mejorar las condiciones de vida de la población.” La participación de las personas dependía de su capacidad de organización y movilización en torno a programas y acciones que habían sido planeados y decididos en otros ámbitos; ya sea en el político o en el técnico; bajo el supuesto de que toda la población aceptaría con facilidad las ideas, innovaciones y prioridades señaladas por los profesionales, principalmente del sector de la salud.
Posteriormente en los años de la década de 1960, hubo un gran número de proyectos de participación comunitaria en diferentes países; sin embargo, esta no trascendió a la elaboración de tareas, como forma de extender servicios a bajo costo. Diversas modalidades aparecieron en esa época, por ejemplo: en la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas surgieron los llamados Consejos Sociales (Torres N. Participación popular en el sector de la salud. Evolución histórica. Tesis disponible en la Hemeroteca Nacional de Medicina. Cuba, 1978), los cuales desarrollaron los principios de la sanidad pública e incorporaron a las masas en las soluciones de problemas de salud. En la República Popular China nacieron las grandes Campañas Patrióticas Sanitarias, las que se implicaron en la solución de diversos problemas. En Tanzania se fomentaron actividades de autoayuda y en Indonesia se formaron los Comités Coordinadores Mixtos para solucionar problemas de interés grupal.
Ya en esa década en todos los programas federales en Estados Unidos, se habían incorporado leyes de participación ciudadana. En Bolivia se crearon los Sistemas Locales de Salud (SILOS) y los Responsables Populares de Salud RPS, los que eran integrados por miembros de cada comunidad en un territorio determinado y luego como una forma más avanzada de organización, estos dieron paso a los Directorios Locales de Salud (DILOS) cuya reglamentación se dio a raíz de la promulgación de la ley 2426 del Seguro Universal Materno Infantil SUMI.
La estrategia de organización para el desarrollo integral de la comunidad comenzó a imponerse por los años setenta y se reconoció la necesidad de colaboración entre instituciones gubernamentales y la población, pero fue a partir de 1978, con la declaración de Alma-Ata, en que la participación comunitaria y social se constituyó en una estrategia principal para alcanzar el propósito de “Salud para todos en el año 2000”. Dentro de esta estrategia se determinó que la participación comunitaria era la clave para hacer llegar los servicios de salud a toda la población, en particular a los grupos de mayor riesgo y con menor posibilidad de acceso a ese tipo de servicio.
Específicamente en Centroamérica, experiencias pioneras de los años de las décadas de 1960 y 1970, tales como la de “Donde no hay Doctor” de México y la de “Hospital sin paredes” en Costa Rica recibieron un significativo reconocimiento y apoyo al consolidarse la Atención

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Primaria de Salud como estrategia mundial aprobada en Alma Ata. En Cuba en 1961 se crean Las Comisiones de Salud del Pueblo; las que estaban respaldadas por el principio declarado para la salud pública de que “las acciones de salud deben desarrollarse con la participación activa de la comunidad organizada”.
A partir de ese momento comenzaron a hacerse pública las experiencias de participación comunitaria que se venían desarrollando en diferentes lugares del mundo, en ellas se ponían de manifiesto las distintas formas de asumir la participación social. Se intensifica entonces la necesidad de saber del ser humano, ¿por qué participan unos pobladores y otros no?, ¿qué es realmente participación?, ¿hasta qué punto es cierta la afirmación de que la participación es el arma fundamental de los pueblos?, estas y muchas otras interrogantes demandaban respuesta.
El interés por estudiar la participación social continuó creciendo, pero algunos de los trabajos, investigaciones y experiencias publicadas, en oportunidades son relatos que presentan enfoques parciales a partir de lo que consideran la participación social y aunque tienen el alto valor de documentar las vivencias, no pretenden una valoración desde el punto de vista de la explicación del proceso para mantenerlo o mejorarlo. En otros casos, los menos, la publicación tiene la finalidad de conocer el impacto que la participación tiene en los objetivos de salud de determinado grupo social y comunitario.
Analizar la participación social como objeto de estudio desde diferentes supuestos teóricos es posible si se tiene en cuenta la perspectiva del enfoque sistémico, el principal soporte para esta aseveración, es que “en la era de los sistemas tiene mayor interés juntar las cosas que dividirlas.” El enfoque sistémico trata de resolver los problemas considerándolos parte de un problema mayor, no desarticulándolo en sus partes componentes. “Bajo este prisma la participación social puede considerarse un insumo tanto para los sistemas más pequeños como para los supra-sistemas, este enfoque le proporciona un espacio a la participación social en salud como parte de la dinámica a que está sujeta la participación social en general” (Sanabria G. Participación Comunitaria. Apuntes. Material docente para el Curso pre-congreso II Taller de Promoción y Educación para la salud del escolar. IPLAC. Cuba, 2000).
Con relación a esto la OMS plantea "La insistencia en que la gente debe hacerse responsable de su propia salud es un aspecto importante del desarrollo individual y colectivo. Con alta frecuencia se considera que un sistema eficaz de atención primaria es un servicio más eficiente, humano y útil; facilita un producto, la salud, que en realidad la gente debería alcanzar por sí misma. En lo posible la salud nunca debe "darse" o "facilitarse" a la población. Por el contrario, se debe ayudar a la gente a participar consciente y activamente en el logro y la promoción de su propia salud".
El sector salud en la actualidad en Bolivia, vive profundas transformaciones, de pasar a un sistema biomédico individualista a un sistema de salud familiar comunitario e intercultural, denominado (SAFCI), la misma que conlleva la necesidad histórica de involucramiento en el liderazgo y promoción de procesos sociales amplios, de concertación para el desarrollo e impulso de la salud.

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1.1.8. La respuesta del Estado Plurinacional de Bolivia: “La Salud Familiar Comunitaria e Intercultural”, una rápida mirada.
El Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural constituye el eje central de funcionamiento del sistema único nacional de salud, ya que es el responsable de la ruptura del paradigma asistencialista y discriminador de la condición social, al involucrar y articular a las redes de servicios de salud, las redes sociales y otros actores en la gestión y la atención sanitaria en lo personal, familiar y comunal.
Es el establecimiento de un nuevo paradigma en que el equipo de salud comprende a la Atencion Primaria en Salud - APS – como la base de la transformación del modelo sanitario, la misma que organiza las prestaciones a personas, familias y comunidades, de manera integral, participativa, intersectorial e intercultural tanto en los servicios como en la comunidad. Por otro lado, la participación social en la gestión de la salud se constituye en el eje de la operativización de las políticas y estrategias de la salud.
La Salud Familiar Comunitaria Intercultural tiene como estrategia la Promoción de la Salud , la cual constituye un proceso político, social y global que abarca no solamente las acciones encaminadas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino también las dirigidas a modificar y mejorar las condiciones sociales, económicas y ambientales.
La promoción de la salud es un proceso continuo, en el cual el equipo de salud se involucra en la comunidad facilitando la organización y movilización social para responder a la problemática de salud y sus determinantes, a través de la abogacía, las alianzas estratégicas y la información- comunicación - educación en salud.
No cabe duda alguna que el modelo implementado recoge todos los postulados de Alma Ata, y centra sus principios y su accionar en el ser humano, y las determinantes de la salud, buscando llegar universalmente a todos los y las ciudadanos de Bolivia, con servicios de salud de calidad y contextualizados a la región en las cuales se implementa.
1.1.9. Análisis de la situación de salud en el departamento de Oruro.
De acuerdo al Plan de Desarrollo Departamental de Oruro 2011 – 2015, las condiciones de salud en el Departamento de Oruro son escasas y precarias, es así que el 32% de la infraestructura hospitalaria se encuentra instalada en las áreas urbanas y el 68% restante en las áreas rurales, bajo condiciones inadecuadas.
Según datos aportados por el SEDES – Oruro (2012), el departamento cuenta con 215 establecimientos de salud, equivalentes a 6,13% del total de establecimientos de salud en el territorio nacional.
El SEDES Oruro, adopto la regionalización en salud articulando una estructura de seis Redes de Salud, tomando en cuenta la accesibilidad, dispersión y densidad poblacional, ha desarrollado diferentes grados de capacidad resolutiva en los diferentes niveles de atención, sean establecimientos de 1er, 2do y 3er nivel.

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En ese marco se realiza la regionalización con distribución de los servicios de salud por Redes de Salud y niveles de atención:

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1.2. El motor del sistema sanitario el “Recurso Humano”, análisis del periodo y proyección 2007-2015.
Merced a la reunión desarrollada en Washington del 1 al 5 de octubre de 2007 se definieron los siguientes aspectos en la resolución, CSP27/10 de la 27.a Conferencia Sanitaria Panamericana, “Metas Regionales para los Recursos Humanos para la Salud 2007-2015” de la misma como se podrá advertir nacen todos los argumentos para las transformaciones que desea hacer el sistema de salud Boliviano en materia de recursos humanos, la misma que en su parte introductoria señalaba:
 Habiendo analizado las metas regionales en materia de recursos humanos para la salud 2007-2015 (documento CSP27/10);
 Teniendo en cuenta la urgencia de desplegar un esfuerzo colectivo para afrontar la crisis prevaleciente de los recursos humanos para la salud en la Región de las Américas y a nivel mundial;
 Consciente de que se necesitan esfuerzos incesantes para lograr los resultados aconsejables en materia de recursos humanos para la salud en el ámbito de la planificación y las políticas sanitarias, y
 Considerando que el alcanzar los objetivos sanitarios y de los sistemas de salud de carácter esencial, como el acceso universal a la asistencia sanitaria y los servicios de salud de buena calidad, depende en gran parte de contar con una fuerza laboral competente, bien distribuida y motivada.
Resuelve instar a los estados miembros a:
a. Consideren la elaboración de planes nacionales de acción de recursos humanos para la salud, con metas y objetivos específicos, un conjunto apropiado de indicadores y un sistema de seguimiento, con la finalidad principal de fortalecer las capacidades integradas de atención primaria de salud y de salud pública, así como de garantizar el acceso a poblaciones y comunidades subatendidas;
b. Establezcan en el ministerio de salud una estructura específica que se encargue de la dirección estratégica de la planificación y las políticas relativas a los recursos humanos, de promover la convergencia adecuada con las políticas de los sistemas y servicios de salud, y de velar por la coordinación intersectorial;
c. Procuren que se forme una masa crítica de líderes con competencias especializadas en la gestión de la planificación y las políticas de recursos humanos a nivel central y en los niveles descentralizados;
d. Comprometan a lograr las metas regionales propuestas para recursos humanos para la salud en 2007-2015 e intensifiquen la cooperación técnica y financiera entre los países hacia ese mismo fin.
1.2.1. Desafíos y metas Regionales para los Recursos Humanos para la Salud 2007-2015

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1.2.1.1. Desafío (1) Definir políticas y planes de largo plazo para adaptar la fuerza laboral a los cambios previstos en los sistemas de salud
Meta 1: Todos los países de la región habrán logrado una razón de densidad de recursos humanos de 25 profesionales por 10.000 habitantes.
RACIONALIDAD DE LA META:
El sentido de esta meta es determinar la relación entre la cantidad de la población de un país y el número de recursos humanos en salud, con el fin de identificar los posibles déficits o excedente de estos recursos. Proviene de estudios globales que muestran que por debajo de 25 profesionales por 10.000 habitantes muy pocos países consiguen alcanzar metas relacionadas con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM).
Recursos humanos en salud: para fines de comparación internacional y dada la disparidad de datos disponibles para muchas profesiones, se usa la definición de la OMS, que suma a médicos, enfermeras y parteras. Sin embargo, se alienta a los países a recolectar información sobre todas las profesiones relevantes del equipo de salud.
Recursos humanos para la salud debería incluir:
 Médicos graduados en universidades;
 Enfermeras con formación universitaria o por lo menos tres años de educación formal en institutos técnicos; se excluyen en esta definición auxiliares de enfermería o personal que ejerce su actividad bajo supervisión y sin educación formal;
 Parteras, matronas u obstetrices que se refiere a personal con formación universitaria o de institutos técnicos; se excluyen parteras empíricas o entrenadas en programas de la comunidad, y
 En todos los casos deberán incluirse los profesionales que se encuentran trabajando en el país a largo plazo, tales como cooperantes de Cuba, de las Naciones Unidas o inmigrantes que se encuentran integrados al sistema como profesionales.
INDICADOR PROPUESTO: Razón de densidad de recursos humanos en salud por 10.000 habitantes.
DEFINICIÓN DEL INDICADOR
 Número de personal de la salud (médicos, enfermeras y parteras) que en un determinado año laboran a tiempo completo en establecimientos públicos y

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privados de salud, expresado en una tasa por cada 10.000 habitantes;
 la tasa demográfica expresa la frecuencia de casos (recursos humanos) por un determinado número de habitantes. Se calcula dividiendo el número de recursos humanos contados en determinado año por la población existente en ese mismo año.
 el número de personas utilizado como referente en una tasa es convencional y depende de las cifras obtenidas: puede variar entre 1 habitante (per cápita) y 100.000. En este caso se lo definió por 10.000 como multiplicando, y
 el año “t” se refiere al año en el que se recogen los datos de los recursos humanos, el cual debe coincidir con el de la población en relación.
Recurso Humano en Salud (Sistema de Salud – Oruro)
Redes Personal de Salud sin Administrativos ni Personal de Apoyo Total Personal salud Total Personal salud (definición OMS) RED Auxiliar de Enf Lic. Enfermería Médicos Otros Especialistas AZANAKE
46
26
20
27 119 73 NORTE ORURO
53
17
24
19 113 60 CUENCA POOPO
41
15
17
16 89 48 MINERA
26
28
16
17 87 61 OCCIDENTE
16
5
10
7 38 22 URBANA
158
118
153
93 522 364 TOTAL 340 209 240 179 968 628
Fuente: Servicio Departamental de Salud - 2012
De lo anteriormente y aplicando la formula se puede inferir que en la actualidad en el departamento de Oruro y contando con una población de 490.612 habitantes, se tiene una razón de densidad de RR.HH en salud por 10.000 habitantes de 20 (prestadores de servicios), sin embargo si somos estrictos con la definición operacional (ver parágrafos arriba) que excluye a los/as auxiliares de enfermería se tendría 13 prestadores de servicios de salud por cada 10.000 habitantes en el departamento lo que i8mplica una diferencia con la meta esperada de 20% negativo en el primer caso, y en el segundo de 48% negativo.
Meta 2: Las proporciones regional y subregional de médicos de atención primaria excederán el 40% de la fuerza laboral médica total.
RACIONALIDAD DE LA META:
Con el fin de mejorar la salud de la población, muchos países están concentrándose en el concepto renovado de sistemas de atención primaria de salud y en fortalecer la infraestructura general de salud pública. La característica clave de la renovación de atención primaria de salud es un cambio de dirección de la práctica individual centrada en el hospital a equipos de profesionales de la comunidad, quienes son responsables de brindar servicios de salud

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integrales y coordinados a la población. Por tanto, resulta indispensable que la fuerza de trabajo este apropiadamente preparada para encarar los cambios esperados en el sistema de salud y apoyar la entrega de atención primaria de salud. Dado que generalmente los médicos de atención primaria de salud solo representan el 25% de la fuerza de trabajo total de la Región, será necesario incrementar significativamente la cantidad de médicos dentro del equipo de atención primaria de salud. Al fortalecer el componente médico se mejora la capacidad del equipo de atención primaria de salud para el desarrollo en conjunto, el despliegue innovador, el liderazgo compartido y proporciona una respuesta más amplia, flexible y efectiva frente a la amplia gama de necesidades y prioridades de la comunidad.
TÉRMINOS CLAVE
Atención primaria de salud se enfoca en la entrega de servicios de salud de primer contacto basados en la comunidad. Enfatiza la promoción de la salud, prevención de enfermedades y el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones. La atención primaria de salud es proporcionada por un equipo multidisciplinario que trabaja conjuntamente para garantizar la integración continua y coordinación de la entrega de cuidados de calidad para el paciente.
Un médico de atención primaria de salud se refiere a una persona certificada en la profesión médica, quien está activamente involucrado en la entrega de servicios públicos y/o privados de atención primaria de salud, que no sea en hospitales de atención aguda o de estadía prolongada. Esta definición no se refiere exclusivamente a graduados o especialistas en atención primaria de salud/salud comunitaria. Mientras el modelo de atención primaria de salud puede variar de comunidad a comunidad, los servicios de atención primaria de salud a menudo incluyen, pero no están limitados a:
 prevención y tratamiento de enfermedades y lesiones comunes;
 servicios de emergencia de primer contacto, incluyendo estabilización del paciente y referencia a otro centro;
 continuidad de tratamiento y coordinación con otros tipos y niveles de atención (tales como hospitales y servicios de especialistas);
 atención de salud mental;
 tratamiento paliativo y cuidados de última etapa;
 promoción de la salud;
 desarrollo de niño sano;
 atención materna, y
 servicios de rehabilitación.
INDICADOR PROPUESTO: Número de médicos de atención primaria de salud como un

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porcentaje de la fuerza de trabajo médica total.
DATOS REQUERIDOS
El número total de médicos certificados y el número total de médicos certificados en atención primaria de salud trabajando a tiempo completo en los sectores públicos y privados serán recolectados en cada país, utilizando los datos más recientes y comparables disponibles.
En el departamento de Oruro no existe una política clara de apoyo a la atención primaria en salud, lo que da una amplia dispersión de los llamados médicos SAFCI en el contexto rural, por otra parte en la ciudad que aglutina a más del 60% de la población del departamento la medicina familiar solo se da en los seguros de corto plazo, por lo que el sistema de salud no responde eficientemente a esta necesidad ni compromiso del propio estado.
Meta 3: Todos los países habrán formado equipos de atención primaria de salud con una amplia gama de competencias que incluirán Sistemáticamente a agentes sanitarios de la comunidad para mejorar el acceso, llegar a los grupos vulnerables y movilizar redes de la comunidad
RACIONALIDAD DE LA META
El equipo de atención primaria de salud se refiere al grupo de profesionales que brindan servicios de salud en la comunidad en puntos “primarios” o de primer contacto entre la población y el sistema de entrega de atención de la salud. Los miembros de los equipos de atención primaria de salud pueden variar y generalmente reflejan las necesidades de salud particulares de la comunidad local que atienden. La eficiencia del equipo está relacionada con su habilidad de llevar a cabo su trabajo y de manejarse como un equipo independiente, coordinado y auto-suficiente de entrega de atención de la salud.
El Agente Comunitario de salud – ACS, promotor, madre vigilante y otros, son trabajadores de salud comunitarios, como miembros clave del equipo de atención primaria de salud, generalmente están familiarizado con la población que sirve, y por lo tanto brindan un lazo más directo entre el sistema de entrega de la salud y las necesidades de salud identificadas en la comunidad.
TÉRMINOS CLAVE
Un equipo de atención primaria de salud puede a grandes rasgos incluir cualquiera de los siguientes grupos profesionales, con las tres primeras categorías de profesiones de la salud generalmente representando el núcleo mínimo del equipo de APS:
 Médicos de atención primaria;
 Enfermeras;
 Parteras;
 Agentes comunitarios de salud ACS;
 Auxiliares de enfermería;

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 Asistentes de médicos;
 Fisioterapeutas;
 Terapeutas ocupacionales;
 Trabajadores sociales;
 Psicólogos;
 Nutricionistas;
 Farmaceutas;
 Dentistas, y
 Gerentes de primera línea y administradores.
Las responsabilidades del equipo de APS pueden incluir pero no están limitadas a:
 Diagnóstico y manejo de condiciones crónicas y agudas y tratamiento de emergencias, cuando necesario, en el hogar del paciente;
 cuidado prenatal y postnatal;
 prevención de enfermedad e invalidez;
 seguimiento y atención continua de enfermedades crónicas y recurrentes;
 rehabilitación luego de enfermedad;
 cuidados durante una enfermedad terminal;
 coordinación de servicios para aquellos en riesgo, incluyendo niños, enfermos mentales, dolientes, ancianos, inválidos y para los que los cuidan, y
 ayudando a los pacientes y sus familiares a hacer uso apropiado de otros servicios de atención y apoyo que incluyen especialistas en hospitales.
Los agentes comunitarios de salud deben brindar educación, referencia, seguimiento, manejo de casos y servicios de visitas al hogar de grupos vulnerables, a menudo de mujeres que están en alto riesgo por nacimientos con resultados desfavorables, particularmente bajo peso y mortalidad infantil. Generalmente los servicios son proporcionados por funcionarios que residen en la comunidad o están familiarizados con ella. Están capacitados para proporcionar a familias y comunidades educación básica de salud, referencia a una amplia gama de servicios, apoyo y asistencia para utilizar los servicios comunitarios y de salud.
Un grupo vulnerable se refiere específicamente a sectores de la población con necesidades especiales y capacidades limitadas, tales como mujeres embarazadas de alto riesgo, niños, ancianos, inválidos y enfermos mentales. En el sentido más amplio, también puede referirse a

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grupos de personas con acceso limitado a servicios de atención de salud debido a factores étnicos, religiosos, culturales o socio-económicos.
Una red comunitaria se refiere al sistema de grupos interrelacionados, informados y coordinados basados en la comunidad y a contactos relacionados con asuntos comunitarios, recursos y servicios. La red es útil en proporcionar un marco de apoyo para promocionar la comunicación y el modo más efectivo de brindar servicios de atención primaria de salud.
INDICADORES PROPUESTOS El indicador propuesto medirá el grado en que han sido desarrollados los equipos de atención primaria de salud en la Región.
A cada una de las siguientes preguntas sobre la entrega de servicios de atención primaria de la salud se le otorgará entre 0 y 10 puntos de acuerdo al desarrollo del equipo en el país y el rango de los servicios proporcionados. Los resultados de cada pregunta serán recolectados para lograr un indicador general del país. Los resultados de las siete preguntas de los países serán de un puntaje mínimo de 0, sin servicios de atención primaria de la salud, a un puntaje máximo de 70, que representa un rango completo de servicios.
1. ¿Existe un programa nacional con respecto a equipos de atención primaria de la salud? (Sí: 10 puntos, o No: 0 puntos).
2. ¿Qué porcentaje de la población total del país está cubierta por los equipos de atención primaria de salud?
▪ < 20%: 2 puntos
▪ 20 a 39%: 4 puntos
▪ 40 a 59%: 6 puntos
▪ 60 a 79%: 8 puntos
▪ > 80%: 10 puntos
3. ¿Utiliza redes comunitarias el programa de atención primaria de la salud? (Sí: 10 puntos, o No: 0 puntos).
4. ¿Cubre el programa a poblaciones vulnerables? (Sí: 10 puntos, o No: 0 puntos).
5. Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál de las siguientes poblaciones es cubierta por los equipos de atención primaria de la salud? (Un punto cada uno; puntaje máximo de 10 puntos). Nota: Si alguno de los grupos poblacionales listados no es relevante a su país, anote 1 punto por esa categoría).
Poblaciones:
▪ Mujeres embarazadas de alto-riesgo
▪ Niños
▪ Ancianos
▪ Inválidos

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▪ Enfermos mentales
▪ Grupos étnicos
▪ Grupos religiosos
▪ Grupos culturales
▪ Bajos recursos
▪ Idioma
6. ¿Cuáles son, por lo general, los grupos profesionales incluidos en los equipos de atención primaria de la salud? (Dos puntos cada uno; nota máxima de 10 puntos).
Profesiones:
▪ Médicos;
▪ Enfermeras;
▪ Parteras;
▪ Agentes comunitarios de salud, y
▪ auxiliares de enfermería.
7. ¿Qué conjunto de competencias amplias son requeridas actualmente en los equipos de atención primaria de la salud? (Dos puntos cada uno; nota máxima de 10 puntos).
Algunas competencias:
▪ Diagnóstico y manejo de condiciones crónicas y agudas;
▪ Cuidado prenatal y postnatal;
▪ Prevención de enfermedad e invalidez;
▪ Rehabilitación después de enfermedad;
▪ Coordinación de los servicios de atención de la salud para poblaciones de riesgo (por ej.: niños, enfermos mentales, ancianos e inválidos);
▪ Promoción de la salud;
▪ Educación para la salud;
▪ Vigilancia sanitaria, y
▪ Referencia a servicios de mayor complejidad.
En la actualidad sin duda alguna el gobierno desde el año 2009 viene desarrollando procesos para censar a los ACS, como también practicantes de medicina tradicional, sin embargo no se cuenta con una base de datos clara sobre el personal voluntario comunitario, esto también se debe a que la mayor parte de los intentos de contar con redes de ACS municipales se implementaron por ONG´s o de manera completamente aislada por personal motivado y que

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