Gildardo Mauricio López Osorio
Medico internista
Universidad Libre – Cali
mauroloso26@hotmail.com
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Ni los síntomas clínicos ni los hallazgos al examen físico son lo
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60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg; Cr > 1,2 mg/dl o BUN ...
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La tasa de mortalidad es variable y
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I A: Sin factores de riesgo
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COMUNIDAD
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Cesación del tabaquismo
Ejercicio y rehabilitación pulmonar
Educación
Vacunación
Carlos José Álvarez Martínez M.D, Neu...
OBJETIVOS
1.Reducción en la resistencia microbiana
2.Uso prudente de antimicrobianos
3.Lograr un impacto sobre los costos ...
Recomendaciones en el ambito institucional
Estratificación, indicaciones de hospitalización, criterios de gravedad,
identi...
GRACIAS !!!
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  1. 1. Gildardo Mauricio López Osorio Medico internista Universidad Libre – Cali mauroloso26@hotmail.com
  2. 2. LECTURAS RECOMENDADAS
  3. 3. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD POR QUE ESTUDIAR LA NEUMONIA? • 6ta causa de muerte en el mundo • 1ra causa de muerte por infeccion • Ambulatorios 1 – 5% • Hospitalizados hasta 25% • UCI hasta 50% Colombia: • 4% de todos los egresos hospitalarios con incidencia de 13 x 100.000 • 1ra causa de muerte por infeccion • 9% de todos los hospitalizados Antonio Lara, M.D*; Guillermo Ortiz Ruiz, M.D**; Mónica Patricia Sossa, M.D. Revista de Neumología, Protocolo de investigación Validación de una escala para predecir la mortalidad por neumonía adquirida en la comunidad
  4. 4. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Se define como un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar de origen infeccioso que ocurre en el paciente ambulatorio o en las primeras 48 horas del ingreso hospitalario. Lim WS., et al. British Thoracic Society guidelines of the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64:iii1-iii55.13.
  5. 5. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Términos para diferenciar : Lim WS., et al. British Thoracic Society guidelines of the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64:iii1-iii55.13. • Neumonia asociada al cuidador de la salud • Neumonia nosocomial • Neumonia asociada a la ventilacion mecanica
  6. 6. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Etiología : López CSD, Sabag-Ruiz E, Días Verduzco MJ, Monzón Vega MA. Neumonía adquiridda en la comunidad. Enfoque de riesgo y funcionalidad familiar. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2006; 44(1):35-3814
  7. 7. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Etiología Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  8. 8. 1997 1989 1993 2003 Etiología en Colombia : Rafael Acero Colmenares, MD, guia de manejo en urgencias, neumonia adquirida en la comunidad; Cap XVIII 2004; 1151 - 1156
  9. 9. Streptococcus pneumoniae: La disminución de la sensibilidad de este agente patógeno a los betalactámicos continúa presentándose de manera controversial (En Colombia, según la vigilancia de neumococos invasivos realizada por el Instituto Nacional de Salud, no se han identificado cepas resistentes a la penicilina en los últimos años (2009 a 2011) (Informe, Grupo de Microbiología, Instituto Nacional de Salud, 2012) Resistencia bacteriana Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  10. 10. Las tasas de resistencia a los macrólidos 15 al 39% de resistencia en Europa y en los Estados Unidos América Latina está entre el 2 y el 15%, y en Colombia -según el reporte publicado por el Instituto Nacional de Salud- está alrededor del 5% Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37 Resistencia bacteriana
  11. 11. Fisiopatogenia : 1. Aspiración del contenido bucofaringeo durante el sueño. 2. Vía aerosol. 3. Vía hematógena. 4. Por contigüidad. 5. Inoculación directa Carlos José Álvarez Martínez M.D, Neumonias: concepto, clasificacion y diagnostico Diferencial; pag 9; 2006
  12. 12. Patogenia Colonización Aspiración Mecanismos de defensa Inespecíficos Específicos Transporte mucociliar Inmunoglobulinas Tos Linfocitos T Secreciones , Fagocitosis Neumonia Carlos José Álvarez Martínez M.D, Neumonias: concepto, clasificacion y diagnostico Diferencial; pag 9; 2006
  13. 13. tos Presente en aproximadamente el 80% de los pacientes Expectoración Presente en aproximadamente el 60% de los pacientes NO ORIENTA ETIOLOGIA Percepción febril Presente en el 90% de los casos. Puede estar ausente en ancianos e inmunodeprimidos Dolor torácico Solo en casos de irritación pleural Dificultad respiratoria Manifestación que indica severidad Carlos José Álvarez Martínez M.D, Neumonias: concepto, clasificacion y diagnostico Diferencial; pag 9; 2006
  14. 14. IMPORTANTE Ni los síntomas clínicos ni los hallazgos al examen físico son lo suficiente sensibles o específicos para descartar la presencia de neumonía SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD 47 - 69% 58 - 75% Lim WS., et al. British Thoracic Society guidelines of the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64:iii1-iii55.13.
  15. 15. taquipnea Indicador precoz de trabajo respiratorio Hipoxemia SaO2 < 90% y PaO2 < 60 mmHg indicador tardío de disminución en la relación V/Q Fiebre o hipotermia Generalmente esta presente, hipotermia es indicador de mal pronostico, 20% de los pacientes no lo presentan crepitos Habitualmente audibles en la zona afectada Síndrome de condensación Presente solo en el 20%, frémito vocal aumentado, pectoriloquia y matidez Frote pleural Solo en el 10% de los casos. Carlos José Álvarez Martínez M.D, Neumonias: concepto, clasificacion y diagnostico Diferencial; pag 9; 2006
  16. 16. Radiografía de tórax • en todo paciente con clínica sugestiva • El 39% de los pacientes que tiene síntomas sugestivos también tiene infiltrados Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007;44(Supl 2):S27-72.11
  17. 17. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007;44(Supl 2):S27-72.11
  18. 18. Plouffe JF., Martin DR. Pneumonia in the emergency department. Emerg Med Clin N Am 2008;26:389-411
  19. 19. 1)Edad >65 años 2) Presencia de enfermedades concomitantes 3) Hospitalización en el último año 4) Hallazgos físicos: fr> 30xmin, TAD < 60 mmHg o TAS < 90 mmHg, FC 125 por minuto, T < 35 ºC o > 40 ºC, estado de conciencia alterado y evidencia de infección extrapulmonar Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
  20. 20. 5) Hallazgos de laboratorio: WC <4.000 o > 30.000 NEU 1.000 / mm3; PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg; Cr > 1,2 mg/dl o BUN > 20 mg/dl; Hcto < 30% o Hb < 9 mg/dl; evidencia de sepsis o disfunción orgánica, acidosis metabólica (pH < 7,35) o CID 6) compromiso multilobar, presencia de neumatoceles y de derrame pleural 7) Factores sociales 8) Escalas o índices de gravedad CURB-65 = CRB - 65 o PSI Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
  21. 21. El Comité de Investigación de la British Thorax Society desarrolló y validó una escala del CURB Esta clasificación fue luego expandida agregando la edad en los pacientes mayores de 65 años y se le conoce como CURB-65 El Pneumonia Patient Outcomes Research Team desarrolló otra clasificación, el PSI (Pneumonia Severity Index) Establecer diagnostico y estadificar: Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  22. 22. C U R B 65 Conciencia Uremia > 30 mg/dl Fr > 30 /min TAS < 90 mmHg > 65 años 0 – 1 puntos Bajo riesgo Mortalidad < 3% ambulatorio 2 puntos Riesgo moderado Mortalidad 9% hospitalizado 3 puntos Moderado - alto 9 - 15 % Hospitalizar y revalorar 4 – 5 puntos Alto riesgo 15 - 40% UCI Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2009;44(Supl 2):S27-72
  23. 23. Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243. Pneumonia Severity Index (PSI) Pacientes con NAC Paciente > 50 a Alguna de estas condiciones coexiste? Cancer Falla cardiaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal o hepatica Alguna anomalia en el EF ? Alteracion estado mental Pulso >125 x min F Respiratoria >30 Presion sistolica <90mmhg Temp <35 o >40 gc Paciente clase I Clasificar al paciente como clase II-V según el paso 2 NO SI SI SI NO NO
  24. 24. Factores de riesgo Puntos Factores demográficos Edad para hombres (a) Edad para mujeres (a) - 10 Residente en hogar geriátrico +10 Comorbilidades Cáncer activo +30 Enfermedad hepática crónica +20 Falla cardiaca +10 Enfermedad cerebrovascular +10 Enfermedad renal crónica +10 Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243. Pneumonia Severity Index (PSI)
  25. 25. Factores de riesgo Puntos Examen físico Alteración estado de conciencia +20 Frecuencia respiratoria ≥30/minuto +20 Presión arterial sistólica<90 mmHg +20 Temperatura <35 C o ≥40 C +15 Pulso ≥125/minuto +10 Hallazgos radiológicos y de laboratorio pH <7.35 +30 BUN≥30 mg/dL (11 mmol/L) +20 Na <130 mmol/L +20 Glucosa≥250 mg/dL +10 Hematocrito<30 +10 Presión parcial de oxigeno<60 mmHg +10 Derrame pleural +10 Pneumonia Severity Index (PSI) Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
  26. 26. Pneumonia Severity Index (PSI) Clase Puntos Mortalidad% I No predictores 0.1 II <70 0.6 III 71-90 0.9 IV 91-130 9.3 V >130 27.0 Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
  27. 27. Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37 Con uno mayor o tres Menores Manejo en UCI
  28. 28. Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  29. 29. • Grupo I: manejo ambulatorio: solo Rx de torax • Grupo II: hospitalización en salas: funcion renal, oximetria, gram, cultivos de esputo, cultivos y broncoscopia si no mejora en 72 h, estudio del derrame • Grupo III: enfermedad grave con necesidad de atención en cuidados intensivos: los anteriores, mas antígeno urinario para Legionella spp. y S. Pneumoniae, fibroboncoscopia. Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37 Enfoque diagnostico
  30. 30. S. pneumoniae resistente a penicilinas: •Edad > 65 años •betalactámicos en los últimos 3 meses •Alcoholismo •enfermedades concomitantes •Inmunosupresión (incluyendo prednisona > 10 mg/día) •Exposición a menores hogar infantil Grupos especiales en NAC NAC por microorganismos atípicos zoonóticas y no zoonóticas Zoonóticas: Chlamydia psittaci (psittacosis), Francisella tularensis (tularemia) y Coxiella burnetii (fiebre Q) No Zoonóticas: C. pneumoniae, M. pneumoniae y Legionella ssp. se excluyen las infecciones virales como las producidas por hantavirus y la influenza aviar, entre otras Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  31. 31. Grupos especiales en NAC Adulto mayor La tasa de mortalidad es variable y oscila alrededor del 10% pero, al igual que la incidencia, cuando se comparan diferentes grupos etarios incrementa a mayor edad: 15,4 por 1.000 en pacientes de 90 años o más frente a 7,8 por 1.000 en personas de 65 a 69 años. NAC y embarazo NAC es la mayor causa de infección fatal no obstétrica en pacientes embarazadas. La incidencia oscila entre el 0,5 y 1,5 por 1.000 partos, dependiendo de la población estudiada Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  32. 32. Tratamiento  Medidas generales  Tratamiento antimicrobiano Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  33. 33. Tratamiento Medidas generales • Oxígeno solo < 90%. • Hidratación y balance electrolítico adecuado • Profilaxis para trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar • Terapia respiratoria • Manejo de enfermedades concomitantes • Monitorización hemodinámica y respiratoria no invasiva Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  34. 34. tratamiento En quienes vayan a UCI se recomienda: Durante las primeras 6 h de resucitación, los objetivos de la reanimación inicial debe incluir todas las siguientes como parte de un protocolo de tratamiento (evidencia IB): a) PVC de 8-12 mmHg. b) Presión arterial media ≥ 65 mmHg. c) Diuresis ≥ 0,5 ml/kg por hora. d) ScVO2 > 70% o SVO2 > 65% Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
  35. 35. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD GRUPO I LEVE Tratamiento ambulatorio I A: Sin factores de riesgo I B: Con factores de riesgo GRUPO II MODERADO Tratamiento hospitalario en salas II A: Sin factores de riesgo II B: Con factores de riesgo GRUPO III SEVERA Tratamiento en UCI III A: Sin factores de riesgo III B: Con factores de riesgo Carlos José Álvarez Martínez M.D, Neumonias: concepto, clasificacion y diagnostico Diferencial; pag 9; 2006 CLASIFICACION OPERATIVA NAC
  36. 36. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Carlos José Álvarez Martínez M.D, Neumonias: concepto, clasificacion y diagnostico Diferencial; pag 9; 2006
  37. 37. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Carlos José Álvarez Martínez M.D, Neumonias: concepto, clasificacion y diagnostico Diferencial; pag 9; 2006
  38. 38. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Carlos José Álvarez Martínez M.D, Neumonias: concepto, clasificacion y diagnostico Diferencial; pag 9; 2006 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
  39. 39. Cesación del tabaquismo Ejercicio y rehabilitación pulmonar Educación Vacunación Carlos José Álvarez Martínez M.D, Neumonias: concepto, clasificacion y diagnostico Diferencial; pag 9; 2006 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
  40. 40. OBJETIVOS 1.Reducción en la resistencia microbiana 2.Uso prudente de antimicrobianos 3.Lograr un impacto sobre los costos de atención 4.Mejorar la seguridad del paciente Marcadores: procalcitonina, proteína C reactiva y el receptor soluble de activación expresado en las células mieloides NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Carlos José Álvarez Martínez M.D, Neumonias: concepto, clasificacion y diagnostico Diferencial; pag 9; 2006
  41. 41. Recomendaciones en el ambito institucional Estratificación, indicaciones de hospitalización, criterios de gravedad, identificación etiológica • Paciente sano sin lesion estructural (5 días) • Algun grado de alteración inmunitaria o estructural leve (7 días) • Mala respuesta, lesión estructural grave, inmunosupresión grave 10 a 14 días Recomendaciones en el momento del egreso Criterios de egreso, control ambulatorio 48 horas después, prevención secundaria Complicaciones Prevención de la neumonía Carlos José Álvarez Martínez M.D, Neumonias: concepto, clasificacion y diagnostico Diferencial; pag 9; 2006 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
  42. 42. GRACIAS !!!

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