Art06

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Art06

  1. 1. Rev. Chil. Pediatr. 68 (6); 283-289, 1997 Tratamiento familiar sistemico de los ninos con problemas conductuales o emocionales Hernan Montenegro A.1 Resumen Se expone- los conceptos mas relevantes de la teoria general de sistemas y de la cibernetica, que rundamenran elenfoque sistemico familiar pcra Irarar proolemas conductuales y errocionales de la ninez y juventud, la forma en queeste opera en la practice clinica y sus diferencias con otras orientaciones teorcas, en particular el cambio del -oco deatencion desde el individuo c sus procesos i^frapsiauiccs a su interaccion como parte de un sistema mayor y sucambio de rnirada desce los ccntenidos del probema a los procesos estructurales y contexlos de las concuctas. Se"lustra el enfoque con acs historias clinicas de rinos tratcdos con el.{Palabras clave:tras;cmos conductuales, trastornos emocionales, n:nos, tralamiento familiar sistemico.| Systemic family therapy for children with and behavioral emotional problems The main co^ceprs under the general theory of systems and ciber n etics are described as they provide founaaions tothe systemic family cproach to theaphy of emotional and behav;oral conflicts in chilaren. Focus changes fromindividuals and inlrapsyquic processes to personal interactions as c part of the family as a system, and from problemcontents to structural processes and situations are emphasized. The clinical cases of two children who were treated withthis aporoach ere described to illustrate how tney work.(Keywords; behav era, emotional, disorders., systemic family therapy.) No obstante la amplitud del tema de esta ex- se diferencian unos de otros mas que nada enposicion y las limitaciones de espacio disponi- el entasis que ponen en los distintos conceptosble se revisara sucintamente el marco te6rico de la teoria (totalidad, limites, jerarqufa, ho-que sustenta el enfoque de la terapia familiar meostosis, retroalimentaci6n, entropia, procesossistemica y se expondr£n dos ejemplos de c6mo estructurales, etc). Asf, por ejemplo, existen eleste opera en la practica clinica. modelo estructural de S. Minuchin, el modelo Los terminos terapia familiar y terapia fami- estrategico de Palo Alto, el modelo de Milanliar sistemica (TFS) no son sinonimos ni equi- derivado del anterior, el constructivista de Vonvalentes. Existen terapeutas de orientaci6n psi- Foester, Maturana y Varela, entre otros. Lo quecodinamica que hacen terapia familiar, como asf los distingue no es el numero de miembros demismo de orientacion cognitiva conductual la familia que se citan a las sesiones o si estasque reiinen a todos los miembros de una familia integran a otros parientes o miembros de laen un tratamiento. Lo que diferencia a la tera- red social de una familia sino el enfoquepia familiar sistemica es su fundamento en la sistemico cibernetico. Asf entonces podrdnteoria general de los sistemas y la cibernetica. haber terapias familiares sistemicas, terapia deBajo ese gran alero teorico se ban desarrollado pareja sistemicas y terapia individual siste"-varios "modelos intermedios" que, en general, mica 1 .I . Departamento Psiquiatna Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Director Institute de Terapia Familiar de Santiago. 283
  2. 2. 284 Montenegro H. Revista Chilena de Pedlatrfa Noviembre-Dlciembre 1997 Conceptos basicos poseen individualmente y es la interaccion entre las partes la que genera o produce una totalidad. La tcoria general de sistemas 2 representa una Los limites existen en todos los sistemas y nueva epistemologia generada como reaccion o son la regiones que separan un sistema de otro propuesta alternaiiva al pensamiento analitico- y que se sitiian en una gradiente de mayor o reduccionista y mecanicista que informaba la menor permeabilidad de intercambios con su forma de conoccr empleada por la ciencia hasta medio. entonces. Su insatisfacci6n deriv6 de las limi- Los sistemas estan organizados en forma taciones que tenia la forma de explicar los fen6- jera"rquica. No todas las partes de un sistema menos o cventos mediante series lineales de funcionan a un misrno nivel, pudiendo, por causas y efectos en cadena, cada uno develando ejemplo, funcionar como partes de un sistema un evento causal como antecedente del siguien- mayor. te. Como altcrnativa propone examinar la es- El concepto de control tiene que ver con los tructura logics de los sistemas. Postula que la factores que mantienen el equilibrio y estabili- organization, mas que la reduccion, es el princi- dad del sistema. Opera mediante la retroalimen- pio unificador basieo de las ciencias. De acucr- tacion, que es el proceso por el cual el sistemado a esta teoria, se define el concepto de siste- regula sus respuestas (salida) a los estimulos ex-mas como el conjunto de clementos (partes o ternos (entradas).eventos) relacionados entre si y que esta~n en La homeostasis es el estado constante o es-constante interaccion, de una manera especifica tabilidad de un sistema que, en general, se man-(consistente o predecible), formando una unidad tiene mediante mecanismos de retroalimenta-o totalidad. cion negativa. Los sistemas pueden ser abiertos o cerrados. La entropia del sistema es un concepto deri-Los biologicos son sierrtpre abiertos, lo mismo vado de la termodina"mica. Se refiere a la degra-que los sociales e intercambian materia, energia dacion natural de la energia a lo largo del tiem-e informaci6n con otros sistemas. po, que lleva a los sistemas del orden al desor- La familia es un sistema abierto, compuesto den, a la desintegraci6n o la muerte. En los sis-por subsistcmas (parental, conyugal, fraterno), temas vivos opera una entropia negativa, queque -a su vez- conticnen otros subsistemas in- los lleva a una estructuraci6n mayor a lo largodividuales en interaccion no solo entre si, sino del tiempo. En este sentido el rol que juega latambien con otros sistemas sociales. Desde esta informacidn es esencial.optica los fenomenos son entendidos en su Todos los sistemas operan dentro del tiempototalidad, tomando en cuenta el todo que los y el espacio. Si se enfoca la atencion en la for-comprende y del que forman pane a traves de su ma como las partes se organizan en el espaciointeraccion, de los patrones relacionales y del se definiran sus estructuras; si la variable tem-contexto en que ocurren. poral es la que nos preocupa se hablara* de sus Esta teona hace un llamado a la necesidad de procesos. Hay una interaccion entre ambas di-un enfoque globalizador e interdiciplinario de mensiones, siendo de hecho inseparables.los fenomenos. Su intcres es considerar la inte- La cibernetica en una teoria mas bien recien-rrelaci6n y dependencia mulua de las partes de te que se desarro!16 en forma mas o menos para-un todo u objeto que tenga corno proposito un lela con la teoria general de los sistemas, con laconjunto de metas determinadas. que comparte muchos elementos3. Investigado- Un sislema siempre esta compuesto de un res de diversas disciplinas se interesaron porconjunto de partes o elementos que estan en una conocer la organizaeion de distintos eventos.relacion dada consistente u organizacidn. En to- Piaget se preocupaba de como los ninos organi-da organizacion se dan ciertas caracteristicas zan los procesos del conocer; Gregory Bateson,basicas: totalidad, limites, jerarquia, control, ho- antropologo, estudiaba, en Nueva Guinea, c6momeostasis, entropia, tiempo y espacio. las conductas rituales se organizan en la inter- De la totalidad deriva una de las leyes de ore accion social. Se comenzo a reconocer que ladel enfoque sistemico, la que dice que "el todo organizacion de los eventos, scan neuro!6gicos,no es igual a la suma dc sus partes", pues el psico!6gicos, conductuales o sociales, podiatodo confiere a sus partes caractensticas que no comprenderse en terminos de informacion mas
  3. 3. Vqlumen 68 Terapia familiar sistemica 285Numero 6 que en terminos de encrgia y materia. Fuc mo debera" ocurrir en las sesiones siguientes, Wiener, un matematico, quien propuso el termi- luego de establecerse el contrato terape"utico. no cibernetica para esta nueva forma de pensa- Las sesiones se fijan semanal o quincenalmente. miento. La cibernetica serfa la ciencia de la in- Los ninos pequenos, contrariamente a lo que formaeidn, de los patrones, de las formas y de la podria suponerse, pueden constituir valiosas organizacion, que no tienen que ver con lo ma- fuentes de informaci6n por rnedio de sus expre-terial. Es como un mundo invisible, por ejem- siones o conductas. Puede ocurrir que los miem- plo, en el campo de los sistemas familiares, la bros de la familia extendida tambien scan rele- secuencia de acci6n en un episodio. De alii sur- vantes. En el caso de padres separados, se traba- ge la necesidad de reemplazar nuestra comun ja en sesiones distintas con los hijos y cada uno forma de pensar lineal-causal (A es causa de B de los padres. El foco de atenci6n esta" puesto o esta es efecto de A) al pensamiento circular en el aquf y ahora, no en el pasado. Se trata decibernelico. De esta manera, podemos decir que producir cambios en los patrones de interaccion en la interacci6n de un sistema compuesto de 4 y no de obtener percepciones interiores. Intere-miembros, A afecta a B, este a C, quien afecta a san las interacciones del sistema para revelar las D, el que afecla a A y asf sucesivamente hasta el funciones que cumple el sfntoma del paciente infinite. De esta forma, cualquiera puntualiza- indice.cion de la realidad que se haga, en el sentido de Otro elemento central en la terapia sistemicadecir que la conducta de cualesquiera de ellos es familiar, que tiene que ver con sus origenes, esla "causa" de la conducta de otro, no es soste- la comunicacidn. De hecho, varios pioneros ennible. La idea central de la tcoria cibernetica es este campo y en la teoria de la comunicaci6n, la de retroalimentacion, que Wiener define co- como Don Jackson, Jay Haley, Virginia Satir,mo el metodo de control de un sistema que ocu- Gregory Bateson y Paul Watzlawick, comenza-rre al reinsertar en el los resultados de su com- ron a interesarse en este nuevo enfoque al estu-portamiento, actuacidn o conducta pasada. diar las familias de pacientes esquizofrenicos.El ejemplo clasico es la regulacion de la cale- El smtoma se considera como una solucion pro-faccion por un termostato. En una familia este tectora. El portador se sacrifica a si mismo parapuede ilustrarse por el comienzo de una discu- defender la homeostasis del sistema. El terapeu-sion entre dos dc sus miembros, que genera una ta familiar ve a la familia como un organismo yescalada (como la lemperatura de una casa) has- a esta proteccidn, no como a propdsito o comota que se alcanza un umbral intolerable para el una respuesta ayudadora, sino como una reac-sislema. Ese umbral es, a veces, regulado o defi- cion del organismo bajo el estres. Los otrosnido -como un termostato- por otro miembro, miembros de la familia son considerados igual-quien desarrolla una determinada conducta que mente sintomaticos. Se trata de desafiar la defi-detiene la discusion. Todas las familias tienen nicion que hace la familia del problema y laprocesos de retroalimentacion que proveen esla- forma en que ellos responden. Asi, pues, es unbilidad para la organizacion de toda ella. Los cambio en el foco de atencion, ya que no es elprocesos ciberneticos nunca son estaticos. Pue- individuo o sus procesos intrapsiquicos, sino suden darse amplificaciones de las desviaciones interaccion como parte de un sistema mayor lodel objetivo. En la rnedida que esta amplifica- que interesa. Se cambia la mirada desde los con-cion producida por un proceso de retroalimen- tenidos del problema a los procesos estructura-tacion positiva no es regulada por otra retroali- les y contextos en que la conducta ocurre; desdementacion mayor, el sistema se destruye. la motivacion de su conducta a los efectos que esta produce (interesa mas el para qu£, que el porque" de sus conductas). Importa, por lo tanto, Terapia familiar sistemica averiguar qu£ le dice el sintoma a los demas, en la practica clinica que les hace hacer a los demas y qu£ modifica- ci6n en el sistema de roles produce o qu6 bene- Por lo general en la terapia familiar sisteinica ficio le reporta a cada miembro del sistema.deben ser incluidos todos los miembros directos Puede resultar igualmente de interns elucidarde la familia en la evaluacion inicial, a menos que conflictos oculta o c6mo contribuye cadaque motivos insubsanables lo impidan. Lo mis- miembro de la familia a perpetuarlos.
  4. 4. 286 Montenegro H. Revista Chilena de PediaMa Noviembre-Diciembre 1997 Si bien es cierto que la psiquiatria infantil, los hijos, tolerando sus diferencias. Los hijos no desde sus inicios, ha incluido a los padres y a son utilizados para resolver los problemas con- la familia en el diagnostico y tratamiento de los yugales, ni solicitados para hacer alianzas con diversos motives de consulta, la diferencia con alguno de sus progenitores. Se expresan cons- cl abordaje sistemico familiar radica en el foco tantemente el afecto y la calidez, sin llegar a central. En las orientaciones tradicionales el constituir sentimientos posesivos entre los pa- foco central del diagn6stico esta en el nifio a dres y entre estos y los hijos. Idealmente, culti- quien se considera enfermo y la familia pasa a vando el sentido del humor. Existe una comuni- ser solo el telon de fondo. En el enfoque fami- cacion abierta, franca, directa y exphcita, para liar sistemico, en cambio, centra su atencion en tratar cualquier asunto, distinguiendo entre sen-el sislema familiar, que asi pasa a ser el pacien- timientos y conductas. No existe miedo al con-te, junto con su imeracci6n, quedando el sujeto flicto, ya que este es inherente a las relaciones fndice o identificado por ella, en el trasfondo. interpersonales: lo importante no es evitarlo,Este pasa a ser un sfntoma mas de un sistema sino tratar de resolverlo. Existe la posibilidad decuya disfuncion es generadora del sufrimiento. mantener relaciones abiertas con personas extra-Otro elemento distintivo lo constituye el rol del nas a la familia, como parientes, amigos, com-terapeuta quien, en el enfoque sistemico fami- pafieros. Existe una capacidad de adaptarse a losliar, pasa a formar parle de un nuevo sistema (el cambios que son inherentes al ciclo de vida fa-sistema terapeutico) que gobierna la conducta miliar y a los que las contingencias del vivirde sus miembros. deparan. Lo que hace que un sistema familiar consulte A la inversa, se estima como indicadores dees cl sufrimiento scntido o distinguido por sus alteraciones de la salud mental familiar la co-propios miembros. Por lo tanto, desde esta pers- municacion confusa, evasiva, contradictoria ypectiva, es diffcil para un observador externo doble vinculada. Una actitud de desconfianzaestablecer o fijar rcglas estandares para consi- entre sus miembros. Incapacidad para adaptarsederar lo que es funcional o disfuncional en una a cambios y, o, elaborar perdidas. Limites difu-familia, aun cuando se trate de un profesional sos entre los subsistemas. Tendencia a fijar ro-de la salud mental. Esta consideracion es par- les, como por ejemplo chivos expiatorios. Alte-ticularmente relevante cuando se trabaja con racion del sentido de realidad. Estructura ca6ti-familias de bajo nivel econ6mico o de grupos ca del poder o existencia de coaliciones de algu-etnicos o religiosos distintos de la mayoria so- nos miembros en contra de otro.cial. No obstante lo anterior, existe cierto con-senso en ciertos indicadores de salud mental fa-miliar. Historias clinicas En primer termino el hecho que los hmitesgeneracionales eslen delirnitados de tal manera 1. Un nifio de 7 afios, que llamaremos Mi-que la eslructura jerarquica sea clara y defmida, guel, fue traido a consulta por su madre debidolo que significa que las figuras parentales son a su extremada timidez, inseguridad, temor a es-padres y no hcrmanos, ni hijos de sus hijos. tar solo, situacion que se exacerba durante la no-Otro indicador es que los padres han logrado che, necesitando dormir con su madre. El nifioeslar bien diferenciados o han desarrollado una no tiene amigos en el colegio o en su vecinda-identidad bien definida, antes de scpararse de rio, donde hay otros de su edad. Su rendimientosus respcctivas familias de origen; de esta forma escolar es mas que satisfactorio. La familia estalogran mantcner una lealtad mayor con su fami- compuesta, ademas, por una hermana de cuatrolia actual que con la de procedencia. Tambien es anos y el padre, empleado bancario. La madreindicio positive que los esposos se sitiian uno al es duefia de casa. En las sesiones diagn6sticasotro antes que nadie mas, incluidos por cierto qued6 de manifiesto una dinamica familiar ca-los hijos (primero se es pareja y despues se es racterizada por una relaci6n matrimonial distan-padre). Se estimula el desarrollo de la identidad te, donde existia una critica permanente del pa-y autonomia de cada uno de los miembros de la dre hacia la esposa por la sobreprotecci6n quefamilia. Existe espacio para el crecimiento de esta brinda al nifio. Ella, a su vez, reprocha altodos y se fomenta la independencia gradual de padre su falta de interes por interactuar con su
  5. 5. Volumen 68 Terapia familiar sist&mica 287Numero 6 hijo, en contraste con la atencidn que brinda a Luego se procedio a fijar tareas que crearan su hija. El padre, ademas, esta constantemente nuevas maneras de interacci6n tendientes a reprendiendo a Miguel por su "falta de hom- romper la alianza madre hijo y fortalecer el bna" y "comportamiento de guagua". Esta dina"- vmculo de este con su padre. Un ejemplo fue mica interaccional se grafted adema"s por el lu- que, al volver de su trabajo, el papa tomara la gar que ocuparon ffsicamente durante estas pri- iniciativa de interiorizarse de las actividades es- meras sesiones: el nino, teniendo la posibilidad colares de Miguel o realizaran algun juego de de ocupar un asiento propio, se mantuvo de pie mesa y que, paralelamente, los sa"bados en la junto a la silla de la mama, con la intencion de manana salieran los dos solos como rutina y por ocupar tambicn el asiento de ella. Cada vez que un tiempo, a andar en bicicleta o algun parque se le dirigfa la palabra, miraba primero a su ma- de entretenciones. En una sesidn se citd a los dre como pidiendo que respondiera por el. La padres solamente con el objeto de hacer explfci- nina por su parte se entrctuvo manipulando al- ta la circularidad de sus interacciones y redifinir gunos juguetes que habia en la sala e interac- el motivo de un sufrimiento, excluyendo a Mi- tuando preferentemente con su padre. guel de su condicidn de paciente identificado. Siguiendo el modelo estructural de Minuchin, Junto a esto se concitaron para fortalecer la rela- en este caso se procedid primero a identificar el cidn y el espacio de pareja. problema estructural disfuncional, las pautas transaccionales del sistema y la circularidad de 2. Oscar es un nino de 12 afios, que inicid un las intcracciones: la madre sobreprotege al hijo tratamiento por dificultades escolares a los 7, para compensar el rechazo afectivo hacia 61 y su cuando cursaba el segundo ano basico. En esa dislanciamiento afectivo con ella por pane del epoca se diagnosticd smdrome del deficit aten- padre. El padre por su parte exacerba su crftica cional con hiperactividad y dislexia secundaria. a la conducta de su hijo para, desde su perspec- Se indicd rehabilitacion psicopedag6gica y se tiva, compensar o atenuar el riesgo de tener un prescribid paralelamente metilfenidato. El trata-hijo afeminado. Esta actitud tambien esta" mo- miento se mantuvo hasta aproximadamente los vilizada por su percepcion de ver en su hijo el 10 anos en que se superd su trastorno especifico receptor de un carifio materno que el no recibe del aprendizaje y disminuyeron considerable-de su esposa. El nino, por su parte, mientras mente los sintomas derivados del deficitmas rechazado es por su padre, mas se refugia atencional, manteniendose hasta la fecha el me-en su madre, con lo que de paso la gratifica dicamento, con lo cual su conducta en el colegioefectivamente y esta se siente a su vez com- se mantiene dentro de hmites normales. Oscarpensada de la lejania afectiva de su cdnyugue. es miembro de una familia compuesta por am-Como puede apreciarse en esta circularidad, bos padres (45 anos el padre y 40 anos la ma-cualquiera puntuacion que se hiciera en el senti- dre) y tres hermanos mas, Sara de 15, Ruben dedo de identificar que es causa, que es conse- 10 y Carlos de 8 anos. El motivo de consultacuencia, es irrelevante. fue un conjunto de trastornos de la conducta Asi entonces y en contraste con lo que habna de Oscar desde mas o menos un ano atrds, ca-sido el abordaje terapeutico desde otros marcos racterizados por extrema violencia en el hogar,tedricos, se procedio a manejar el espacio fisico en especial con su madre y sus hermanos meno-de las sesiones separando y acercando a los dis- res, desobediencia marcada e irhtabilidad per-tintos miembros de la familia. De esta manera manente. La vida matrimonial de los padres sese inicid el proceso de cambiar las estructuras vio interrumpida hace tres anos por una separa-existentes, crear estructuras nuevas y bloquear cidn transitoria que durd aproximadamente 6las disfuncionales. Por ejemplo, en una sesidn meses, luego de lo cual la relacidn de pareja hasc pidid a la mama encargarse de entretener a la sido conflictiva.hija e interactuar solo con ella utilizando el ma- En las sesiones diagndsticas se detectd altoterial de juego disponible. Entretanto el terapeu- grado de tensidn entre los miembros de la fami-ta facilitaba el dialogo y la interaction del padre lia, existiendo una clara alianza del paciente in-con su hijo, inquiriendo de paso que" actividades dice con su padre. Adema"s se observo" una im-les gustana compartir a cada uno de ellos en su portante discrepancia en la disciplina parental,ticmpo libre. siendo la madre quien intentaba fijar limites, los
  6. 6. 288 Montenegro H. Revista Chilena de Pediatna Novlembre-Diciembre 1997que no eran respaldados por el padre, cuando no ser humano y a mediatizar la relacion medico-abiertamente criticados o desautorizados. En al- paciente al extremo de hacer el encuentro perso-gun memento de la segunda sesion, los ninos -y nal cada vez mas exiguo. El desafio mayor pare-en especial luego que el paciente fndice mani- cena entonces ser, hoy dfa, la recuperaci6n delfesto su rechazo y resentimienlo por las peleas ser humano en su contexto bio!6gico, psicologi-entre sus padres- adhirieron a esta declaracidn. co y social. Esto supone -permanentemente-Cuando este tema se puso en evidencia, Oscar considerar que el individuo influye en su con-expreso el temor de que sus padres se volvieran texto y es influido por este en secuencias repeti-a separar. Con posterioridad a esta sesi6n se for- das de interacci6n.mu!6 la hipotesis de que la funcidn del sfntoma Michael Balint, basado en un estudio realiza-(o mejor dicho de los sintomas de Oscar) cum- do en Inglaterra, decfa: "Aproximadamente unplia una funcion homeostatica para mantener la tercio de los casos de ninos trafdos al consulto-integridad del sistema: el hijo se ofrece como rio por sus padres, son estos los que necesitan"el problema" familiar en un intento de distraer tratamiento, en otro tereio tanto los hijos comola atencion del problema eonyugal y centrar la los padres necesitan tratamiento y solo en el ter-atencion de ambos padres en sus problemas cio restante, el nino es el unico enfermo".conductuales y evitar asf que sus padres se se- A titulo de ejemplo, sena muy necesario am-paren. A su vez los padres se coluden conscien- pliar este lente diagnostico siste"mico en ninos ote o subconscientemente tambien para congelar adultos que tienden a enfermarse o a acciden-por un tiempo el problema eonyugal y etiquetar tarse reiteradamente (accident proneness) o ael problema familiar como "los problemas de sufrir enfermedades de curso torpido o atipico.conducta que Oscar ]es provoca". La observaci6n empirica sugiere que algunas Asf entonces en una sesion posterior se les personas enfrentadas a ciertos problemas o con-comunico al grupo familiar, previo a sostener flictos usan consciente o subconscientemente eluna sesion solo con ambos padres, que de ahi en recurso de enfennarse. Entre las situaciones masadelante se iba a trabajar solamente con ellos conocidas que tienden a generar dicha inclina-para ayudarles a resolver sus problemas (de tal ci6n cabe destacar las necesidades afectivas in-man era de que los hijos pudieran estar mas tran- satisfechas; el sentimiento de incapacidad paraquilos y no necesitar ninguno de ellos salvar a enfrentar determinados desafios (escolares, la-la familia). borales u otros) que superan las capacidades que De ahi en adelante sc llevo a efecto una tera- el individuo tiene o cree tener; el prop6sito depia de pareja con resultados favorables, lo que desviar la atencion de terceros sobre otros con-redundo en una percepci6n de los hijos y de los flictos (como el nino del primer caso, que temiapadres que mejoro significativamente la dinami- la separaci6n de sus padres); la agresividad re-ca y los u p r °blemas conductuales" del paciente primida; el estre"s cronico; la falta de comunica-identificado. ci6n franca, directa y exphcita; los estados de- presivos larvados. La interpretaci6n mds simple de base bio!6gi- Comentario ca podria ser, para algunos de estos casos, algu- na disminucion de los rnecanismos de defen- La terapia familiar sistemica comenzo a de- sa". El hecho que el laboratorio demuestre unasarrollarse en nuestro pais en la decada del ano deficiencia del sistema inmuno!6gico no debiera 1980. Con esta exposicion se ha pretendido fa- excluir las variables psicosociales, si se recono-miliarizar al medico no especialista con este en- ce la interacci6n din^mica que existe entre lafoque teorico y terapeutico e invitarlo a aplicar biologia y las emociones.en su practica profesional algunos de sus postu- En una anamnesis orientada con este enfoquelados basicos, sin que necesariamente tenga un es importante averiguar si la familia es nuclear,entrenamiento formal. Lo anterior resulta parti- extendida, uniparental (28% en Chile), simultd-cularmente necesario, dado el espectacular nea (mixta o reconstituida). En las extendidasavance de la medieina que, junto con sus logros, indagar si el poder en la relaci6n jeraYquica resi-ha generado multiples subespecialidades que de en alguno de los padres o abuelos. Estos ulti-tienden progresivamente a la fragmentacion del mos pueden autorizar o boicotear en ocasiones
  7. 7. Vqlumen 68 Terapia familiar sistemica 289Numero 6la intervention medica. En las monoparentales Referenciasconviene saber si el padre o madre es separado,soltero. viudo y que fuentes de apoyo tiene. 1. Montenegro H: Terapia familiar sistemica. En:Tambien debe establecerse la etapa del ciclo fa- Montenegro H, Guajardo H. (Eds) Psiquiatria del Nino y del Adolescente. Editorial Salvador. Santiago, Chile,miliar: si es una familia de recien casados; Heg6 1994.hace poco un primer hijo; por primera vez entro 2. Johfinsen O: Introduccion a la Teoria General de Sis-el nino al jardm infantil o a la escuela; si se trata temas, Santiago. Facultad de Ciencias Economicas yde un adolescente o si todos los hijos estan en la Administrativas. Departamento de Administracion.etapa juvenil; si se trata del "nido vacio". De Universidad de Chile, 1975. 3. Gurman A, and Kniskem DP: Handbook of Familyparticular importancia es averiguar si la madre Therapy. Brunner Maze!, Inc. New York, 1981.trabaja fuera del hogar y en que" medida dicha 4. Jackson D: Interaccibn familiar, homeostasis fami-situaci6n no estd tenida de culpas o ambiva- liar y psicoterapia familiar conjunta. En: Interacci6nlencia y el apoyo que ella recibe de su pareja o familiar. Buenos Aires, Tiempo Conteinporiineo.esposo. El clima prevaleciente en el hogar (ten- 1971. 5. Haley J: Revisidn del campo de la terapia familiar. En:so o relajado) y el grado de avenencia conyugal Tratamieoto de la familia. Barcelona Toray S.A. 1974.pueden ser tambien factores significativos, del 6. Satir V: Psicoterapia familiar conjunta. Mexico. Lamismo modo que los hijos mas "apegados" a Prensa Mexicana, 1982.mania o papa, la reaccion de los otros hijos a la 7. Watzlawick P, Beavin JH, Jackson D: Teoria de la co-llegada de uno nuevo, en especial del que hasta municaci6n humana. Barcelona. Biblioteca Psicoldgica 100. Editorial Harder, 1981.entonces era el menor. Las creencias religiosas, 8. Minuchin S: Familias y terapia familiar, Barcelona.el origen dtnico. el nivel socioeconomico y cul- Gedisa, 1977.tural pueden resultar a veces igualmente rele- 9. Minuchin S: Family therapy technique. Harvardvantes. University Press. USA, 1981.

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