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  1. 1. Cerámicas dentales: clasificación y criterios de selección Martínez Rus, Francisco Dental ceramics: Classification and selection criteria Resumen : Hoy en día, hablar de restauraciones estéticas implica hablar de cerámicaMartínez Rus, Francisco* sin metal. Han sido tan importantes y revolucionarios los cambios y aportaciones en este campo en los últimos años que en la actualidad existen multitud de sistemasPradíes Ramiro, Guillermo** cerámicos. Todos ellos buscan el equilibrio entre los factores estéticos, biológicos, mecánicos y funcionales. Sin embargo, existen diferencias considerables entre ellos.Suárez García, Mª Jesús** Por lo tanto, para seleccionar la cerámica más adecuada en cada caso, es necesario conocer las principales características de estos materiales y de sus técnicas de con-Rivera Gómez, Begoña *** fección. Esta elección no debe ser delegada al técnico de laboratorio, sino que debe ser responsabilidad del odontoestomatólogo porque él es quien conoce y controla las variables que condicionan el éxito de la restauración a largo plazo. En este artículo, se revisan los principales sistemas cerámicos disponibles actualmente y se analiza su* Profesor Asociado. Departamento comportamiento clínico. Por último, se exponen unas pautas para orientar al profe-de Prótesis Bucofacial. Facultad de sional en la toma de decisiónes.Odontología. Universidad Complu-tense de Madrid. Palabras clave: Cerámica, Composición química, Técnica de confección, Resistencia a la fractura, Ajuste marginal, Estética, Supervivencia clínica.** Profesor/a Titular. Departamentode Prótesis Bucofacial. Facultad de Abstract: At the present time, to speak about aesthetic restorations implies speakingOdontología. Universidad Complu- about alloy free ceramics. This field has experienced important changes and revolu- tionary contributions. This has led to the introduction of a multitude of all-ceramictense de Madrid. systems. All of these quest for a balance between the aesthetic, biological, mechani-*** Profesora Ayudante. Departa- cal and functional factors. However, considerable differences exist among them. The-mento de Ciencias de la Salud III. refore, to select the most suitable ceramic in every case, it is necessary to know theFacultad de Ciencias de la Salud. main features of these materials and the laboratory procedures. Porcelain selection should not be left up to the laboratory technician. Material selection should be theUniversidad Rey Juan Carlos. responsibility of the clinician because he knows and controls the variables that deter- mine the long-term success of the restoration. This article reviews the all-ceramic sys- tems now available and its clinical performance. Lastly, decision making guidelines for the clinician are detailed.CorrespondenciaFrancisco Martínez Rus Key words: Ceramics, chemical composition, laboratory procedure, fracture strength,Departamento de Prótesis Bucofa- marginal fit, aesthetics and clinical survival.cial.Facultad de Odontología.Universidad Complutense deMadrid. BIBLID [1138-123X (2007)12:4; octubre-diciembre 209-316]Plaza Ramón y Cajal, s/n. Martínez Rus F Pradíes Ramiro G, Suárez García MJ, Rivera Gómez B. Cerá- ,28040 Madrid (España) micas dentales: clasificación y criterios de selección. RCOE 2007;12(4):253-E-mail: framarti@odon.ucm.es 263. RCOE, 2007, Vol. 12, Nº4, 253-263 – 253 –
  2. 2. Martínez Rus F Pradíes Ramiro G, Suárez García MJ, Rivera Gómez B. , Cerámicas dentales: clasificación y criterios de selección Introducción Las restauraciones ceramometáli-cas son la base del modelo actual deprótesis fija. Pero, a pesar de su con-trastado éxito, no han cesado losesfuerzos por lograr sistemas total-mente cerámicos debido a la necesi-dad de encontrar prótesis más estéti-cas y más biocompatibles. La estéticaes un concepto subjetivo, sometido agrandes cambios según el mediosocio-cultural que se trate. Pero nocabe duda de que en el entorno enque nos movemos hablar de restaura-ciones estéticas en el momentoactual, implica hablar de cerámica sinmetal. Además, las porcelanas sonmás inertes que los metales. Sabemosque las aleaciones pueden verteriones nocivos al medio oral al sufrircorrosión, hecho que no ocurre en lascerámicas debido a su baja reactividadquímica. A pesar de que a principios del Figura 1. Microestructura de la cerámica In Ceram® Alumina (Vita).siglo XX, ya se realizaban coronas «jac-kets» de porcelana, el gran desarrollo de puentes. El objetivo de esta publi- vamos a agrupar los sistemas total-de las restauraciones completamente cación es ofrecer una revisión ordena- mente cerámicos en función de doscerámicas se ha producido en las últi- da de un tema en el que todavía exis- criterios: composición química y téc-mas dos décadas debido a la gran te una gran confusión debido a la nica de confección1-3.profusión de innovaciones tecnológi- enorme heterogeneidad de estoscas y materiales. Han sido tan impor- materiales. Clasificación por la com-tantes y revolucionarios los cambios y posición químicaaportaciones en este campo en losúltimos años que en la actualidad Clasificación de los Antes de entrar en materia convie- ne recordar algunos conceptos básicosexisten multitud de sistemas cerámi- sobre la composición química de lascos. Todos ellos buscan el equilibrio sistemas totalmente cerámicas. Se consideran materialesentre los factores estéticos, biológi- cerámicos aquellos productos de natu-cos, mecánicos y funcionales. De cerámicos raleza inorgánica, formados mayorita-manera que la cerámica sin metal hoy riamente por elementos no metálicos,en día no sólo se usa para confeccio- A pesar de que las clasificaciones que se obtienen por la acción del calornar restauraciones unitarias del sector son totalmente artificiales, siempre y cuya estructura final es parcial oanterior, como clásicamente se indi- nos ayudan porque permiten organi- totalmente cristalina. La gran mayoríacaba, sino que también se aplica a los zar mejor los conocimientos sobre de las cerámicas dentales, salvo excep-sectores posteriores y a la elaboración una determinada materia. Por ello, ciones que comentaremos, tienen unaRCOE, 2007, Vol. 12, Nº4, 253-263 – 254 –
  3. 3. Martínez Rus F Pradíes Ramiro G, Suárez García MJ, Rivera Gómez B. , Cerámicas dentales: clasificación y criterios de selecciónestructura mixta, es decir, son materia- todavía no esta cocida. Además, para Esta diferencia de volumen entreles compuestos formados por una disminuir la temperatura de sinteriza- los cristales y la masa amorfa gene-matriz vítrea (cuyos átomos están ción de la mezcla siempre se incorpo- ra unas tensiones residuales quedesordenados) en la que se encuen- ran «fundentes». Conjuntamente, se son las responsables de contrarres-tran inmersas partículas más o menos añaden pigmentos para obtener dis- tar la propagación de grietas.grandes de minerales cristalizados tintas tonalidades. Al tratarse básica- - IPS Empress® II (Ivoclar): Este siste-(cuyos átomos si que están dispuestos mente de vidrios poseen unas exce- ma consta de una cerámica feldes-uniformemente) (fig. 1). Es importante lentes propiedades ópticas que nos pática reforzada con disilicato deseñalar que la fase vítrea es la respon- permiten conseguir unos buenos litio y ortofosfato de litio. La pre-sable de la estética de la porcelana resultados estéticos; pero al mismo sencia de estos cristales mejora lamientras que la fase cristalina es la res- tiempo son frágiles y, por lo tanto, no resistencia pero también aumentaponsable de la resistencia. Por lo tanto, se pueden usar en prótesis fija si no se la opacidad de la masa cerámica.la microestructura de la cerámica tiene «apoyan» sobre una estructura. Por Por ello, con este material sola-una gran importancia clínica ya que el este motivo, estas porcelanas se utili- mente podemos realizar la estruc-comportamiento estético y mecánico zan principalmente para el recubri- tura interna de la restauración.de un sistema depende directamente miento de estructuras metálicas o Para conseguir un buen resultadode su composición. Por ello, conviene cerámicas. estético, es necesario recubrir esterecordar los cambios estructurales que Como ya señalamos, debido a la núcleo con una porcelana feldes-se han producido en las porcelanas a lo demanda de una mayor estética en las pática convencional.largo de la historia hasta llegar a las restauraciones, se fue modificando la - IPS e.max® Press/CAD (Ivoclar): Estasactuales cerámicas. Químicamente, las composición de las cerámicas hasta nuevas cerámicas feldespáticasporcelanas dentales se pueden agru- encontrar nuevos materiales que están reforzadas solamente conpar en tres grandes familias: feldespá- tuvieran una tenacidad adecuada para cristales de disilicato de litio. Noticas, aluminosas y circoniosas. confeccionar restauraciones totalmen- obstante, ofrecen una resistencia a te cerámicas. En este contexto surgie- la fractura mayor que Empress® IICerámicas feldespáticas ron las porcelanas feldespáticas de alta debido a una mayor homogeneidad Las primeras porcelanas de uso resistencia. Éstas tienen una composi- de la fase cristalina. Al igual que endental tenían la misma composición ción muy similar a la anteriormente el sistema anterior, sobre estasque las porcelanas utilizadas en la ela- descrita. Poseen un alto contenido de cerámicas se aplica una porcelanaboración de piezas artísticas. Contení- feldespatos pero se caracterizan por- feldespática convencional para rea-an exclusivamente los tres elementos que incorporan a la masa cerámica lizar el recubrimiento estéticobásicos de la cerámica: feldespato, determinados elementos que aumen- mediante la técnica de capas.cuarzo y caolín. Con el paso del tiem- tan su resistencia mecánica (100-300po, la composición de estas porcela- MPa). Entre ellas encontramos: Cerámicas aluminosasnas se fue modificando hasta llegar a - Optec-HSP® (Jeneric), Fortress® En 1965, McLean y Hughes abrieronlas actuales cerámicas feldespáticas, (Myron Int), Finesse® AllCeramic una nueva vía de investigación en elque constan de un magma de feldes- (Dentsply) e IPS Empress® I (Ivo- mundo de las cerámicas sin metal.pato en el que están dispersas partí- clar): Deben su resistencia a una Estos autores incorporaron a la porce-culas de cuarzo y, en mucha menor dispersión de microcristales de leu- lana feldespática cantidades importan-medida, caolín. El feldespato, al des- cita, repartidos de forma uniforme tes de óxido de aluminio reduciendo lacomponerse en vidrio, es el responsa- en la matriz vítrea. La leucita proporción de cuarzo. El resultado fueble de la translucidez de la porcelana. refuerza la cerámica porque sus un material con una microestructuraEl cuarzo constituye la fase cristalina. partículas al enfriarse sufren una mixta en la que la alúmina, al tener unaEl caolín confiere plasticidad y facilita reducción volumétrica porcentual temperatura de fusión elevada, per-el manejo de la cerámica cuando mayor que el vidrio circundante. manecía en suspensión en la matriz. RCOE, 2007, Vol. 12, Nº4, 253-263 – 255 –
  4. 4. Martínez Rus F Pradíes Ramiro G, Suárez García MJ, Rivera Gómez B. , Cerámicas dentales: clasificación y criterios de selecciónEstos cristales mejoraban extraordina-riamente las propiedades mecánicasde la cerámica. Esta mejora en la tena-cidad de la porcelana animó a realizarcoronas totalmente cerámicas. Sin embargo, pronto observaronque este incremento de óxido de alu-minio provocaba en la porcelana unareducción importante de la transluci-dez, que obligaba a realizar talladosagresivos para alcanzar una buena Figura 2. Transformación de fase cristalina en la circonia.estética. Cuando la proporción de alú-mina supera el 50% se produce unaumento significativo de la opacidad. les por sus características ópticas hasta su densidad teórica, adqui-Por este motivo, en la actualidad las isotrópicas son más translúcidos riendo una microestructura com-cerámicas de alto contenido en óxido que los de alúmina. No obstante, pletamente cristalina. El resultadode aluminio se reservan únicamente estas cofias presentan un 25% es una cerámica con una alta resis-para la confección de estructuras menos de resistencia a la fractura tencia mecánica porque al desapa-internas, siendo necesario recubrirlas que las anteriores, a pesar de que recer el espacio residual entre loscon porcelanas de menor cantidad de también se les infiltra con vidrio cristales se reduce la aparición dealúmina para lograr un buen mimetis- tras su sinterización. Por ello, esta fisuras.mo con el diente natural. Los sistemas indicado solamente para elaborarmás representativos son: núcleos de coronas en dientes Cerámicas circoniosas- In-Ceram® Alumina (Vita): Para vitales anteriores. Este grupo es el más novedoso. fabricar las estructuras de coronas - In-Ceram® Zirconia (Vita): Estas res- Estas cerámicas de última generación y puentes cortos utiliza una cerá- tauraciones se caracterizan por están compuestas por óxido de circo- mica compuesta en un 99% por una elevada resistencia, ya que sus nio altamente sinterizado (95%), esta- óxido de aluminio, lógicamente sin estructuras están confeccionadas bilizado parcialmente con óxido de fase vítrea. Sin embargo, como en con un material compuesto de alú- itrio (5%). El óxido de circonio (ZrO2) la sinterización no se alcanza la mina (67%) reforzada con circonia también se conoce químicamente con máxima densidad, el material resul- (33%) e infiltrado posteriormente el nombre de circonia o circona. La tante se infiltra con un vidrio que con vidrio. El oxido de circonio principal característica de este mate- difunde a través de los cristales de aumenta significativamente la rial es su elevada tenacidad debido a alúmina por acción capilar para eli- tenacidad y la tensión umbral de la que su microestructura es totalmente minar la porosidad residual. Esto cerámica aluminosa hasta el punto cristalina y además posee un mecanis- permite obtener un núcleo cerá- de permitir su uso en puentes pos- mo de refuerzo denominado «trans- mico más resistente a la flexión. teriores. formación resistente». Este fenómeno- In-Ceram® Spinell (Vita): Incorpora - Procera® AllCeram (Nobel Biocare): descubierto por Garvie & cols. en 1975 magnesio a la fórmula anterior. El Este sistema emplea una alúmina consiste en que la circonia parcialmen- óxido de magnesio (28%) junto con de elevada densidad y pureza te estabilizada ante una zona de alto el óxido de aluminio (72%) forma (>99,5%). Sus cofias se fabrican estrés mecánico como es la punta de un compuesto denominado espi- mediante un proceso industrial de una grieta sufre una transformación nela (MgAl2O4). La principal venta- prensado isostático en frío y sinte- de fase cristalina, pasa de forma tetra- ja de este sistema es su excelente rización final a 1550º C. Con esta gonal a monoclínica, adquiriendo un estética debido a que estos crista- técnica, el material se compacta volumen mayor (fig. 2). De este modo,RCOE, 2007, Vol. 12, Nº4, 253-263 – 256 –
  5. 5. Martínez Rus F Pradíes Ramiro G, Suárez García MJ, Rivera Gómez B. , Cerámicas dentales: clasificación y criterios de selecciónse aumenta localmente la resistencia y Clasificación por la técnica (que se presenta en forma de pasti-se evita la propagación de la fractura. de confección llas) hasta su punto de fusión. El pasoEsta propiedad le confiere a estas La clasificación de las cerámicas del material hacia el interior del cilin-cerámicas una resistencia a la flexión analizando exclusivamente la forma de dro se realiza por inyección, en dondeentre 1000 y 1500 MPa, superando confección en el laboratorio es bas- un pistón va empujando la cerámicacon una amplio margen al resto de tante útil y representativa. Siguiendo fluida hasta el molde. Los sistemasporcelanas. Por ello, a la circonia se le este criterio, los sistemas cerámicos se más representativos son IPS Empress®considera el «acero cerámico». Estas pueden clasificar en tres grupos: con- y e.max® Press (Ivoclar). Diversosexcelentes características físicas han densación sobre muñón refractario, estudios han demostrado que esteconvertido a estos sistemas en los sustitución a la cera perdida y tecnolo- procedimiento aumenta la resistenciacandidatos idóneos para elaborar pró- gía asistida por ordenador. de la cerámica porque disminuye latesis cerámicas en zonas de alto com- porosidad y proporciona una distribu-promiso mecánico. A este grupo per- Condensación sobre muñón refrac- ción más uniforme de los cristales entenecen las cerámicas dentales de últi- tario el seno de la matriz.ma generación: DC-Zircon® (DCS), Esta técnica se basa en la obtenciónCercon® (Dentsply), In-Ceram® YZ de un segundo modelo de trabajo, Tecnología asistida por ordenador(Vita), Procera® Zirconia (Nobel Bioca- duplicado del modelo primario de Hoy en día, la tecnología CAD-CAMre), Lava® (3M Espe), IPS e.max® Zir- escayola, mediante un material refrac- (Computer Aid Design - Computer AidCAD (Ivoclar), etc. Al igual que las alu- tario que no sufre variaciones dimen- Machining) nos permite confeccionarminosas de alta resistencia, estas cerá- sionales al someterlo a las temperatu- restauraciones cerámicas precisas demicas son muy opacas (no tienen fase ras que requiere la cocción de la cerá- una forma rápida y cómoda. Todosvítrea) y por ello se emplean única- mica. La porcelana se aplica directa- estos sistemas controlados por orde-mente para fabricar el núcleo de la mente sobre estos troqueles termo- nador constan de tres fases: digitali-restauración, es decir, deben recubrir- resistentes. Una vez sinterizada, se pro- zación, diseño y mecanizado. Gracias ase con porcelanas convencionales para cede a la eliminación del muñón y a la la digitalización se registra tridimen-lograr una buena estética. colocación de la prótesis en el modelo sionalmente la preparación dentaria. El nuevo reto de la investigación es primario para las correcciones finales. Esta exploración puede ser extraoralaumentar la fiabilidad de las actuales Son varios los sistemas que utilizan (a través de una sonda mecánica o uncerámicas monofásicas aluminosas y este procedimiento: Optec-HSP® láser se escanea la superficie del tro-circoniosas. Recientemente, se ha (Jeneric), Fortress® (Myron Int), In- quel o del patrón) o intraoral (en lademostrado que la circonia tetragonal Ceram® Spinell (Vita), etc. que una cámara capta directamentemetaestable en pequeñas proporcio- la imagen del tallado, sin necesidad denes (10-15%) refuerza la alúmina de Sustitución a la cera pérdida tomar impresiones). Estos datos seforma significativa4. Estos «composi- Este método está basado en el tra- transfieren a un ordenador donde setes» altamente sinterizados alcanzan dicional modelado de un patrón de realiza el diseño con un softwareunos valores de tenacidad y de ten- cera que posteriormente se transfor- especial. Concluido el diseño, el orde-sión umbral mayores que los conse- ma mediante inyección en una nador da las instrucciones a la unidadguidos por la alúmina y la circonia de estructura cerámica, tal y como clási- de fresado, que inicia de forma auto-forma individual. Además, tienen una camente se efectúa con el metal. Ini- mática el mecanizado de la estructuraadecuada dureza y una gran estabili- cialmente se encera el patrón que cerámica. Los sistemas más represen-dad química. Así pues, estos biomate- puede representar la cofia interna o la tativos son Cerec® (Sirona), Procera®riales de alúmina-circonia se presen- restauración completa. Una vez reali- (Nobel Biocare), Lava® (3M Espe),tan como una alternativa a tener en zado el patrón, se reviste en un cilin- DCS® (DCS), Cercon® (Dentsply), Eve-cuenta en el futuro para la confección dro y se procede a calcinar la cera. A rest® (Kavo), Hint-Els® (Hint-Els), etc.de restauraciones cerámicas. continuación, se calienta la cerámica Actualmente, no existe suficiente evi- RCOE, 2007, Vol. 12, Nº4, 253-263 – 257 –
  6. 6. Martínez Rus F Pradíes Ramiro G, Suárez García MJ, Rivera Gómez B. , Cerámicas dentales: clasificación y criterios de seleccióndencia científica para determinar cuales el mejor procedimiento. Sin embar-go, en lo que si están de acuerdo lamayoría de los autores es que en elfuturo, la tecnología CAD/CAM seimpondrá a la técnica de confecciónmanual. Con las técnicas descritas se puederealizar el volumen completo de larestauración y luego proceder a sucaracterización mediante maquillajesuperficial; o se puede confeccionarla estructura interna y luego terminar-la mediante la aplicación de capas deporcelana feldespática convencional.El maquillaje superficial se utiliza másen incrustaciones y carillas. Mientrasque la estratificación de capas es el Figura 3. Resistencia a la fractura de distintos sistemas cerámicos (ISO 6872).método ideal para coronas y puentes,ya que nos permite obtener mejores teoría, todos los sistemas actuales Esta clasificación tiene una granresultados estéticos porque el color se poseen una adecuada resistencia a la importancia clínica, ya que nos permi-consigue desde las capas profundas. fractura porque todos superan el te delimitar las indicaciones de los dis- valor límite de 100 MPa, establecido tintos materiales cerámicos. Como ya Criterios de selección por la norma ISO 6872. Pero la reali- dad es que existen diferencias consi- señalamos, los sistemas circoniosos debido a sus elevados valores se han derables entre unos y otros (fig. 3). convertido en los candidatos idóneos Como hemos comprobado, en la Por este motivo, creemos que es más para elaborar prótesis cerámica enactualidad disponemos de un amplio correcto utilizar como punto de refe- zonas de alto compromiso mecánico.espectro de cerámicas con propieda- rencia la resistencia de las restauracio- Sin embargo, no podemos olvidar quedes y aplicaciones muy diferentes en nes metal-cerámica, que está com- estos datos se refieren exclusivamen-función de su composición química y prendida entre los 400 y 600 MPa5. De te a las estructuras de circonia. En laproceso de síntesis. Por ello, a la hora manera que podemos clasificar a las práctica clínica, estas prótesis incor-de seleccionar el sistema cerámico cerámicas sin metal en tres grupos: poran porcelana de recubrimiento,más adecuado, resulta vital conocer el - Baja resistencia (100-300 MPa): En el que presenta unas propiedadescomportamiento de estos materiales que se sitúan las porcelanas feldes- mecánicas distintas. En este sentido,analizando los requisitos básicos que páticas. varios autores han observado que lasse le pide a cualquier prótesis fija: - Resistencia moderada (300-700 restauraciones circoniosas in vivo noresistencia a la fractura, precisión de MPa): Representado fundamental- son tan resistentes como predicen losajuste marginal, estética y superviven- mente por las aluminosas, aunque trabajos in vitro6. Así, Sundh & cols.cia clínica. también incluimos a IPS Empress II demostraron que el recubrimiento e IPS e.max Press/CAD (Ivoclar). cerámico disminuía notablemente laResistencia a la fractura - Alta resistencia (por encima de 700 tenacidad de la circonia, justo al con- Uno de los principales problemas MPa): En el que quedarían encua- trario de lo que ocurre en los cerámi-que afecta la vida de las restauracio- dradas todas las cerámicas circo- cas feldespáticas y aluminosas7. Cuan-nes es la fractura de la cerámica. En niosas. to más frágil es el núcleo, mayor es elRCOE, 2007, Vol. 12, Nº4, 253-263 – 258 –
  7. 7. Martínez Rus F Pradíes Ramiro G, Suárez García MJ, Rivera Gómez B. , Cerámicas dentales: clasificación y criterios de selecciónrefuerzo que ejerce la porcelana de tamiento. Por lo tanto, para garantizarrecubrimiento. A medida que se la longevidad de una restauración es Tabla 1. Clasificaciónaumenta la tenacidad de la estructu-ra, se pierde el efecto de blindaje de fundamental que la interfase prepara- ción-prótesis sea mínima. Indudable- de los sistemas cerámicosla porcelana de recubrimiento. Por lo mente, el ajuste perfecto es aquel en por su grado de translucideztanto, debemos de ser cautos a la el que el margen de la restauraciónhora de indicar estas restauraciones coincide con el ángulo cavosuperficial Translúcidas Opacasporque aunque su resistencia supere del diente. Pero como esta situación Finesse In-Ceram Aluminaa la del resto de cerámicas, todavía es difícil de alcanzar, siempre se acep- Fortress In-Ceram Zirconiaqueda mucho camino por recorrer ta cierto grado de discrepancia. Optec-HSP Procera AllCeramantes de que estos sistemas estén en Actualmente, no disponemos de IPS Empress I Procera Zirconiacondiciones de sustituir a la técnica un consenso sobre el tamaño de IPS Empress II IPS e.max ZirCADmetal-cerámica en su empleo cotidia- interfase aceptable desde el punto de IPS e.max CAD Cerconno. vista clínico, ya que en la adaptación IPS e.max Press DC-Zirkon No obstante, sabemos que la resis- final de una prótesis fija influyen múl- In-Ceram Spinell Lavatencia de una restauración también tiples variables entre las que cabe In-Ceram YZdepende de una serie de factores clí- señalar: la preparación dentaria, lanicos como son: la preparación denta- técnica de confección de la restaura-ria, el diseño de la estructura y el ción, la selección del agente cemen- alcanzan la naturalidad de la prótesiscementado. Si se manejan de forma tante y la técnica de cementado. Al cerámica. Esto se debe a que la cofiaadecuada, la probabilidad de fractura revisar la bibliografía observamos que metálica impide el paso de la luz,se reduce significativamente. Pero, no hay un amplio intervalo de valores reduciendo la profundidad del color.vamos a entrar en detalles porque se empíricos comprendido entre 5 y 200 En cambio, la cerámica sin metal, alsalen de los objetivos de este artículo. µm, hecho que pone de manifiesto la permitir la transmisión de la luz a tra- ausencia de un límite objetivo basado vés del cuerpo del diente, consiguePrecisión de ajuste margi- en la evidencia científica. Sin embar- mayor mimetismo. Sin embargo, anal go, la mayoría de los autores admiten pesar de que las restauraciones total- Para poder hablar de éxito en pró- 120 µm como el desajuste máximo mente cerámicas son siempre mástesis fija es imprescindible conseguir tolerable. Teniendo en cuenta este estéticas que las ceramometálicas,un buen sellado marginal. Las restau- dato podemos afirmar que los actua- existen diferencias entre ellas. Estasraciones indirectas, al confeccionarse les sistemas cerámicos ofrecen unos diferencias radican fundamentalmen-fuera de boca y posteriormente fijar- ajustes marginales adecuados, siendo te en el grado de translucidez dese a la preparación, generan una en muchos casos inferiores a los obte- estos materiales. Así, podemos clasifi-interfase, es decir, siempre existe un nidos con la metal-cerámica (40-70 car a los sistemas cerámicos en dosespacio real o virtual entre el diente y µm)8. grupos en función de su comporta-la prótesis. La misión del agente miento estético: translúcidos y opa-cementante es rellenar esta interfase Estética cos (tabla 1).para aumentar la retención entre La estética es otro factor determi- En este punto es importanteambos elementos y mantener su inte- nante en la elección de estos siste- recordar que la matriz vítrea es la res-gridad. La adaptación marginal tiene mas. En la clínica diaria, la mayoría de ponsable de la translucidez de la por-una gran importancia clínica, ya que las situaciones las resolvemos con las celana. Por lo tanto, en el primerlos desajustes a este nivel son los res- técnicas ceramometálicas, y no cabe grupo se encuentran aquellas cerá-ponsables de una serie de alteracio- duda de que con estas restauraciones micas que tienen una mayor fasenes que van a desembocar con el se consiguen unos resultados estéti- vítrea, es decir, las feldespáticas.paso del tiempo en el fracaso del tra- cos más que aceptables, pero nunca También incluimos en este apartado RCOE, 2007, Vol. 12, Nº4, 253-263 – 259 –
  8. 8. Martínez Rus F Pradíes Ramiro G, Suárez García MJ, Rivera Gómez B. , Cerámicas dentales: clasificación y criterios de selección perfecto copista de la anatomía den- taria. La simetría y proporcionalidad son también factores condicionantes de la estética, ya que dientes asimé- tricos o de proporciones exageradas respecto a los dientes remanentes van a alterar la armonía y el equilibrio global de la sonrisa9. Supervivencia clínica La valoración clínica es fundamen- tal en la evaluación de un sistema cerámico. Sabemos que en la prácti- ca real interactúan una serie de varia- bles (como son las características Figura 4. Corona cerámica Procera® AllCeram en incisivo oclusales, presencia de hábitos para- central superior izquierdo. funcionales, grado de higiene, etc.) prácticamente impredecibles en lasa In-Ceram Spinell porque, a pesar de tema cerámico, ya que en función investigaciones in vitro, y que sinque se trata de una porcelana alumi- del color de sustrato elegiremos una embargo son absolutamente primor-nosa, su núcleo es bastante translú- cerámica translúcida u opaca. diales en la vida de las restauracio-cido debido a que la espinela es un Pero al hablar de estética no solo nes. Por ello, es fundamental revisarcristal con unas buenas propiedades es importante contar con un material siempre los estudios clínicos. Sola-ópticas. Dentro de este grupo desta- que cumpla los requisitos adecuados mente, de esta manera podremosca IPS e.max Press, ya esta cerámica de color y translucidez sino que hay tomar una decisión objetiva basadadispone de dos grados de opacidad, que considerar otras variables que a en la evidencia científica.uno bajo para dientes vitales y otro nuestro juicio tienen más trascen- Al analizar las investigaciones sobrealto para enmascarar sustratos oscu- dencia en el resultado final. Así, para incrustaciones cerámicas10-13, observa-ros. En el segundo grupo, situamos a conseguir un aspecto estético acep- mos que los resultados obtenidos conlas cerámicas aluminosas y circonio- table es fundamental la obtención de los sistemas feldespáticos Empress ysas ya que apenas tienen fase vítrea y formas anatómicas naturales (fig. 4). Cerec-Vitablocs son los mejores, ya quepor lo tanto, son menos transparen- La labor del ceramista en este aspec- tienen una supervivencia clínica ates. Dentro de este grupo destacan to es vital, puesto que debe ser un medio plazo superior al 90%. Sinlos sistemas circoniosos Lava e In-Ceram YZ porque su translucidez esvariable. Su grado de translucidez sepuede controlar mediante dos facto- Tabla 2. Estudios clínicos de incrustacionesres: el grosor de la estructura porque Material Período de Tasa delógicamente a mayor espesor, más restaurador observación supervivencia Investigadoresopacidad y otro, es el color de la IPS e.max Press 2 años 100 % Guess & cols, 2006estructura, ya que estos núcleos se IPS Empress I 7 años 91 % El-Mowafy & Brochu, 2002pueden colorear en siete tonos. Este Mirage 9 años 84 % Schulz & cols, 2003aspecto es importante tenerlo en Cerec - Vitablocs Mark 10 años 90 % Fasbinder, 2006cuenta a la hora de seleccionar el sis- Oro 25 años 94,9 % Donovan & cols, 2004RCOE, 2007, Vol. 12, Nº4, 253-263 – 260 –
  9. 9. Martínez Rus F Pradíes Ramiro G, Suárez García MJ, Rivera Gómez B. , Cerámicas dentales: clasificación y criterios de selección 19 (tabla 3). Respecto a las coronas, In- Tabla 3. Estudios clínicos de carillas Ceram, Procera AllCeram e IPS Empress Material Período de Tasa de II son los únicos sistemas contrastados restaurador observación supervivencia Investigadores en la actualidad20-23. Sus resultados a Ceramco 5 años 98,4 % Aristidis & Dimitra, 2002 medio plazo son excelentes e incluso Cerec - Vitablocs Mark 9 años 94 % Wiedhahn & cols, 2005 comparables a los obtenidos con coro- Optec-HSP 10 años 91 % Dumfahrt & Schaffer, 2000 nas metal-cerámica24. No obstante, IPS Empress I 12 años 94,4 % Fradeani & cols, 2005 deben de realizarse más estudios para Resina compuesta 2,5 años 80 % Meijering & cols, 1998 evaluar el rendimiento clínico de estos sistemas a largo plazo y aclarar si la tasa de supervivencia es menor en los sec- Tabla 4. Estudios clínicos de coronas tores posteriores en comparación con la región anterior (tabla 4). Material Período de Tasa de Los estudios clínicos sobre puen- restaurador observación supervivencia Investigadores tes cerámicos son muy escasos y de In Ceram Alumina 4 años 100 % Haselton & cols, 2000 corta duración23, 25-27. A pesar de ello, In Ceram Spinell 5 años 97,5 % Fradeani & cols, 2002 los resultados más esperanzadores se Procera All Ceram 5 años 96,7 % Fradeani & cols, 2005 han obtenido con los sistemas de IPS Empress II 5 años 100 % Marquardt & Strub, 2006 alto contenido en circonia. Estas Metal-cerámica 10 años 94 % Walton, 1999 cifras confirman que el oxido de cir- conio debido a sus excelentes pro- piedades mecánicas es el material Tabla 5. Estudios clínicos de puentes ideal para realizar puentes cerámicos (tabla 5). Sin embargo, con estos Material Período de Tasa de datos no se puede todavía recomen- restaurador observación supervivencia Investigadores dar su uso clínico a gran escala sin Lava 3 años 100 % Raigrodski & cols, 2006 hacer reservas. Estos resultados In Ceram Zirconia 3 años 94,5 % Suárez & cols, 2004 deben ser respaldados por nuevos In Ceram Alumina 5 años 93 % Olsson & cols, 2003 estudios longitudinales. Lo mismo IPS Empress II 5 años 70 % Marquardt & Strub, 2006 sucede con los pilares implanto- Metal-cerámica 10 años 87 % Walton, 2002 soportados (tabla 6), la circonia pre- senta una tasa de supervivencia superior a la alúmina y equiparable al Tabla 6. Estudios clínicos de pilares implantosoportados titanio29,30. No obstante, la escasa evi- dencia científica disponible sobre Material Período de Tasa de este tema obliga a ser prudente. restaurador observación supervivencia Investigadores Alúmina Circonia 5 años 4 años 94,7 % 100 % Andersson & cols, 2003 Glauser & cols, 2004 Conclusiones Titanio 5 años 100 % Andersson & cols, 2003 Una vez que hemos analizado losembargo, no alcanzan el éxito de las press presentan unas tasas de supervi- distintos criterios de selección, vamosincrustaciones de oro14 (tabla 2). Las vencia en torno al 90-95%, demostran- a establecer las indicaciones de estoscarillas confeccionadas con cerámicas do un comportamiento clínico supe- materiales. En principio, para plante-feldespáticas como Optec o IPS Em- rior al de las carillas directas de resina15- arnos el uso de los sistemas totalmen- RCOE, 2007, Vol. 12, Nº4, 253-263 – 261 –
  10. 10. Martínez Rus F Pradíes Ramiro G, Suárez García MJ, Rivera Gómez B. , Cerámicas dentales: clasificación y criterios de selecciónte cerámicos es necesario que se vamos a exponer unas pautas clínicas cumplen sobradamente con loscumplan dos premisas: que nos orienten en la elección de la requerimientos de estas restaura-- Que los requerimientos estéticos del cerámica en función del caso: ciones. caso sean máximos. - Para realizar incrustaciones cerámi- - Para puentes cerámicos, tanto del- Que haya un adecuado apoyo y cas, elegiremos las porcelanas fel- sector anterior como posterior, experiencia del laboratorio con la despáticas ya que son las únicas optaremos siempre por un sistema cerámica seleccionada. Desde el que nos permiten realizar restaura- circonioso teniendo en cuenta las punto de vista técnico, se requiere ciones conservadoras mantenien- consideraciones que hemos un ceramista que domine perfec- do el binomio estética-resistencia. comentado anteriormente, ya que tamente el proceso de elaboración - Por los mismos motivos, empleare- sus resultados todavía no son equi- para lograr los resultados desea- mos las cerámicas feldespáticas parables a los de las restauraciones dos. En algunos sistemas, la técni- para hacer carillas. La única conside- ceramometálicas. ca es muy compleja porque se ración es que cuando estemos ante - Lo mismo ocurre con los pilares maneja aparatología específica, un sustrato oscuro deberemos usar implantosoportados cerámicos. En que requiere una gran inversión de sistemas que nos permitan contro- principio como primera opción tiempo y de dinero por parte del lar el grado de translucidez. usaremos los pilares circoniosos laboratorio. - A la hora de elegir el sistema cerámi- por su mayor tenacidad. Pero tam- Como contraindicaciones forma- co para confeccionar coronas en el poco podemos olvidar que sules, solamente tenemos dos: presen- sector anterior habrá que evaluar resistencia es inferior a la de loscia de hábitos parafuncionales y que el color del sustrato: pilares de titanio y que no dispone-el espacio protésico sea crítico como - En sustratos claros, preferimos cerá- mos de estudios clínicos a largoocurre en mordidas cruzadas y sobre- micas feldespáticas porque al ser plazo.mordidas profundas. Si se tienen en más translúcidas nos permiten un Como hemos visto, todavía nocuenta estas consideraciones que mayor mimetismo con los dientes existe el material cerámico ideal queacabamos de exponer, podremos tra- naturales. cumpla a la perfección todos losbajar con estos sistemas de una forma - En sustratos oscuros, es más ade- requisitos. Lo ideal sería lograr la rege-segura. Pero cuando estas condicio- cuado emplear cerámicas alumino- neración tisular empleando cerámicasnes no se cumplen o el paciente exige sas o circoniosas con cofias opacas biodegradables, que solamente per-garantías en la duración de la restau- que impidan que se transparente maneciesen en el organismo mientrasración, el material de elección es la el color subyacente. fuese necesaria su función y desapa-metal-cerámica. Sólo se deben usar - En las coronas posteriores, el criterio reciesen a medida que los tejidos seestas técnicas cuando el clínico este que prima en la elección del mate- fuesen regenerando. A pesar de queseguro de que el paciente está dis- rial es la resistencia a la fractura. ya se ha conseguido experimental-puesto a aceptar cierto riesgo en Por eso, elegiremos entre las cerá- mente crear dentina, los resultadosbeneficio de una mayor estética. micas aluminosas o circoniosas, ya de estos trabajos todavía están muy Por último, a modo de resumen, que sus propiedades mecánicas lejos de la clínica diaria.RCOE, 2007, Vol. 12, Nº4, 253-263 – 262 –
  11. 11. Martínez Rus F Pradíes Ramiro G, Suárez García MJ, Rivera Gómez B. , Cerámicas dentales: clasificación y criterios de selección Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.1. Vega JM. Porcelanas y cerámicas actuales. rage crowns. Schweiz Monatsschr Zahnmed experience with In-Ceram Spinell crowns: 5- RCOE 1999;4:41-54. 2006;11:493-500. year follow-up. Int J Periodontics Restorative2. Fons-Font A, Solá-Ruiz MF, Martínez-González 11. El-Mowafy O, Brochu JF. Longevity and clini- Dent 2002;22:525-33. A, Casas-Terrón J. Clasificación actual de las cal performance of IPS-Empress ceramic 22*. Fradeani M, DAmelio M, Redemagni M, cerámicas dentales. RCOE 2001;6:645-56. restorations. A literature review. J Can Dent Corrado M. Five-year follow-up with Procera3. Álvarez-Fernández MA, Peña-López JM, Gonzá- Assoc 2002;68:233-7. all-ceramic crowns. Quintessence Int 2005;36: lez-González IR, Olay-García MS. Caracterís- 12. Schulz P, Johansson A, Arvidson K. A retros- 105-13. ticas generales y propiedades de las cerámi- pective study of Mirage ceramic inlays over Estudio clínico que avala el buen comporta- cas sin metal. RCOE 2003;8:525-46. up to 9 years. Int J Prosthodont 2003;16:510-4. miento de las coronas cerámicas Procera AllCe-4. de Aza AH, Chevalier J, Fantozzi G, Schehl M, 13. Fasbinder DJ. Clinical performance of chairsi- ram. Torrecillas R. Slow-crack-growth behavior of de CAD/CAM restorations. J Am Dent Assoc 23. Marquardt P, Strub JR. Survival rates of IPS zirconia toughened alumina ceramic proces- 2006;137 Suppl:22-31. empress 2 all-ceramic crowns and fixed par- sed by different methods. J Am Ceram Soc 14*. Donovan T, Simonsen RJ, Guertin G, Tucker tial dentures: results of a 5-year prospective 2003;86:115-120. RV. Retrospective clinical evaluation of 1,314 clinical study. Quintessence Int 2006;37:253-9.5**. Mallat E, Mallat E. Porcelana. En: Mallat E, cast gold restorations in service from 1 to 52 24. Walton TR. A 10-year longitudinal study of Mallat E. Fundamentos de la estética bucal en el years. J Esthet Restor Dent 2004;16:194-204. fixed prosthodontics: clinical characteristics grupo anterior. Barcelona: Quintessence, 2001: En este artículo se demuestra que las restaura- and outcome of single-unit metal-ceramic 155-186. ciones coladas de oro tienen un excelente pro- crowns. Int J Prosthodont 1999;12:519-26. Capítulo de referencia para el conocimiento de nóstico a largo plazo. Los resultados obtenidos 25. Raigrodski AJ, Chiche GJ, Potiket N y et al. The las cerámicas dentales, sus técnicas de confec- son inalcanzables para cualquier material res- efficacy of posterior three-unit zirconium- ción y aplicaciones clínicas. taurador actual. oxide-based ceramic fixed partial dental6**. Denry I, Kelly JR. State of the art of zirconia 15. Aristidis GA, Dimitra B. Five-year clinical per- prostheses: a prospective clinical pilot study. for dental applications. Dent Mater. En prensa formance of porcelain laminate veneers. J Prosthet Dent 2006;96:237-44. 2007. Quintessence Int 2002;33:185-9. 26. Suarez MJ, Lozano JF, Paz Salido M, Martinez Excelente revisión crítica de las cerámicas de alto 16. Wiedhahn K, Kerschbaum T, Fasbinder DF. Cli- F. Three-year clinical evaluation of In-Ceram contenido en circonia, donde se analizan los pro- nical long-term results with 617 Cerec vene- Zirconia posterior FPDs. Int J Prosthodont blemas clínicos que presentan estos materiales. ers: a nine-year report. Int J Comput Dent 2004;17:35-8.7. Sundh A, Molin M, Sjögren G. Fracture resis- 2005;8:233-46. 27. Olsson KG, Furst B, Andersson B, Carlsson GE. tance of yttrium oxide partially-stabilized 17. Dumfahrt H, Schaffer H. Porcelain laminate A long-term retrospective and clinical follow- zirconia all-ceramic bridges after veneering veneers. A retrospective evaluation after 1 to up study of In-Ceram Alumina FPDs. Int J and mechanical fatigue testing. Dent Mater 10 years of service: Part II--Clinical results. Prosthodont 2003;16:150-6. 2005;21:476-82. Int J Prosthodont 2000;13:9-18. 28. Walton TR. An up to 15-year longitudinal8. Martínez Rus F. Estudio experimental del ajus- 18. Fradeani M, Redemagni M, Corrado M. Porce- study of 515 metal-ceramic FPDs: Part 1. te marginal en coronas cerámicas de alto lain laminate veneers: 6- to 12-year clinical Outcome. Int J Prosthodont 2002;15:439-45. contenido en circonia. Tesis Doctoral. Univer- evaluation--a retrospective study. Int J Perio- 29. Andersson B, Glauser R, Maglione M, Taylor A. sidad Complutense de Madrid. Facultad de dontics Restorative Dent 2005;25:9-17. Ceramic implant abutments for short-span Odontología. Madrid 2005. 19. Meijering AC, Creugers NH, Roeters FJ, Mulder FPDs: a prospective 5-year multicenter9. Suárez MJ, López JF, Salido MP, Serrano B. J. Survival of three types of veneer restora- study. Int J Prosthodont 2003;16:640-6. Coronas de recubrimiento total cerámicas. tions in a clinical trial: a 2.5 year interim eva- 30. Glauser R, Sailer I, Wohlwend A, Studer S, Criterios de selección. Rev Euro Odontoesto- luation. J Dent 1998;26:563-8. Schibli M, Scharer P. Experimental zirconia matol 1999;11:249-58. 20. Haselton DR, Diaz-Arnold AM, Hillis SL. Cli- abutments for implant-supported single-10. Guess PC, Stappert CF, Strub JR. Preliminary nical assessment of high-strength all-ceramic tooth restorations in esthetically demanding clinical results of a prospective study of IPS crowns. J Prosthet Dent 2000;83:396-401. regions: 4-year results of a prospective clini- e.max Press and Cerec ProCAD partial cove- 21. Fradeani M, Aquilano A, Corrado M. Clinical cal study. Int J Prosthodont 2004;17:285-90. RCOE, 2007, Vol. 12, Nº4, 253-263 – 263 –

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