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  1. 1. NUTRICIÓN DELANCIANO LUIS MIGUEL GUTIÉRREZ ROBLEDO CRISTINA LLACA MARTÍNEZ El almuerzo, Máximo Pacheco
  2. 2. Una serie de estudios realizados a mediados de los años ochenta en Europa, Asia y Oceanía,3 evidenciaron que los ancianos de los países in- dustrializados comen mal, al grado que quizá cer- ca de 50 por ciento de ellos ingiere apenas dos terceras partes de las recomendaciones nutricias. Se ha demostrado que la deficiencia tiene particu- lar importancia en el caso de ciertos nutrimen- tos críticos como el calcio, los folatos, el hierro y la tiamina, entre otros. No existe información suficiente sobre la alimentación de los individuos de edad avanzada en los países con economía agrícola; sin embargo, es probable que su situa- ción sea un poco mejor, pues en esas sociedades los ancianos suelen vivir integrados a su núcleo familiar. El conocimiento de las relaciones entre las en- fermedades crónicas y el proceso de envejecimien- to ha progresado de manera considerable. Esto nos permite hoy en día modificar la historia natural de algunos padecimientos crónicos. Es bien sabido que los factores nutricios tienen una profunda influencia en el desarrollo del individuo y en su predisposición a las enfermedades degenerativas (como la diabetes o la ateroesclerosis). Queda por demostrar, sin embargo, si la intervención "preventiva" es factible y efectiva. No sabemos aún con certeza si la modificación de los patrones de alimentación del individuo puede conducir a una expectativa de vida más larga y saludable, libre de incapacidad. Por desgracia, nos hemos topado en las últi- mas décadas con el hecho de que a medida que aumenta el éxito en la prevención o en el retraso de la aparición de afecciones otrora comunes -y Con el incremento de la esperanza de vida al nacer y la caída de las tasas de mortalidad, el número y la proporción de sujetos de edad avanzada en nuestra sociedad aumenta sin cesar (tabla 1).1 Esto provoca que también crezca la cantidad de ancianos con diversos padecimientos, por lo que resulta de primordial importancia tener elementos para analizar los factores tanto psicosociales como somáticos que determinan el curso de las enfermedades en la senectud. AÑO GRUPOS DE EDAD 0-14 AÑOS 15-64 AÑOS 65 Y MÁS AÑOS 1930 39.22 57.83 2.95 1940 41.21 55.81 2.98 1950 41.78 54.86 3.36 1960 44.39 52.18 3.43 1970 46.21 50.07 3.72 1980 43.10 53.06 3.84 1990 38.57 57.25 4.18 1995 35.47 60.10 4.43 2030 (proyección) 19.02 69.08 11.90 Adaptada de Ordorica TABLA 1. Población mexicana por grupos de edad
  3. 3. eventualmente mortales, otras emergen sin ser tan letales pero con un potencial de incapacidad muy significativo, como es el caso de la enferme- dad de Alzheimer o la osteoartrosis, que todavía no son susceptibles de prevención.4 Ahora bien, la interacción entre la nutrición y el proceso de envejecimiento va mucho más allá de este problema. Hay evidencia sustancial de que el proceso de envejecimiento está modulado por factores dietéticos y que, a la vez, el envejecer altera el estado nutricio. A continuación se anali- zan en forma somera ambos enfoques. MODULACIÓN DEL PROCESO DE ENVEJECI- MIENTO A TRAVÉS DE LA NUTRICIÓN Hace ya más de 50 años que Clive McKay y sus colaboradores en la Universidad de Cornell5 encon- traron que las ratas sometidas desde temprana edad a privación energética, pero sin desnutrición, viven más tiempo que las ratas bien nutridas (figura 1). Tal observación ha sido confirmada en repetidas ocasiones por diversos investigadores; además, se ha demostrado que el procedimiento puede ser igualmente efectivo si la restricción se efectúa en sujetos experimentales de edad adulta.6 Cabe señalar que la longevidad de la rata en cautive- rio también se puede prolongar a través del ejercicio. Sin embargo, estas observaciones son cuestionadas por un hecho que salta a la vista: no se puede equiparar a la rata enjaulada y alimentada ad libi- tum con el hombre de negocios de nuestro tiempo, sedentario y sobrealimentado, y cuyo estilo de vida viene a reducir su esperanza vital. La analogía puede llevarse más lejos si se com- paran los patrones de enfermedad animal asocia- dos a una dieta ad libitum con los que ocurren en condiciones de restricción energética. Algunos padecimientos como la nefrosis, la periartritis, la degeneración miocárdica y la distrofia muscular se observan con menor frecuencia entre los ani- males con dieta restringida .8 Se infiere así que la restricción energética crónica permite que se con- serve mejor el músculo esquelético hasta la vejez, que haya menor acumulación de grasa corporal y colesterol plasmático, y que se preserve la res- puesta adipocítica a las hormonas. Incluso la com- petencia del sistema inmune parece acrecentarse en el animal de experimentación bajo las condicio- nes señaladas9 Se desconoce el mecanismo a través del cual se dan estos efectos; sin embargo, se han propuesto varias hipótesis. A continuación se comentan las que parecen ser más confiables. En primer lugar está la hipótesis que relaciona a la alimenta- ción con la generación de radicales libres como subproducto de la actividad metabólica. Los radicales libres, cuya producción se incrementa en forma paralela con el aumento de la actividad metabólica, actúan a través del daño oxidativo de la membrana celular y del genoma para propiciar un envejecimiento "acelerado".10 En este sentido, el empleo de antioxidantes, como la vitamina C y los betacarotenos, ha dado resultados controver- siales. Otra teoría en boga se refiere al efecto de cier- tos nutrimentos específicos sobre la expresión genética. Es sabido que la glucosa puede modular la expresión genética de los hepatocitos in vitro sin necesidad de la intervención de la insulina. Se supone también que algunos aminoácidos de la dieta influyen sobre la estructura y función de la cromatina y se ha visto que, por ejemplo, la defi- ciencia de hierro causa un incremento en la síntesis hepática de transferrina.11 Aún no se ha precisado el significado de tales observaciones; sin embargo, es posible aventurar la hipótesis de que existe un efecto modulador de los nutrimentos sobre la velocidad del envejecimiento a través de la expresión genética (ver el anexo sobre nutrio-logía molecular al final del capítulo Los nutrimentos). La información disponible sobre humanos para rela- cionar la variación ponderal con la duración de la existencia procede en su mayor parte de las es- FIGURA 1. Curvas de supervivencia en ratas con y sin restricción energética.
  4. 4. tadísticas de las grandes compañías aseguradoras estadounidenses y de un estudio realizado por la Asociación Americana de Cancerología en los años ochenta.12,13 Los hallazgos de las investigaciones sobre el tema han sido notablemente consistentes a través de los últimos 75 años y en consecuencia se debe suponer que son confiables. En la tabla 2 se compara el aumento de la mortalidad de acuerdo con las variaciones en el peso promedio en tres estudios diferentes. Como se puede observar, el incremento en la mortalidad que se asocia con un peso creciente no es lineal. En el caso del sexo masculino el exceso de morta- lidad por el primer 30 por ciento de sobrepeso es menor que el exceso que acompaña al siguiente 20 por ciento y comparable al observado en el si- guiente 10 por ciento de exceso. Al examinar la relación que existe entre el índi- ce de masa corporal (IMC = peso en kg/estatura en m2) y la mortalidad subsecuente en el individuo no fumador de 65 años y más, Harris encontró — en el estudio de Framingham— que se incrementa el riesgo de muerte en ambos extremos del índice, aun cuando en las poblaciones en estudio se con- trolen otros factores de riesgo, como la hiperten- sión, la hiperglucemia y la dislipidemia. Para aquellos individuos que se ubican en los límites inferiores del IMC, la mortalidad aumenta sobre todo en los primeros años que siguen a los 65, lo que sugiere que obedece a enfermedades ya pre- sentes al trasponer el umbral de la séptima déca- da de la vida. En el extremo opuesto, el ries-go de morir se duplica por encima del percentil 70, lo que permite concluir que incluso más allá del ries- go cardiovascular inherente al sobrepeso, éste es por sí mismo un obstáculo para la salud y un factor que actúa en detrimento de la duración de la existencia.14 Pese a que los riesgos para la salud derivados de la desnutrición son múltiples y diversos, las recomendaciones con respecto al peso "ideal" se han basado tan sólo en el riesgo estimado de muerte. Dichas recomendaciones, como ya se se- ñaló, se derivan de la experiencia de la industria de seguros en Estados Unidos, que durante mu- cho tiempo no consideró a la edad como una posi- ble variable. A través del análisis de tablas actuariales re- cientes, Andres pudo demostrar, en 1985, que la mortalidad más baja ocurre a pesos crecientes conforme se avanza en edad, siempre y cuando no se presente obesidad. Además, con el paso TABLA 2. Riesgo de mortalidad de acuerdo con variaciones en el peso GRUPO PONDERAL BBP 1959 a ACS 1972 b BS1979 c HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES 20% de déficit 95 87 100 100 105 110 10% de déficit 90 89 100 95 94 97 10% de exceso 113 109 107 108 111 107 20% de exceso 125 121 121 123 120 110 30% de exceso 142 130 137 138 135 125 40% de exceso 167 162 163 153 136 50% de exceso 200 210 177 149 60% de exceso 250 210 167 a BBP: Build and Blood Pressure Study b ACS: American Cancer Society Study c BS: Build Study Adaptada de: Build Study13 TABLA 3. Efecto de la edad en el índice de masa corporal que se asocia con una mortalidad más baja
  5. 5. del tiempo se reducen las diferencias entre uno y otro sexo. Considerando estos factores, se han construido nuevas tablas, un extracto de las cua- les se presenta en la tabla 3.15 NUTRICIÓN Y ENVEJECIMIENTO ANORMAL Rowe y Kahn16 han propuesto eliminar el concepto de envejecimiento normal para sustituirlo por el de envejecimiento habitual, en contraste con el de envejecimiento exitoso, cuando el deterioro es menor del esperado, o envejecimiento patológico, cuando ocurre deterioro excesivo. Este concepto se ilustra en la figura 2. El envejecimiento, exitoso o no, está determinado sobre todo por la concomitancia de alteraciones patológicas, otrora atribuidas al pro- pio proceso de envejecimiento y que, gracias a los conocimientos actuales, se sabe que dependen fun- damentalmente de factores inherentes al estilo de vida, entre los que destaca la nutrición. Entre las alteraciones patológicas asociadas con envejecimiento que han sido claramente rela- cionadas con el estilo de vida, se encuentran la intolerancia a los hidratos de carbono, la osteopo- rosis y la ateroesclerosis. De manera común se acepta que estas anomalías están íntimamente ligadas al proceso de envejecimiento; sin em- bargo, hoy se reconoce que cuando se controlan las otras variables en juego (como la alimentación, el ejercicio y el tabaquismo), sólo una fracción del deterioro que se observa en tales circunstancias es atribuible al envejecimiento en sí mismo. Así, durante más de 60 anos se ha reconocido que con el envejecimiento se deteriora la tolerancia a los hidratos de carbono. En diversos estudios se ha intentado indagar en qué medida tales cambios obedecen sólo al hecho de envejecer o a factores como el ejercicio, la alimentación, la composición corporal y el uso de medicamentos. Reaven y sus colaboradores17 han logrado demostrar que el ejer- cicio y la alimentación son los principales factores que determinan estos cambios y han puesto en evidencia que, por ejemplo, existe una relación directa y significativa entre la condición física y la tolerancia a la glucosa o la resistencia a la insuli- na. Se ha llegado a tales estimaciones luego de correlacionar la capacidad máxima de consumo de oxígeno con la curva de tolerancia a la glucosa18 (ver el capítulo Nutrición y actividad física). El envejecimiento se asocia también con una disminución en la densidad ósea, mucho más os- tensible en la mujer después de la menopausia19 (ver la tabla 4 y el capítulo Nutrición de la mujer adulta). Sin duda, las enfermedades cardiovasculares se ven favorecidas por cierto estilo de vida.21 Se ha demostrado que la concentración elevada de coles- terol en la sangre es un factor de riesgo para el desarrollo de ateroesclerosis en la edad adulta. TABLA 4. Causas y efectos del desequilibrio del calcio esquelético
  6. 6. Otros hábitos dietéticos, como el consumo de so- dio en exceso o el aporte insuficiente de potasio y calcio, participan en la aparición de la hiperten- sión arterial. Estos factores propician una elevada frecuencia de padecimientos cardiovasculares en la edad avanzada. La importancia de conocer es- tos conceptos radica en la posibilidad de modificar el curso del envejecimiento cardiovascular a través del control de los factores de riesgo que se van identificando22 (ver los capítulos Nutrición del adulto y Enfermedades cardiovasculares y nutri- ción). En México las principales causas de muerte en individuos mayores de 65 años son los padeci- mientos cardiacos, el cáncer y la diabetes melli- tus; todas ellas, enfermedades en las que los fac- tores nutricios desempeñan un papel determi- nante tanto en su incidencia como en su curso clínico ulterior. Además, como puede verse en la tabla 5, las deficiencias en la nutrición siguen ocupando un sitio significativo (el séptimo) entre las causas de mortalidad: poco más de tres por ciento de los decesos de per-sonas de la tercera edad tienen su origen en carencias nutricias. CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL Así como la dieta modula el proceso de envejeci- miento a través de los mecanismos antes descritos, los cambios que se suceden con el paso del tiempo tanto en la estructura como en la función del orga- nismo, a la par de los cambios psicosociales que sobrevienen al envejecer, contribuyen a modificar el estado de nutrición. La composición corporal no sólo refleja los factores genéticos y ambientales, sino también los procesos patológicos. Desafortu- nadamente, todavía es muy limitado el conoci- miento sobre esos cambios y sus mecanismos res- ponsables. Enseguida se comentan los principales cam- bios en la composición corporal que ocurren con- forme avanza la edad. Estatura A partir de los 50 años de edad, la estatura disminuye entre uno y dos centímetros por déca- da. Esto se debe principalmente a la compresión de las vértebras, a las modificaciones en el tamaño y la forma de los discos vertebrales, a la pérdida de tono muscular y a la caída postura1,24,25 lo que trae como consecuencia una disminución en la superficie corporal y, por ende, una reducción sig- nificativa en la masa metabólicamente activa. Masa muscular Debido a las variaciones en el patrón de activi- dad física que suelen acompañar el envejecimien- to, ocurre una reducción en la masa muscular (sarcopenia). Esto sucede sobre todo en las fibras rápidas o de tipo II, lo que explica la reducción en la fuerza muscular. Asimismo, algunos estu- dios26,27 han señalado que existe un declive progre- sivo en el potasio corporal total a medida que el ser humano tiene más edad. Aunque el significado preciso de esta pérdida es incierto, por lo general se interpreta como un indicador de la disminución de la masa muscular total, ya que la concentración de potasio en el músculo es muy elevada. Agua corporal El agua corporal total también disminuye a medida que la edad avanza. Un embrión contiene en promedio 90 por ciento de agua; un recién naci- do, 80 por ciento; un adulto, 70 por ciento, y un anciano, 60 por ciento. Esta merma puede tener efecto sobre algunas funciones corporales (la distri- bución de los medicamentos hidrosolubles en el TABLA 5. Principales causas de mortalidad en la población mayor de 65 años. México CAUSA TASA' Enfermedades del corazón 1185.4 23.25 Tumores malignos 645.5 12.66 Diabetes mellitus 506.5 9.93 Enfermedad cerebrovascular 440.3 8.63 Neumonía e influenza 234.4 4.59 Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 166.5 3.26 Deficiencias de la nutrición 158.4 3.10 Bronquitis crónica y no especificada, enfisema y asma 157.2 3.08 Accidentes 148 2.9 Nefritis, síndrome nefrótico y nefrosis 135.7 2.66 Úlceras gástrica y duodenal 59.6 1.17 Anemias 56.3 1.10 Enfermedades infecciosas intestinales 54.7 1.07 Tuberculosis pulmonar 35.9 0.70 Septicemia 27.4 0.53 Otras causas 1086.3 21.3 a Tasa por 10 mil habitantes mayores de 65 años. Adaptada de: Secretaría de Salud23
  7. 7. organismo, la administración de diuréticos y la re- gulación térmica). Algunos estudios transversales28,29 refieren que la pérdida total tiene su origen principalmente en el descenso del agua intracelular, que se presenta conforme disminuyen las células metabólicamente activas. Sin embargo, los estudios longitudina- les3o,31 han demostrado que se debe en gran parte a la pérdida de líquido extracelular. Masa ósea Como ya se indicó, en las mujeres es más claro el efecto del envejecimiento en la disminu- ción de la masa mineral ósea. Si bien se ha reco- nocido que la osteoporosis está ínti-mamente vin- culada con el envejecimiento, se sabe que por lo menos cinco factores participan en su génesis: el efecto del envejecimiento en sí mismo –que aca- rrea un balance negativo de calcio y vitamina D–, la pérdida de la actividad gonadal en la mujer, la fatiga ósea, la laxitud de la conexión entre las trabéculas, y los factores externos, en especial la disminución en el consumo de calcio, el taba-quis- mo y la vida sedentaria.32 Masa grasa Por el contrario, conforme avanza la edad la masa corporal grasa aumenta y sufre una redistri- bución,33 que consiste en el desvío de la grasa sub- cutánea de las extremidades hacia el tronco. La proporción entre el tejido adiposo profundo y la grasa subcutánea también se incrementa en una proporción que depende en gran parte de la activi- dad física y del consumo energético de cada perso- na. En suma, los fenómenos orgánicos que ocurren con el proceso de envejecimiento conducen a una reducción significativa en la masa metabólicamente activa. Los cambios en la relación sodio/potasio, que se muestran en la figura 3, revelan la presen- cia de una desviación a favor del componente ex- tracelular conforme decae la masa de células me- tabólicamente activas.34 La disminución en el con- sumo de oxígeno en reposo refleja la caída paralela de la masa magra, representada en la figura 4 por las concentraciones de potasio intercambiable.35 Los cambios se reflejan sobre todo en la proporción de tejido adiposo, masa magra y agua intracelu-lar, como se indica en la figura 5. Por supuesto, tales modificaciones repercuten en el consumo energéti- co basal, y las variaciones que ocurren en los hábi- tos de vida con el paso del tiempo –como la ten- dencia acentuada al sedentarismo– contribuyen a reducir el consumo energético derivado de la activi- dad física. En condiciones normales, ambos dis- minuyen a la par de la ingestión.36 NECESIDADES Y RECOMENDACIONES NUTRI- CIAS Como se indicó antes, diversos estudios indican que conforme avanza el envejecimiento disminuye el consumo de ciertos nutrimentos. Tal es el caso de las proteínas, la tiamina, la vitamina C, el calcio, el hierro y los folatos, entre otros.38 El problema estriba en que esta reducción puede conducir a la deficiencia; ya sea florida o sub- clínica; por ejemplo, investigaciones realizadas en Inglaterra revelan que el seis por ciento de los in- dividuos de entre 70 y 80 años de edad están des- FIGURA 3. Edad y relación sodio/potasio FIGURA 4. Relación del potasio intercambiable con el consumo de oxigeno
  8. 8. nutridos, y tal porcentaje se duplica cuando se rebasan los 80 años de edad.28 En México, estu- dios realizados en los servicios geriátricos de diversos hospitales muestran que el diagnóstico más frecuente es el de desnutrición. Enseguida se aborda la situación de algunos nutrimentos en el individuo de la tercera edad. Energía Investigaciones realizadas en diferentes paí- ses coinciden en señalar que el consumo energético se reduce con la edad, como lo ilustra la figura 6, elaborada a partir de los resultados del estudio longitudinal de Baltimore sobre el enveje- cimiento.15 En la población que abarcó dicho estudio, el decremento fue de 2700 a 2100 kilocalorías de la energía requerida, de los 30 a los 80 años de edad, donde 30 por ciento se debe a la disminución de la actividad metabólica basal y el resto a la reducción de los requerimientos por actividad. Si bien el descenso en el requerimiento energé- tico depende sobre todo de la edad, el tipo de nu- trimentos que se ingieren está determinado por factores distintos de ésta. Por ejemplo, la tenden- cia a un mayor consumo de lípidos polinsaturados que se observó en el estudio de Baltimore, obedece a la conciencia que tiene la población estadouni- dense de los beneficios de ese hábito.37 Debido a que los requerimientos de energía involucran a las necesidades de los procesos que participan en el mantenimiento de la función celu- lar, una disminución en la masa celular metabólica- mente activa provocará una merma de las necesida- des energéticas, Asimismo, la reducción en la acti- vidad física da lugar a un descenso en los requeri- mientos energéticos. En el anciano debe conside- rarse un balance neutro de energía, donde el con- sumo energético promedio debe ser similar al gas- to energético promedio. Como una guía general, varios autores señalan que el requerimiento energético para individuos sanos de la tercera edad debe ser equivalente a 1.5 veces el metabolismo basa1.37-39 Para calcular el metabolismo basal de los ancianos, la Organiza- ción Mundial de la Salud (OMS) propone la si- guiente fórmula:37 Hombres = [0.0491 x peso (kg)] + 2.46 Mujeres = [0.0377 x peso (kg)] + 2.75 El resultado se obtiene en mega joules. Para convertirlo a kilocalorías se requiere multiplicarlo por 239. Proteínas A diferencia de los hidratos de carbono y los lípidos —de los cuales el organismo posee reser- vas— las proteínas no se almacenan, de modo que una disminución en los aportes exógenos de esos nutrimentos no puede ser compensada. Existe evidencia preliminar que permite su- poner que el anciano conserva un balance nitro- genado negativo cuando recibe 0.8 gramos de pro- teínas por kilogramo de peso, que es la cifra habi- tualmente recomendada. Esto parece obedecer al hecho de que el consumo de energía, que se sabe afecta la utilización de las proteínas, se redu-ce en forma progresiva con el envejecimiento. FIGURA 5. Variaciones en la composición cor- poral, según la edad FIGURA 6. Consumo energético, según la edad
  9. 9. El consumo de proteínas del anciano no debe ser menor al del adulto joven, y debe incluir proteínas con alto valor biológico. Para una utili- zación óptima, las proteínas irán acompañadas de un aporte energético suficiente, sobre todo de hidratos de carbono: la relación glúci- dos/proteínas (gramos al día) no debe ser superior a 2.5. Una nota precautoria al respecto ha sido expresada por Anderson y Brenner, quienes post- ulan que un consumo excesivo de proteínas puede conducir a un deterioro acelerado de la función renal por el fenómeno de hiperfiltración glomeru- lar.42 Por otra parte, los ancianos son más suscepti- bles a presentar enfermedades crónicas que pro- vocan un balance nitrogenado negativo por fiebre y anorexia. Hidratos de carbono La glucosa, indispensable para el funciona- miento de los músculos y el cerebro, es la fuente de energía que se utiliza con mayor rapidez. El anciano conserva su gusto por los productos dulces ricos en hidratos de carbono simples; sin embargo, su consumo de hidratos de carbono complejos tiende a disminuir. Un exceso de azúcar eleva el riesgo de una pronta saciedad; por ello, se debe insistir en el consumo de cereales integrales, ya que además de polisacáridos, proveen fibra dietética, vitaminas y nutrimentos inorgánicos. Lípidos Además de agregar sabor a la dieta, los lípidos tienen la capacidad de dar textura y palatabilidad a los alimentos. Diversos expertos han encontrado que el consumo de lípidos, ocupa de 33 a 44 por ciento del total de la energía ingerida por los ancia- nos 43 Los ácidos grasos indispensables son el ácido linoléico y el ácido linolénico, los cuales intervie- nen en el metabolismo de los triglicéridos y el co- lesterol, además de que regulan algunas funciones fisiológicas. El tres por ciento de la energía total debe provenir de estos dos áci-dos grasos. Fibra La fibra ha demostrado su eficacia para tratar el estreñimiento, así como para controlar la glice- mia y reducir el colesterol en los ancianos.44 No existe acuerdo acerca de la cantidad de fibra que debe ser incluida en la dieta del individuo en la senectud; sin embargo, se recomienda un con- sumo de 20 a 25 gramos diarios. La introducción o reintroducción de fibra en la dieta debe ser un proceso lento para evitar flatulencia y dolores ab- dominales. Electrólitos En la vejez se presentan con frecuencia proble- mas hidroelectrolíticos, como consecuencia de la deshidratación, la anorexia y, en particular, las dietas hiposódicas. Es difícil prevenir estas situa- ciones, puesto que su aparición está relacionada con la falta de la percepción de sed, la dismi-nu- ción de la capacidad renal para concentrar la ori- na y la reabsorción de sodio 45 Los requerimientos mínimos de líquidos son de 1.25 litros diarios. Este aporte debe aumentar en caso de que haya una reducción en el consumo de alimentos, en el catabolismo y durante los perio- dos de fiebre. Muchas personas de la tercera edad presentan síntomas de deshidratación que no se reconocen como tales o que se atribuyen a otras causas. Al- gunos síntomas asociados a la deshidratación son: sequedad de labios y mucosas, fiebre, dis- minución en el volumen urinario y estreñimiento. Vitaminas y nutrimentos inorgánicos Los ancianos constituyen un grupo de riesgo en cuanto a las deficiencias de vitaminas y nutri- mentos inorgánicos. Las que padecen con más frecuencia son las de piridoxina, cobalamina, ácido fólico, tiamina, vitaminas C, D y E, zinc y hierro. Esta situación se presenta sobre todo en las personas que viven en alguna institución (asilo, hospital, etcétera), en quienes sufren deterioro funcional o en aquellos que ingieren alcohol en exceso, utilizan más de cuatro medica- mentos diarios o padecen mala absorción. En la tabla 6 se muestran las recomendaciones nutri- cias para individuos mayores de 60 años tanto en México como en otros cinco países. Para prevenir las deficiencias específicas de vitaminas, nada reemplaza a una alimentación variada. Un com-plemento puede ser útil en cier- tos casos específicos. Vitamina B6 A medida que avanza la edad se va reducien- do el piridoxal en el plasma. En un estudio reali-
  10. 10. zado por Ribaya y Russe1146 se encontraron con- centraciones bajas de vitamina B6 en ancianos. El mismo estudio reveló que fue necesario incremen- tar el consumo de vitamina B6 por arriba de las recomendaciones para normalizar las concentra- ciones plasmáticas de piridoxina, alcanzar una actividad enzimática normal y presentar un meta- bolismo del triptófano. Vitamina D Con el paso de los años van ocurriendo cam- bios fisiológicos en la capacidad para sintetizar la forma biológicamente activa de la vitamina D. El envejecimiento provoca que disminuya a menos de la mitad la capacidad de la piel para produ- cir la provitamina D3. Asimismo, los individuos de la tercera edad tienen menor capacidad para sintetizar en el hígado la 1,25-dihidroxivitamina D. Estudios experimentales indican que el intes- tino tampoco responde a los efectos calciotrópi- cos de la vitamina D. Por lo tanto, el consumo de esta vitamina en la senectud debe ser de 2.5 micro- gramos diarios. Vitamina E En los países industrializados se ha incremen- tado el consumo de vitamina E a raíz de que va- rios estudios epidemiológicos han demostrado la asociación entre el consumo dietético elevado de vitamina E y la disminución en el riesgo de pade- cer aterogénesis, cáncer, cataratas y enfermedad isquémica del corazón. Se ha relacionado a las altas concentraciones plasmáticas de vitamina E (mayores de 1.35 miligramos por decilitro) con una disminución en la incidencia de infecciones. Por otra parte, dosis farmacológicas de 800 mili- gramos de alfatocoferol elevan los indicadores de inmunidad celular a niveles comparables con los de adultos jóvenes. La eficiencia de la vitamina E se debe a la protección que ofrece contra la acu- mulación de radicales libres y contra la tasa, tam- bién elevada, de peroxidación de los lípidos. Vitamina B12 Aunque la capacidad del intestino para absor- ber vitamina B12 no disminuye con la edad, pue- de presentarse mala absorción en aquellas perso- nas con atrofia gástrica, muy común en esta etapa (30 por ciento en individuos más allá de los 60 años y 40 por ciento en aquellos mayores de 80 años). La dificultad para absorber la vitamina B12 se debe a la falta de digestión ácido péptica de la cobalamina presente en las proteínas de la dieta, y a la incorporación de la vitamina a las bacterias que proliferan en intestinos con un pH alto. Zinc Tanto el consumo como la absorción intestinal de zinc disminuyen con la edad. Hay evidencia clínica de que en la población anciana existe una deficiencia marginal de zinc o, en su defecto, un aumento en el requerimiento debido a deterioro mental, anorexia e hipogonadismo. CAMBIOS EN LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y RIESGO NUTRICIO Las modificaciones en el comportamiento alimen- tario a lo largo de la existencia no necesariamente han de ser perjudiciales. Entre los cambios positi- vos en la senectud está el incremento en el consu- mo de preparados polivitamínicos, que en algunos casos y bajo prescripción médica pudiera ser benéfico para la salud del anciano 47 Hay, sin em- bargo, otra serie de variaciones en los hábitos y el estilo de vida, que ponen en riesgo la integridad del estado nutricio. Al respecto, en la tabla 7 se puede consultar el cuestionario de Payette para evaluar el riesgo nutricio48 En este sentido participan factores socioeconó- micos, así como afecciones físicas y mentales. Ex- ton-Smith50 reconoce alteraciones primarias y se- cundarias, que son particularmente graves en los ancianos que viven solos y que se describen en el apartado sobre evaluación del estado nutricio. En ancianos cuyos hábitos alimentarios difieren de lo recomendable, pero sin que esta desviación de la norma conduzca a alteraciones patológicas, tal vez sea poco útil, e incluso dañino, el intentar un cambio radical en sus hábitos de alimentación.50 En cualquier caso, es conveniente seguir en la senectud, como en todas las etapas de la vida los principios básicos de una dieta correcta (tabla 8) Es interesante conocer cómo cambia la con- ducta alimentaria de los ancianos a lo largo del tiempo. Para entender dicho comportamiento se tienen que tomar en cuenta por lo menos dos hechos relevantes: El primero es que los individuos de la tercera edad no constituyen un grupo homogéneo. Cada uno de ellos tiene su historia y necesidades perso- nales; por lo tanto, se debe considerar su pasa- do, su lugar de residencia, la manera como con-
  11. 11. TABLA 6. Recomendaciones para el consumo de nutrimentos en México y cinco países más. Para individuos normales mayores de 60 años NUTRIMENTO 2000 1991 1991 1990 1992 1996 ESTADOS UNIDOS REINO UNIDO ALEMANIA CANADÁ FRANCIA MÉXICO Energía (kcal) 1900/2300 1900/2330 1700/1900 1800/2300 1500/2100 1700/2250 Proteína (g) 50/63 46.5/53.3 47/55 47/60 60 71/83 Lípidos (% total kcal) 30 33 25-30 30 30-35 25-30 Colesterol (mg) <300 <300 Hidratos de carbono (% total kcal) >50 47 >50 55 50-55 60-70 Fibra (g) 18 30 20 18-24 Vitamina A (pg ER) 800/1000 600/700 800/1000 800/1000 800 1000 Vitamina D (pg) 5/15 10 5 5 12 5 Vitamina E (mg) 8/10 >3/>4 12 6 12 20 Vitamina K (pg) 65/80 62/71 65/80 35 65 Tiamina (mg) 1.1/1.2 1.1/1.3 1.5/1.7 1.0/1.3 1.5 10/1.1 Riboflavina (mg) 1.1/1.3 1.1/1.3 1.5/1.7 1/1.3 1.5 1.2/1.4 Niacina (mg EN) 14/16 12/16 15/18 14/16 15 16/20.3 Ácido pantoténico (mg) 5 3-7a 6 5-7a 10 4-7a Vitamina B6 (mg) 1.5/1.7 1.2/1.4 1.6/1.8 1.1/1.8 2.0 1.6 Biotina ((Jg) 300 10-200a 30-100a 30-100 Vitamina Bt2 (mg) 2.4 1.5 3 2 3 2 Folatos (Ng) 400 200 300 190/220 300 200 Vitamina C (mg) 70/95 40 75 30/40 80 50 Hierro (mg) 10 8.7 10 8/9 10 10 Calcio (mg) 1200a 700 800 800 1200 500 Fósforo (mg) 700/800 550 1200 850/1000 1000 800 Magnesio (mg) 280/350 270/300 300/350 210/230 420 300 Zinc (mg) 12/15 7/9.5 12/15 9/12 12 15 Yodo (pg) 150 140 180 160 150 150 Selenio (pg) 55 60/75 20-100a 50 70 60 Cobre (mg) 1.5-3a 1.2 1.5-3a 2.5 2.5 Manganeso (mg) 2-56 1.4 2-5 3.5 4 Flúor (mg) 3/4 1.5-4a 3 Cromo (pg) 50-2006 25 50-200a 125 Sodio (mg) 1600 550 500 Potasio (mg) 3500 2000 2000 00). Reino Unido: Dietary Reference Value (Report of Health and Social Sub-jects 41, HMSO, London, 1991). Alemania: Empfehlungen für die Náhrstoffzufuhr (DGE, ENZ, 5 Uberarbeitung, 1991). Canada: Recommended Nutrient Intakes (The report of the Scientific Committee Review, 1990). Francia: Apports Nutritionnels Conseillés (ANC pour la population francaise, 1992) México: Recomendaciones dietéticas diarias, 1996. Cuando aparecen dos valores a/b, a es la recomendación diaria para mujeres y bes la recomendación diaria para hombres. a IDS: Ingestión diaria sugerida
  12. 12. frontan determinado problema, etcétera. En segundo lugar, es necesario reconocer que la evolución del comportamiento alimentario es una tarea delicada, ya que muchos de sus compo- nentes están entrelazados. La apreciación de esta evolución depende, entre otros factores, del ángu- lo desde el cual se observe. Hábitos, alimentación y placer Comer es una conducta elemental, indispensa- ble para la vida. En el ser humano, la alimenta- ción es el resultado de un aprendizaje que empie- za en el nacimiento, continúa en las diferentes etapas de la vida y sufre modifi- caciones a lo largo del tiempo. Este aprendizaje está determinado por dos factores: el biológico y el cultural, que se mezclan e influyen mutuamen- te. No es suficiente que un producto sea biológica- mente asimilable por el organismo para que sea considerado como alimento; además, es necesario que sea aceptado desde un punto de vista cultu- ral. Por lo tanto, cada grupo y cada persona de- ntro de él tiene distinta concepción de lo que es alimento. Por ejemplo, es difícil concebir una co- mida del norte de México que no incluya carne, o una de la costa que carezca de pescado. Parte del mantenimiento de la identidad de una persona estriba en la conservación de su comportamiento alimentario dentro de un grupo (ver el capítulo Los alimentos y la dieta). Entre los muchos factores que intervienen en el aprendizaje alimentario, el placer por la comida ocupa un lugar fundamental, sobre todo en nues- tra sociedad, en donde la alimentación forma par- te importante de la convivencia y las fiestas Cambios sensoriales asociados con el enve- jecimiento ¿Qué papel juega el envejecimiento sensorial en la conducta alimentaria? Cuando envejecen, los individuos tratan de conservar el mayor tiempo posible sus hábitos ali- menticios, pues el consumo de alimentos más fáci- les de masticar y digerir (sopas, purés, carne moli- da, etcétera) son vistos como un símbolo de dete- rioro. El paso al estrato de edad de personas ancia- nas, es de por sí considerado como una degrada-- ción del ser. Son muchas las modalidades sensoriales que
  13. 13. intervienen para constituir el placer por la ali- mentación: la vista y el oído, el gusto, el olfato, la percepción de la temperatura, de los volúmenes y de las texturas. Los diferentes sentidos se asocian de manera directa o indirecta con las modificaciones ligadas al envejecimiento: disminución de la agudeza au- ditiva y visual, del gusto y del olfato. Sin embargo, estos dos últimos sentidos resisten mejor el paso del tiempo, aunque las consecuencias de su dete- rioro son más difíciles de apreciar. Esos dos efectos incrementan la complejidad del análisis sobre la evolución del comportamiento alimentario. En la práctica diaria, las personas de edad avanzada por lo general comen menos. Para comprender esto es fundamental conocer y definir los elementos de cada situación específica: la edad, el modo de vida (pasivo, activo), el tipo de hogar y, en general, todo el entorno del individuo. Algunas falacias en torno a la alimentación del anciano Las causas de que el anciano tienda a con- sumir una menor cantidad de alimentos son muy diversas –como se ha afirmado con insistencia a lo largo de este capítulo–, que van del envejecimiento psicológico a la presencia concomitante de enfer- medades y el desinterés por cuestiones sociales, que muchas veces lo llevan a un aislamiento so- cial. Otro elemento que es necesario considerar es la existencia de falacias acerca de la alimentación Entre las ideas erróneas relacionadas con la alimentación de los ancianos, destacan las si- guientes: La persona de edad avanzada debe comer me- nos. Falso: aunque la ingestión disminuye en for- ma paralela a los requerimientos nutricios en el anciano, se debe prestar especial atención a los estados de ingestión marginal o insuficiente. El anciano es incapaz de cambiar sus hábitos. En realidad el punto clave es la motivación. Y ésta se puede lograr a través de la educación y de la relación interpersonal con el enfermo. Esto se ha demostrado a través de la organi-zación de grupos de autoayuda entre ancianos diabéticos y en el tratamiento de la obesidad. Los ancianos siempre tienen mala digestión. No existe tal. La dispepsia obedece por lo general a una enfermedad específica, que puede ser atendi- TABLA 8. Principios básicos para la dieta del anciano. En la vejez, como en otras edades, se debe procurar que la dieta: • Contenga alimentos variados • Permita mantener el peso correcto • Evite excesos de grasas saturadas y colesterol • Incluya una cantidad suficiente de fibra • No contenga cantidades excesivas de sodio o azúca- res refinados • Si incluye alcohol, que sea con moderación Algunos problemas frecuentes como la esteno- sis esofágica, la diverticulosis, el estreñimiento y la mala absorción se pueden controlar por medio de una dieta que contenga cantidades moderadas de fibra (ver la tabla 9 y el capítulo Alteraciones gastrointestinales y nutrición) TABLA 9. Menú tipo con contenido moderado de fibra
  14. 14. da con tratamiento específico una vez que se clari- fica su origen. Hay dietas especiales para ancianos. Como generalización es una falacia. La dieta ideal puede ser aplicada a la mayoría de los individuos, sin importar su edad. Esto no excluye que la enfer- medad subyacente y las características peculia- res de cada persona obliguen a una individua-liza- ción. Los ancianos deben tomar menos líquidos para controlar la incontinencia. Falso: el anciano no tiene una menor necesidad de líquidos que las personas más jóvenes. Además, las personas de edad avanzada suelen considerar a los alimentos como medicamentos. Todo ello trae como consecuencia la autoimposi- ción de dietas restrictivas que pueden provocar desnutrición. PROBLEMAS FRECUENTES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO NUTRICIO Al evaluar los componentes de la dieta del anciano es necesario considerar algunos factores, tal vez menos destacados en otras edades, pero relevantes en esta etapa.53 Un elemento determinante de la posibili- dad de acceso a los alimentos es el estado funcio- nal. Se ha establecido su valor predictivo de riesgo de deterioro del estado nutricio, por ejemplo en individuos con osteoartrosis de cadera o rodillas y cuya capacidad para deambular se encuentra restringida. Favorecer la rehabilitación de mo- do que haya una mejora en el estado funcional, es un paso crucial para facilitar el acceso a los ali- mentos, y debe ser una prioridad en todos lo ca- sos. Es importante considerar no sólo el nivel so- cioeconómico, sino también la estructura de la red de apoyo social que rodea al individuo en cuestión, donde ciertamente prevalecen la soledad y la falta de estímulos. En los casos de abandono, la socialización y el desarrollo de servicios asisten- ciales con comedores comunitarios, la provi-sión de alimentos a domicilio o en última instancia el ingreso a instituciones públicas de asistencia (asilos), son los únicos recursos para prevenir o remediar las alteraciones nutricias consecuti- vas. Por desgracia, en nuestro medio tales apo- yos existen sólo en contadas ocasiones. Una cuidadosa atención en torno a los efectos secundarios de los medicamentos en la esfera di- gestiva, debe ser la regla en estos casos. Conviene sopesar el riesgo de deterioro del estado nutricio al prescribir un nuevo medicamento y reconside- rar los efectos de los medicamentos ya prescritos. En este grupo de edad, la elevada incidencia de padecimientos que conducen a alteraciones de- menciales obliga a prestar atención a este factor. Aparte de los casos flagrantes de demencia, hay que considerar la aún más elevada prevalencia de trastornos benignos de la memoria que hacen poco fiable la información obtenida en forma retrospec- tiva a través del interrogatorio y obligan, siempre que esto sea posible, al registro prospectivo de la información. Las anomalías señaladas en los párrafos ante- riores son más frecuentes entre los ancianos con menos recursos económicos. Con seguridad, esto es particularmente grave entre los viejos de nues- tro país, cuyo nivel de ingresos en la inmensa ma- yoría de los casos se reduce en forma drástica después de la jubilación. Por desgracia, se carece de información fidedigna al respecto. Se sabe, eso sí, que el deterioro del estado nutricio es más fre- cuente entre quienes viven solos, sobre todo los varones viudos so Si bien el ingreso a instituciones públicas de asistencia debería proteger contra los riesgos de deterioro nutricio, ocurre que la prevalencia de desnutrición en los centros de asistencia a en- fermos crónicos e inválidos supera el 50 por ciento. Tal realidad no necesariamente obedece a una atención deficiente, sino quizá al estado de deterioro global de los asilados; en particular, a la merma del estado mental y las enfermedades agregadas.51 Algunas deficiencias son particularmente frecuentes; hay otras cuya importancia clínica las hace merecedoras de consideración. Tal es el caso de los que se citan a continuación Los datos epidemiológicos procedentes de Estados Unidos hablan de una elevada frecuencia de obesidad entre la población adulta (26 por cien- to). Esto se evalúa tomando como punto de corte un IMC mayor de 27.8 para el hombre y de 27.3 o más para la mujer.52 La prevalencia de sobrepe- so aumenta con el envejecimiento y predomina entre las mujeres. Existen importantes diferencias
  15. 15. raciales y socioculturales en este fenómeno y se puede afirmar que el problema tiene una frecuen- cia particular entre los individuos que viven en la pobreza. En México, según la Encuesta Nacional de En- fermedades Crónicas,53 realizada en 1993, entre las personas mayores de 20 años y con un IMC igual o mayor a 30, existe una prevalencia de obe- sidad de 21.4 por ciento. En un estudio posterior que se llevó a cabo entre personas mayores de 60 años, la obesidad alcanzó una prevalencia de 40.4 por ciento en mujeres y 34.5 por ciento en hombres.54 Desnutrición La desnutrición en esta edad generalmente no se presenta de manera brusca; es más bien un deterioro lento que va ocurriendo por etapas. El anciano pierde peso al ser sometido a una cir- cunstancia determinada y difícilmente puede recuperar ese peso perdido, pues una vez que ha sanado sufre otro problema o enfermedad que no le permite recobrar el peso inicial. Por lo tanto, la desnutrición no es fácil de detectar, ya que mu- chas veces se encuentra enmascarada por el pade- cimiento de enfermedades crónicas y sólo se per- cibe un adelgazamiento lento y cotidiano.55 En la tabla 10 se indican algunos signos que deben hacer sospechar la presencia de desnutrición en el anciano y que pueden ser detectados por medio de la evaluación antropométrica y bioquímica del estado nutricio (ver también, más adelante, el apartado sobre evaluación del estado de nutrición, así como la tabla 11). De acuerdo con datos epidemiológicos,56 la pre- va-lencia de desnutrición (medida a través de va- lores antropométricos) en la población mexicana alcanza hasta 28 por ciento en hombres y 26 por ciento en mujeres mayores de 60 años, y hasta 4.2 por ciento tiene valores de albúmina por deba- jo de 3.5 miligramos. Osteomalacia Está asociada hasta con 25 por ciento de los casos de osteoporosis y favorecida por déficit en la hidroxilación de la vitamina D a nivel renal, baja ingestión de vitamina D, alta asiduidad de esteatorrea y frecuente confinamiento sin exposi- ción al so1.57 Deficiencia de zinc De acuerdo con la encuesta estadounidense de nutrición efectuada al inicio de los años noventa, es improbable que algún sujeto de edad avanzada ingiera la cantidad de zinc que se estima necesa- ria. Esta deficiencia se asocia con hipogeusia, ma- la cicatrización y deterioro de la respuesta inmune 58 Deficiencia de folatos y vitamina B12 Se observa con frecuencia en ancianos alojados en asilos y de manera particular en aquéllos con deterioro de las funciones mentales, así como en los consumidores asiduos de alcohol. Los estu- dios de prevalencia arrojan cifras extremadamente variables. La relevancia del problema estriba en que esta carencia determina un deterioro de las funciones cognoscitivas, que se revierte con la ingestión de suplementos de esas vitaminas. En ambos casos, las manifestaciones neurológicas pueden preceder a las hematológicas en estado de carencia.59 Cabe mencionar que las manifes- taciones neurológicas debidas a la defi-ciencia de vitamina B12 pueden no ser reversibles (ver el capítulo Aspectos nutricios de la anemia). TABLA 10. Signos de desnutrición SIGNOS SIGNO DE SIGNO DE SIGNO DE ALERTA GRAVEDAD LA MAYOR GRAVEDAD Pérdida de peso en los últimos seis meses 5% 10% IMC <21 Albúmina < 3.5 g/dL < 3.0 g/dL < 2.5 g/dL Prealbúmina < 2.0 g/dL < 1.5 g/dL < 1 g/dL Los niveles de proteína C reactiva mayores de 15 se consideran factor endógeno inflamatorio para la desnutrición TABLA 11. Evaluación clínica para detectar una posi- ble desnutrición en ancianos A través del interrogatorio • Búsqueda de signos inespecíficos, como astenia o depresión • Evaluación del apetito y de la ingestión • Búsqueda de antecedentes médicos (quirúrgicos, enfermedad vascular cerebral, etcétera) A través de la exploración • Evaluación del estado mental • Búsqueda de trastornos de la deglución • Evaluación de la capacidad funcional • Evaluación del aparato masticatorio
  16. 16. Deficiencia de tiamina Su frecuencia alcanza 10 por ciento entre los ancianos que habitan en asilos. Se desconoce su prevalencia en población abierta, pero al parecer es más común en los ancianos de pocos recursos económicos y sobre todo entre quienes consumen alcohol en exceso.60 Alteraciones mentales El funcionamiento cerebral está relacionado en forma estrecha con el estado nutricio. Son particu- larmente evidentes las alteraciones mentales en estados de carencia de folatos, vitamina B12 o tiami- na. Es probable que la ingestión de sus-tancias como la lecitina, el triptófano o la tirosina modulen en alguna medida la síntesis de neurotransmisores. Apenas comienzan a dar fruto los intentos por manipular tal síntesis a través de la alimenta- ción,61 como en el caso de la inducción del sueño por medio del triptófano. EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN La evaluación del estado de nutrición en la tercera edad, como en otros grupos de población, tiene que ser un proceso en el cual se conjunten distin- tos indicadores que no sólo permitan llegar a un diagnóstico, sino que también ofrezcan soluciones más realistas e integradoras. Para llevar a cabo la evaluación del estado de nutrición del anciano se pueden emplear diversos indicadores, que se mencionan a continuación. Indicadores de la composición corporal El método ideal para evaluar la composi- ción corporal debe ser relativamente económico y fácil de reproducir, tener la menor cantidad de inconvenientes para el individuo y dar resultados confiables. En vista de que hoy en día existen infinidad de métodos,62 la selección del más ade- cuado depende de los objetivos de la evaluación. Para la nutrición clínica y el estudio de comunida- des, la antropometría sigue siendo el método más sencillo, barato y rápido, debido a que es poco invasivo y no requiere de tecnología pesada ni cos- tosa. Las mediciones antropométricas adecuadas para evaluar la composición corporal de los ancia- nos son: Peso El peso por sí solo no sirve de mucho, ya que únicamente es la suma de los distintos componen- tes corporales (agua, músculo, hueso y grasa). Por lo tanto, se tiene que relacionar con otros indica- dores (estatura, panículos adiposos y perímetros). La mayor utilidad de esta medición es que per- mite saber si el individuo ha disminuido o aumen- tado de peso en los últimos tres meses, lo que ser- ía un factor de riesgo que conduciría a realizar una evaluación más profunda. Muchos ancianos no se pueden sostener arriba de la báscula, y algunos otros están confinados a la cama. Para esos casos existe una fórmula63 que estima el peso a partir de otras mediciones antro- pométricas: Para mujeres = (1.27x PP) + (0.87 x AR ) + (0.98 x PMB) + (0.4 x PS) – 62.35 Para hombres = (0.98 x PP) + (1.16 x AR) + (01.72 x PMB) + (0.37 x PS) – 81.69 En donde: PP = perímetro de la pantorrilla (cm.) AR = Altura de la rodilla (cm.) PMB = perímetro medio braquial (cm.) y PS = panículo adiposo subescapular (mm) Estatura Al igual que el peso, la estatura por sí misma no es de gran utilidad, pues sólo informa acerca del crecimiento que alcanzó la persona. Para estimar la reducción que ésta ha sufrido a lo largo del tiempo, su estatura actual se debe comparar con la estatura que tuvo en su juventud. La medición de la estatura en la tercera edad no es sencilla, debido a los cambios en la morfología esquelética. Con frecuencia los ancianos sufren escoliosis o cifosis en la columna vertebral, lo que les impide adquirir una postura erecta. Para estos casos existen fórmulas que permiten calcular con cierta exactitud la estatura del anciano: Estatura estimada a partir de la altura de rodilla: Para mujeres = 1.83 x altura de la rodilla (cm.) – 0.24 x edad (años) + 84.88 Para hombres = 2.02 x altura de rodilla (cm) – 0.04 x edad (años) + 64.19
  17. 17. La altura de rodilla se obtiene midiendo la dis- tancia entre la planta del pie y la superficie ante- rior del muslo, mientras el talón y la rodilla for- man un ángulo de 90 grados. Estatura derivada de la hemi-envergadura:26 Estatura actual = hemi-envergadura x 2 La hemienvergadura se obtiene al medir la distancia entre la escotadura esternal a la raíz del dedo medio, mientras la persona estira el brazo a la altura del hombro formando un ángulo de 90 grados con el tronco, la mano debe estar abierta y la mirada hacia el frente. Índice de masa corporal Con el peso y la estatura, ya sean reales o deri- vados, se puede obtener el IMC. Tanto la interpre- tación como los puntos de corte son distintos a los que se hacen en el adulto joven, debido a los cam- bios corporales que sufren los ancianos. Es nece- sario que se realicen más estudios para llegar a entender los riesgos de morbi-mortalidad de índi- ces menores de 20 y mayores de 26 en la pobla- ción de la tercera edad. Panículos adiposos Los panículos adiposos adecuados para medir la masa grasa, tomando en cuenta la redistribu- ción que ésta sufre son: el tricipital, el bicipital, el subescapular, el suprailiaco, el del muslo y el de la pantorrilla. Con los panículos anteriores se puede realizar la sumatoria y obtener así el por- centaje de grasa corporal y otros índices que per- mitan entender la relación entre grasa corporal y enfermedades como hipertensión, hiperlipidemias y padecimientos de la vesícula biliar. Asimismo, para conocer la distribución de gra- sa corporal se recomienda utilizar el índice cintu- ra-cadera, que permite entender algunos síndro- mes metabólicos62 (ver el capítulo Obesidad en el adulto). Perímetros Para evaluar la cantidad de masa magra en el cuerpo del anciano, es importante medir los perí- metros más sensibles a los cambios. Para este fin se recomienda utilizar el perímetro medio braquial y el de pantorrilla. Indicadores dietéticos Con frecuencia, y por distintas causas, los an- cianos se ven imposibilitados de consumir los ali- mentos que desean. En un análisis de varias en- cuestas63 realizado en Estados Unidos se llegó a la conclusión de que alrededor de 50 por ciento de la población de la tercera edad consume menos de dos tercios de las recomendaciones de ciertos nu- trimentos importantes, como hierro, calcio, tiami- na, riboflavina, y vitaminas A y C. También se observó que el consumo de energía disminu- ye en 30 por ciento. Cualquier método que se utilice para evaluar el con-sumo de individuos adultos puede ser usado en ancianos; sin embargo es necesario tomar en cuenta algunas características gerontológicas que en circunstancias específicas impiden lograr un trabajo confiable. Primero, se requiere evaluar la memoria del paciente antes de aplicarle cualquier valoración dietética. Si bien algunos autores han observado que la memoria de los ancianos para recordar los alimentos que consumen en un corto plazo es muy parecida a la de los adultos, es importante consi- derar de manera individual a cada persona, ya que si el paciente presenta trastorno cognoscitivo, difícilmente recordará qué ingirió el día anterior. En casos así, es más conveniente interrogar a la persona que prepara los alimentos o, en su defec- to, al cuidador primario. La actitud del anciano hacia la entrevista tam- bién tiene que ser tomada en cuenta, ya que es muy distinta a la de un adulto joven. Muchas ve- ces, el individuo de la tercera edad contesta lo que cree que el entrevistador quiere escuchar, pues tiene temor de ser enviado a un asilo o un hospital, o a que se le imponga una dieta que lo prive de los pocos placeres que aún le quedan. Esto se podría evitar si se creara una atmósfera de confianza a través de formular preguntas neutra- les y explicar al entrevistado el propósito del estu- dio. Por todas las características anteriores, el re- cordatorio de 24 horas sigue siendo la encuesta más útil, ya que proporciona una información aproximada del consumo diario de la persona an- ciana (ver el capítulo Evaluación del estado de nu- trición). Indicadores bioquímicos Muchas etapas de las deficiencias pueden ser identificadas mediante pruebas de laboratorio. En las deficiencias primarias y secundarias se empie-
  18. 18. zan a agotar las reservas de nutrimentos en los tejidos; como consecuencia, se observan disminu- ciones en las concentraciones de los micronutri- mentos como tales, o en sus productos metabóli- cos, tejidos o enzimas. En los ancianos, como en otros grupos de edad, las pruebas bioquímicas dan información importante, sin embargo hay que tomar en cuenta que se trata de pruebas invasivas y muy costosas. Proteínas viscerales Son los indicadores bioquímicos más útiles en la tercera edad. Esta evaluación consiste en medir proteínas séricas (albúmina, prealbúmina, transfe- rrina). La síntesis de estos compuestos se lleva a cabo en el hígado, que es, precisamente, uno de los primeros órganos afectado por la des-nutri- ción. En estas circunstancias, la cantidad limitada de sustrato restringe la síntesis de proteínas séricas y por lo tanto disminuye su concentra- ción. Estas proteínas tienen características especí- ficas que las convierten en indicadores confia- bles: poseen una reserva muy pequeña, una rápida tasa de síntesis, una tasa catabólica cons- tante y una vida media muy breve. Otros indicadores bioquímicos Asimismo, existen pruebas que permiten detec- tar deficiencias específicas de vitaminas y nutri- mentos inorgánicos. Los micronutrimentos defi- cientes con mayor frecuencia en la vejez son las vitaminas C, E, B12, el ácido fólico, el zinc, el hierro y el calcio. Indicadores clínicos La evaluación clínica consiste en realizar la historia médica y un examen físico para detectar cualquier signo o síntoma asociado con el deterio- ro del estado de nutrición. Muchos de estos signos no son específicos y pueden confundirse con ca- racterísticas propias de la tercera edad, como caí- da de dientes, decoloración del pelo, deterioro de las uñas, etcétera, por lo que se deben comple- mentar con otros indicadores (tabla 11). En los ancianos ocurren cambios relevantes en el aparato digestivo, tales como: disminución en las secreciones gástricas, biliares, pancreáticas e intestinales, y reducción en la movilidad del intes- tino.66 De ser posible, estos cambios deben ser evaluados durante el reconocimiento médico. También es muy importante que se registre la cantidad de medicamentos que toma la persona, ya que este consumo puede limitar la absorción y la utilización de los nutrimentos (tabla 12).67 En este rubro se inscribe una gran variedad de drogas que pueden interferir por mecanismos di- versos. Unas lo hacen mediante la reducción del apetito (como la digoxina); otras, a través de la supresión de la acidez, lo que interfiere con la absorción de calcio y folatos; algunas más act- úan por medio de la precipitación de nutrimentos en formas no absorbibles o por quelación (como la colestiramina, que fija las vitami-nas liposolu- bles). Dado que en la vejez hay un mayor consumo de medicamentos, es deseable que el nutriólogo clínico sepa reconocer estos efectos. Indicadores psicosociales, económicos y funcio- nales La pobreza, el analfabetismo y el limitado acce- so a los servicios de salud han intensificado los problemas de desnutrición en la tercera edad. Por estas razones, un gran porcentaje de ancianos en países en vías de desarrollo tiene un alto ries- go de padecer algún grado de desnutrición y defi- ciencias nutricias.68 Diversas modificaciones en los hábitos y el es- tilo de vida ponen en riesgo la integridad del estado de nutrición. En este sentido participan tanto los factores socioeconómicos como las afec- ciones físicas y mentales. Varios autores recono- cen, además, alteraciones primarias y secunda- rias.69-71 Entre las alteraciones de origen primario están: •El desconocimiento de la necesidad de recibir una dieta correcta, fenómeno que ocurre con parti- cular frecuencia entre los viudos. •La restricción en la variedad de alimentos accesi- bles debido a la falta de recursos económicos. •Los cambios en el olfato y gusto, que merman la ca- pacidad para apreciar los distintos sabores y en consecuencia provocan una disminución del ape- tito. •El aislamiento social, que reduce el interés en la ali-mentación y que se manifiesta por medio de una mayor frecuencia de anemia y un déficit de ácido ascórbico en hombres que viven solos. Esta situación es reversible a través, por ejem- plo, de los servicios de comedores comuni- tario. Algunas personas ancianas que viven solas están muy débiles físicamente para ir a
  19. 19. buscar su comida; otras sufren cansancio, pere- za, temores o simplemente carecen de los me- dios suficientes para consumir una dieta com- pleta. •La invalidez física, que restringe las posibilidades de acceso a una variedad de alimentos. Esto se ha puesto en evidencia al encontrarse una ma- yor frecuencia de carencias nutricias en ancianos con oste-oartritis. •La alteración de las funciones mentales, frecuente en el anciano y que es incompatible con una adecuada selección de los alimentos que han de integrar una dieta correcta. Algunas de las alteraciones secundarias más habituales son: • La mala absorción resultante de una variedad de problemas gastrointestinales y que compromete sobre todo la asimilación de algunos nutrimen- tos, como las vitaminas liposolubles, el ácido fólico, la vitamina B12 y el calcio. • Los problemas dentales y de deglución, que muchas veces interfieren en el consumo de ali- mentos duros y fibrosos, ricos en fibra y vitami- na C. • El alcoholismo, que tiene una incidencia amplia en la tercera edad y que afecta el estado nutricio cuando se sustituye con alcohol una parte sig- nificativa del aporte energético. La relación exacta entre el estado de nutri- ción de un individuo y los factores de riesgo económicos, psicológicos, sociales y funcionales, depende de cada persona, así como de cada factor y de su gravedad.72 El apoyo familiar y social al anciano es impor- tante; sin embargo, es necesario que el clínico, apoyado en profesionales de las áreas de trabajo social, psicología y nutrición, detecte el origen de las carencias, para encontrar soluciones viables y oportunas. Para conocer el estado de nutrición de las per- sonas ancianas a través de los indicadores antes descritos, se ha propuesto un examen mínimo del estado de nutrición, el cual incorpora los indica- dores más importantes (tabla 13).73 Una de las limitaciones de dicho examen es que sólo sirve para diagnosticar riesgo de desnutrición, y por ende no revela el riesgo de que se presente obesi- dad, padecimiento que día con día cobra más im- portancia en los individuos de la tercer edad. Por otra parte, con el fin de llegar a un dia- gnóstico acerca de la composición corporal del anciano, es necesario comparar los valores de ca- da persona con aquellos valores de referencia ob- tenidos mediante la misma técnica, en la misma población del individuo o en una similar. Actual- mente existen dos tipos de tablas de referencia: las internacionales74 y las nacionales.75 Las prime- TABLA 12. Medicamentos que pueden interferir con el estado de nutrición
  20. 20. TABLA 13. Examen mínimo del estado nutricio
  21. 21. ras sólo se deben utilizar para identificar paráme- tros que no están referidos en las tablas naciona- les. La evaluación del estado de nutrición del an- ciano debe ser un procedimiento de rutina en la evaluación global en esta etapa de la vida, que debe cumplir con las características de ser pre- ventiva, interdisciplinaria, indi-vidualizada, realis- ta y oportuna. CARACTERÍSTICAS DEL APOYO NUTRICIO Suele ocurrir que la evaluación clínica pone en evidencia un deterioro del estado de nutrición del anciano, que obliga al personal de salud a procurar la recuperación en este campo. En tales casos, el apoyo nutricio debe ser: Preventivo y continuo. La intervención precoz es indispensable para obtener resultados satisfacto- rios. Cuando no es posible corregir la causa del deterioro, con frecuencia el seguimiento se tiene que mantener por un periodo largo. Esto suele acarrear problemas éticos, al tenerse que tomar decisiones para fijar límites al tratamiento. Multidisciplinario. La naturaleza compleja de los problemas geriátricos hace necesaria la participa- ción del equipo interdisciplinario para la completa evaluación de las necesidades y los problemas del anciano. Además de la evaluación del estado nu- tricio, se precisa conocer las condiciones socioe- conómicas, la enfermedad de base, la accesibilidad a servicios asistenciales y las características de la personalidad de cada anciano. Individual. Con base en la información recaba- da por el equipo interdisciplinario, es más fácil individualizar la atención para cada caso. Realista. Deben tomarse en consideración los prejuicios y las limitaciones físicas del enfermo, al igual que su situación socioeconómica y, desde luego, sus preferencias. Sobre esta base se podrá acordar con el paciente una opción aceptable para ambas partes, que ofrezca resultados duraderos. Pronto. El deterioro del estado nutricio puede ocurrir de manera precipitada; por ejemplo en el curso de una hospitalización o a lo largo de una enfermedad aguda. Por ello, la intervención debe ser temprana. Integrado a los requerimientos fisiológicos y psi- cosociales. Es decir, personalizado y con base en el conocimiento del individuo y de su entorno in- mediato. Humanitario. Con frecuencia no basta con proveer lo necesario para la alimentación. Se re- quiere todo un proceso de "rehabilitación" nutri- cia, donde la socialización y el contacto afectivo tienen un papel determinante. Medidas básicas para la suplementación Además de que el apoyo nutricio tenga las ca- racterísticas citadas, cuando la suplementación sea necesaria se deben considerar las siguientes medidas: Auxilios para la alimentación. Evaluar la ne- cesidad de ayuda directa a través del personal de salud, quizá alimentando en la boca al inválido o con el empleo de elementos para el apoyo nu- tricio –como las sondas enterales– o a través de gastrostomías. Justificación de las restricciones vigentes. Siem- pre que se inicia un nuevo régimen es necesario revisar el actual, así como las restricciones vi- gentes, cuya pertinencia puede haber sido reba- sada por cambios en el estado del enfermo. No es raro que las restricciones mantenidas a ultranza contribuyan al deterioro nutricio; esto es fre- cuente en el caso de los regímenes hiposódicos Recursos para reeducar. Se cuentan entre ellos el personal capacitado y suficiente, así como la variedad y flexibilidad en los menús. Las conside- raciones de orden gastronómico más que dietológi- co suelen hacer la diferencia entre una dieta in- aceptable y otra que será recibida con placer. Suplementos accesibles. Es útil considerar una variedad de suplementos accesibles en el comercio habitual, de fácil preparación y administración y elaborados en su mayoría a partir de caseína, que permiten cubrir o complementar las necesidades energético-proteínicas con pequeños volúmenes de alimento líquido. EN RESUMEN Los ancianos están sujetos a numerosos riesgos nutricios. Es necesario recordar esto para estable- cer con oportunidad medidas de prevención. El personal de salud debe poner especial énfasis en la detección de la desnutrición energético- proteínica, sobre todo en los octogenarios, y en particular cuando requieren hospitalización. La identificación del deterioro y la intervención nutri- cia temprana pueden evitar algunas de las compli-
  22. 22. caciones de la desnutrición y disminuir ostensi- blemente el riesgo de morbilidad y mortalidad en el anciano. REFERENCIAS 1 Ordorica M Cambios en la estructura por edad de la po- bla-ción. Demos1997;10:8-10. 2 EURONUT-SENECA. Nutrition in the elderly in Europe. Eur JClin Nutr 1991;45 (Sup13):341-7. 3 OMS. Nutrition aging and epidemiology in Asia and Oceania. Joint report of the WHO International Workshop on Nu- tri-tion and Aging 1986, IRP/HEE 115:1-4. 4 Gutiérrez-Robledo LM. Nutrition and the aging process. NutrRev1997;55:s74-6. 5 McKay, citado por Fernández G, Yunis EJ. Influence of diet on survival of mice. Proc Natl Acad Sci USA 1976;73:1279-83. 6 Ross MH. Length of life and caloric intake. Am J Clin Nutr 1972;25:834-8. 7 Goodrick CI, Ingram DK. Effects of intermittent feeding upon growth, activity and life span in rats allowed voluntary exercise. Exp Aging Res 1983;9:203-9. 8 Bertrand HA, Lynd FI. 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