1. ACİL SERVİSTE
SALDıRGAN
HASTAYA YAKLAŞıM
Arş. Gör. Dr. Ü. Şule Mahmutoğlu
Gazi Üniv. Tıp. Fak. Acil Tıp A.D.

2.  Saldırganlık; bir kişinin diğer insanlara yönelik, zarar
verme tehdidi veya gerçek zarar verme davranışıdır
 Bu tür davranışlar, sağlıklı bir bireyin davranış biçimi
olmasa da her zaman bir psikiyatrik bozukluk
zemininde oluşmayabilir

3.  Toplumda kısa sürede yatışmayan, saldırgan duygu ve
motor davranış gösteren kişiler, sıklıkla acil psikiyatri
ünitelerine yönlendirilirler
 Bu kişilerin tipik davranışları; fiziksel bir saldırı öncesi
konuşarak tansiyonun yükseltilmesi, bağırma, postür
değişikliği, artmış fiziksel aktivite ve yerinde
duramama

4. Saldırgan kişilerin genel özellikleri
 Genellikle 30 yaş ve altında
 Erkek
 Silah bulundurabilen, alkol ya da ilaç bağımlısı
 Otorite ile sorunları olan, daha önce birkaç kez
tutuklanma öyküsü bulunan kişiler

5. Saldırgan kişilerin genel özellikleri
 Bazıları şiddeti huy edinmişken bazıları da belli
koşullarda (uyarıda) şiddet gösterme eğilimi taşır
 Tıbbi ve psikolojik sorunların varlığı da saldırganı
etkilemektedir
 Şiddet uygulama eğilimi açısından psikolojik sorunlu
olgular ile normal hastalar arasında büyük bir fark
olmadığı bildirilmektedir

6. Saldırgan davranış nedenleri
 Alkol veya madde intoksikasyonu
 Deliryum
 Şizofreni (özellikle paranoid form)
 Borderline veya antisosyal kişilik bozukluğu
 Mental retardasyon
 Posttravmatik stres bozukluğu
 Manik epizod
 Intermittan-ekspkozif bozukluk
 Alzheimer hastalığı
 Kısa psikotik bozukluk
 Beyin tümörleri

7. Hastanın Değerlendirilmesi
 İlk yaklaşım
 Psikiyatrik görüşme
 Fizik ve nörolojik muayene
 Laboratuvar incelemeleri

8. Ruhsal durum muayenesi:
 Bilinç
 Genel görünüm
 Dışa vuran davranışlar
 Duygusal ve bilişsel işlevler
AYRINTILI DEĞERLENDĠRME GEREKLĠ!

9. Laboratuvar:
 CBC- Biyokimya
 Tiroid hormonları
 Alkol-madde kan düzeyleri
 EKG
 BBT/ MR

10. Saldırganın Sakinleştirilmesi
 Konuşarak sakinleştirme
 Güç uygulayarak etkisizleştirme
 Farmakolojik ajanlar ile girişim gerekebilir.

11. Tedavi:
 Antipsikotikler ve benzodiazepinler tek tek veya
kombinasyon halinde (IV, PO, IM)
 Haloperidol (nörodol) tercih edilir. Yetişkinde 5mg IM,
yaşlılarda başlangıç dozu 1-2 mg, gerekirse tekrar
doz. (Ciddi EPS reaksiyonları oluşabilir. Benzotropin
veya difenhidramin )

12. Tedavi:
 Benzodiazepinler antipsikotiklerden daha sedatif ve
EPS yan etkileri yok. Lorazepam (ativan) hızlı etki
etmesi ile en iyi seçim. 2-4 mg IM veya IV.
Haloperidol ile kombine edildiğinde daha etkili
 Droperidol antiemetik etkili bir sedatif hipnotik. 2-5
mg IM veya IV. ( QT uzaması sonucu torsades de
pointes’e neden olduğunu gösteren nadir vakalar
mevcut.)

13. Ruh hastası, doktoru asansörde 6 kat dövdü

14. Korunma
Saldırganlık potansiyeli olan bir olgu ile konuşma ve
muayene etme durumunda :
 Güvenlik personelinden hastanın üzerini aramasını
ve silah varsa uzaklaştırmasını isteyin.
 Güvenlik personelini ya oda içinde ya da hemen
çıkışta kapı önünde bekletin.
 Eğer mümkünse 2 çıkışı olan bir muayene odası
kullanın.

15. Korunma
 Odada hastanın bir saldırı aracı olarak kullanabileceği
olası aletleri (tepsi, sıcak içecek, bistüri, makas,
elektrik kablosu) ve kişisel aksesuarı (stetoskop, kayış,
askı. vb. ) dışarı çıkartın.
 Asla personelin ve diğer hastaların güvenliğini
pazarlık konusu yapmayın ve bu konuda ödün
vermeyin.
 Eğer boğmak amacı ile boğazınızı sıkarsa
karotidlerinizi korumak için çenenizi kullanın.

17. Korunma
 Eğer sizi ısırır ise eliniz ile burnunu sıkın nefes almak
için ağzını açmak zorunda kalsın.
 Eğer bir silah ile tehdit varsa korkunuzu belli
etmemeye çalışın. Asla tartışmayın, bağırmayın ve
sözlü yakınmayın. Başarılı olacağınızdan emin
değilseniz koşarak kaçmayın.
 Mümkün olduğu kadar yumuşak ve alttan alarak
yatıştırıcı konuşun. İnsani bir ilişki kurmaya çalışın.

18. Korunma
Silahlı bir saldırgan hasta ile mücadele:
 İdeal önlem acil servise girmeden önce hastaların
güvenlik personeli tarafından silahsızlandırılmasıdır.
 Eğer muayene sırasında bir silah ile karşılaşılırsa
önerilen asla silahı hekimin almaması ve hastadan
onu bir yere koymasının istenmesi olmalıdır.

19. Korunma
 Daha sonrada yapılması gereken güvenlik personeline
silahın teslimidir.
 Silahlar ister legal ister illegal olsun kişisel bir mülktür
ve kişide potansiyel bir şiddet eğilimi yoksa
muayeneden sonra iade edilmelidir.

20. Korunma
 Acil servis sistemi ve acil serviste çalışan personel
saldırgan hasta veya yakınları ile mücadele
konusunda hazırlıksız ve eğitimsizdir.
 Gelişen olaylarda hasta her zaman haklıdır mantığı
ya da olaya medyatik ve populist yaklaşımlar mevcut

21. Korunma
 “Acil Servis Sisteminde” ve hatta hastane ortamında
çalışan hekim, hemşire ve diğer personelin saldırgan
olgulara yaklaşım konusunda eğitilmeleri gereklidir.
 Acil servislerde yapıları gereği daha deneyimsiz
hekimler çalıştığı için bu tür olaylara deneyimli
hekimlere göre daha kolay yol açabilirler.

22. Korunma
 Acil servise dışarıdan girişin denetlenmesi bu alanı
daha güvenli yapacaktır
 Metal dedektörler
 Korumalı akrilik pencereler
 24 saat varolan güvenlik personeli
 Personelin dışarı çıkmasına izin veren ancak dışardan
içeriye girişe izin vermeyen otomatik dış kapılar

25. Korunma
 Acil servis çalışanlarının saldırganlaşma eğilimi
gösteren hastayı hızlı bir şekilde tanıma ve onu
yatıştırma konusunda eğitilmiş olması önemlidir.
 Acil servislerde meydana gelen şiddet olaylarının
incelendiği çalışmalarda şiddetin; triaj, doktor odası,
bekleme salonu, arena, müdahale odası önünde
meydana geldiği belirlenmiş

26. Korunma
 Hem acil servis çalışanları (hekim, hemşire, yardımcı
personel) hem de acil serviste bulunan diğer hasta ve
yakınları “şiddet riski” altındadır.
 Hastanelerin kendi iç güvenlik sistemlerini kurmaları
şarttır. Bu konuda yasal düzenlemeler yapılmalıdır.

27. Korunma
 Hastaneler birbirine benzer güvenlik protokolleri
oluşturmalıdır
 Acil servis çalışanlarının bir saldırgana karşı eğitilmesi
ve bu tür olayın gelişimini önceden sezerek durdurma
konusunda bilinçlendirilmesi gerekir

28. ġANLIURFA’da, 28 yaĢındaki Dr. Venhar Onat, kapıda
bekletildiğini ileri süren bir hasta yakını tarafından tekme
tokat dövüldü...
Olay, dün akşam saatlerinde Beykapısı Mahallesi’nde bulunan
Beykapısı Sağlık Ocağı’nda meydana geldi. İddiaya göre 1.5 ay
önce mecburi hizmetini yapmak üzere Kayseri’den Şanlıurfa’ya
atanan pratisyen doktor Venhar Onat, kendisini beklettiğini iddia
eden 22 yaşındaki İbrahim Demirkan’ın tekme-tokat saldırısına
uğradı. Sağlık ocağı görevlileri ile vatandaşların müdahalesi ile
Onat kurtarılıp, Şanlıurfa Devlet Hastanesi’ne götürüldü.
Gözaltına alınan Demirkan, sorgusunun ardından Cumhuriyet
Savcısı’nın talimatıyla tutuksuz yargılanmak üzere serbest
bırakıldı

29. Acil Serviste Çalışan ve Saldırıya Uğrayan Devlet Memuru
Hekimlerle İlgili Yasalarımızdaki Düzenlemeler
 Kamu idaresine karşı şiddet veya mukavemetin
mağduru devlet memurudur
 Kamu görevlisine karşı bir kimse tarafından şiddet
(254. m) , Adli, siyasi ya da idari bir heyete karşı şiddet
(255.m) , Şiddet eylemlerini işlemek üzere meydana
gelen birleşmelere katılma (256.m) , Kamu görevlisine
mukavemet (258.m) , Memura menfi mukavemet
(260.m) olarak düzenlenmiştir

30.  TCK 254 te memura karşı zor kullanmanın yanı sıra, herhangi
bir amaçla görev yaptığı yeri işgal ederek görevlerini
yapmalarına imkan verilmemesi durumu da ele alınarak ayrı bir
suç olarak ele alınmıştır. Burada görevini yapması dolaylı olarak
engellenmektedir.
 Bu madde fıkraları 1 ile 5 yıl hapis cezası öngörmektedir
 On veya daha kalabalık kişiden oluşan böyle bir topluluğa
katılma da, "şiddet ya da tehdit uygulamasa bile" ayrı bir suç
teşkil etmektedir (TCK 256). Bu eylemin silahla işlenmesi
cezada arttırma nedenidir (TCK 257).

31.  TCK 258 deki eylem memurun görevini yaptığı sırada
işlenmektedir. Bu madde memura yardım edenlere karşı
yapılan eylemler için de geçerlidir. Eylemin silahla ya da beşden
çok kişilerce işlenmesi cezayı arttıran hallerdendir
 TCK 258/4 e göre; Memurun yetkisini aşarak ya da keyfi
hareketleriyle direnmeye sebep olması halinde ceza
indirilebileceği gibi tamamen de kaldırılabilir. Bu düzenleme
TCK 254, 255, 256 ve 257. maddelerini de kapsar.

32. Kaynaklar:
 Emergency Medicine a comprehensive study
guide
 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi
Etkinlikleri , Türkiye’de sık karşılaşılan
psikiyatrik hastalıklar, Prof. Dr. Tamer ŞUER
 Dr.Aslıhan Polat,Kocaeli Üniversitesi Tıp
Fakültesi Psikiyatri AD

34. TEŞEKKÜRLE
R